Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 9
Глава 2. Материалы и методы исследования. 20
Глава 3. Техника выполнения обширных комбинированных резекций и особенности послеопреационного веления при распространенном деструктивном туберкулезе легких . 36
Глава 4. Непосредственные результаты обширных комбинированных резекций легких . 86
Глава 5. Отдаленные результаты обширных комбинированных резекций легких . 100
Глава 6. Состояние микроциркуляции легких и функциональные результаты после обширных комбинированных резекций легких . 115
Заключение. 159
Выводы. 168
Практические рекомендации. 170
Список использованной литературы.
- Техника выполнения обширных комбинированных резекций и особенности послеопреационного веления при распространенном деструктивном туберкулезе легких
- Непосредственные результаты обширных комбинированных резекций легких
- Отдаленные результаты обширных комбинированных резекций легких
- Состояние микроциркуляции легких и функциональные результаты после обширных комбинированных резекций легких
Введение к работе
Актуальность исследования:
В течение последних двух лет регистрируемая заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации начала снижаться, достигнув в 2012г. значения 68,1 на 100 тыс. населения (2010 г. – 77,4). Одновременно с этим начиная с 2006 г., отмечается снижение показателей смертности от туберкулеза: с 22,6 в 2005 г. до 12,4 на 100 тыс. населения в 2012г. Доля деструктивных форм туберкулеза в 2012 составила 49,2 на 100 тыс. населения (2010 г. – 45,9) [Шилова 2011]
В наиболее тяжелую группу больных входят больные с осложнениями туберкулеза. К этим осложнениям относятся: острая туберкулезная эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение. Терапевтические методы лечения зачастую неэффективны, а применения хирургических методов ограничено из – за распространенности процесса.
Очень важным в повышении операбельности больных с распространенным туберкулезом является совершенствование методик операций альтернативных пневмонэктомии.
Техника выполнения «органосохраняющих» резекций при лечении распространенных деструктивных форм туберкулеза легких, отличается сложностью в связи с выраженными рубцовыми изменениями в корне легкого, наличием измененных ВГЛУ или выраженной инфильтрацией клетчатки вблизи бронхо-сосудистых элементов корня легкого. Часто хирурги идут по более безопасному и простому пути, расширяя объем операции до пневмоэктомии, избегая комбинированных резекций, при поражении более половины легкого поскольку они по мнению большинства авторов сопряжены высоким хирургическим риском. В пользу отказа от комбинированных резекций и выбора органосохраняющей операции высказывались многие хирурги, мотивируя свой выбор невозможностью нормального функционирования малого легкого за счет его пере растяжения и развития в нем в отдаленный период викарной эмфиземы и снижения капиллярного кровотока до уровня функциональной ампутации легкого. Термин «обширные комбинированные резекции легких» для обозначения резекций более половины объема легкого впервые употребил Д.Б. Гиллер в 1999 году, но количество операций такого объема описанных в мировой литературе остается небольшим. Поэтому очевидно, что совершенствование техники и послеоперационного ведения обширных комбинированных резекций позволит уменьшить риск этих операций, что в свою очередь будет способствовать повышению резектабельности деструктивного туберкулеза легких, а так же улучшению функциональных последствий хирургического лечения этой категории больных.
При двустороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе разработка и внедрение органосохраняющих операций является особенно актуальной, если учесть что на контрлатеральном легком так же может требоваться резекция легкого.
Таким образом, разработка и совершенствование техники и тактики применения обширных комбинированных резекций легких, методов послеоперационного ведения и коррекции плевральной полости после этих операций, способствующих снижению риска послеоперационных осложнений и рецидивов, а так же улучшению их функциональных результатов актуальная задача современной фтизиохирургии. От решения которой зависит повышение операбельности больных распространенным деструктивным туберкулезом легких.
Цель настоящего исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения больных распространенным туберкулез органов дыхания путем совершенствования показаний, техники обширных комбинированных резекций, методик послеоперационного ведения этой категории больных.
Задачи исследования:
-
Определить показания и хирургическую технику применения обширных комбинированных резекций у больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких.
-
Усовершенствовать тактику коррекции объема гемиторакса и методику послеоперационного ведения больных после обширных комбинированных резекций легких (ПП, корригирующие операции).
-
Изучить непосредственные результаты обширных комбинированных резекций легких.
-
Оценить микроциркуляцию в легких у больных в разные сроки после обширных комбинированных резекций.
-
Изучить функциональное состояние пациентов в различные сроки после обширных комбинированных резекций.
-
Провести анализ отдаленных результатов обширных комбинированных резекций в сравнении с результатами пневмонэктомий.
