Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
Глава II. Материал и методы исследования 36
Глава III. Показания и техника оперативного лечения у больных деструктивным туберкулезом единственного легкого . 51
Глава IV. Методика послеоперационного ведения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого . 124
Глава V. Результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого 147
Заключение 173
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список использованной литературы 183
- Показания и техника оперативного лечения у больных деструктивным туберкулезом единственного легкого
- Методика послеоперационного ведения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого
- Результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого
Введение к работе
Актуальность исследования:
Эффективность лечения деструктивного туберкулеза легких в России в последние годы резко снизилась. Клинического выздоровления, у больных выделяющих микобактерии туберкулеза, удалось добиться в 2012 году в нашей стране лишь у 30,2% пациентов [Шилова 2013]. Особенно плохой прогноз отмечается при консервативном лечении деструктивного туберкулеза единственного легкого. В настоящее время туберкулез легких в России является самой частой причиной смерти больных среди инфекционных заболеваний. В последнее время показатели заболеваемости стабилизировались, но находятся на высоком уровне.
Хирургический метод лечения больных с деструктивным туберкулезом единственного легкого по данным литературы позволяет добиться положительного эффекта, однако, частота его применения остается очень низкой.
Одной из основных причин, сдерживающих широкое применение хирургических методов лечения деструктивного туберкулеза единственного легкого, является высокий риск послеоперационных осложнений и отсутствие совершенной техники операций у этой категории больных.
Печатные работы, посвященные этой проблеме - единичны и последние датированы 80-ми годами прошлого века. Единственное диссертационное исследование на эту тему было защищено Мамедбековым Э.Н. под руководством акад. Богуша Л.К. в 1983 году.
В настоящее время хирургическое лечение туберкулеза единственного легкого применяется редко. В СПб НИИ Фтизиопульмонологии за последние 15 лет выполнено 5 резекций на единственном легком. Из них 4 резекции не привели к клиническому улучшению, в связи с этим авторы отказались от резекций на единственном легком и считают предпочтительными 2-х этапные кавернопластики.
В связи с выше изложенным особую актуальность приобретает совершенствование операционной техники, показаний, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных после хирургического лечения единственного легкого по поводу деструктивного туберкулеза.
Цель настоящего исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого за счет совершенствования показаний, техники резекции единственного легкого и методики послеоперационного ведения этой категории больных.
Задачи исследования:
-
Разработать современные показания к хирургическому лечению больных деструктивным туберкулезом единственного легкого.
-
Разработать хирургическую тактику лечения двустороннего деструктивного туберкулеза легких с применением резекции единственного легкого.
-
Усовершенствовать хирургическую технику и методику послеоперационного ведения больных после резекции единственного легкого.
-
Разработать оптимальную методику ведения плевральной полости после резекции единственного легкого.
-
Изучить результаты резекций единственного легкого в лечении деструктивного туберкулеза в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения.
Научная новизна.
-
Разработана современная тактика хирургического лечения больных двусторонним деструктивным туберкулезом с применением резекции единственного легкого.
-
Изучены функциональные последствия резекций единственного легкого, социальная и трудовая реабилитация этой категории больных.
-
Разработаны показания к применению резекции единственного легкого у больных деструктивным туберкулезом.
Практическая значимость работы.
Разработка тактики и усовершенствование методики резекций единственного легкого по поводу туберкулеза, а также послеоперационного ведения позволит существенно повысить эффективность хирургического лечения двустороннего деструктивного туберкулеза с тотальным поражением одного легкого.
Положения, выносимые на защиту:
1. Использование малоинвазивной техники резекций единственного легкого с применением видеоторакоскопии снижает хирургический риск у этой категории больных.
2. Применение, на первом этапе, резекции легкого на стороне меньшего поражения целесообразно у всех пациентов с частично сохраненной функцией легкого на стороне предстоящей пневмонэктомии.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлялись на научно-практической конференции молодых учёных, посвящённой Всемирному дню борьбы с туберкулёзом (2010), использовались в лекциях на сертификационных курсах повышения квалификации в Учебном центре ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН (2009, 2010, 2011.) и в Учебном центре УКБ ФП им. И.М. Сеченова (2012,2013) .
