Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты наследственного рака молочной железы (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Анализ наследственных аспектов больных РМЖ 29
2.2. Генетическое исследование мутаций генов BRCA1 (5382insC, 185delAG),BRCA2(6174 delT) 34
Глава 3. Результаты исследования 38
3.1. Частота мутаций BRCA1 (5382 insC,185 delAG), BRCA2 (6174 delT) у больных с косвенными признаками наследственного РМЖ 41
3.1.1 Билатеральный рак молочной железы и BRCА-статус 42'
3.1.2. Рак молочной железы у молодых женщин и BRCА-статус 51
3.1.3 .BRCА-статус у больных раком молочной железы и раком яичников 54
3.1.4.Онкологический семейный анамнез (РМЖ и/или РЯ) HBRCA-статус 60
3.1.5 .Сочетание косвенных признаков наследственного рака молочной железы 63
3.2. Клинические и морфологические особенности BRCA-ассоциированного рака молочной железы 66
Заключение 79
Выводы 80
Практические рекомендации 82
Список литературы 83
- Анализ наследственных аспектов больных РМЖ
- Генетическое исследование мутаций генов BRCA1 (5382insC, 185delAG),BRCA2(6174 delT)
- Частота мутаций BRCA1 (5382 insC,185 delAG), BRCA2 (6174 delT) у больных с косвенными признаками наследственного РМЖ
- Рак молочной железы у молодых женщин и BRCА-статус
Введение к работе
Экспериментальные и клинические исследования в значительной мере объясняют причины и механизмы возникновения рака молочной железы (РМЖ), как результат накопления генетических повреждений на протяжении определенного промежутка времени. На сегодняшний день известно, что гормоны, в частности эстрогены, являются важным, но не единственным звеном в патогенезе РМЖ, вызывая усиление репликации клеток, гены которых подверглись мутации. Два варианта нарушений на молекулярном уровне отвечают за развитие злокачественной опухоли: мутации ДІЖ и индукция клеточной пролиферации (Wemstein I., 1988). Под воздействием мутаций ключевые гены, регулирующие хромосомную репликацию, рост, развитие, дифференцировку и гибель клетки, либо инактивируются, либо активируются (Wemstein L, 1990). Каждый из этих генов (EGFR, Her2/neu, erbB2, с-тус, циклин D1) амплифицируется при РМЖ, и способен усиливать клеточное деление (Pearson О., 2000). Пролиферация вызывает «опухоль-формирующий» эффект, путем усиления экспансии клеток (Cohen S., 1990) Характеристика генетических повреждений позволяет отчетливее рассмотреть общую картину патогенеза РМЖ и разработать более целесообразные меры профилактики, ранней диагностики и лечения.
На сегодняшний день выделяют «семейный» и «наследственный» рак молочной железы. Под семейным РМЖ подразумевается аккумуляция нескольких случаев данного заболевания в пределах одной семьи. Подобный феномен может, в частности, быть ассоциированным с воздействием общего канцерогенного фактора. Следует оговориться, что ни один из подобных канцерогенов пока не идентифицирован. В других случаев, семейная агрегация РМЖ определяется наследованием специфического генетического дефекта, обусловливающего резко увеличенный риск возникновения новообразования. В настоящее время считается, что не менее 5 % случаев рака молочной железы имеют наследственную природу. Некоторые из т.н. «высокопенетрантных» генов РМЖ уже идентифицированы. Наиболее часто упоминаются гены BRCA1 и BRCA2, отвечающие за репарацию двунитевых разрывов ДНК. Носительство мутаций в BRCA1 и BRCA2 увеличивает индивидуальный риск развития РМЖ до 85-100%. Мутации в генах BRCA ассоциированы не только с РМЖ, но и с раком яичников (РЯ). Пенетрантность BRCA-дефектов по отношению к РЯ несколько ниже, и составляет примерно 30-60%. Относительно редко наследственные формы РМЖ связаны с наличием мутаций в других генах, таких как р53, ATM, СНЕК-2 и т.д.
