Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Инфильтративно-отечный рак. Историческая справка. Эволюция лечения 13
1.2. Этиология и патогенез отека молочной железы. Теоретические аспекты 29
1.3. Особенности TNM- и отечественной классификации отеков. Что понимают под отечными формами рака молочной железы зарубежные и отечественные онкологи? 33
1.4. Клинико-морфологические и молекулярно-биологические особенности опухоли при отечном раке 37
1.5. Сложности диагностики инфильтративно-отечного рака 44
1.6. Заключение обзора литературы 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика обследуемых групп 51
2.2. Методы обследования 53
2.2.1. Клинические методы обследования 5 3
2.2.2. Инструментальные методы обследования 54
2.2.3. Лабораторные методы обследования 55
2.2.4. Оценка общесоматического статуса 56
2.3. Характеристика основной группы 56
2.4. Характеристика контрольной группы 61
2.5. Методики лечения 63
2.5.1. Методики выполнения традиционных радикальных мастэктомий по Маддену, Пэйти, Холстеду 63
2.5.2. Методика выполнения радикальной расширенной модифицированной мастэктомий 72
2.5.3. Методики лучевой терапии 75
2.5.3.1. Методика предоперационной лучевой терапии 76
2.5.3.2. Методика послеоперационной лучевой терапии 76
2.5.4. Лекарственная терапия 77
2.5.4.1. Методика неоадъювантной химиотерапии 77
2.5.4.2. Методика адъювантной химиотерапии 78
2.5.5. Методика интраоперационной фотодинамической терапии
ГЛАВА 3. Определение понятия «инфильтративно-отечныи рак молочной железы». спорные вопросы tnm-классификации отечных форм рака молочной железы 84
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ клинических, антропометрических, морфологических характеристик отечного и узлового рака. патогенез отека молочной железы 93
4.1. Сравнительный анализ клинических, антропометрических, морфологических характеристик отечного и узлового рака 93
4.2. Патогенез отека молочной железы при раке 106
ГЛАВА 5. Клинико-морфологические и иммуногистохимические факторы прогноза лечения отечного рака молочной железы
ГЛАВА 6. Радикальная расширенная модифицированная мастэктомия. варианты пластического закрытия раневой поверхности 146
6.1. Хирургические аспекты лечения инфильтративно-отечного рака молочной железы 146
6.2. Выбор варианта перемещаемого лоскута с учетом формы дефекта раны и анатомо-топографических особенностей пациентки 148
6.3. Особенности послеоперационных осложнений 161
ГЛАВА 7. Результаты лечения больных отечным раком молочной железы. интраоперационная фотодинамическая терапия 165
7.1. Результаты лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства 165
7.2. Интраоперационная фотодинамическая терапия 176
ГЛАВА 8. Особенности диагностики отечных форм РМЖ 185
Заключение 206
Выводы 218
Практические рекомендации 221
Список литературы
- Особенности TNM- и отечественной классификации отеков. Что понимают под отечными формами рака молочной железы зарубежные и отечественные онкологи?
- Лабораторные методы обследования
- Патогенез отека молочной железы при раке
- Выбор варианта перемещаемого лоскута с учетом формы дефекта раны и анатомо-топографических особенностей пациентки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфильтративно-отечный рак молочной железы (ИОРМЖ) характеризуется наличием диффузной быстрорастущей опухолевой массы, трудно поддающейся консервативному противоопухолевому воздействию. Болезнь имеет ярко выраженную клиническую картину. МЖ увеличивается в размере, ткань диффузно уплотняется, кожа отекает в виде симптома «лимонной корки», возможна гиперемия кожи. Процесс быстро распространяется в прилежащие к МЖ мягкие ткани грудной стенки (кожу с подкожной клетчаткой), часто в виде ракового лимфангоита, и диссеминирует по крови и лимфососудам.
Лечение отечного рака предполагает длительное многокомпонентное воздействие, включающее предоперационную полихимиотерапию, ионизирующее излучение, оперативное вмешательство, послеоперационную лекарственную терапию. При этом противоопухолевые возможности химио- и лучевой терапии могут быть снижены в связи с возможной лекарственной и радиорезистентностью из-за наличия большой опухолевой массы.