Научная новизна.
-
Впервые отражены особенности выполнения обширных комбинированных резекций, усовершенствована их методика путем применения дополнительных пластических операций на диафрагме, грудной клетке.
-
Внедрена в клинику техника видеоассистент – торакоскипических обширных комбинированных резекций легких при распространенном деструктивном туберкулезе легких.
-
Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ непосредственных результатов обширных комбинированных резекций и пневмонэктомий.
-
Впервые проведен анализ отдаленных результатов и функциональных последствий после общирных комбинированных резекций в сравнении с результатами пневмонэктомий.
-
Усовершенствована методика послеоперационного ведения после обширных комбинированных резекций.
-
Впервые изучены показатели микроциркуляции в динамике до и после обширных комбинированных резекций легких с применением технеция.
Практическая значимость работы.
Усовершенствованная методика выполнения обширных комбинированных резекций легких и разработанный алгоритм послеоперационного ведения позволит уменьшить хирургический риск этих операций, снизить количество орган уносящих вмешательств при распространенном деструктивном туберкулезе легких, улучшит ближайшие и отдаленные исходы хирургического лечения распространенного туберкулеза легких и расширит показания к операциям у лиц с низкими функциональными резервами.
Положения, выносимые на защиту:
-
Выполнение обширных комбинированных резекций легких по поводу распространенного туберкулеза легких с использованием предложенной техники и тактики коррекции объема гемиторакса имеет лучшие функциональные последствия чем выполнение пневмонэктомии.
-
Предлагаемый алгоритм послеоперационного ведение позволяет снизить риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде.
-
Выполнение обширной комбинированной резекции при адекватной коррекции объема гемиторакса не ведет к функциональной неполноценности остающегося «малого» легкого.
Апробация работы.
Работа апробирована на совместном заседании отделов хирургии, фтизиатрии, микробиологии, патоморфологии, клинико-диагностического, детско-подросткового и отдела эпидемиологии, статистики туберкулеза и информационных технологий 10.07.2013 г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН и УКБ ФП им. И.М. Сеченова, используются в лекциях и на практических занятиях с аспирантами и ординаторами, проходящими обучение в УКБ ФП им. И.М. Сеченова и при проведении сертификационных курсов и курсов повышения квалификации в Учебном центре УКБ ФП им. И.М. Сеченова.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 189 страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлено 31 таблиц и 101 рисунка. Библиографический указатель включает 109 наименований отечественных и 47 иностранных источников.
Техника выполнения обширных комбинированных резекций и особенности послеопреационного веления при распространенном деструктивном туберкулезе легких
Все оперативные вмешательства в обеих группах произведены под комбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких с раздельной интубацией двухпросветной трубкой и отключением легкого на стороне операции. Анестезия в двух группах не отличалась. Для выполнения обширных комбинированных операций мы использовали видеоторакоскопическую стойку «Karl Storz» с прямой или боковой оптикой 8 и 10мм. Большая часть обширных резекций (64,1%) были видеоассистированными и выполнялись под видеоторакоскопическим и прямым визуальным контролем из боковой миниторакотомии. Пациент располагался на правом или левом боку (в зависимости от локализации процесса) на валике, с фиксированной на подставке рукой (Рис.4). Рис. 4. Положение больного на левом боку с фиксацией руки на подставке. По мнению большинства хирургов размер и расположение торакотомии является важнейшим вопросом для успешного выполнения любой торакальной операции. Торакотомия выполнялась в IV или V межреберье в аксиллярной зоне. Размер межреберного разреза составлял 6-9см, а в редких случаях при повторных операциях или необходимости одномоментной интраплевральной торакопластики достигал 10 – 12 см. Доступ выполнялся без повреждения широчайшей и большой грудной мышцы, волокна передней зубчатой мышцы тупо раздвигали в стороны, межреберные мышцы рассекали электроножом. При ВАТС резекциях дополнительно выше миниторакотомии, обычно в III межреберье устанавливали торакопорт через который вводили видеоторакоскоп (Рис.5).
Для разведении раны использовали реечный ранорасширитель (Рис.6). Под контролем видеоторакоскопии легкое выделялось из сращений. Для выделения легкого и работы на корне, использовались общехирургические инструменты, эндоскопический инструментарий, и оригинальные разработанные инструменты. На этапе выделения легкого использовали инструменты изготовленные по специальному заказу и имеющие длину на 25 см больше обычных инструментов: изогнутые ножницы, скальпель на удлиненной прямой и изогнутой ручке, иглодержатель, изогнутый корцанг. Такие инструменты позволяют рассекать толстые плотные рубцовые сращения, которые невозможно рассечь эндоскопическими инструментами. Рис.6. Рана разведена реечным ранорасширителем. После выделения легкого из сращений производили его пальпаторное обследование, для чего отдельные части легкого по очереди подводили к ране окончатым зажимом и ощупывали двумя пальцами введенными в рану. Особое внимание при ревизии уделяли оценке легочной ткани по предполагаемой линии резекции.