Диагноз «наследственного» РМЖ позволяет выделить группы повышенного (иногда почти фатального) риска возникновения РМЖ и РЯ. Для подобных относительно небольших групп женщин представляется целесообразным создавать специальную систему диспансеризации, гарантирующую доступность и высокую надёжность ранней диагностики РМЖ и РЯ. В исключительных случаях диагноз наследственного ракового синдрома предполагает обоснование не только определенной схемы диагностических мероприятий, но также и обоснованность профилактического хирургического вмешательства.
К сожалению, диагностика и, тем более, скрининг наследственного РМЖ затруднен, из-за высокой стоимости соответствующих лабораторных тестов. Широкий генетический скрининг наследственных форм РМЖ представляется пока невозможным по соображениям экономического характера. В подавляющем большинстве стран, ДНК-диагностика применяются только в отношении тех женщин, у которых имеются косвенные клинические признаки наследственного ракового синдрома. К таковым относят: 1) случаи РМЖ и/или РЯ у ближайших кровных родственников пациентки (прежде всего, у матери и сестёр); 2) ранний возраст возникновения заболевания (до 35-40 лет; при более свободной трактовке этого критерия — до 50 лет); 3) первично-множественный характер онкологического процесса (синхронные и метахронные билатеральные РМЖ; сочетания опухолей молочной железы и яичников) 4) национальная принадлежность (еврейская, польская, эстонская, литовская).
Как упоминалось выше, полноценная диагностика BRCA мутаций пока остаётся малодоступной для практической медицины. Действительно, секвенирование примерно 20 000 пар нуклеотидов, необходимое для определения статуса генов BRCA, подразумевает наличие соответствующего дорогостоящего оборудования, большие расходы на лабораторные реагенты (примерно 2000-3000 долларов США на 1 анализ) и огромные трудозатраты (примерно 2 человеко-месяца на одно исследование). Однако,, некоторые «паллиативные» подходы могут быть предложены для широкого внедрения уже сегодня. В частности, большого внимания заслуживает тот факт, что некоторые BRCA-мутации обнаруживаются с повышенной частотой практически во всех популяциях. Например, мутации 185deIAG (BRCA1), 5382insC (BRCA1), 6174deIT (BRCA2), первоначально обнаруженные у женщин-евреек европейского происхождения, обнаруживаются с повышенной частотой у больных РМЖ в странах Западной Европы, России, Польше, странах Прибалтики, Испании и т.д., причём не только у пациенток еврейской национальности.
В отличие от полномасштабного анализа всей нуклеотидной последовательности генов BRCA, диагностика подобных «горячих» мутаций представляется вполне реалистичной задачей.
В Российской Федерации генетическое консультирование онкологических больных пока развито несколько хуже, чем в промышленно развитых странах Европы и США. Остаётся неясным, какая доля пациентов нуждается в подобном дополнительном обследовании (т.е. какова встречаемость клинических признаков, ассоциированных с наследственными онкологическими синдромами). Предстоит также выяснить, в какой мере относительно простые и доступные лабораторные тесты, в частности анализ «горячих» мутаций в РМЖ-ассоциированных генах, могут улучшить ситуацию в отношении профилактики и ранней диагностики РМЖ. Остается также неясным характер клинического течения наследственного РМЖ, его чувствительность к эндокринотерапии, химиотерапии и другим лечебным мероприятиям.
Цель исследования
Целью настоящей работы является изучение клинических особенностей BRCA-ассоциированного РМЖ, и их взаимосвязь с носительством «founder» мутаций в генах BRCA1 и BRCA2.
Задачи исследования:
1. Определить частоту BRCA-ассоциированных характеристик РМЖ (семейный анамнез РМЖ, РЯ, молодой возраст при выявлении заболевания, первично-множественный характер онкологического процесса) у больных, проходящих лечение в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова.
2. Оценить ассоциации между косвенными признаками наследственного РМЖ.
3. Выяснить, частоту повторяющихся мутаций в генах BRCA (185delAG (BRCA1), 5382insC (BRCA1), 6174delT (BRCA2)) в Российской популяции.
4. Изучить характер взаимосвязи между косвенными признаками BRCA-ассоциированного РМЖ и «ґош ег»-мутациями в генах BRCA1, BRCA2.