В течение многих лет ИОРМЖ считался неоперабельной формой рака (F.C. Chu, 1979). Лечение проводили радикальными дозами лучевой терапии (60-70Грэй) с последующей химиогормонотерапией. Частота продолженного роста после лечения доходила до 55% (J.Barker, 1976). В связи с развитием химиотерапии и возможностью ее циторедуктивного действия, с 90-х годов хирургический метод окончательно включили в схему комплексного лечения. Применяли стандартные для РМЖ операции - мастэктомии по Маддену, Пэйти, Холстеду (С.М.Портной, 2005; К.Ю.Зернов, 2006). Однако, результаты лечения оставались малоутешительными. По данным различных авторов, у 40-70% больных в ближайшие месяцы и годы после операции возникает рецидив заболевания в виде продолженного роста и отдаленных метастазов. Пятилетняя безрецидивная выживаемость при распространенности Т4d составляет от 5,0 до 25%, Т4в – до 50% (J.Vaeth, 1982; J. Low, 2004; Montagna E., 2008; Э.К.Возный, 2006). Выраженная вариабельность результатов выживаемости связана, в значительной степени, с нечетким определением критериев диагностирования отечных форм РМЖ в клинических классификациях и международной TNM-классификации, где отечный рак в категории T4b рассматривается в одной группе с местнораспространенным узловым РМЖ (Беришвили А.И., 2011). Быстрое прогрессирование процесса в виде продолженного роста в ближайшие месяцы после выполнения операции в традиционных границах привели нас к выводу о необходимости изменения хирургической тактики и разработки операции в пользу большего объема удаляемых тканей.
При ИОРМЖ имеется высокий риск диссеминации процесса во время операции. Поэтому актуально использование всех имеющихся возможностей антибластического воздействия, включая и физические методы, в частности фотодинамическую терапию (Е.В.Филоненко, 2008). Метод фотодинамической терапии стали широко применять при прогрессировании болезни в виде внутрикожных метастазов в послеоперационном периоде, что позволяет предположить возможную эффективность метода и при интраоперационном применении.
Особенность клинического течения ИОРМЖ с маститоподобными симптомами часто приводит к диагностическим ошибкам и задержке начала лечения. Дифференциальный диагноз проводят между раком и маститами различной этиологии. Ультразвуковая картина, рентгеновская маммография, КТ могут быть малоинформативными из-за особенностей физических свойств ткани железы и диффузного характера онкопроцесса (А.Kushwaha, 2000; Г.Е.Труфанов, 2009). Приоритетным в диагностировании наличия отека МЖ до сих пор остается метод осмотра и пальпации для выявления симптома «лимонной корки» кожи, в связи с чем имеется вероятность субъективного подхода и последующих ошибок. Не представлены в медицинской литературе методики количественного определения степени отека паренхимы и/или кожи МЖ. В нашей работе изучена возможность количественной оценки степени отека кожи путем определения толщины кожи.
Прогресс в диагностике и лечении ИОРМЖ невозможен без изучения патогенеза и биологических особенностей процесса. Существуют две версии появления отека. Первая - закупорка сосудов железы и/или главных регионарных лимфатических коллекторов раковыми эмболами (C. Haagensen, 1974; Л. Ю. Дымарский, 1980) , вторая - биологические особенности опухоли, продукты метаболизма которой вызывают дилатацию сосудов МЖ (Ф. И. Янишевский, 1966; F. Talbane, 1989). Обе теории сформулированы в 60-70-е годы XX века и не пересматривались по настоящее время. Первая версия вызывает сомнение фактом отсутствия у части больных ИОРМЖ метастазов в лимфоузлы и диссеминацией рака по ткани МЖ. Что же касается второй версии, мы не нашли обстоятельных исследований, подтверждающих или опровергающих наличие биологических особенностей опухоли при ИОРМЖ.
Таким образом, имеется много спорных и недостаточно изученных вопросов классификации, диагностики и патогенеза отечных форм РМЖ, которые требуют изучения и критического анализа с позиций современных знаний и возможностей. Решение данных вопросов позволит улучшить результаты лечения ИОРМЖ.
Цель исследования
Улучшить результаты безрецидивной выживаемости больных инфильтративно-отечной формой рака молочной железы, леченных комплексным методом, за счет оптимизации объема операции, применения интраоперационной фотодинамической терапии, изучения прогностических факторов, совершенствования методов ранней диагностики и классификации.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ отечной и узловой форм РМЖ по клиническим, гистологическим, иммуноморфологическим и конституциональным характеристикам.
-
Изучить влияние на показатели безрецидивной выживаемости у больных ИОРМЖ различных клинико-биологических факторов: выраженности отека кожи железы, состояния регионарных лимфоузлов, эффективности схем предоперационной химиотерапии, размера остаточной опухоли, возраста больной, содержания рецепторов стероидных гормонов в опухоли, Her-2/neu-статуса, степени пролиферативной активности.
3. Разработать наиболее оптимальный вариант расширенной операции при комплексном лечении ИОРМЖ. Провести сравнительный анализ 3- и 5- летних результатов комплексного лечения c включением предлагаемого объема операции и традиционными радикальными мастэктомиями.