Все обширные комбинированные резекции осущетсвлялись с раздельной обработкой элементов корня легкого. Артерии удаляемой части легких выделяли диссектором, перевязывали капроновыми лигатурами и пересекали между ними (Рис.7). При этом центральные культи сосудов перевязывали дважды. После выделения долевой бронх прошивали одним из известных сшивающих аппаратов для наложения механического шва (УУС - 30, УДО - 30). Рис. 7. Перевязка сосудов капроновыми лигатурами. Механический шов бронха укрепляли отдельными атравматическими швами и плевризировали (пролен 4/0). По ходу оперативного вмешательства патологически измененные лимфатические узлы средостения и корня легкого удаляли. Показанием для иссечения лимфотических узлов служило их увеличение более 2см, спаянность с окружающими тканями, казеозные включения и флюктуация. Перед лимфодиссекцией производилась рассечение медиастинальной плевры по границе перехода с средостения на корень легкого, а после удаления лимфатических узлов выполняли герметичное ушивание медиастинальной плевры над их ложем с целью адекватного гемостаза. Тем самым осуществался селективный принцип прицельного удаления пораженных лимфатических узлов (удаление изменных лимфатических узлов), являющихся источниками инфекции. После пересечения лигированных сосудов и бронхов удаляемой части легкого, накладывался сшивающий аппарат по анатомической границе с непоражеными сегментами и прошивали легочную ткань механическим швом. Перед наложением аппарата, легкое раздували для более четкого определения анатомической границы между сегментами. Для прошивания легочной ткани при больших резекциях по поводу распространенного деструктивного туберкулеза во всех случаях мы Рис.8. Прошивание легочной ткани сшиваюшим аппаратом СОМИ – 80. использовали сшиватель органов для малоинвазивной хирургии СОМИ-80 (Рис.8), разработанный Д.Б. Гиллером совместно с фирмой «Уникон». Укрепление механического шва легочной ткани осуществлялся непрерывным атравматическим швом (Рис.9). После обширных комбинированных резекций мы проводили дренирование 3 - мя дренажами диаметром 5мм (Рис. 10) подведенными в область купола (с фиксацией), переднего и заднего синусов. Рис. 9. Механический шов на легочной ткани укреплен непрырывным атравматическим швом. Рис. 10. Дренирование плевральной полости 3–я тонкими термопластичными дренажами. С целью профилактики бронхоплевральных осложнений и прогрессирования туберкулеза, из – за перерастяжения малого объема остающейся легочной ткани, всем больным выполнялись какие либо из методов коррекции объема гемиторакса. В зависимости от объема и расположения удаляемой части легкого, состояния остающейся его части, длительности и травматичности операции, использовали один или несколько методов коррекции. При верхних обширных комбинированных резекциях как правило мы применяли одномоментную интраплевральную 3 – 4 реберную торакопластику (6 случаев) или отсроченную экстраплевральную 3 – 4 реберную торакопластику (30 случаев), чаще всего в сочетании с пневмоперитонеумом. В одном случае был использован одномоментный с верхней билобэктомией и резекцией S6 справа экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой коллагеном, выполненный нами по оригинальной методике Гиллера Д.Б. и соавт. (патент РФ № 2397716).
При нижних обширных комбинированных резекциях мы применяли френикотрипсию у 13 больных, перемещение диафрагмы по Гиллеру Д.Б. (патент РФ № 2305503) у 15 пациентов, чаще всего в сочетании с пневмоперитонеумом. В 8 случаях при наличии очаговых изменений после комбинированных резекций нижних отделов, мы применили отсроченные ВАТС экстраплевралльные торакопластики. Примером наиболее типичной коррекции объема гемиторакса при верхних комбинированных резекциях служит следующий клинический пример. Больная Д, 27 лет, поступила в первое хирургическое отделение ЦНИИТ РАМН 06.05.2011г. с диагнозом: Множественные туберкуломы нижней доли правого легкого с циррозом и бронхоэктазами верхней доли. Рубцовый стеноз ВДБ справа. МБТ (-). Лекарственный гепатит. Хронический гастрит. На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке. Из анамнеза: Изменения в легких выявлены в январе 2011г. Выставлен диагноз: инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких. По данным ФБС выявлен рубцовый стеноз верхнего долевого бронха справа. Получала лечение по 2Б режиму. На фоне проводимого лечения развился лекарственный гепатит. Для оперативного лечения была направлена в первое хирургическое отделение ЦНИИТ РАМН. На обзорной рентгенограмме грудной клетки при поступлении (Рис.11.) В верхнем легочном поле справа отмечается снижение пневмотизации, в среднем легочном поле туберкулома до 2,0 см. и очаги. Слева единичные очаги.
