Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗА РАКА МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
Возможности и ограничения современных методов диагностики рака мочевого пузыря 12
Опухолевые маркеры в диагностике рака мочевого пузыря 16
Значение фибронектина в качестве маркера рака мочевого пузыря 22
Характер активности лактатдегидрогеназы у больных раком мочевого
пузыря 30
1.5. Иммунологические исследования при раке мочевого пузыря 32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
Характеристика обследованного контингента и методы клинического исследования 39
Методы лечения рака мочевого пузыря 42
Методы лабораторной диагностики 43
Методы иммунологического исследования 43
Определение концентрации раковоэмбрионального антигена и опухолеассоциированного антигена СА19.9 в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа 44
Определение концентрации фибронектина в плазме крови методом иммуноферментного анализа 45
Определение активности лактатдегидрогеназы 46
2.4. Методы статистического исследования 47
ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЕЙ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ ПРИ РАКЕ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 49
Анализ уровней раковоэмбрионального антигена у больных раком мочевого пузыря и оценка его информативности 51
Анализ диагностических возможностей определения СА19.9 при раке
мочевого пузыря 57
Оценка диагностической значимости определения уровня фибронектина у больных раком мочевого пузыря 60
Оценка опухолевых антигенов и фибронектина у больных раком мочевого пузыря с разной степенью распространения опухоли 63
Оценка РЭ А, С А19.9 и фибронектина у больных раком мочевого пузыря с разной степенью дифференцировки опухолевых клеток 65
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ОПРЕ
ДЕЛЕНИЯ ЛАКТАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 70
4.1. Уровни активности лактатдегидрогеназы сыворотки крови и мочи у
БОЛЬНЫХ раком мочевого пузыря и раком почки 70
Уровни ЛДГ у больных раком мочевого пузыря в зависимости от степени инвазии 74
Зависимость активности лактатдегидрогеназы от степени дифференцировки опухолевых клеток у больных раком мочевого пузыря 77
ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ФОРМ "ТРЕУГОЛЬНИКОВ ОНКОГЕННОСТИ" У
БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 82
ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО ГОМЕОСТАЗА БОЛЬНЫХ РАКОМ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 90
6.1. Характер изменения показателей иммунного гомеостаза у больных
раком мочевого пузыря 90
6.2. Анализ глубины изменений иммунологических показателей у больных
раком мочевого пузыря с разной степенью распространения опухоли и
ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ опухолевых клеток 92
6.3. Исследование степени активации иммунной системы больных раком
мочевого пузыря с использованием корреляционного анализа 103
ГЛАВА 7. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОНКОМАРКЕРОВ, ЛАКТАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ....111
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 129
ВЫВОДЫ ; 141
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 142
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 143
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным ВОЗ рак мочевого пузыря составляет 3 - 4 % всех злокачественных новообразований, поражая преимущественно мужчин, что может быть связано с генетическими, гормональными, анатомическими, а также профессиональными особенностями [4,23,32,33]. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения на долю рака мочевого пузыря приходится 4,3 %, а женского - 1 % [3]. Во всем мире в последние годы отмечено увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря [4,23].
Обращает на себя внимание позднее выявление рака мочевого пузыря в России, что существенно затрудняет лечение больных и ухудшает прогноз. По данным Акселя Е. М. и Матвеева Б. П. [3] в нашей стране в 1996 году рак мочевого пузыря I и II стадий выявлен только у 39,2 % пациентов, III - у 40,1 %, IV - у 15,5 %; стадия рака мочевого пузыря не была установлена у 5,1 % больных, поэтому 31,9 % вновь выявленных больных умерли от рака или его осложнений в течение первого года наблюдения. Поздняя диагностика рака мочевого пузыря обусловлена слабо выраженными клиническими проявлениями заболевания в ранних стадиях, в связи с чем больные обращаются к врачу с большим опозданием. Если больного обследуют целенаправленно, то трудности в постановке диагноза рака мочевого пузыря встречаются не часто, достаточно порой произвести цистоскопию [27]. Гораздо труднее установить степень распространенности опухоли, несмотря на использование даже комплекса современных методов диагностики. А именно степень распространенности рака мочевого пузыря имеет первостепенное значение при определении характера лечения больного.