Научная новизна
1. Впервые определен удельный вес и распространенность BRCA-ассоциированной формы заболевания среди больных РМЖ T1-4N0-3M 2. Проанализирован характер и ассоциации косвенных характеристик наследственного РМЖ.
3. Определена частота терминальных мутаций генов BRCA1 (185delAG, 5382insC), 6174delT (BRCA2) у больных с косвенными признаками наследственного РМЖ.
4. Оценены клинико-морфологические особенности BRCA-ассоциированного РМЖ.
Практическая значимость
Выработаны рекомендации по отбору пациенток для медико-генетического консультирования. На основании оценки результатов молекулярно-генетических исследований внедрены в рутинную клиническую практику некоторые лабораторные процедуры, позволяющие идентифицировать BRCA-ассоциированные формы РМЖ.
Положения, выносимые на защиту
1. Представляется целесообразным проведение медико-генетической консультации больным РМЖ с возрастом выявления злокачественной опухоли до 45 лет, первично-множественной опухоли (РМЖ и РЯ), билатерального рака молочной железы или при наличии онкологического семейного анамнеза по РМЖ и\или РЯ.
2. При сочетании нескольких косвенных признаков наследственного заболевания возрастает вероятность взаимосвязи РМЖ с носительством «ґоітс!ег»-мутаций в генах BRCA1 (5382insC), 6174delT(BRCA2).
3. В половине случаев синхронных БРМЖ заболевание ассоциировано с мутациями в терминальных генах BRCA1 (5382insC), 6174delT(BRCA2).
4. Двустороннее поражение молочных желез и наличие в семье пробанда случая рака яичников в 100 % случаях определялось мутациями в генах BRCA1 (5382insC) и BRCA2 (6174 delT).
Реализация результатов работы
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 105 страницах машинописного текста, включает таблиц 11 и 18 рисунков. Список литературы состоит из 231 источников отечественных и иностранных авторов.
Анализ наследственных аспектов больных РМЖ
Случаи РЫЖ, РЯ у ближайших кровных родственников пациентки (прежде всего у матери и сестёр); первично-множественный характер онкологического процесса у родственников 1-2 степени родства. 2.Возраст женщин до 45лет на момент выявления рака молочной эюелезы. 3.Первично-множественный характер онкологического процесса у больной: сочетание РЫЖ и РЯ. 4. Синхронный и метахронный билатеральный рак молочной железы.
В качестве первичной документации использовались истории болезни и амбулаторные карты пациентов поступивших в стационар 1 хирургического отделения.
При анализе первичной медицинской документации учитывались следующие клинические и морфологические данные: Возраст больных Стадия заболевания (по классификации Международного противоракового союза TNM (пересмотр 2002г.) Вид предоперационного лечения (полихимиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия, в рамках международных клинических исследований) Вид хирургического лечения Наличие в анамнезе больной РМЖ злокачественных опухолей (в т.ч. молочной железы) у родственников 1-2 степени родства Возраст больной при обнаружении первой опухоли (в случаях БРМЖ, первично-множественных новообразований) и характер проведенного лечения. Возраст и количество детей Национальность Гистологические характеристики опухоли Иммунногистохимические характеристики опухоли
При решении вопроса о целесообразности проведения генетической консультации учитывался прогноз основного заболевания . Мы не предлагали больным с тяжелой сопутствующей патологией и отягощенным прогнозом, при наличии признаков наследственного РМЖ пройти дополнительные процедуры. Женщинам разъяснялась цель консультации врача-генетика и дополнительного исследования ДНК лейкоцитов периферической крови.
В исследование не вошла одна больная по причине отказа от генетической консультации, одна больная в связи с тяжелой сопутствующей патологией.
На каждого пациента с косвенными признаками наследственного РМЖ заполнялась индивидуальная анкета (представлена ниже), в которой фиксировались возраст на момент постановки диагноза РМЖ, семейный анамнез (онкологические заболевания у кровных родственников 1 и 2 степени родства: возраст больной в момент выявления опухоли, характер проведенного лечения, продолжительность жизни), национальная принадлежность пациентки, наличие и возраст детей.
