Введение к работе
Актуальность темы
В структуре онкологической заболеваемости на долю урологических локализаций приходится 9,4% [Давыдов М И, Аксель Е М, 2005] Рак мочевого пузыря (РМП) в России составляет 34% от всех онкоурологических заболеваний [Матвеев Б П, 2003] На долю РМП в структуре онкологической заболеваемости приходится 2,7% [Чиссов В И, Старинский В В , 2006] Мужчины болеют в 2,5-6 раз чаще, чем женщины
Заболеваемость раком мочевого пузыря постоянно растет Комплексный анализ ее динамики за 1996-2000гг. у мужчин и женщин в России показал увеличение общего прироста на 13,4 и 12,3% соответственно [Матвеев Б П , 2002] Общий прирост заболевших с 1993 по 2003г - 25% Средний возраст заболевших- 68 лет, умерших- 71 год [Давыдов М И, Аксель Е М, 2005] При этом, за последние 10 лет (1995-2004гг) инвазивный РМП (стадий T2-4NxM0) у впервые выявленных больных, проживающих в РФ, был верифицирован в 51,7% наблюдений [Чиссов В И , 2004]
Ежегодно в мире от рака мочевого пузыря умирает 132,4 тыс человек (в России- 7,4 тыс) В структуре умерших от злокачественных новообразований, его доля составляет 2,6% [Давыдов М И, Аксель Е М , 2005]
Доля больных раком мочевого пузыря, получивших радикальное лечение, составила в 2003г - 59,9%, в 2002г - 58,6% Хирургический метод лечения применен у 55,9% пациентов, комбинированный или комплексный метод у 35,4% Среднероссийский показатель использования лекарственного метода лечения больных раком мочевого пузыря крайне низок и составил в 2003г-2,7%[Чиссов В И , Старинский В В , 2004]
Неутешительными являются показатели пятилетней выживаемости больных раком мочевого пузыря По данным различных авторов в зависимости
от стадии заболевания эта величина колеблется от 23 до 73% [Чиссов В И , 2004, Матвеев Б П 2003, Давыдов М И 2005, Martin D Abeloff et all, 1995] Среди первично выявленного РМП около 30% составляют инвазивные опухоли [Чиссов В И, Старинский В В , 2004], у которых уже к началу лечения могут быть метастазы в регионарных лимфатических узлах (40-85%) и опухолевая инвазия в предстательную железу (10-12%), уретру (4-10%) и семенные пузырьки (15%) Вследствие этого имеются большие трудности в подборе оптимального лечения инвазивного рака мочевого пузыря, которое предполагает возможность воздействия на всю слизистую и возможные регионарные метастазы Пятилетняя выживаемость больных с этой формой рака при стадии Т2 составляет 63%, ТЗа- 53%, ТЗЬ - 32,5%, Т4 - от 0 до 28% [Лопаткин Н А ,2003, Матвеев Б П, 2003, Kim Н L, Steinberg G D , 2000, Thurman S А ,2000, Waehre Н , Ous S , Klevmark В et al, 1993,Wiegel T et all, 1990]
Оперативный метод лечения инвазивного рака мочевого пузыря в объеме цистэктомии продолжает оставаться основным Больные, перенесшие радикальное лечение по поводу инвазивного рака мочевого пузыря (цистэктомия), нуждаются в социальной реабилитации, поскольку лечение часто носит инвалидизирующий характер [Лопаткин Н А , Матвеев Б П, 2003] Причины неудач радикального хирургического лечения рака мочевого пузыря кроются в недооценке распространенности опухолевого процесса, особенностях техники выполнения операции, отказе от выполнения цистэктомии, иногда в необоснованной надежде на радикализм резекции мочевого пузыря Часто отказ от цистэктомии в пользу резекции органа, приводит в дальнейшем к тому, что это вмешательство выполняется уже в случаях местнораспространенного процесса, или при наличии метастазов В этих случаях цистэктомия, как правило, существенно не влияет на
продолжительность жизни пациента и является, по сути, паллиативной операцией Поиск наиболее оптимальных и надежных способов отведения мочи после цистэктомии до сих пор не завершен [Лопаткин Н А ,1995,2003, Матвеев Б П , Фигурин К М 2001]
При наличии противопоказаний к оперативному лечению и отказе пациентов от цистэктомии альтернативным подходом к лечению является «радикальный курс лучевой терапии» До настоящего времени не проведено ни одного рандомизированного исследования по сравнению радикальной цистэктомии и радикальной лучевой терапии у больных раком мочевого пузыря [Карякин О Б ,2003]
Вместе с тем существует множество публикаций о возможности проведения органосохраняющего лечения, результаты которого в определённых группах пациентов не уступают таковым после удаления органа [Карякин О Б , 2001 .Матвеев Б П, 2003] Использование комбинации ТУР, лучевой терапии и химиотерапии обеспечивает у правильно отобранных для органосохранного лечения больных выживаемость, сравнимую с таковой после радикальной цистэктомии [Карякин О.Б., Матвеев Б П ,2003, Thurman S А, DeWeese Т L , 2000, Feneley М R, Schoenberg М , 2000]
Результаты применения комбинированных и комплексных методов лечения рака мочевого пузыря и использования весьма совершенных и рациональных подходов к деривации мочи не удовлетворяют урологов, так как и сегодня около 70% больных инвазивными формами умирают в течение 3-х лет после хирургического вмешательства Более чем у половины пациентов в течение 3-5 лет после выполнения органосохраняющих операций возникают рецидивы [Русаков И Г , Болотина Л.В , 2002].