4. Разработать варианты пластического закрытия послеоперационного дефекта грудной стенки с использованием аутотрансплантантов из перемещенных мягких тканей туловища с учетом размера раны и анатомо-топографических особенностей пациенток.
5. Разработать методику интраоперационной фотодинамической терапии с применением препарата-фотосенсибилизатора фотосенс и оценить эффективность данного метода при комплексном лечении ИОРМЖ.
6. Предложить объективную и простую в техническом выполнении методику количественного определения отека (толщины) кожи для диагностики ИОРМЖ и мониторинга эффективности предоперационной противоопухолевой терапии.
7. Предложить и обосновать с клинических позиций теорию патогенеза появления отека у больных ИОРМЖ. Дать определение понятию инфильтративно-отечный рак.
8. Дать клиническую оценку классификациям отечных форм, включая существующую TNM-классификацию.
Научная новизна исследования
В настоящем исследовании представлена новая концепция определения, диагностики и лечения ИОРМЖ. Изучены противоречия применяемых классификаций отечных форм РМЖ, предложены и обоснованы рекомендации по коррекции существующей международной TNМ-классификации. На основании детального анализа собственного опыта лечения ИОРМЖ выявлены недостатки традиционных радикальных мастэктомий в связи с высокой частотой локорегионарного рецидивирования. Разработана оригинальная операция – радикальная расширенная модифицированная мастэктомия с закрытием дефекта различными вариантами перемещения собственных тканей. Запатентован способ удлинения сосудистой ножки дорсального кожно-мышечного аутотрансплантанта, повышающий подвижность лоскута и позволяющий использовать его для закрытия раневой поверхности.
Изучены исторические концепции патогенеза появления и развития отека МЖ, выявлены их противоречия, предложены новые идеи патогенеза отека, определено прогностического значение фактора наличия отека кожи для лечения. Впервые предложены количественные характеристики отека путем определения толщины кожи МЖ лучевыми методами диагностики и пликометрией.
Разработана методика многоточечной вакуумной трепанбиопсии для возможности верификации опухоли в случаях наличия клинической картины диффузного рака без визуализируемых объемных образований. Изучены клинико-биологические факторы прогноза лечения ИОРМЖ. Предложены критерии оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии, специфичные для отечного РМЖ, определена сравнительная эффективность различных режимов химиотерапии.
Впервые разработана методика интраоперационной фотодинамической терапии с препаратом-фотосенсибилизатором «фотосенс» с применением лазерного излучения определенной длины волны, позволяющая улучшить показатели безрецидивной выживаемости.
Практическая значимость работы
Разработанные варианты оперативного вмешательства и диагностические методики внедрены в клиническую практику онкологических стационаров и представлены в Стандарте специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы IIIВ, С стадии (хирургическое лечение) Министерства здравоохранения Российской Федерации под наименованием медицинской услуги «Мастэктомия расширенная модифицированная с пластическим закрытием дефекта грудной стенки различными вариантами кожно-мышечных лоскутов», код медицинской услуги А16.20.047 , «Измерение толщины кожной складки (пликометрия)», код медицинской услуги A02.01.004, “Ультразвуковое исследование кожи (одна анатомическая зона)», код медицинской услуги А04.01.002. Предложенные методики определения толщины кожи для диагностирования отека МЖ просты в применении и имеют высокую информативность. Техника предлагаемой операции для лечения ИОРМЖ изложена в методической рекомендации «Хирургический этап в комплексном лечении отечных форм рака молочной железы» (2003) и в медицинской технологии «Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии» (2006). Для верификации опухоли при сложных диагностических ситуациях – наличия клинической картины диффузного поражения МЖ без визуализируемого объемного образования, разработана методика многоточечной вакуумной трепанбиопсии под УЗИ-навигацией, опубликованная в медицинской технологии «Инвазивная диагностика диффузной формы рака молочной железы» (2011).
Положения, выносимые на защиту
-
Под инфильтративно-отечным (син. отечный, воспалительный) РМЖ следует понимать наличие отека кожи МЖ без подлежащей опухоли. Для диагностирования отека достаточно выявления ассиметричного утолщения кожи МЖ лучевыми методами диагностики и пликометрией. Толщина кожи МЖ – наиболее достоверный фактор прогноза лечения отечного рака.
-
В патогенезе развития отека определяющее значение имеет особенность перифокального лимфокровоснабжения МЖ, являющегося мишенью провоспалительных цитокинов. Центральная локализация опухоли в МЖ, большой размер и отвислая форма МЖ, избыточный вес тела, способствуют замедлению оттока лимфы и развитию отека МЖ. Развитие отека не зависит от гистологических и иммуноморфологических характеристик опухоли.