Непосредственные результаты обширных комбинированных резекций легких
Исходя из нашего опыта, частота развития интраоперационных осложнений в обеих группах была невелика. В основной группе они отмечены у 2 (2,1 %) больных: в первом случае произошло вскрытие эмпиемы, во – втором произошел разрыв главного бронха интубационной трубкой. В группе сравнения у 5 (8,3 %) больных вствречались следующие осложнения: в одном случае интраплевральное ранение диафрагмы и ранение возвратного нерва и в трех случаях вскрытие эмпиемы. Все указанные осложнения наблюдались у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом и хронической туберкулезной эмпиемой плевры. Интраоперационные осложнения в обеих группах были успешно ликвидированы во время операции и не сказались на течении послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде в основной группе возникли 10 осложнений (10,8 %) у 10 больных, в группе сравнения у 12 больных (20%) встречалось 13 осложнений (Таблица №19). В I группе у 2 пациентов возникло раннее интраплевральное кровотечение, всем этим больным была выполнена реторакотомия, ревизия плевральной полости и остановка кровотечения. Замедленное расправление легкого в основной группе встречалось у 4 больных, эмпиема с бронхиальным свищем у одного больного излечена торакомиопластикой. В одном случае у больного I группе на 20 сутки после резекции легкого возник спонтанный пневмоторакс на стороне операции. Ему было выполнено дренирование плевральной полости. У 2 больных основной группы развилось раннее прогрессирование специфического процеса. В одном случае излеченно повторной операцией: доудаление с одномоментной торакомиопластикой. В другом случае рецидив возник на фоне отказа пациенки от рекомендованной противотуберкулезной терапии.
Примером хорошей функциональной и трудовой реабилитации пациентов после обширной комбинированной резекции легких может служить следующее наблюдение. Больная К, 27 лет поступила 24.09.2008 г. в хирургическое отделение ЦНИИТ РАМН с диагнозом: Фиброзно – кавернозый туберкулез верзней доли правого легкого с двусторонним обсеменением. Туберкулезный стеноз ВДБ бронха. МБТ (+). МЛУ (H, R, S). Миокардидистрофия. На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на кашель с гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, субфебрильную температуру (37,30С). Из анамнеза: В марте 2005 г. больная перенесла экссудативный плеврит справа, но диагноз туберкулеза не был установлен. В марте 2006г. при профосмотре выявлены инфильтративно-очаговые изменения в верхней доле правого легкого, получала противотуберкулезную терапию по I режиму(HRZEK). В октябре 2007г. при рентгеноконтроле выявлена отрицательная динамика – появились полости распада на фоне инфильтративных изменений в верхней доле справа. Получала лечение по схеме HZEKFqPt в связи с выявленной ЛУ МБТ к стрептомицину и рифампицину. На фоне длительного лечения сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с двусторонним обсеменением, сохраняющимся бацилловыделением.
