Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава I. ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ (ТУР) И ХИМИО-
ИММУНОТЕРАПИЯ В ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ
РЕЦЕДИВОВ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 9
1.1. Статистика рака мочевого пузыря 9
1.2.2. Трансуретральная резекция мочевого пузыря 9
Осложнения ТУР мочевого пузыря 12
СТАДИРОВАНИЕ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 14
ТУР И НЕОАДЬЮВАНТНАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 16
АДЪЮВАНТНАЯ ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ 16
БИОТЕРАПИЯ 26
/. 7.1. Иммунопрофилактика и иммунотерапия рака мочевого пузыря 27
Механизм действия БЦЖ. 27
Клинические данные зі
Применение интерлейкина-2 37
Применение интерферопов 38
Применение других иммуномодуляторов 39
Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42
2.1. Характеристика больных 42
2.2 .Общеклинические исследования 45
Специализированные исследования 45
Морфологические методы исследования 46
Иммунологические методы исследования 46
Глава III. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВНЫМ
РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ТІ-T2aN0M0 48
Алгоритм диагностических исследований 48
Емкость мочевого пузыря 49
Размеры опухолей 50
Количество опухолей 51
Локализация и площадь поражения слизистой мочевого пузыря 51
Функция верхних мочевых путей 56
Гистоструктура опухолей 58
Глава IV. ТУР У БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ Tl-T2aN0M0 62
Оперативное лечение больных рецидивным раком мочевого пузыря Т1-Т2а 62
Техника трансуретралыюй резекции мочевого пузыря 62
Глава V. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВНЫМ РАКОМ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ pTl-T2aNOMO ПЕРЕНЁСШИХ ТУР 71
Стационарный период реабилитации 71
Осложнения трансуретральной резекции мочевого пузыря 71
Амбулаторный период реабилитации 74
Реинтеграция больных рецидивным раком мочевого пузыря в семью и общество 76
Противорецидивное лечение больных рецидивным раком мочевого пузыря рТ1-pT2aN0M0 80
5.5.1. Методика проведения внутрипузырной химиопрофилактики 81
5.5.2.. Методика проведения внутрипузырной иммунопрофилактики
вакциной БЦЖ. 57
5.5.3. Методика проведения внутрипузырной иммунопрофилактики
препаратом Реаферон 82
5.6. Осложнения противорецидивной внутрипузырной терапии у больных
рецидивным раком мочевого пузыря pT1-T2aN0M0 84
Глава VI. ИММУННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВНЫМ РАКОМ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ pTl - Т2а N0M0 НА ЭТАПАХ
КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ 87
Глава VII. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВНЫМ РАКОМ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ pTl-T2aN0M0 98
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 108
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
Введение к работе
Актуальность темы
Из всех форм рака рак мочевого пузыря занимает по распространённости в Европе пятое место у мужчин и одиннадцатое у женщин. Общая заболеваемость составляет около 19 на 100000. В Российской Федерации в 2001 г заболеваемость раком мочевого пузыря составила 8,4 на 100000 населения, в Ростовской области в 2002 году- 10,7.
Результаты лечения больных раком мочевого пузыря малоутешительны. 5-летняя выживаемость составляет в среднем ЗО—70% (Асламазов Э. Г. и соавт., 1985; Матвеев Б.П. и соавт., 2001; Riese W. et al., 1987; Whitmore W.F., 1988; Bassi P. et al., 1999; Zietman A.L et al., 2000).
Основной причиной неудовлетворительных исходов лечения является рецидивирование опухоли. После органосохраняющих операций частота рецидивов достигает 50—90 % (Матвеев Б.П. и соавт. 2001; Prout G. R., et al., 1986; Babits R., 1987; Riese W. et al., 1987).
Одним из условий успешного лечения больных с рецидивами опухоли мочевого пузыря является дооперациошюе стадирование различных по объёму и локализации новообразований. В течение многих лет этим целям служит система TNM.
Для определения степени прорастания (Т) опухоли в последнее время предлагаются различные исследования, такие как многофокусная биопсия мочевого пузыря, различные виды ультразвукового сканирования, рентген-компьютерная и магнитно-резонансная томографии и т. д., и спектр их постоянно расширяется. Вместе с тем большинство авторов признаёт, что диагностировать переход поверхностной формы опухоли в инфильтративную весьма затруднительно (Домбровский В.И. и соавт., 1998; Зубков АЛО., Сит-дыков Э. Н., 1998; Шолохов В. Н. 2000; Whitmore W.F. et al., 1962).
Нам представляется полезным при диагностике рака мочевого пузыря рассматривать данные, полученные с помощью современных методов иссле-
дования, с точки зрения синдромного подхода, сформулированного М. Ф. Поляничко в 1972 году. Такой подход позволяет на диагностическом этапе в течение короткого промежутка времени (1-2 дня) с большой точностью (более 94 %), стадировать опухоли мочевого пузыря по категориям Т1-Т2 и ТЗ-Т4. (Семыкин Ю.А., 1991; Красулин В.В. и соавт., 1995; Задерни В.П., 2000; Шипилов А.Г., 2000; Янкин А.В., 2000).
Основным методом лечения поверхностного рака мочевого пузыря в последнее время стала трансуретральная резекция. Однако частота возникновения рецидивов после ТУР крайне высока (до 90%) (Матвеев Б.П. и соавт., 2001; Lamm D.L., 2000).
Рецидивы рака мочевого пузыря - одна из ключевых проблем онкоуро-логии. Её сложность определяется:
Множественностью очагов поражения слизистой мочевого пузыря;
Локализацией опухолей преимущественно в зоне шейки, основания и боковых стенок мочевого пузыря (1, 2-й сегменты);
Возможностью имплантации опухолевых клеток во время операции
Снижением степени дифференцировки опухоли и возрастание глубины инвазии при развитии рецидива;
Ранними рецидивами заболевания.