Для выполнения лабораторных процедур, на каждого пациента с теми или иными признаками наследственного РМЖ заполнялось направление на генетическое тестирование мутаций генов BRCA (185delAG, 5382insC), BRCA2 (6174delT) в ДНК лейкоцитов периферической крови (представлено ниже).
В направлении на генетическое тестирование кроме семейного анамнеза фиксировался возраст пациентки, стадия заболевания по системе TNM, первично-множественный характер процесса, билатеральный РМЖ метахронный и синхронный (возраст больной при выявлении первой опухоли. При наличии первичного документа (истории болезни или амбулаторной карты), анкеты и направления на генетическое тестирования каждая пациентка проходила консультирование у врача-генетика. Больные с выявленными «гоипс1ег»-мутациями в ходе молекулярно-генетического исследования приглашались на повторную медико-генетическую консультацию.
Первичное лечение по поводу монолатерального РМЖ: оперативное пособие в объеме органосохраняющей операции (2 случая), ампутации молочной железы вместе с нижней группой подмышечных лимфатических узлов (11 случаев), в остальных случаях выполнена модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти-Дайсону.
Часть больных, перенесших мастэктомию, и особенно органосохраняющую операции, подвергались послеоперационной лучевой терапии и различным видам адъювантного системного лечения (эндокринотерапии и/или химиотерапии).
Тамоксифен назначался больным при положительном уровне рецепторов эстрогена и/или прогестерона, у больных с 1990 года - от 2 до 5 лет, с 1997 в течении 5 лет и более. Гормонотерапия назначалась по окончании лучевого и/или химиотерапевтического лечения.
Больным с T3-4TN0-3M0 проходящих неоадъювантное лечение в рамках международных клинических исследований (ингибиторы ароматазы при ЭР+опухолях или таксол + доксорубицин при ЭР-опухолях), при наличии одной из характеристик наследственного РМЖ предлагалось пройти процедуры дополнительного молекулярно-генетического обследования (с их согласия).
В ходе медико-генетической консультации решался вопрос о возможном наследственном характере злокачественного заболевания. Существенным компонентом данного этапа было получение информированного согласия больной на последующий ДНК-анализ; с согласия пациентки производился забор крови на генетическое исследование.
Генетическое исследование мутаций генов BRCA1 (5382insC, 185delAG),BRCA2(6174 delT)
Источником для анализа ДНК являлись лейкоциты периферической крови.
Лабораторные процедуры предусматривали анализ «горячих» мутаций в генах BRCA1, BRCA2. Для этого использовались методики выделения ДНК, аллель-специфической ПЦР и электрофоретического анализа ДНК-фрагментов.
Выделение ДНК
Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови производилось с помощью модифицированного соль-хлороформного метода (MuUenbach R. et al., 1989). Эритроциты крови подвергались гипоосмолярному лизису путем разбавления препарата в соотношении 1:3, затем путем центрифугирования осаждали лейкоциты. Далее лейкоциты ресуспендировали в 1 мл Трис-HCL (рН=8,3), ImM ЭДТА. С целью разрушения мембраны клеток добавляли к полученной смеси Тритон до концентрации 1%. Ядра клеток осаждались при центрифугировании, ресуспендировались в 1 мл Трис-HCL (рН=8,3), ImM ЭДТА и лизировались при добавлении додецилсульфата натрия до концентрации 0,5 %. В течении 12 часов при температурном режиме 65 С проводился частичный протеолиз белков с помощью протеиназы К (100 мкг/мл), далее к раствору добавлялся NaCL до конечной концентрации 1,5 М и равный объем хлороформа. Экстракция проводилась органическим растворителем производилась на протяжении 30 минут, при медленном покачивании, с целью удаления нерастворимых элементов клеток, белков и липидов. По окончании центрифугирования ДНК, содержащуюся в водяной фазе, переосаждали двумя объемами 96 % С2Н50Н; осадок промывали 70 % С2Н50Н, далее растворяли до концентрации 1 мкг/мкл в растворе ТЕ.