На обзорной рентгенограмме при поступлении (Рис. 47): справа – легкое уменьшено в размерах за счет фиброзирования, в верхнем легочном поле определяется негомогенная инфильтрация и двусторонее обсеменение. При компьюторной томографии ( Рис.48) в верхней доле правого легкого на фоне фиброза определяется толстостенная каверна, размерами 2,1х1,4 см.. Отмечается тяжистость к костальной плевре и утолщение плевры на этом уровне. В окружающей каверну легочной ткани, в верхней и средней доле с переходом на S6 определяются полиморфные очаговые изменения. В оставшихся сегментах нижней доли правого легкого и язычковых сегментах левого легкого визуализируются полиморфные, преимущественно мелкие и средних размеров очаги. Визуализируется утолщение стенок бронхов, а также деформация их просветов в сегментах верхней доли справа. Правый корень фиброзно деформирован, подтянут кверху. Синусы свободны. Рис.47. Обзорная рентгенограмма больной К. при поступлении. Справа легкое уменьшено в размерах за счет фиброзирования, в верхнем легочном поле определяется негомогенная инфильтрация и двусторонее обсеменение. При исследовании мокроты люминесцентным методом и посевом выявлены МБТ+++, устойчивые к H, R, S. При функциональном исследовании легких отмечалось умеренное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу (ЖЕЛ 79,9%, ОФВ 1 – 73,4%; газы крови: рСО2-31,9 мм, рО2-77 мм рт.ст.). Рис.48.Компьюторная томография больной К. при поступлении. В верхней доле правого легкого определяется фиброзная каверна, размерами 2,1х1,4 см. В окружающей каверну легочной ткани, в верхней и средней доле с переходом на S6 определяются полиморфные очаговые изменения. В левом легком немногочисленные очаги. При электрокардиографии выявлялась изменения миокарда нижнеперегородочной области левого желудочка. При фибробронхоскопии отмечалась деформация устья Б -1 и СДБ справа. Больной была назначена химиотерапия с учетом чувствительности и переносимости (таваник - 0,5; пиразинамид – 1,5; протионамид 0,75; циклосерин 0,75; этамбутол 1,2). Был наложен пневмоперитонеум. 13.11.2008г. выполнена операция: ВАТС верхняя билобэктомия с резекцией части S6 справа (Хирург Гиллер Д.Б.). Из боковой миниторакотомии под контролем ВТС легкое выделено из тотальных кровоточивых сращений. При ревизии: на всем протяжении верхней и средней долей с переходом на край S6 пальпировались полимоорфные сливные очаги и каверна до 2,5 см. в диаметре в верхней доле. В базальных сегментах определялись единичные очаги. Междолевая борозда была полностью заращена и после ее острого разделения были выделены, перевязаны, пересечены: артерия первого, второго, третьего сегментов, артерия средней доли, верхняя легочная вена. Выделен, прошит аппаратом УО-40 верхне – долевой бронх и пересечен, средне – долевой бронх прошит также аппаратом УО-40, пересечен. Легочная перемычка с нижней долей и частью S6 прошиты одним блоком аппаратом СОМИ-80 и препарат был удален.
Длительность операции составила 3 часа, кровопотеря 750,0 мл.Гемотрансфузии не потребовалось. Гистологически в удаленном препарате определили ФКТ в фазе прогрессирования процесса, активный туберкулез лимфатических узлов корня легкого. Послеоперационный период был неосложненный. При рентгенологическом контроле через три недели после обширной комбинированной резекции легкое было расправлено (Рис. 49), прогрессирования процесса не выявлено. Рис. 49. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больной К. через 3 недели после ВАТС верхней билобэктомии справа с резекцией С6. Правое легкое расправлено, его пневматизация хорошая. Слева без динамики. Учитывая наличие двусторонней очаговой диссеминации для профилактики рецидива туберкулеза, решено выполнить экстраплевральную торакопластику справа. 22.12.2008г. произведена операция: ВАТС отсроченная 3х реберная экстраплевральная торакопластика (Хирург Гиллер Д.Б.). Длительность операции составила 50 мин., интраоперационная кровопотеря 250,0 мл, гемотрансфузии не проводились. Послеоперационный период был неосложненный На обзорной рентгенографии грудной клетки через неделю после отсроченной торакопластики (Рис. 50) определялось значительное уменьшение объема правого гемиторакса в зоне торакопластики. Признаков прогрессирования специфического процесса слева не отмечалось. Рис. 50. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больной К. через 1,5 месяца после ВАТС верхней билобэктомии с резекцией С6 справа и 7 дней после отсроченной 3хреберной торакопластики справа. Определялось значительное уменьшение объема правого гемиторакса в верхней части. Признаков прогрессирования специфического процесса не отмечалось. На обзорной рентгенограмме через 3 недели после заключительной операции (Рис. 51) пневмотизация оперированного легкого была хорошей. В легких сохранялись мелкие рассеянные немногочисленные очаги. Рис. 51. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больной К. через 2 месяца после комбинированной резекции правого легкого. В легких сохранялись мелкие рассеянные немногочисленные очаги. Признаков прогрессирования нет. Через 3 недели после заключительного этапа хирургического лечения с значительным улучшением больная была выписана для продолжения лечения по месту жительства с рекомендацией продолжать прием химиопрепаратов (таваник - 0,5; пиразинамид – 1,5; протионамид 0,75; циклосерин 0,75; этамбутол 1,2) в сочетании с пневмоперитонеумом в течении 12 месяцев с последующим сезонным лечением. При контрольном обследовании через 3 года после последней операции состояние было удовлетворительное, обострений не было. Жалоб на момент осмотра не предъявляла. В мокроте люминесцентным методом и посевом микобактерии туберкулеза не определялись. При функциональном исследовании вентиляционная способность легких была в норме (Таблица 22).