Комплекс этих проблем вынуждает прибегать к единственному радикальному методу лечения рецидивного рака мочевого пузыря — цистэктомии. Радикальное удаление раковых опухолей с мочевым пузырём уменьшает опасность появления рецидивов и метастазов. В этом отношении цистэкто-мия имеет явное преимущество перед органосохраняющими операциями. Однако далёкие от совершенства способы деривации мочи (Лопаткин Н.А., 1995; Jacobsen et al., 1995), глубокая инвалидность больного, в связи с прогрессирующей почечной недостаточностью, тяжёлая психотравма, нанесённая потерей органа, относительная социальная изоляция пациента, а так же высокий процент смертности в первые три года после операции (Митряев Ю. П. и соавт. 1995; Коган М. И. и соавт., 2002; Skinner et al., 1984; Die Kinson,
6 1985) ставят под сомнение необходимость тотальной «цистэктомизации» больных с рецидивным раком стадии Т1-Т2а и говорят в пользу органосо-храняющего комбинированного лечения и отсроченной цистэктомии при ранних рецидивах заболевания. Кроме того есть группа больных, которые отказываются от цистэктомии.
Важным условием успешного лечения больных рецидивным раком мочевого пузыря является точное и своевременное определение степени диф-ференцировки опухоли. Это возможно только в результате гистологического исследования. Трансвезикальная биопсия одиночной опухоли отодвигает начало специального лечения, а при множественных опухолях установить степень дифференцировки каждого новообразования путём холодной биопсии технически трудновыполнимо и чревато тяжелыми осложнениями, главным из которых является кровотечение. Мы предположили, что при рецидивных опухолях Т1-Т2 ТУР, проведенная в полном объеме (а не биопсия), позволит, во- первых, радикально удалить все новообразования и, во вторых, точно определить степень дифференцировки и глубину инвазии каждой опухоли, что определяет дальнейшую тактику лечения больных и сокращает время принятия этого решения.
Возникновение рецидивов связано с диффузным характером неопластических изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря, множественностью опухолевых зачатков, наличием невыявляемых очагов carcinoma in situ, сопутствующих папиллярным опухолям, возможностью имплантации опухолевых клеток во время операции. Все эти факторы заставляют искать дополнительные методы лечения и пути профилактики рецидивов рака мочевого пузыря путем применения различных вариантов внутрипузырной терапии.
Использование внутрипузырной химио- или иммунопрофилактики после хирургического лечения поверхностного рака мочевого пузыря позволяет снизить частоту рецидивов в первый год до 16,5-68,2% (Матвеев Б.П. и со-авт., 2001; Van der Meijden et al., 1995)
Использование иммунопрофилактики после органосохраняющего лечения рецидивных инвазивных опухолей в доступной нам литературе не освещено.
С учётом перечня нерешенных вопросов были определены цель и задачи исследования.
Цель исследования: улучшить непосредственные и ближайшие результаты ТУР при рецидивах рака мочевого пузыря.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Определить показания к ТУР при рецидивном раке мочевого пузыря и установить алгоритм выполнения ТУР при раке мочевого пузыря Т1-Т2а.
Изучить возможные осложнения ТУР при рецидивных опухолях мочевого пузыря и определить необходимые меры для их предупреждения.
Исследовать иммунный статус больных рецидивным раком мочевого пузыря на этапах комбинированного лечения.
Провести сравнительный анализ безрецидивной выживаемости больных рецидивным раком мочевого пузыря, которым выполнена ТУР и химио или иммунопрофилактика.
Определить показания к проведению иммунопрофилактики.
Оценить качество жизни больных после проведённого лечения.
Научная новизна работы
Впервые показана возможность трансуретральной резекции при рецидивах Т2а рака мочевого пузыря как способа, повышающего выживаемость и улучшающего качество жизни больных.
Впервые изучена эффективность внутрипузырной иммунопрофилактики при рецидивах рака мочевого пузыря Т2а по сравнению с внутрипузырной химиопрофилактикой.
Практическая значимость Применение в клинической практике предлагаемого способа органосохраняющего лечения рецидивов рака мочевого пузыря позволит увеличить длительность безрецидивного периода, будет способствовать снижению ин-валидизации и, соответственно, улучшению качества жизни. Способ не тре-
8 бует дополнительных затрат и может быть применён в любом медицинском учреждении соответствующего профиля.
Основные положення, выносимые на защиту
У пациентов с рецидивным раком мочевого пузыря при наличии синдрома рака мочевого пузыря Т1-Т2а, у которых общая площадь поражения слизистой составляет не более 10% и локализация опухолей позволяет визуализировать устья мочеточников возможно местно радикальное удаление опухолей с помощью трансуретралыюй резекции.
Иммунопрофилактика рецидивов рака мочевого пузыря Т1-Т2а с помощью внутрипузырного введения БЦЖ или интерферона-альфа2 в течение длительного времени (12 мес) после ТУР более эффективна, чем внутрипузырная химиопрофилактика адриамицином и сопровождается позитивной динамикой у больных.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Основные научные положения и практические рекомендации исследования внедрены и повседневно применяются в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института и Южном окружном медицинском центре.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы. Подана заявка № 2004101011/14 (000932) приоритет от 13 января 2004 года на «Способ лечения рака мочевого пузыря».
Объём и структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 120 стр; состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 60 отечественных и 107 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 18 рисунками.
Похожие диссертации на Место трансуретральной резекции в органосохраняющем лечении рецидивов рака мочевого пузыря
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")