-
Клинико-морфологические и иммуногистохимические факторы прогноза выживаемости одинаковы для инфильтративно-отечного и узлового РМЖ. Особенностью определения эффекта неоадъювантной и редуктивной цитотоксической терапии при ИОРМЖ является необходимость учитывать динамику толщины кожи.
-
При ИОРМЖ необходимо выполнение мастэктомии с максимальным удалением прилежащих к МЖ по периметру мягких тканей. Закрытие раневой поверхности возможно путем пластики перемещенными на основании или сосудистой ножке кожно-подкожно-мышечными лоскутами туловища.
-
Применение интраоперационной ФДТ с препаратом-фотосенсибилизатором «фотосенс» и лазерным излучением длинной волны, соответствующей пику спектрального поглощения фотосенса, позволяет повысить безрецидивную выживаемость больных.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на Межрегионарной научно-практической конференции “Актуальные проблемы лечения рака молочной железы” (Липецк, 2002), IX Всероссийской конференции онкологов (Санкт-Петербург, 2002), III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2005), научно-практической конференция «Актуальные проблемы клинической онкологии» ГВКТ им.Н.Н.Бурденко (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции «Применение современных технологий в диагностике и лечении рака молочной железы» (Москва, 2006), III Всероссийской научно-практической конференции «Применение современных технологий в диагностике и лечении рака молочной железы» (Москва, 2007), Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), I Междисциплинарном форуме «Медицина молочной железы на стыке специальностей: реабилитация женщин с заболеваниями молочных желез» (Москва, 2009), V Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи» (Москва, 2010), Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2011), конференции «Рак молочной железы – профилактика, диагностика, лечение, реабилитация» (Москва, 2011).
Апробация состоялась 26.12.2012 г. на межотделенческой клинической конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» МЗ РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», а также используются в работе хирургических отделений Липецкого областного онкологического диспансера, Бурятского республиканского клинического онкологического диспансера, Мурманского областного онкологического диспансера, кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РяГМУ им. академика И.П.Павлова. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППО МГМУ им. И.М. Сеченова. Предложенный вариант операции и методики диагностирования отека МЖ представлены в стандартах диагностики и лечения Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2012 года.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы, из них 14 статей в журналах, рецензируемых ВАК, 7 глав в книгах, 2 методические рекомендации, 3 медицинские технологии, 2 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 232 страницах машинописного текста, иллюстрированы 42 таблицами и 83 рисунками, 7 клиническими примерами. Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 228 источников.
Особенности TNM- и отечественной классификации отеков. Что понимают под отечными формами рака молочной железы зарубежные и отечественные онкологи?
Инфильтративно-отечная форма рака (ИОФРМЖ) является наиболее неблагоприятной по прогнозу формой рака молочной железы. Течение ИОР крайне агрессивное, в виде быстро прогрессирующей диффузной опухолевой массы. Процесс остановить сложно, несмотря на применение всех современных методов противоопухолевого воздействия. Особое значение данной форме придает тот факт, что понятия «отечный рак» и «воспалительный рак» (carcinoma inflammatory) в онкологии и в Международной классификации употребляются только при одной локализации - в молочной железе. По данным различных авторов общая 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 10-50% [156, 157, 223].
Термин «carcinoma inflammatory», что в переводе на русский язык означает «воспалительный рак», был впервые предложен в 1924 г. В. Lee и N. Tannenbaum [149], которые обратили внимание на быстро прогрессирующую форму РМЖ, протекающую с покраснением и отеком кожи.
Первое описание воспалительного РМЖ представил известный шотландский хирург и анатом Charles Bell в 1814 году. Ученый описал крайне неблагоприятный прогноз заболевания при появлении пурпурной окраски кожи над опухолью и болезненности молочной железы в книге «А System of Operative Surgery» [68]. В отечественной литературе заболевание впервые описано А. В. Мельниковым в 1929 г. под названием «erysipelas carcinomatosum» и П. А. Герценом в 1932 г. под названием «carcinosis mammae» (цит. по Л. М. Ратнер, 1949) [40].
В течение многих лет в лечении ОФРМЖ конкурировали два метода -консервативный (химиолучевой) и комплексный с хирургическим этапом. В 70-х - начале 80-х годов XX в. большинство онкологов считало, что инфильтративно-отечный рак вследствие обширного местного распространения с вовлечением лимфатических сосудов кожи и агрессивного течения не подлежит хирургическому лечению даже в относительно локализованной стадии [65, ПО, 115, 124].
К данному выводу пришел в начале 70-х годов XX в. С. D. Haagensen [125], который изучил среднюю продолжительность жизни после радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру, которая составила 19 месяцев, а 5-летняя выживаемость - 3%.