Полимеразная цепная реякциия (TTTF
Для изучения потерь гетерозиготности применялись локус-специфические пары праймеров. В целях оптимизации результатов полимеразной цепной реакции (ПНР) в работе использовались следующииие геномные праймеры и фрагменты:
Мутация 185 delAG ? brl-lws 5 - gCT Atg CAg AAA АТС TTA gAg TgT С -3 ? brl-2ms 5-ATg СТА TgC AgA AAA TCT TAg TgT CC -3 ? brl-3a 5-CAgTTAAggAAATCAgCAATTACAATAg-3 Мутация 5382insC brl-4ws 5 -AAg CgA gCA AgA gAA TTC CAg - 3 - brl-5ms 5 -AgC gAg CAA gAg AAT TCC CA - У - brl-6a 5-AgAACCTgTgTgAAAgTATCTAgcACTg -3 Полимеразная цепная реакция амплификации. Реакция производилась на приборе Mini Cicler (MI Research) 1-й цикл: 15 минут при температуре +95С для активации фермента. 2-й цикл: фаза отжига при температуре + 64 С в течение 45 сек, фаза синтеза при температуре +72 С в течение 1 минуты, фаз денатурации при температуре +95С в течении 30 сек; число повторов - 35. Полученный продукт реакции анализировался путем вертикального электрофореза фрагментов в 10% полиакрил-амидном геле с их последующей визуализацией в УФ-свете после окраски бромидом этидия. Состав полиакриламидного геля (ПААГ): акрил -амид-10%, бис-акриламид 0,3%. Буфер - 1х ТВЕ рН=7,0-7,4.
Каждый исследуемый образец представлен парой, в одной из которой производилась амплификация нормального (дикого) аллеля, а в другой -мутантного. Нечетные образцы - дикий тип, четные - мутантный. Образец в дорожках 15-16 гетерозиготен по данной мутации. Дорожка с мутантным фрагментом отмечена знаком ф.
С целью определения критериев необходимости проведения медико-генетической консультации были изучены данные (истории болезни, амбулаторные карты) о 653 больных РМЖ, получивших лечение в отделении опухолей молочной железы НИИ онкологии им. пр. Н.Н. Петрова с 1 октября 2003 по 13 октября 2004 гг.
Косвенные признаки наследственного рака молочной железы
Из 653 больных РМЖ у 105, имелись один или сочетания нескольких признаков наследственной формы заболевания, 103 пациентам было проведено медико-генетическое консультирование, а также анализ «ґоипс!ег»-мутаций в генах BRCA1 (5382 insC,185 delAG), BRCA2 (6174 delT). Одна больная отказалась от дополнительной консультации и генетического исследования, одна больная не вошла в исследование по причине тяжелой сопутствующей патологии.
Основным, часто встречающимся критерием, согласно которому пациенты обследовалась дополнительно, явился возраст выявления злокачественной опухоли молочной железы. 69 из 653 (10,6 %) оказались моложе 45 лет. Из общего числа пациентов, прошедших медико-генетическую консультацию (N=103) у 52 (50,5 %) одним из косвенных признаков был возраст женщины до 45 лет на момент обнаружения опухоли молочной железы.
Наиболее пристальное внимание уделялось отягощенному онкологическому семейному анамнезу; всем пациентам, кровные родственники которых страдали РМЖ и/или РЯ, предлагалось пройти генетическую консультацию. Предварительно детально изучался семейный анамнез таких больных: возраст выявления злокачественного новообразования у родственников 1-2 степени родства, характер проведенного лечения, стадия заболевания, продолжительность жизни. Косвенные признаки наследственного РМЖ за изучаемый промежуток времени представлены в табл.3.1.
Частота мутаций BRCA1 (5382 insC,185 delAG), BRCA2 (6174 delT) у больных с косвенными признаками наследственного РМЖ
Всем женщинам с характеристиками наследственного РМЖ были выполнены генетические тесты на предмет наличия «йшпс!ег»-мутаций, полученные результаты представлены в табл. 3. Из общего числа больных (п=103) у 17 были найдены мутации в исследуемых генах репарации ДНК, обращает на себя внимание тот факт, что мутации BRCA1 (5382 insC) были найдены у 16 женщин, BRCA2 (6174 delT) - у одной, а дефект BRCA1 (185 delAG) - не обнаружен вовсе.