Работа апробирована на совместном заседании отделов хирургии, фтизиатрии, микробиологии, патоморфологии, клинико-диагностического, детско-подросткового и отдела эпидемиологии, статистики туберкулеза и информационных технологий 10.07.2013 г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН и УКБ ФП им. И.М. Сеченова, используются в лекциях и на практических занятиях с аспирантами и ординаторами, проходящими обучение в УКБ ФП им. И.М. Сеченова и при проведении сертификационных курсов и курсов повышения квалификации в Учебном центре УКБ ФП им. И.М. Сеченова.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 200 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлено 38 таблиц и 100 рисунков. Библиографический указатель включает 97 наименований отечественных и 84 иностранных источников.
Показания и техника оперативного лечения у больных деструктивным туберкулезом единственного легкого
Показания к резекции единственного легкого могут возникать как у пациентов перенесших пневмонэктомию в прошлом, так и одновременно с показаниями для удаления противоположного легкого в тех случаях, когда пациенты поступают с двусторонним деструктивным туберкулезом при тотальном поражении одного легкого. В первом случае, вопроса об очередности вмешательств с разных сторон не стоит, и показаниями для резекции оставшегося легкого служат сформированные, деструктивные процессы (фиброзные каверны, кавернозный туберкулез, крупные туберкуломы с распадом и бактериовыделением) при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики от достаточно длительной (не менее 6-ти месяцев), адекватной (с учетом чувствительности МБТ к химиопрепаратам) химиотерапии в комплексе с коллапсотерапией (пневмоперитонеумом). Главными условиями резекции единственного легкого является ограничение поражения до четырех сегментов слева и до пяти сегментов справа при отсутствии патологических изменений в остающихся отделах легкого и сохранении достаточных функциональных резервов. Дополнительными факторами в пользу радикальной операции могут служить выраженная лекарственная устойчивость (МЛУ, ШЛУ), развития осложнений (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс), прогрессирование процесса на фоне адекватной терапии. При наличии очагового обсеменения или большей распространенности поражения резекционные операции не показаны, но в ряде случаев целесообразно применения коллапсохирургических операций. В тех случаях, когда пациент поступает в хирургическое отделение с двусторонним деструктивным процессом, требующим выполнения пневмонэктомии на одной из сторон и резекции легкого на другой, тактика хирургического лечения может быть вариабельной и многоэтапной. В случае тотального разрушения одного легкого, когда в его паренхиме не остается функционирующих участков, что соответствует «функциональной ампутации» легкого по данным сцинтиграфии, первым этапом показана пневмонэктомия, а затем резекция единственного легкого. Примером такой тактики может служить следующее наблюдение. Больная Л., 34 лет поступила в 1х.о. ЦНИИТ РАМН 27 ноября 2007 года с диагнозом: Послеоперационный рецидив фиброзно-кавернозного туберкулеза левого легкого. Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. Состояние после верхней лобэктомии слева в 2006 году. ДН III ст. МБТ(+).МЛУ (H, R, S, E, K, A, Rb,Cs.). Хронический бронхит, ототоксическая тугоухость 3ст.
Заболевание выявили в марте 2004г. Был выставлен диагноз инфильтративный туберкулез левого легкого. Получала лечение по программе ДОТС с марта 2004г. по сентябрь 2005г., с мая 2005г. по программе ДОТС+. В сентябре 2005г. госпитализирована в Санкт-Петербургском НИИФП с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, папуло-некротический туберкулез кожи. В апреле 2006г. там же произведена верхняя лобэктомия слева. Всентября 2007г. выявлен рецидив в опрерированном левом легом и появление каверны в правом. При поступлении предъявляла жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, Т до 38,0, потливость, плохой аппетит. На обзорной рентгенограмме (Рис. 2) в С6 левого оперированного легкого определялась каверна до 7,0х4,5см с тотальным обсеменением. Справа в С2 визуализировалась полость распада 0,7х1,0см с периферической инфильтрацией. На компьютерных томограммах больной при поступлении (Рис.3) в левом оперированном легком определялась крупная полость с тотальным обсеменением легких, слева очаги имели сливной характер. В верхней доле правого легкого единичная каверна до 1,0 см с обсеменением. При обследовании люминесцентным методом в мокроте выявлены микобактерии туберкулеза +++, методом ПЦР устойчивые к изониазиду и рифампицину и чувствительные к фторхинолонам. В общем анализе крови отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ до 110 мм\ч (W). При функциональном исследовании легких отмечалось значительное снижение вентиляционной способности по смешанному типу (ЖЕЛ – 49,3%, ОФВ1 – 51,1%) и снижение рО2 до 68 мм рт.ст. Первым этапом хирургического лечения 21.01.08. была выполнена Пневмонэктомия (доудаление) с резекцией 5 ребра слева (хирург Гиллер Д.Б.).