Отдаленные результаты обширных комбинированных резекций легких
Функциональные результаты операций в двух группах зависели от объема вмешательств и исходных показателей. В основной группе до операции среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 81,1+8,3%, ОФВ1 79,6+0,7% (Таблица №23). Тест шестиминутной ходьбы составил 473+17 метров. При обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным. Среднее значение ЖЕЛ и ОФВ1 к должной величине у больных основной группы было на 22,7+4,9% и 23,7+2% ниже дооперационного значения. Тест шестиминутной ходьбы составил в среднем 440+15 метров. В последующем в течение года отмечалось постепенное улучшение значение всех функциональный показателей, причем рО2 и толерантность к физической нагрузке привысили дооперационные значения. Через год после операции среднее значение ЖЕЛ и ОФВ1 к должной величине составило 70,4+4,2% и 69,7+7,7% соответственно, тест шестиминутной ходьбы составил 564+21 метров. В период от одного до 3 лет отмечалось незначительное снижение основных параметров внешнего дыхания ЖЕЛ на 3 %, а ОФВ1 на 16 % от уровня зарегистрированного через год после операции. Но несмотря на это незначительное снижение функции внешнего дыхания, по истечению 3 лет после операции продолжалось улучшение газового состава крови и увеличение толерантности к физической нагрузке, при этом тест шестиминутной ходьбы достиг в среднем (570+25), а уровень О2 крови (80 мм.рт.ст.), превысив дооперационные значения на 21 % и 7 % соответственно.
В группе сравнения дооперационное среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 64,1+9,7%, ОФВ1 56+3 % (Таблица №24), а тест шестиминутной ходьбы 444+6 метров. Так же как и в основной группе, при обследовании через месяц после пневмонэктомии отмечено небольшое снижение всех средних показателей кроме рО2 в сравнении с дооперационным (среднее значение ЖЕЛ и ОФВ1 к должной величине было на 22,7+4,9% и 23,7+2% ниже дооперационного значения). Тест шестиминутной ходьбы составил в среднем 406+16 метров. В последующем основные показатели функции внешнего дыхания постепенно повышались, достигнув в год после операции 76,3 % от дооперационной ЖЕЛ и 77,5 % от дооперационной ОФВ1.
Из анамнеза: изменения в легких выявлены в сентябре 2010года при проф. осмотре. 04.10.10году госпитализирована в первое терапевтическое отделение ЦНИИТ РАМН с диагнозом: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада. МБТ(+).Определена устойчивость к изониазиду, стрептомицину, этамбутолу. За время лечения неоднократно развивался лекарственный гепатит. В связи с чем получала терапию по индивидуальной схеме. В результате лечения в нижней доле правого легкого сформировалась множественные туберкуломы с распадом. Для хирургического лечения 29.03.2011 года переведена в 1 х/о ЦНИИТ РАМН. На обзорной рентгенограмме при поступлении в первое хирургическое отделение ЦНИИТ РАМН (Рис.55) справа в нижнем легочном поле определяется округлый образование с распадом в центре и крупными очагами отсева в верхней доле. Слева очагово-инфильтративных изменений не определяется. Синусы свободны. На компьюторных томограммах органов грудной клетки при поступлении (Рис.56.),средняя доля правого легкого ателектазирована. В С6 округлый фокус до 4.0 см. в диаметре с распадом. Перифокально к периферии интерстициально-очаговое уплотнение легочной ткани. Ограниченные фиброзно-очаговые изменения С1-2 правого легкого. Слева очагово-инфильтративных изменений не определяется.
Из боковой торакотомии в пятом межреберье легкое выделено из единичных сращений. При ревизии: в прикорневой зоне нижней доли пальпируется конгломератная туберкулома до 4,0 см.в диаметре с множественными разнокалиберными очагами отсева размером до 1 см. вокруг, средняя доля в полном ателектазе, в ней так же пальпируется множество сливных очагов; в в/доле субплеврально определяется крупный очаг до 0, 5 см. Были удалены резко увеличеные до 3,0 см. в диаметре и уплотненные лимфатические узлы средостения 7,8 групп. Последовательно выделены, перевязаны и пересечены артерия шестого сегмента, артерия базальных сегментов, артерия средней доли, вена средней доли, нижняя легочная вена. Промежуточный бронх был прошит аппаратом У0-40 и пересечен, легочная перемычка между третьим сегментом и средней долей прошита аппаратом СОМИ-80,после чего средняя и нижняя доли удалены. Прецизионно был удален крупный очаг в верхней доли. Механические швы на легком и бронхе укреплены атравматическими ручными швами. Культя бронха была плевризирована. Три дренажа. Гемостаз.
