Введение к работе
Актуальность темы
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак мочевого пузыря (РМП) составляет 4,4%, заболеваемость раком мочевого пузыря в 2009 г. регистрировалась на уровне 5,65 на 100 тыс. населения. Ежегодно число больных раком мочевого пузыря увеличивается и за последние 10 лет показатель заболевших на 100 тыс. населения России увеличился в 1,5 раза [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2010, 2011]. Летальность на первом году с момента установления диагноза рака мочевого пузыря составляет 21,3% [В.И.Чиссов, В.В.Старинский, 2011].
Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) при немышечно-инвазивном (НМИ) раке мочевого пузыря (МП) является в настоящее время основной и оправданной хирургической манипуляцией, обеспечивающей точное стадирование опухоли по глубине инвазии и хороший прогноз при единичной папиллярной высокодифференцированной опухоли, однако при множественных опухолях, часто рецидивирующих с умеренной и низкой степенью дифференцировки данный метод лечения требует более четких показаний и применения дополнительной противоопухолевой терапии. Последующее внутрипузырное введение различных противоопухолевых препаратов (БЦЖ вакцина, иммунотерапия и внутрипузырная химиотерапия) позволяет проводить лечение, направленное на предотвращение распространения опухоли по слизистой оболочке мочевого пузыря, уменьшить потенцию к инвазивному росту и дедифференцировке.
Использование метода флюоресцентной диагностики при поверхностном раке мочевого пузыря показало выявление Tis в 30% случаев папиллярного рака, выявление остаточных опухолей после ТУР мочевого пузыря в 18-75%, чувствительность метода составила - 96%, специфичность - 70-75%.
Частота развития рецидивов заболевания остается высокой, даже после выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря в режиме максимальной мукозэктомии и составляет 50-60% по данным разных авторов, при этом рецидив опухоли выявляется на первом году наблюдения.
На сегодняшний день фото динамическая терапия немышечно-
инвазивного рака мочевого пузыря в клиниках мира активно изучается как
вторая линия адъювантной терапии, при неэффективности лечения
различными стандартными внутрипузырными агентами, чаще всего БЦЖ.
Большинство клинических экспериментов проводятся с
фотосенсибилизатором Фотофрин (производное гематопорфирина).
В МНИОИ им. П.А.Герцена проводится исследовательская работа по изучению роли фотодинамической терапии в лечении больных поверхностным раком мочевого пузыря после выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря в адъювантном режиме с использованием отечественных фотосенсибилизаторов с целью снижения частоты рецидивов опухоли.
Наибольшие сложности представляет лечение больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря промежуточной и высокой группы риска развития рецидива заболевания, в которых риск прогрессирования опухоли за 5 лет составляет 17,4-41,6%, а смертность от рака мочевого пузыря может достигать за 10 лет 12,8-36,1%. Мировые данные показывают, что применение химио- и иммунотерапии в комбинации с трансуретральной резекцией мочевого пузыря у данных пациентов позволило снизить частоту развития рецидивов опухоли на 15% в сравнении с трансуретральной резекцией мочевого пузыря, однако не позволило добиться статистически достоверных различий в эффективности того или иного препарата.
В связи с этим, разработка новых сочетаний различных эффективных методов противоопухолевого лечения, использование физических факторов воздействия, поиск оптимальных режимов фотодинамической терапии
больных немышечно-инвазивным раком мочевого с промежуточным и высоким риском развития рецидива опухоли является актуальной проблемой.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря промежуточного риска развития рецидива опухоли путем разработки комбинации методов трансуретральной резекции мочевого пузыря, интраоперационной флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии.
Задачи исследования
Разработать методику интраоперационной флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии с использованием отечественных фотосенсибилизаторов Аласенс и Фотогем у больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
Разработать методику трансуретральной резекции мочевого пузыря с интраоперационной флюоресцентной навигацией
Оценить характер и частоту токсических реакций после ТУР МП с интраоперационной ФД и ФДТ
Оценить частоту и сроки развития рецидивов опухоли у больных немышечно-инвазивным РМП после проведенного лечения
Научная новизна исследования
Разработан новый метод лечения больных немышечно-инвазивным РМП промежуточного риска развития рецидива опухоли с использованием ТУР МП с интраоперационной флюоресцентной навигацией и интраоперационной фотодинамической терапией, заключающийся в комбинации диагностической процедуры, позволяющей выявить скрытые очаги опухоли слизистой оболочки мочевого пузыря, хирургического лечения с удалением визуально определяемых, а также флюоресцирующих
очагов и диффузного терапевтического противоопухолевого воздействия на слизистую оболочку мочевого пузыря и зоны электрорезекции стенки МП.
Использование в лечении фотосенсибилизаторов двух классов с различными вариантами внутритканевого распределения (сосудистым -Фотогем и внутриклеточным - 5-АЛК-индуцированный протопорфирин IX) позволяет повысить эффективность ФДТ за счет совмещения в одном сеансе ФД и ФДТ
Практическая значимость
Проведение лечения в комбинации с интраоперационной флюоресцентной навигацией позволяет выполнить точную диагностику всех скрытых опухолевых очагов слизистой оболочки МП, оценить границы резекции и выполнить трансуретральную резекцию МП под флюоресцентным контролем.
Проведенное интраоперационное комбинированное лечение не вызывает выраженных местных и общих токсических реакций, что не утяжеляет течение послеоперационного периода, не требует длительного местного или системного противовоспалительного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
В связи с большой частотой развития рецидивов опухоли после ТУР МП и послеоперационной внутрипузырной химиотерапии у больных немышечно-инвазивным РМП промежуточного риска необходимо проведение дополнительного интраоперационного противоопухолевого воздействия.
Проведение интраоперационной флюоресцентной навигации позволяет выполнять ТУР МП под флюоресцентным контролем, удаляя все светящиеся очаги слизистой оболочки МП
Использование комбинации двух сенсибилизаторов при проведении интраоперационного лечения позволяет повысить эффективность ФДТ за счет совмещения в одном сеансе ФД и ФДТ
Разработанная методика интраоперационной диагностики и ФДТ позволяет снизить частоту развития рецидивов опухоли, не вызывая выраженные местные и общие токсические реакции у больных немышечно-инвазивным РМП промежуточного риска развития рецидива опухоли.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития РФ 30 июня 2011 г.
Внедрение результатов в клиническую практику
Результаты исследования внедрены в лечение больных НМИ РМП отделения онкоурологии ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития РФ.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, среди них 4 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. По теме диссертации получен патент на изобретение «Способ лечения поверхностного рака мочевого пузыря» № 2346657 от 20.02.2009 г.
Объем и структура диссертации
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")