Билатеральный рак молочной железы
Из общего числа BRCA-позитивных РМЖ (п-17) на долю двусторонних опухолей приходится 41,2 % (табл. 3.4). Из общего числа больных БРМЖ, получивших лечение в 1 хирургическом отделении с октября 2003 по октябрь 2004 7 (31,8 %) случаев двусторонней злокачественной опухоли молочных желез ассоциировано с мутациями в генах BRCA1, BRCA2 (табл.3.5). Половина синхронных БРМЖ ассоциировано с мутациями в генах BRCA; на долю BRCA-ассоциированного метахронного БРМЖ приходится только 21,4% от общего числа больных метахронным БРМЖ.
BRCA-cmamyc синхронного билатерального рака молочной железы Синхронные опухоли молочных желез встречались редко (у 8 из 653 больных или в 1,2 % случаев). Из 8 обследованных пациенток на предмет наличия дефектов ДНК репарации, терминальные мутации генов наследственной предрасположенности были обнаружены у 4 больных (50 %): у 3 - мутация BRCA1 5382insC , у 1 -BRCA2 6174delT. Пример 1. Больная Р. 49 лет Диагноз: Синхронный билатеральный рак молочных желез T2N1M0 слева, ТІN2МО справа..
Анамнез заболевания: 19/01/2004 выполнены секторальные резекции молочных желез (МЦ ФГУП Адмиралтейские верфи). Гистологическое заключение № 517801: инвазивный протоковый рак умеренной степени злокачественности правой молочной железы; № 61879 секреторный рак умеренной степени злокачественности левой молочной железы). Больная консультирована в НИИ онкологии им. пр. Н.Н. Петрова, с диагнозом билатеральный синхронный рак молочных желез, состояние после нерадикальной операции. 17/02/2004 Билатеральная мастэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Гистологическое заключение операционного препарата правой молочной железы № 262273: киста с обилием фибробластов, метастазы инвазивного протокового рака в 2 подмышечных и в 2 подключичных лимфатических узлах в пределах капсулы.
При иммунногистохимическом исследование уровень рецепторов эстрогенов равен 3 фмолъ/мг белка, прогестерона 4 фмолъ/мг белка прогестерона 3 и 4 фмолей/мг белка соответственно.
Гистологическое заключение операционного препарата левой молочной железы №262274: липогранулема с полостью распада, метастазы инвазивного протокового рака в 3 подмышечных лимфатических узлах. Иммунногистохимическое исследование уровня рецепторов эстрогенов и прогестерона 18 и 3 фмолей/мг белка соответственно.
При тщательном обследовании органов грудной клетки, органов брюшной полости и скелета очагов метастатического поражения не выявлено. С 26/11/2003 по 23/01/2004 в стационаре радиологического отделения пациентка получила облучение парастерналъных лимфатических узлов в СОД 39,9 Гр на аппарате ЛУЭВ 15 М1Ее=15МеВ. Проведенное лечение перенесла без осложнений, больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства, по окончании лучевой терапии было рекомендовано првести адыовантную химиотерапию по схеме FAC х 6 циклов с последуюгцей гормонотерапией тамоксифеном по 20 мг в сутки в течение 5 лет.
Учитывая наличие косвенного признака BRCA-ассоциированного РМЖ (синхронный билатеральный РМЖ) пациентке проведено медико-генетическое консультирование, произведен забор крови на генетическое исследование мутаций в BRCA1, ВЯСА2-генах.
На приведенном рис.3.2 наглядно отображено, что у пациентки отсутствует основная характеристика наследственного заболевания: нет случаев РМЖ и/или РЯ у кровных родственников в четырех поколениях. В ходе выполняемого генетического исследования обнаружена мутация BRCA1 5382insC, вероятно ассоциированная с наличием другого косвенного признака наследственного РМЖ, а именно - синхронного БРМЖ.