Из боковой торакотомии слева с резекцией 5 ребра и иссечением части старого послеоперационного рубца легкое было выделено до корня острым путем, преимущественно экстраплеврально, а в проекции полости в куполе поднадкостнично. При ревизии в S 6 оставшейся нижней доли легкого пальпаторно, на фоне фиброза определялась крупная каверна диаметром до 7 см. В остальных отделах легкого сливные казеозные очаги и инфильтрация. Корень легкого в очень грубом рубцовом процессе вокруг культей сосудов и бронха удаленной ранее верхней доли. Выделены, перевязаны и пересечены легочная артерия и нижняя легочная вена. Левый главный бронх прошит в дистальной части аппаратом УО-40, легкое было удалено. Культя левого главного бронха выделена до бифуркации. Левый главный бронх отсекли от трахеи по устью и ушили бифуркационный дефект атравматическими швами в поперечном направлении с надсечкой в центре хрящевой части дефекта и амортизационным швом через надсечку.Из тканей 4 межреберья выкроен плевро-мышечно-фасциально-надкостничный лоскут на ножке подшитый к трахеобронхиальному шву отдельными атровматическими швами. Ткани средостения над культями сосудов и бронхиальным швом герметично ушиты.В удаленном легком (Рис.4) на фоне фиброза определялась крупная каверна диаметром до 7 см. на разрезе с жидким казеозом и тотальная казеозная пневмония остатка легкого.
Методика послеоперационного ведения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого
Все пациенты до и после оперативного лечения были консультированы фтизиатрами. Во всех случаях использовался индивидуальный режим химиотерапии с учетом индивидуальной чувствительности МБТ. Химиотерапия проводилась в сочетании с коллапсотерапией у 9 (33,3%) больных, в т.ч. пневмоперитонеум в дооперационном периоде использовался у 1 больного, в до и послеоперационном периоде у 6 больных и в послеоперационном периоде у 2 больных. Сроки основного послеоперационного курса и противорецидивных курсов лечения также назначались фтизиатрами. В сочетании с противотуберкулезной химиотерапией в послеоперационном периоде мы проводили местную антибактериальную терапию через установленные в плевральную полость дренажи. Использование тонких термопластичных хлорвиниловых дренажей, не вызывающих у пациентов сильных болевых ощущений позволяло нам длительно сохранять их в плевральной полости (от 5 до 10 дней после резекций легких, до 21 дня после пневмонэктомии и от 7 до 14 дней после торакопластики). Применение этих дренажей давало возможность длительного местного воздействия на зону операции антибиотиками и химиопрепаратами, вводимыми в плевральную полость в сочетании с димексидом, увеличивающим проникновение препаратов в окружающие ткани.
Для введения в плевральную полость использовались тубазид, амикацин, капреомицин, раствор рифадина в димексиде и антибиотики широкого спектра действия в зависимости от чувствительности МБТ. При этом из плевральной полости ежедневно удаляли по дренажам накопившийся экссудат, если он имелся, и необходимость в плевральных пункциях после операции полностью отпадала. После пневмонэктомии через дренаж после эвакуации экссудата до легкого разряжения (до первых неприятных ощущений больного), в плевральную полость у большинства больных вводили, разведенные на 20,0 мл 0,5% новокаина 0,5 г амикацина и 4,0 г цефазолина с добавлением 2,0 мл 40% раствора димексида с растворенным в нем рифадином. После пневмонэктомии дренирование по Бюлау продолжалось в среднем около 20 часов, затем дренаж закрывали на герметичную заглушку. Ежедневно аспирировали экссудат до появления легких «тянущих» болей в грудной клетке и вводили растворы антибиотиков. При этом, контролируя в первые дни положение средостения рентгенологически и стараясь сохранить легкое смещение средостения в сторону операции на 1 – 2 см от средней линии. Дренаж удаляли из плевральной полости при стойком серозном характере экссудата и его нормальных анализах на 18 – 21 день после операции. Кожные швы во всех случаях были косметические, поэтому мы не стремились к их раннему удалению и снимали их через 2-3 недели после операции.
