Введение к работе
Актуальность работы. Рак мочевого пузыря в структуре онко-урологической заболеваемости в нашей стране занимает первое место, в развитых странах - второе. Частота его возникновения имеет отчетливую тенденцию к нарастанию (Лопаткин Н.А. 1995, Матвеев Б.П.и др. 1995, Ткачук В.Н. и др. 1997, Gleeson М. et al. 1990, Hendry W.F. 1996).
Существующие ныне способы оперативного лечения рака мочевого пузыря далеки от совершенства, часто не обеспечивают полного радикализма. Комбинированные и комплексные методы лечения рака мочевого пузыря не позволяют решить проблему сохранения функционирующего, пораженного опухолью мочевого пузыря (Лопаткин Н.А. 1995, Матвеев Б.П. и др. 1995, Шипилов В.И. 1983, Cutler S: et al. 1982, Duel B.P. et al 1998, Kawashima K. et al. 1993, Kiemeney С et al. 1993, Repassy D.L. et al 1998).
Неутешительными являются показатели пятилетней выживаемости больных раком мочевого пузыря. По данным различных авторов в зависимости от стадии заболевания эта величина колеблется от 23 до 73 % (Гоцадзе Д.Т. 1992, Лопаткин Н.А. и др. 1999, Матвеев Б.П. и др. 1997, Altwein J. et al. 1980, Schultz P. et al. 1994, Tsukamoto T. et al. 1994).
До настоящего времени практически ни один способ оперативного лечения рака мочевого пузыря не обеспечивает больному полного выздоровления, что требует привлечения различных консервативных методов воздействия на опухоль. Больные, перенесшие радикальное оперативное лечение по поводу рака мочевого пузыря (цистэктомия), нуждаются в социальной реабилитации, поскольку лечение носит инвалидизи-рующий характер (Комяков Б.К.1993, Матвеев Б.П. и др. 1997, Cranidis A. et al 2000, Duel B.P. et al 1998, Mills R.D. et al 1999, Nurse D. et al. 1989, Reddy P. et al. 1987, Tillem S.M. et al 1997).
Принципы радикализма при выполнении оперативного вмешательства по поводу рака требуют полного удаления всей опухолевой ткани из организма. Но рак мочевого пузыря является болезнью всей слизистой оболочки мочевого пузыря и, естественно, единственным радикальным методом его лечения является цистэктомия (Лоран О.Б. 1998, Frohneberg D. 1988, Hautmann R.E. 1997, Iizuka К. et al 2000, Pagano F. et al. 1988, Siracusano S. et al 2000, Repassy D.L. et al 1998, Turner W.H. et al 1997).
Поиск наиболее оптимальных и надежных способов отведения мочи после цистэктомии до сих пор не завершен (Лопаткин Н.А. и др.
-
Митряев Ю.И. 1995, Ситдыков Э.Н. и др. 1995, Furness P.D. et al
-
Sakai Y. et al 2000, Xie H. et al 2000).
Причины неудач радикального оперативного лечения рака мочевого пузыря кроются в недооценке распространенности опухолевого процесса, в отказе от выполнения цистэктомии, иногда в необоснованной надежде на радикализм резекции мочевого пузыря. Широкое внедрение цистэктомии тормозится лишь ненадежностью всех известных ныне способов деривации мочи, а так же их травматичностью и сложностью подобных операций, что отображает высокий процент смертности и осложнений сопутствующий им (Белых СИ. и др. 1991, Галеев Р.Х. 1997, Сер-няк П.С. и др. 1989, Duel В.Р. et al 1998, Gattegno В. 1998, Lopez Cubillana P. et al 1998, Kaefer M. et al 1998, Sidi A. et al. 1986, Studer U. 1995, 1997).
Часто отказ от цистэктомии в пользу резекции мочевого пузыря по поводу его рака, приводит к тому, что это вмешательство выполняется уже в случаях местнораспространенного процесса, или при наличии метастазов. В этих случаях цистэктомия, как правило существенно не влияет на продолжительность жизни пациента и является паллиативной операцией (Аль-Шукри С.Х. и др. 1997, Giuliani L. et al. 1985, Jakse G. 1987, Repassy D.L. et al 1998, Waxman J. 1990).