Рак молочной железы у молодых женщин и BRCА-статус
В сентябре 2003 года больная обнаружила уплотнение в правой молочной железе, обратилась в НИИ онкологии им. пр. Н.Н. Петрова, где после клинических и инструментальных методов обследования был установлен диагноз рак правой молочной железы T2N0M0.
28/10/2003 Выполнена органосохраняющая операция правой молочной железы. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Гистологическое заключение № 260694: опухолевый узел размерами 2,8 х 2,5 см в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы - инвазивный протоковый рак 3 степени гистологической злокачественности по Elston & Ellis (3+3+2) с умеренной лимфоидной инфильтрацией в строме. Лимфатические узлы без метастатических поражений (pT2N0M0). Края резекции опухоли без опухолевых клеток.
При иммунногистохимическом исследовании уровень рецепторов эстрогенов равен 34 фмолей/мг белка, прогестерона 4 фмолей/мг белка. Оценка сверхэкспрессии Her-2/Neu негативная (цитоплазматическое и неполное мембранное окрашивание клеток +1).
Больная выписана в удовлетворительном состоянии 11.11.2003, рекомендовано: адъювантное лечение тамоксифеном по 20 мг в сутки в течении 5 лет после завершения лучевой терапии на ткань молочной железы. С 26/11/2003 по 23/01/2004 в стационаре радиологического отделения пациентка получила курс лучевой терапии в СОД 50 Гр на ткань молочной железы на аппарате РОКУС и на парастерналъные лимфатические узлы в СОД39,9 Гр на аппарате ЛУЭВ 15 М1Ее=15МеВ.
Учитывая наличие двух косвенных признаков BRCA-ассоциированного РМЖ: первично-мноэюественный характер опухолевого процесса (РЯ и РМЖ) и РМЖ у сестры больной 40 лет, пациентке проведено медико-генетическое консультирование.
В ходе выполненного генетического анализа обнаружена мутация BRCA15382insC. Изучая родословную больной Б. не представляется возможным определить по какой линии произошла передача герминалъной мутации в гене BRCA1. Однако, очевидно, что основная причина наличия герминалъной мутации ассоциирована с наследственным фактором, так сестра пробанда болела аналогичным заболеванием, а также необходимо отметить еще один очень важный признак наследственного РМЖ - первичная множественность в комбинации РМЖ и РЯ (рис.3.11).
Из общего числа больных РМЖ (N=653) получивших медико-генетическую консультацию по причине семейного онкологического анамнеза у 46 женщин кровные родственники болели РМЖ, у 7- в семейном анамнезе были случаи РЯ (табл.3.2 и 3.3). Мы сравнили частоту нахождения мутаций в генах BRCA1, BRCA2 в двух группах больных: в одной группе кровные родственники 1-2 степени родства болели РМЖ, в другой группе этой важной характеристики наследственной формы заболевания не было отмечено. На приведенных рис.3.12 и 3.13 видно, что случаев «BRCA-позитивных» РМЖ выше в первой группе больных и составляет 15,2 %, во второй - 8,8 % (р 0.05).
На приведенном рис. 3.14 прослеживается путь наследования РМЖ по материнской линии в двух поколениях, причем у матери пробанда был БРМЖ, у сестры - БРМЖ и РЯ, и РМЖ у второй сестры. Однако, в ходе генетического исследования мутаций в генах BRCA1 (5382 insC,185 delAG), BRCA2 (6174 delT) обнаружено не было, что вероятно связано с наличием мутаций в других локусах, а может быть, и в других генах репарации ДНК. Примечательно, что этот косвенный признак часто был определяющим в отборе кандидатов для проведения генетического консультирования; у 7 больных (41,2%) BRCA-ассоциированным РМЖ (п=17) кровные родственники болели РМЖ. Положительный генетический анализ на наличие мутаций в исследуемых генах репарации ДНК в 71,4 % случаев оказался положительным при наличии РЯ у кровных родственников больной: у 4 была обнаружена мутация BRCA1 5382insC , у 1 - BRCA2 6174del Т (табл.3.3).