На сцинтиграфии легких при выписке (Рис.59), объем правого легкого уменьшен за счет хирургического лечения, микроциркуляция в сохранившемся участке легкого достаточная, распределение каппилярного кровотока равномерное, контуры четкие. Объем кровотока справа составлял 28 %; слева 72% (ожидаемая величина кровотока в правом легком для оставшихся 3 сегментов 27 %).
По данным функционального исследования при выписки через 1,5 месяца после второй операции из стационара, отмечалось незначительное снижение вентиляционной способности легких ЖЕЛ – 86 %, ОФВ1 – 76% ; Газы крови (рСО2 – 41 мм; рО2 - 81 мм.). В анализе мокроты методом ЛЮМ КУМ не обнаружены.
При контрольном обследовании через 8,5 месяцев после комбинированной резекции состояние больной было удовлетворительное. Обострений туберкулеза не отмечалось. Жалоб на момент осмотра не предъявляла. На компьюторных томограммах органов грудной клетки (Рис.60.) - оперированное легкое под торакопластикой расправлено, полностью занимает весь объем плевральной полости. В легких очагово -инфильтративных изменений не определяется.
При радиоизотопном исследовании легких (99м Тс- МАА) отмечено постепенное увеличение объема кровотока в резецированном легком. Так через 6,5 месяцев каппилярный кровоток в правом легком достиг 28,8 % от общего объема (Рис.61), через 8,5 месяцев после комбинированной резекции микроциркуляция в сохранившихся участках 32,3 % (Рис.62). В мокроте люминесцентным методом и посевом микобактерии туберкулеза не определялись. При функциональном исследовании легких, снижение вентиляционной способност не наблюдалось (Таблица 25.).
Параллельно улучшилась микроциркуляция в резецированном легком. За счет коррекции объема гемиторакса отсроченной торакопластикой и пневмоперитонеумом перерастяжения легочной ткани и викарной эмфиземы малого остающегося легкого не произошло. Более того кровоток в трех отсавшихся справа сегментах, один из которых был еще и частично резецирован, через 8,5 месяцев после резекции достиг 32,3 %, что было существенно выше ожидаемого при оставленных сегментах кровотока (27 %).
Состояние микроциркуляции легких и функциональные результаты после обширных комбинированных резекций легких
Рентгенологические методы не всегда позволяют в полном объеме судить о функциональном состоянии легких. Сочетанное применение рентгенологического и радиоизотопного методов позволяет более точно дать рентгенофункциональную характеристику изучаемого процесса. [6, 13, 99]. Одной из важнейших задач дооперационного обследования было определение функционального состояния как подлежащих удалению участков оперируемого легкого, так и остающихся его отделов, а также контрлатерального легкого, которому после операции предстоит выраженная нагрузка [6, 68]. Метод пефузионной сцинтиграфии легких обладает высокой чувствительностью в выявлении минимальных нарушений сосудистого русла легких при наличии в них патологического процесса [73, 98]. Одной из задач настоящей ратоты было определение значения регионарного кровотока и регионарной вентиляции легких в комплексной оценке эффективности хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза до и после обширных комбинированных резекций, а так же спустя 1 – 3 года после хирургического лечения. Для этого у 19 больных с различными формамы деструктивного туберкулеза легких была выполнена радиоизотопная сцинтиграфия легких с 99м Тс- МАА. Исследование проводилось специалистами отдела лучевой диагностики ЦНИИТ РАМН. Степень нарушения легочного кровотока изучалась отдельно в зоне локализации деструкции и в целом по всем легочным полям.
Для характеристики клинико – рентгенологических данных и их сравнении с результатами радионуклидных исследований нами была использована модель регионарного кровотока легких в норме [98, 99]. Функциональные зоны представляют из себя структурные единицы модели легких. При сопоставлении радионуклидных и рентгенологических данных установлена взаимосвязь между функциональными и анатомическими зонами, что соответствует адекватности применяемых допущений в применяемой модели. Для оценки площади поражения легких предусматривается деление каждого легкого на три зоны (Рис.64). В правом легком I зона соответсвует площади поражения до второго межреберья, III – до четвертого межреберья и V – ниже четвертого межреберья. В левом легком этим уровни соответствуют II, IV и VI зонам. Рис. 64. Модель регионарного кровотока в легких в норме. При радионуклидной оценки микроциркуляции в легком, анализ сцинтиграмм включал как визуальную, так и колличественную оценку состояния капиллярного русла. С этой целью получали аналоговое изображение органа с разделением каждого легкого на три симметричные зоны. Визуальный анализ сцинтиграмм предпологал оценку равномерности распределения радиофармпрепарата в легких. Изменения капиллярного кровотока в пределах 1 – 3 сегментов условно принималось за одну зону и считались ограниченными. В пределах 4 – 6 сегментов распространенными, 7 и более – обширными. Колличественную обработку сцинтиграмм проводили путем регистрации излучений в каждом легком в отдельности и в регионарной зоне («зоне интереса»). Выраженность нарушений регионарного кровотока в легком (по зонам) расценивалось следующим образом: 1 степень (умеренная) – до 30 %, 2 степень (выраженная) – от 30 до 60%, 3 степень (резко выраженная) - от 60 % и более.