На сегодняшний день любой из применяемых современных методов диагностики (ультразвуковая томография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, экскреторная урография, цистоскопия, ТУР, цитологическое исследование мочи, лабораторные ис-
следования и др.) имеет определенный предел возможностей, что является объективной причиной возникновения ошибок при постановке диагноза, частота которых достаточно велика [27]. Диагностическое значение выраженных иммунологических сдвигов, сопровождающих злокачественный рост, остается спорным. Ошибка, допущенная при установлении стадии заболевания, влечет за собой лечебно-тактическую ошибку. Если при I стадии можно рассчитывать на эффективность от внутрипузырной химиотерапии, то при II, тем более при III стадии заболевания проведение такого лечения неоправданно. Особенно тяжелы последствия ошибки для больных, которым выполняется цистэктомия, например, при прорастании опухолью всей стенки пузыря и распространении ее на окружающие ткани; или, напротив, когда отказываются от выполнения радикального вмешательства вследствие завышения стадии опухолевого процесса [27].
Независимо от стадии заболевания у больного могут быть метастазы, выявление которых временно находится за пределами традиционных диагностических возможностей и требует сверхчувствительных методов.
Не менее важны вопросы обеспечения адекватного контроля эффективности лечения и раннего выявления рецидивов.
В последнее время пристальное внимание исследователей приковано. к проблеме генетической детерминации злокачественных новообразований, в том числе и рака мочевого пузыря. Причин, приводящих к развитию рака мочевого пузыря известно достаточно много [32,33]. В 1999 году Pycha А. с соавторами показали, что переходноклеточная карцинома развивается вследствие генетических дефектов и нестабильности 7, 9 и 17 хромосом, последняя из которых несет ген опухолевой супрессии р53 [23]. Все более активно изучается цитогенетика, молекулярная биология, иммунохимия и иммунология рака мочевого пузыря, главным образом, пе-реходноклеточного. Во всем мире интенсивно ведется разработка высокоинформативных неинвазивных и малоинвазивных методов диагностики рака, среди которых значительное место отводится высокочувствительным иммунохимическим, молекулярно - генетическим исследованиям, направ-
ленным на выявление специфических и неспецифических маркеров рака, в том числе мочевого пузыря. В этой связи научно обоснованный выбор оптимального спектра современных иммунохимических, иммунологических и биохимических исследований, позволяющих экономично, в короткие сроки с высокой степенью надежности получать необходимую для диагностики и прогноза рецидива рака мочевого пузыря информацию, является весьма актуальным.
Цель работы: Оценить значимость опухолевых антигенов (РЭА, СА19.9), фибронектина, иммунологических показателей и лактатдегидро-геназы для диагностики, прогноза рецидива и контроля эффективности лечения карцином мочевого пузыря на основе комплексного исследования этих параметров у пациентов с поверхностными и инвазивными формами рака мочевого пузыря до и после лечения.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи исследования:
Изучить уровни онкоассоциированных антигенов РЭА и СА19.9у больных раком мочевого пузыря с разной степенью опухолевой инвазии и различной гистопатологической градацией. Определить показатели диагностической чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного прогнозов и точности исследования для РЭА и СА19.9 при переходноклеточной карциноме мочевого пузыря.
Изучить уровни сывороточного фибронектина у больных раком мочевого пузыря в зависимости от степени распространенности опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток. Оценить его диагностическую и прогностическую значимость при раке мочевого пузыря.
Изучить уровни лактатдегидрогеназы в сыворотке и моче больных раком мочевого пузыря, в зависимости от степени распространенности первичной опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток. Оценить диагностическую и прогностическую значимость определения ЛДГ в моче и ЛДГ в сыворотке крови при раке мочевого пузыря.
Оценить субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови и определить наиболее характерные отклонения в показателях у больных инвазивными формами рака мочевого пузыря с разной степенью анаплазии опухоли.
Изучить характер сопряженностей изменений субпопуляционного состава лимфоцитов и онкомаркеров у больных карциномой мочевого пузыря, отражающий степень активации иммунной системы при онкопа-тологии.
Выделить среди изученных иммунохимические, иммунологические, биохимические параметры, которые могут быть использованы в качестве критериев контроля эффективности проводимого лечения, в том числе радикальности удаления опухоли, и прогноза рецидива.
Научная новизна исследования. Впервые изучены изменения показателей иммунного гомеостаза у больных инвазивными формами переходноклеточной карциномы мочевого пузыря с разной степенью анаплазии опухоли.
Показано, что параллельное определение уровней РЭА, СА19.9, фибронектина и ЛДГ мочи является информативным для диагностики переходноклеточной карциномы мочевого пузыря, оценки степени распространения опухоли и контроля эффективности лечения.