A. Chu и соавт. [93] применяли радикальные дозы лучевой терапии, у 62 больных 5-летняя выживаемость составила 14% с медианой выживаемости 18 месяцев.
F. Baillet и соавт. [66] в 1992 году представил результаты лечения 134 больных местнораспространенным РМЖ (108 больных с ТЗ и 27 больных с Т4) с применением предоперационной XT (винбластин 6 мг/м2, тиофосфамид 6 мг/м2, метотрексат 25 мг/м2, 5-фторурацил 350 мг/м2 и адриамицин 30 мг/м2 внутривенно каждые 10 дней в течение 2 мес), лучевой терапии (наружное облучение 23 Гр за 4 фракции + внутритканевая терапия с использованием в дозе 20-30 Гр). Адъювантную XT осуществляли по прежней схеме на протяжении 12-18 мес. (введение адриамицина прекращали по достижении суммарной дозы 400 мг/м2). Операцию проводили только в случаях прогрессирования процесса. 5-й 10-летняя выживаемость составила 64% и 50% соответственно. Локорегионарный рецидив наблюдался у 20% больных. Авторы считают, что все другие сочетания лечебных методов, включающие операцию, дают худшие результаты.
Поэтому в лечении ОФРМЖ доминировал консервативный метод. Лечение начинали с химиотерапии (схемы Купера, CMF, CAF). Вторым этапом проводили курс лучевой терапии на молочную железу и регионарные зоны - надключичную, подключично-подмышечную, парастернальную. Рекомендуемая доза на молочную железу составляла около 70 Гр, минимум 60 Гр. После облучения продолжали лекарственную терапию [67, 93].
Однако у консервативного метода лечения имелись существенные недостатки - крайне высокая частота случаев продолженного роста (до 55%, по различным данным) и невозможность последующего применения хирургического метода. Многие онкологи считают, что при применении лучевой терапии местный контроль (резорбция опухоли) - лишь временное состояние, и в 46-88% случаев продолженный рост появляется в течение первых 12-18 месяцев после лечения [195, 204]. По данным A. Chu (1980) и мнению ряда авторов, лучевая терапия позволяет получить местный контроль примерно в 65% случаев [93].
М. Buric и соавт. [83] провели консервативное лечение 30 больных отечно-инфильтративной формой РМЖ. Лечение включало 3 курса XT по схеме FAC (циклофосфан 500 мг/м2 + адриамицин 50 мг/м2 + 5-фторурацил 500 мг/м2) с интервалом 4 недели, затем лучевую терапию и еще 3 курса XT по схеме FAC. Через 1-32 месяца у 22 (73,3%) пациенток наблюдалось местное прогрессирование болезни, у 7 больных первым проявлением диссеминации были отдаленные метастазы.
D. W. Arthur и соавт. (1999) считают, что при лечении РМЖ консервативным методом желательно проведение лучевой терапии ускоренным режимом с высокодозными фракциями [63].
Для улучшения результатов лечения ОРМЖ стали применять комбинированное лечение - хирургическое и лучевое. J. М. Vaeth с соавт. (1982) [211] использовали предоперационную мегавольтную лучевую терапию в дозе 45 Гр с последующей операцией через 3-6 недель. Было отмечено уменьшение числа рецидивов у больных с лучевой регрессией опухоли и последующей операцией по сравнению с больными только с лучевой терапией. Однако 5-летняя выживаемость после лучевой терапии составила 3,4%, а после комбинированного лечения - 5,1%. Различия не существенны.
Лабораторные методы обследования
Хирургическое иссечение кожи (открытую биопсию) для морфологической верификации диагноза производят в случаях отрицательных биопсий ткани МЖ или при подозрении на выход процесса за пределы МЖ, в прилежащую кожу и подкожную клетчатку, что может исключить возможность оперативного вмешательства и принципиально поменять тактику лечения.
Мы обратили внимание на нечеткие критерии отличия категорий T4d и Т4Ь. Непонятно, чем диффузное утолщение кожи отличается от «лимонной корочки»; в какую категорию следует относить больных с признаками T4d, но без гиперемии кожи. Нечеткие формулировки классификации, включение рака МЖ с наличием отека в понятие «местнораспространенного РМЖ» затрудняют выбор диагноза у онкологов, что может являться причиной противоречивых результатов научных исследований по проблеме ИОРМЖ, считают S. Deo (2003), А. И. Беришвили, К. П. Лактионов (2010) [6, 104].