В соответствии с поставленной задачей, 19 больным выполнена сцинтиграфия легких в динамике на этапах хирургического лечения, т.е. до операции (2 -7 дней), после обширной комбинированной резекции (через 21 – 30 дней), а так же в отдаленный период (1 – 3 года). Больная М., 22 лет, поступила в легочно - хирургическое отделение 29.11.2011 года с диагнозом: Фиброзно – кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. Хронический бронхит. Хроническое легочное сердце. МТБ (+). МЛУ (H, R, S, Z, E.). На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на слабость, кашель с мокротой серозного характера, одышку при незначительной физической нагрузке. Из анамнеза: В 2008 году у больной был выявлен инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада. МБТ (+). Получала лечение по индивидуальной схеме (авелокс, капреомицин, ПАСК, изониазид, рифампицин), не регулярно, в связи с чем процесс трансформировался в фиброзно – кавернозный туберкулез правого легкого. На обзорной рентгенограмме при поступлении (Рис. 65) в нижних отделах правого легкого имеются крупные каверны с перифокальной инфильтрацией и множественными сливными очагами вокруг. Слева единичные очаги. При компьютерной томографии (Рис.66), выявлен, что большая часть нижней доли и S4 правого легкого значительно уменьшена в объеме за счет фиброзного сморщивания. В нижней доле и S4 визуализировались толстостенные каверны, в верхушках легких ограниченные фиброзно-очаговые изменения. При функциональном исследовании легких, наблюдалось выраженное снижение вентиляционной способности (ЖЕЛ - 59 %, ОФВ 1- 48 %; газы крови: рСО2-32,4мм, рО2-76 мм рт.ст.).
При радиоизотопном сканировании легких до операции (99м Тс- МАА) (Рис. 67) микроциркуляция в правом легком сохранялась лишь в пределах верхней доли, в остальных отделах кровоток отсутствовал по типу «функциональной ампутации» и составлял справа 32,7 %. 16.02.2012 г. больной была выполнена операция: Видеоассистент – торакоскопическая нижняя лобэктомия с резекцией части средней доли правого легкого Хирург Гиллер Д.Б.). Из боковой миниторакотомии 6,0 см. под контролем ВТС легкое выделено из грубых кровоточивых сращений. При ревезии выявлено, что нижняя доля уменьшена в объеме, в ней определялась фиброзная каверна до 7 см. В средней доле пальпируется крупная туберкулома. В верхней доле определялись фиброзно-склеротические изменения и мелкие плотные очаги. Корень легкого был фиброзно изменен. После разделения междолевой щели острым путем, произведена резекция S5 с прошиванием легочной ткани аппаратом УО-40. Над сосудами нижней доли был сформирован тоннель, и легочная перемычка между S2 и S6 прошита аппаратом УО-40 и пересечена. Выделены, перевязаны и пересечены артерия шестого сегмента, артерия базалльных сегментов, нижняя легочная вена. После прошивания аппаратом УО-40 нижнедолевого бронха,он был пересечен и доля удалена. Механический шов на легком и культе бронха укреплен атравматическими швами и культя бронха плевризирована.
Учитывая наличие двусторонней очаговой диссеминации для профилактики перерастяжения малого объема оставшейся легочной ткани, 27.03.2012г. произведена видеоассистент - торакоскопическая отсроченная 3 - х реберная экстраплевральная торакопластика справа (Хирург Гиллер Д.Б.). Трехреберная торакоплатика была выполнена из минидоступа (Рис.70) по методике Д.Б. Гиллера и соавтр. Рис.70. Оперативный доступ для видеоассистированной отсроченной экстраплевральной 3 - х реберной торакопластики справа у больной М. Длительность операции составила 55 минут, интраоперационная кровопотеря 150,0 мл, гемотрансфузии не проводились. Послеоперационный период был неосложненный.
На обзорной рентгенографии грудной клетки через две недели после второго этапа хирургического лечения (Рис. 71) определялось значительное уменьшение объема правого гемиторакса в зоне торакопластики. Признаков прогрессирования специфического процесса в легких не отмечалось.