Впервые исследован характер сопряженности изменений количества иммунокомпетентных клеток и уровней онкомаркеров при карциноме мочевого пузыря.
Изучены уровни лактатдегидрогеназы в сыворотке крови и моче больных переходноклеточной карциномой мочевого пузыря в зависимости от степени инвазии и дифференцировки опухоли.
Доказано, что уровни ЛДГ в моче больных являются более информативными, чем уровни сывороточной ЛДГ.
Показано, что низкодифференцированная карцинома мочевого пузыря, а также опухолевая инвазия паравезикальной клетчатки, экстравези-кальных структур и других органов сопровождается резким
сокращением абсолютного и относительного числа CD16+ клеток в крови больных.
Научно-практическая значимость работы. На основании комплексного сравнительного изучения иммунохимических, иммунологических и биохимических показателей у больных карциномой мочевого пузыря, пациентов с доброкачественными урогенитальными заболеваниями и здоровых лиц определен комплекс лабораторных исследований, позволяющих улучшить диагностику рака мочевого пузыря, дополнить информацию на этапе уточняющей диагностики, контролировать эффективность лечения и своевременно прогнозировать рецидив заболевания с использованием доступных, экономичных, неинвазивных средств и методов.
Результатами большого числа исследований и рассчитанными величинами диагностической чувствительности, специфичности, точности исследования доказана целесообразность введения в алгоритм обследования и мониторинга больных переходноклеточной карциномой мочевого пузыря определения полиспецифических онкомаркеров РЭА, СА19.9, активности лактатдегидрогеназы в моче.
На основе проведенных иммунологических исследований выявлены наиболее характерные отклонения в показателях иммунного гомеостаза больных инвазивными формами переходноклеточного рака мочевого пузыря и выделены показатели иммунограммы, которые могут быть использованы для прогноза рецидива опухоли, а также в качестве контрольных при внутрипузырной иммунотерапии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на областном урологическом обществе «Значение лактатдегидрогеназы в диагностике опухолей мочевого пузыря» (Самара, 2002 г), "Современные методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний" (Самара, 2003 г.); изложены в 10 печатных работах, опубликованных в юбилейном сборнике научных работ «Кафедре урологии СамГМУ - 25 лет» (Самара, 2002 г.), сборнике тезисов докладов Всероссийской конференции "Моло-
дые ученые - медицине" (Самара, 2002 г), сборнике тезисов докладов Всероссийской конференции "Молодые ученые - медицине" (Самара, 2003 г), сборнике статей научно-практической конференции Приволжского федерального округа "Дни иммунологии и аллергологии в Самаре" (Самара, 2003 г), сборнике статей Четвертого конгресса молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2003 г); материалах VII Российского онкологического конгресса (Москва, 2003 г); в журнале "Физиология и патология иммунной системы" (том 5, №2, октябрь 2003 г); сборнике тезисов докладов XI Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (Москва, 2004 г); сборнике тезисов Объединенного иммунологического форума (Екатеринбург, 2004 г.); материалах Всероссийской научно-практической конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки) (Москва, 2004 г.).
Внедрение результатов исследования.
Основные положения диссертации используются в диагностических целях в отделении урологии МСЧ №1 г. Самары, в лаборатории Самарского онкологического диспансера.
Полученные результаты используются при подготовке учебного материала для преподавания студентам, клиническим ординаторам и врачам на кафедрах урологии, онкологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Самарского государственного медицинского университета.
Методические подходы, использованные в работе, нашли применение в проведении научных исследований на кафедре урологии и кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Самарского государственного медицинского университета.
Положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Для диагностики рака мочевого пузыря и оценки степени распространения опухоли целесообразно включить в алгоритм обследования боль-
ных определение онкоассоциированных антигенов РЭА и СА19.9.
Переходноклеточная карцинома мочевого пузыря сопровождается повышением уровня ЛДГ в крови и моче больных в четком соответствии со степенью инвазии и степенью анаплазии опухоли. Наиболее показательным в диагностическом плане является уровень ЛДГ мочи.
Изменение уровней РЭА, СА19.9 и ЛДГ мочи у больных переходноклеточной карциномой мочевого пузыря является высокоинформативным признаком эффективности лечения, радикальности удаления опухоли, своевременного выявления рецидива опухоли.
Развитие переходноклеточной карциномы мочевого пузыря приводит к активной перестройке иммунного гомеостаза больных, происходящей на фоне дефицита зрелых Т-лимфоцитов, их основных субпопуляций CD4+, CD8+ и сокращения пула CD 16+ клеток.
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")