На наш взгляд, некорректно объединять в категории Т4Ь весьма различные по течению и тактике лечения формы РМЖ. Рак с изъязвлением кожи МЖ чаще является торпидной по течению формой рака, который изначально носит относительно благоприятный характер, однако не леченный своевременно в силу различных обстоятельств дорастает в течение нескольких лет до большого размера, прорастания и изъязвления кожи. Чаще встречается у пожилых женщин. Тактика лечения допускает выполнение первым этапом операции санирующей мастэктомии с лимфаденэктомией с последующей лучевой и лекарственной терапией. Прогноз лечения различный. РМЖ с отеком, как правило, изначально агрессивная, быстрорастущая форма рака с плохим прогнозом течения, не допускающая начала лечения с выполнения оперативного вмешательства.
К. Harms (2009) ретроспективно изучил 86 пациентов с диагнозом T4b/pT4b. После реклассификации в строгом соответствии с критериями TNM в группе осталось 65 пациенток. По мнению автора, отсутствие единообразия в применении правильных критериев опухолей T4b/pT4b ставит вопрос о целесообразности этой категории [130].
В РФ отечную форму делят на первичную и вторичную. Первичную форму большинство онкологов называют также истинно отечной формой, которая характеризуется диффузной инфильтрацией ткани железы, отеком кожи, ее гиперемией, а также отсутствием опухолевого узла, определяемого пальпаторно и на маммограммах [5, 54], и соответствует форме carcinoma inflammatory (T4d) международной TNM-классификации. Данную форму называют также рожистый, воспалительный, маститоподобный, инфильтративно-отечный рак. Он встречается в 3-5% случаев РМЖ. Вторичная отечная форма РМЖ встречается чаще - до 17% случаев РМЖ, ее называют также рак с отеком, диффузно-узловая форма рака и диагностируют как Т4Ь по TNM-классификации. В отличие от первичной формы, вторая предполагает наличие узла опухоли в МЖ и присоединившегося отека молочной железы [54]. Некоторые авторы обе вышеуказанные формы называют инфильтративно-отечным или отечно-инфильтративным раком. Во многих публикациях ИОРМЖ описывают как воспалительный рак [23, 39], однако, судя по представленному статистическому материалу, включают в него случаи, которые можно расценить как Т4Ь. Непонятно, что означает в термине инфильтративно-отечный рак определение «инфильтративно». Многообразие терминов и синонимов отека с неоднозначным их толкованием затрудняет представление материала отечественными учеными.
На наш взгляд, деление отечных форм на первичные (без четкого опухолевого узла) и вторичные (узел с отеком) носит условный характер и не выдерживает критики с позиций современных диагностических возможностей. По данным проведенного нами поиска медицинской литературы, определение «carcinoma inflammatory» появилось в рекомендациях TNM-классификации в 1977 году и менялось по настоящее время. За прошедший промежуток времени принципиально изменились возможности диагностических методов в визуализации объемных образований. В настоящее время с помощью лучевой диагностики в подавляющем большинстве случаев можно определить наличие узла или локализованной опухолевой массы, и не имеет принципиального значения, насколько четко данный узел определяется.
Первостепенное значение для прогноза болезни имеет степень выраженности «воспалительных», инфильтративных изменений кожи и ткани МЖ, распространенность рака в МЖ, а не особенности визуализации опухоли в железе. По-сути, все варианты отечного рака (Т4Ь и T4d) являются первичной отечной формой. К вторичному отеку логичнее отнести случаи подкожного расположения опухоли, изъязвления кожи и наличие опухоли большого размера с распадом, что, естественно, приводит к появлению перифокального отека и не должно рассматривается как собственно отечный рак.
Другими словами, ко вторичному отеку следует относить появление отека вследствие общеизвестных причин: изъязвления кожи, которое сопровождается инфицированием, вызывающим воспаление, подкожного расположения опухоли, нарушающего кровоснабжение прилежащей кожи, наличия опухоли большого размера с распадом, инфицирования вследствие инвазивных вмешательств - трепан-биопсии, ранки и пр., наличия метастатического конгломерата в подмышечной области, механически блокирующего отток лимфы по главному, подмышечному, коллектору. Наличие вторичного отека не является прогностически значимым фактором и может не учитываться в классификациях.
Патогенез отека молочной железы при раке
Выбор варианта закрытия дефекта определял хирург до и во время операции в зависимости от длины дефекта в области максимального натяжения стягиваемых в процессе ушивания краев кожи, конституциональных и антропометрических особенностей пациентки, площади и формы операционной раны, степени растяжимости прилегающих к ране мягких тканей - кожи с подкожной клетчаткой, фасций соединительной ткани.