К сожалению, ни один из ныне существующих способов отведения мочи после цистэктомии не обеспечивает полноценной реабилитации больного, а иногда несет в себе угрозу различных осложнений, часто опасных для жизни пациента (Гоцадзе Д.Т. 1992, Лопаткин Н.А. и др. 1999, Матвеев Б.П. и др. 1993, Cranidis A. et al 2000, Gerhartz E.W. et al 1998, Hohenfellner M. et al 1999, Schreiter. F. et al. 1989).
В то же время, 'до настоящего времени нет единого мнения в определении наиболее приемлемого из ныне существующих способов отведения мочи после цистэктомии, характеризующегося меньшим процентом осложнений, более быстрой и качественной социальной адаптацией больного, не ухудшающей "качества" его жизни. Поэтому для повышения эффективности хирургического лечения больных раком мочевого пузыря возникла необходимость изучения вопросов выбора способа деривации мочи после выполнения цистэктомии, техники его выполнения, ведения послеоперационного периода и предупреждения различных осложнений. Все вышеизложенное и определяет актуальность научного исследования.
Актуальность рассматриваемой проблемы позволила нам поставить перед собой Цель - повысить эффективность лечения инвазивного рака мочевого пузыря за счет выполнения наиболее безопасных и надеж-
ных способов отведения мочи у больных, перенесших радикальную цистэктомию.
Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:
-
Дать клиническую характеристику способам отведения мочи после цистэктомии, оценить "качество жизни" пациентов, перенесших цистэктомии с различными способами отведения мочи.
-
Изучить причины, характер и частоту осложнений сопутствующих различным способам отведения мочи после цистэктомии.
-
Разработать новые способы отведения мочи после цистэктомии на основе свободной и несвободной кожных пластик.
-
Показать в условиях анатомического эксперимента возможность и технические особенности пластики мочевого пузыря свободным кожно-мышечным торако-дорсальным лоскутом на сосудистой ножке, определив оптимальные размеры кожно-мышечного лоскута.
5) Обосновать в условиях анатомического эксперимента возможность и технические особенности пластики мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным мостовидным перемещенным пахово-мошоночным лоскутом, определить оптимальные размеры непосредственно самого лоскута и его ножек.
Научная новизна исследования заключается в том что, что нами разработаны и внедрены в клиническую практику два новых способа пластики мочевого пузыря у больных, перенесших цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря, основанных на использовании свободного кожно-мышечного торако-дорсального лоскута на сосудистой ножке и несвободного кожно-мышечного мостовидного перемещенного пахово-мошоночного лоскута.
Впервые доказана возможность использования свободного кожно-мышечного лоскута и несвободного кожно-мышечного мостовидного перемещенного пахово-мошоночного лоскута для создания артифициаль-ного мочевого пузыря.
Обоснованы оптимальные размеры, используемых торако-дорсального свободного лоскута и несвободного пахово-мошоночного кожно-мышечного лоскута, а так же его ножек.
Установлено, что топография нижней надчревной артерии и вены позволяет создать надежный сосудистый анастомоз, что способствует хорошему приживлению перемещешюго торако-дорсального лоскута, используемого для создания артифициального мочевого пузыря.
Практическая значимость работы заключается в том, что на основе достаточного количества клинических наблюдений и анатомических исследований проведен анализ различных способов отведения мочи после цистэктомии, определены показания к их применению в зависимости от ряда факторов (общего состояния больного, гистологического строения опухоли, степени ее распространения), оценены ближайшие и отделенные результаты.
Реализация результатов исследования.
Результаты работы внедрены в практику урологических отделений следующих лечебных учреждений:
ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, г. Москва;
МНИОИ им. П.А. Герцена, г. Москва;
57 ГКБ, г. Москва.
Основные положения диссертации включены в учебный процесс кафедр онкологии и урологии ГИУВ МО РФ, г. Москва.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены:
- на научных конференциях врачей Главного военного клиниче
ского госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко ( 1998-2000 г. г.)
- на межотделенческой конференции Московского научно-
исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - 1.03.
2001 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной печати и сборниках конференций, получено уведомление РОПАТЕНТа о положительном результате формальной экспертизы N 98116976/14 (018365), РОСПАТЕНТОМ выдан патент на изобретение № 2161448 от 10.012001 г.
Структура и объем диссертации.
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")