В 1-2е сутки после резекции единственного легкого дренирование плевральной полости во всех случаях вели по Бюлау. Когда экссудация из плевральной полости становилась менее 100 мл в сутки и рентгенологически, легкое было расправлено, дренажи закрывали герметичными заглушками. Показаниями к удалению дренажей и прекращения региональной химиотерапии после резекций легких были – нормализация температуры тела, рентгенологически полное расправление легкого, прекращение экссудации. Примером может служить следующее клиническое наблюдение. Больной К. 43 лет, поступил 24.09.2009 года в ЦНИИТ РАМН с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Хроническая пострезекционная эмпиема правой плевральной полости с бронхоплевроторакальным свищем после резекции S6 справа и 2-х этапной 8-ми реберной торакопластики (2005г. в Астраханском ОПТД). МБТ(+). 123 МЛУ(S,R,H,Tar).(аллергическая реакция на рифампицин). Хронический бронхит. Хроническое легочное сердце. Кахексия. ДН-IIIст. На момент поступления предъявлял жалобы на кашель с гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке. Специфический процесс в легких был обнаружен в мае 2002г., исходная форма фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого. Неоднократно лечился с незначительным эффектом. Ухудшение состояния в ноябре 2004г. Был госпитализирован в хирургическое отделение ПТД г. Астрахань с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого. 02.08.05г. была выполнена резекция S6 правого легкого. Послеоперационный период осложнился развитием эмпиемы с бронхоплевроторакальным свищем. Для ликвидации эмпиемы была выполнена 2-х этапная 8-ми реберная торакопластика справа. Но эмпиема сохранялась, бронхоплевроторакальный свищ продолжал функционировать, отмечалось обильное бактериовыделение. Направлен в 1х\о ЦНИИТ РАМН для оперативного лечения после четырех лет безуспешной местной санации эмпиемы по месту жительства.
При поступлении состояние больного было средней степени тяжести. Отмечались выраженные симптомы туб.интоксикации и кахексия. Кожные покровы и видимые слизистые были бледные. Ps 76 в мин. АД 110/80, тоны сердца ритмичные. Справа на грудной клетке в проекции торакотомной раны определялся свищевой ход до 1,0 см, из которого выделялось содержимое гнойного характера. Правая половина грудной клетки отставала в акте дыхания. Аускультативно правое легкое не выслушивалось, слева на фоне жесткого дыхания определялись влажные хрипы.
На обзорной рентгенографии грудной клетки при поступлении (Рис.68.) справа была видна субтотальная эмпиема плевры с уровнем жидкости на дне, полностью коллабированное правое легкое и деформация грудной клетки после ранее произведенных торакопластик. Слева на фоне фиброзно-очаговых изменений определялась полость деструкции в верхнем легочном поле.
Результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого
В ходе операций пневмонэктомий у больных первой группы возникло 2 осложнения – в одном случае вскрытие полости эмпиемы, в другом вскрытие диафрагмы, во II группе возникло 1 осложнение – вскрытие полости эмпиемы. В дальнейшем эти осложнения не сказались на течении послеоперационного периода. Интраоперационных осложнений при резекции единственного легкого в обеих группах не наблюдалось. Поскольку у большинства наших больных пневмонэктомии были произведены нами в период той же госпитализации, что и операции на единственном легком, мы подразделили все послеоперационные осложнения на осложнения пневмонэктомий и резекций единственного легкого. Послеоперационные осложнения пневмонэктомий развились у двух (15,4%) больных I группы и одного (7,7%) больного II группы (таблица №27). В числе осложнений пневмонэктомий были эмпиема плевры у одного пациента, остеомиелит ребер у одного и острая дыхательная недостаточность у 1 больной после плевропневмонэктомии слева, выполненной третьим этапом после нижней лобэктомии справа с отсроченной торакопластикой. Последнее осложнение потребовало наложения трахеостомы и ИВЛ в течение 20 дней. Остальные осложнения пневмонэктомий были ликвидированы торакомиопластикой и резекцией остеомиелитически измененных ребер. Во время и после транстернальных окклюзий главного бронха, выполненных перед удалением разрушенного легкого или для ликвидации бронхиального свища, осложнений мы не наблюдали. После резекционных операций на единственном легком в обеих группах осложнения развились в двух (7,4%) случаях по одному в каждой группе (таблица №28).