В процессе выполнения оперативных вмешательств, после онкологического этапа - удаления МЖ с необходимым количеством прилежащих тканей - возникали дефекты грудной стенки различной формы. Данные дефекты (раневая поверхность) по их форме условно можно было разделить на 4 типа: прямоугольный, эллипсовидный, круглый, неправильной (неопределенной) формы. Каждой форме раны соответствовал определенный конституционально-антропометрический тип женщины.
При гиперстеническом типе телосложения, характерном для больных с повышенным ИМТ, широкой грудной стенкой и МЖ среднего размера (№3, 4), раневая поверхность имеет форму преимущественно в виде горизонтального прямоугольника. Натяжение и дефицит ткани распределяются приблизительно равномерно, длина дефекта в большинстве случаев в области максимального натяжения тканей составляла от 10 до 15 см. В данной ситуации предпочтительно закрытие тканевого дефекта трапециевидным или П-образным кожно-подкожным лоскутом. При большом размере МЖ (№5, 6) максимальное натяжение будет приходиться на среднюю треть раны с длиной дефекта более 15 см, в связи с чем адекватные варианты пластики - перемещение языковидного кожно-подкожного абдоминального лоскута или торакодорсального лоскута на удлиненной сосудистой ножке (рис. 64).
При астеническом и, отчасти, нормальном типе телосложения с длинным туловищем, реже встречающемся у больных ИОРМЖ, раневая поверхность чаще имеет форму круга. Максимальное натяжение и дефицит тканей приходится больше на среднюю треть раны. Отсутствие кожных складок и малая подвижность кожи грудной и брюшной стенок ограничивают возможность перемещения кожных лоскутов на основании (трапециевидного и др.) по всему периметру раны. В подобных случаях предпочтительны кожно-подкожно-мышечные лоскуты на сосудистой ножке - торакодорсальный или ТРАМ-лоскут. При маленьком размере МЖ (№0, 1), относительно небольшой раневой поверхности наибольшее натяжение тканей приходится на медиальную треть раны и составляет менее 10 см, наименьшее - на латеральную часть. Для закрытия дефекта достаточно продлить разрез вниз только из медиального угла раны (горизонтальный Г-образный лоскут). Что же касается остальной части раны, то она может быть ушита путем широкой отсепаровки верхнего и нижнего краев раны без дополнительных разрезов.
При нормальном телосложении, которое встречалось в нашем исследовании в 36%, в большинстве случаев дефект имел форму горизонтально расположенного эллипса, длина дефекта в области максимального натяжения кожных лоскутов составляла менее 15 см. Предпочтительно закрытие такого дефекта раны трапециевидным лоскутом. При большой подвижности кожи грудной стенки и отсутствии дефекта в области максимального натяжения кожных лоскутов в латеральной части раны возможно закрытие дефекта меньшим, Г-образным горизонтальным лоскутом. В случае редких (при нормостенической конституции) индивидуальных особенностей - плохой растяжимости кожи и/или большого размера МЖ - дорсальный или ТРАМ-лоскут.
При большом размере МЖ (№6 и более по бюстгальтеру) независимо от конституционального строения возникает огромный дефект неправильной формы с длиной дефекта в области максимального натяжения кожи 20 см и более. Для закрытия такой раны требуется наибольший донорский участок, которого можно достичь при использовании ТРАМ-лоскута.
У 7 (3,6%) больных с гиперстенической конституцией и маленьким размером МЖ высокая подвижность и растяжимость кожи грудной стенки позволили закрыть рану после РРММ без дополнительного разреза, т. е. без пластики.
В результате проведенного исследования выработан алгоритм действий, позволяющий хирургу правильно выбрать вариант пластического закрытия дефекта и предотвратить послеоперационные осложнения -расхождение швов, некроз перемещенного лоскута и пр.
Для применения алгоритма хирургу до операции необходимо определить предполагаемый объем и площадь удаляемых тканей на грудной стенке, конституциональный тип телосложения, размер молочной железы, подвижность тканей грудной стенки.
Выбор варианта перемещаемого лоскута с учетом формы дефекта раны и анатомо-топографических особенностей пациентки
Крайне высокий процент случаев продолженного роста и особенности его проявления (локализация и пр.) привели к необходимости расширения объема операции. Мы пришли к выводу, что должна быть удалена молочная железа с прилежащей к ней по периметру кожно-подкожной клетчаткой не менее чем на 5 см от краев железы. Возможно сохранение грудных мышц при отсутствии признаков прорастания мышц опухолью, что уменьшит травматический характер операции и сохранит функции руки. Операцию необходимого объема назвали радикальной расширенной модифицированной мастэктомией и стали применять с 2000 года при лечении ИОРМЖ. Изучены отдаленные результаты лечения с применением новой операции у 194 больных.