Остаются открытыми вопросы показаний к радикальным операциям при инвазивном РМП, оптимальных методов деривации мочи, а также
прогностических критериев Таким образом, проблема выбора тактики лечения инвазивного рака мочевого пузыря является сложной и многоплановой До сих пор пятилетняя выживаемость при инвазивном РМП по данным ряда авторов [Abcloff et all,1995, Barnes R W, Dick A L, Hadley H L, Johnston О L , 1977, Gschwend J E, Dahm P, Fair W R , 2001 .Herr H , 2000, Lm J C, Bianco F J, Reddy A Y, 2001, Skinner E, Grosben S, Skinner D G, 2001] не превышает 50%, независимо от лечения
Актуальность рассматриваемой проблемы позволила нам поставить перед собой цель работы - оптимизация тактики лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря за счет уточнения показаний к хирургическому и консервативным методам
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи исследования
1. Оценить возможности хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря
Выявить причины, характер, частоту послеоперационных(в том числе инфекционных) осложнений при различных вариантах деривации мочи после радикальной цистэктомии и разработать методы их профилактики
Изучить результаты радикального хирургического и консервативных (лучевой терапии, химиотерапии) методов лечения
Обосновать выбор метода лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации
Научная новизна.
В работе проведена оценка хирургического (радикальная цистэктомия, резекция мочевого пузыря) и консервативных (лучевая терапия, химиотерапия) методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря
Новизна работы заключается в обосновании оптимального метода лечения в зависимости от стадии заболевания, возраста и сопутствующей патологии на основе проведения анализа 3-х летней выживаемости больных после различных методов специального лечения
Практическое значение работы.
На основании достаточного количества клинических наблюдений, анализа результатов и осложнений различных методов лечения (хирургического, лучевого, химиотерапии) и их комбинации оптимизирована тактика лечения больных, страдающих инвазивной формой РМП
Реализация результатов исследования Результаты работы внедрены в практику Московской городской онкологической больницы №62, МНИОИ им П А Герцена, Пензенского областного, Приморского краевого и Башкирского республиканского онкологических диспансеров
Апробация диссертации
Диссертация апробирована 2 марта 2006г на заседании ученого совета МНИОИ им П А Герцена и 26 января 2007г на общебольничной конференции Московской городской онкологической больницы №62
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и включает введение, 3 главы, обсуждения результатов, выводы и список литературы из 200 источников Работа иллюстрирована 28 таблицами и 8 рисунками
Положения, выносимые на защиту:
1 Единственным радикальным методом лечения инвазивного
рака мочевого пузыря является цистэктомия При
местнораспространенном процессе часто эта операция имеет паллиативный характер
Показания к ортотопической пластике мочевого пузыря, которая обеспечивает более высокое качество жизни, определяются локализацией опухолевого процесса (отсутствие перехода опухоли на уретру), состоянием верхних мочевых путей и функцией почек
Больным с единичными опухолями мочевого пузыря Т2 -ТЗа небольшого размера может быть рекомендовано органосохранное лечение
Профилактическая антибиотикотерапия с учетом результата посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам позволяет снизить частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде
5. Лучевая терапия по радикальной программе является методом выбора при наличии противопоказаний к хирургическому лечению
6 Системная химиотерапия имеет паллиативный характер и, купируя осложнения болезни, значительно улучшает качество жизни самой тяжёлой категории пациентов
![Лечение поверхностного рака мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом [Электронный ресурс]](/i/i/4461/184486.png "Лечение поверхностного рака мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом [Электронный ресурс] Юрченко Андрей Николаевич")