У одного пациента после верхней лобэктомии справа развился респираторный дистресс синдром. В результате интенсивной терапии, трахеостомии и ИВЛ в течение 14 дней осложнение было ликвидировано. В одном случае после бисегментарной резекции единственного легкого имел место – спонтанный пневмоторакс через 7 дней после резекции. Был выполнен торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной вакуум-аспирацией, благодаря чему осложнение ликвидировано. Все осложнения у больных I и II групп были ликвидированы на госпитальном этапе. Послеоперационной летальности, как в первой, так и во второй группах не отмечалось. На момент выписки пациентов из хирургической клиники нам удалось достичь полного клинического эффекта у всех пациентов обеих групп, заключающийся в отсутствии на момент выписки рентгенологических данных за наличие в легком деструкций и послеоперационных осложнений, а также прогрессирования в зоне очаговой диссеминации, отсутствия МБТ в мокроте после завершающей операции методом люм микроскопии и посева, а также отсутствия клинических проявлений активности туберкулезного процесса (таблица №29). Таким образом, число пациентов имеющих сроки наблюдения более 2 х лет, в I группе составило 11 человек, а во II группе 13 соответственно. Всего из 27 пациентов, выписанных более года назад, результат удалось собрать у всех пациентов обеих групп. При этом сроки наблюдения более трех лет после операции имела большая часть больных (70,4%). За период наблюдения послеоперационные рецидивы или обострения туберкулеза произошли у 4 (28,5%) больных I группы. В двух случаях рецидив туберкулеза удалось излечить консервативной терапией в сочетании с пневмоперитонеумом. Одна пациентка умерла от туберкулеза и еще одна продолжает лечение. Во II группе прогрессирование туберкулеза отмечено у 1 (7,7%) больного, который был излечен торакопластикой на стороне удаленного легкого. Полностью эффективны в отдаленный период были 12 (85,7%) пациентов I группы и 13 (100%) II группы. Таким образом, отдаленная эффективность у больных которым первым этапом была выполнена резекция легкого, а затем пневмонэктомия была достоверно выше на 14,3% (таблица №31). 147 Функциональные результаты в обеих группах зависели от объема вмешательств и исходных показателей. Так до операции у пациентов I группы показатели ЖЕЛ не превышали 65% от должного ни у одного из оперированных пациентов. Снижение ЖЕЛ и ОФВ1 в пределах от 50 до 65% отмечено у 5 (35,7%) пациентов и ниже 50% у 8 (57,1%) больных. Самый низкий объем ЖЕЛ у пациентов I группы составил 31% к должному, а ОФВ1 25,8% соответственно. Средние функциональные показатели внешнего дыхания, газов крови и теста шести минутной ходьбы перед завершающей операцией у больных первой и второй групп представлены в таблице № 32. Во второй группе функциональные показатели перед завершающей операцией по поводу туберкулеза единственного легкого были несколько лучше. Так до операции ЖЕЛ более 80% была у 2 (15,4%) больных. Снижение ЖЕЛ в пределах 65 - 80% от должного отмечено у 2 (15,4%), в пределах от 50 до 65% у 4 (30,4%) пациентов и ниже 50% у 5 (38,4%) больных соответственно, причем самый низкий объем ЖЕЛ составлял 25% к должному. Показатель ОФВ1 более 80% к должному отмечался у 2 (15,4%) пациентов, ОФВ1 в пределах 65-80% - у 1 (7,7%), ОФВ1 от 50 до 65% - у 1 (7,7%) и менее 50% у 9 (69,2%) пациентов. Самый низкий показатель ОФВ1 составил во второй группе 18% от должного. Динамика показателей внешнего дыхания, газов крови и теста шести минутной ходьбы была изучена нами через месяц после операции в сравнении с дооперационными данными у 12 пациентов I группы, а через один год у 7 пациентов (таблица №33). 149 У большинства больных после резекции единственного легкого (75%) показатель ЖЕЛ в % к должному и ОФВ1 в % к должным величинам через месяц снизились. В тоже время насыщение крови кислородом у большинства из них (58,3%) повысилось. Показатель шести минутной ходьбы улучшились через месяц после операции у 33,3% оперированных I группы. У больных II группы снижение основных показателей функции внешнего дыхания через месяц после операции в сравнении с дооперационными данными отмечалось реже (таблица №34). Так ЖЕЛ и ОФВ1 снизилось у 62% оперированных. В большем проценте, чем у пациентов I группы у больных II через месяц после операции повысилось рО2 (58,3% и 87,5% соответственно). Через год после операции все функциональные показатели у большинства пациентов обеих групп имели тенденцию к улучшению. После резекций единственного легкого в I группе из обследованных функционально пациентов ЖЕЛ в % к должной через год увеличилось у всех, ОФВ1 у 6 из 7 (85,7%), рО2 у 4 из 6 известных результатов (66,6%) и тест шести минутной ходьбы у 4 из 5 обследованных (80%).