Выявлена существенная разница в показателях эффективности лечения в зависимости от варианта применяемой операции. В группе больных с операцией в объеме РРММ случаи рецидивирования и продолженного роста наблюдались почти в 3 раза реже (р 0,001), а отдаленное метастазирование было меньше на 12,7%. Применение РРММ в основной группе несколько уменьшило метастазирование в надключичные, контрлатеральные, парастернальные лимфоузлы и контрлатеральную МЖ.
Таким образом, расширение объема операции в виде предлагаемой нами радикальной расширенной модифицированной мастэктомии существенно улучшило показатели безрецидивной выживаемости при комплексном лечении ИОРМЖ за счет статистически достоверного сокращения случаев продолженного роста и локорегионарного рецидивирования и метастазирования в другие органы.
Высокий риск диссеминации рака в процессе операции привел к необходимости разработки дополнительных методов интраоперационного противоопухолевого воздействия. Нами впервые изучена возможность интраоперационного применения ФДТ при РМЖ.
У 42 больных РРММ выполнили одновременно с интраоперационной ФДТ с препаратом «Фотосенс». У всех больных установлены ШВ/С, T4b,dN2M0 стадии с множественными метастазами в лимфоузлы подключично-подмышечной области. Впервые разработана методика применения интраоперационной ФДТ при раке молочной железы, изучены осложнения и меры возможной профилактики осложнений. При применении ФДТ средняя безрецидивная выживаемость пациенток составила 44,9±3,4 мес, без ФДТ средняя безрецидивная выживаемость составила 35,3±2,1 мес. Основным побочным эффектом ФДТ с использованием препарата «Фотосенс» явилась повышенная кожная фоточувствительность, обусловленная длительным нахождением фотосенсибилизатора в коже и требующая строгого соблюдения светового режима. Для профилактики кожной фототоксичности применен ряд мер, включающий соблюдение светового режима, ограничивающего пребывание пациента на солнце без соответствующей защиты в течение 4-6 недель после введения препарата, использование кожных мазей на основе антиоксидантов при появлении первых признаков гиперемии кожи, ношение темных очков с целью предохранения сетчатки глаз от ожога.
В результате выполнения операции в рекомендуемом объеме образуется дефект в виде огромной раневой поверхности и возникает проблема его закрытия. Произведены замеры операционной полости в длину и ширину с помощью сантиметровой линейки. Результаты сравнили с традиционными РМЭ.
Максимальный размер раны в длину составил 41 см, в ширину - 33 см, минимальный размер - 21 см и 15 см соответственно. Средний размер дефекта в наибольшем измерении после выполнения РРММ составил 34,9 см, после радикальной мастэктомии по Маддену - 25,0 см.
Для закрытия раны после РМЭ по Маддену, Пэйти, Холстеду достаточно широко отсепаровать верхний и нижний кожные лоскуты, которые стягивают и соединяют узловыми швами.
При РРММ, несмотря на максимальную отсепаровку кожи с целью закрытия раны, оставался раневой дефект, для закрытия которого применяли различные варианты аутопластики: перемещение кожно-подкожного лоскута грудной и брюшной стенки трапециевидной или языковидной формы, торакодорсальный кожно-подкожно-мышечный лоскут на сосудистой ножке, нижне-абдоминальный поперечный кожно-подкожно-мышечный лоскут на сосудистой ножке (ТРАМ-лоскут).
Выбор варианта закрытия дефекта определял хирург до и в процессе операции в зависимости от конституциональных и антропометрических особенностей пациентки, площади операционной раны, степени растяжимости прилегающих к ране мягких тканей - кожи с подкожной клетчаткой, фасций, соединительной ткани. Типичные формы дефекта: эллипсовидная, прямоугольная, круглая, неправильная - можно прогнозировать с учетом конституционального типа телосложения, размера молочной железы, подвижности тканей грудной стенки. Соответственно вышеуказанным факторам определены показания к применению различных аутотрансплантатов. Из них два варианта разработаны и запатентованы в МНИОИ им. П. А. Герцена. К ним относится нижнеабдоминальный трапециевидный кожно-подкожный лоскут, который рекомендовано применять при эллипсовидном и прямоугольном дефектах, которые характерны для пациенток с нормальной и гиперстенической конституцией; и торакодорсальный кожно-подкожно-мышечный лоскут на удлиненной сосудистой ножке, отличающийся от ранее известного и широко применяемого в пластической хирургии дорсального лоскута тем, что с целью закрытия отдаленных, медиальных краев раны и предотвращения сильного натяжения и соответствующих возможных послеоперационных осложнений предложен способ удлинения лоскута за счет удлинения питающей сосудистой ножки на 5-8 см путем пересечения артерий, отходящих к межреберным мышцам.
