Введение к работе
Актуальность проблемы
Во многих развитых странах за последнее время значительно возросла численность пожилого населения. В результате сокращения рождаемости и увеличения продолжительности жизни население все большего числа стран будет стремительно стареть. В период с 2005 года по 2050 год половина прироста численности населения в мире будет являться результатом роста численности населения в возрасте старше 60 лет. Кроме того, в более развитых регионах, согласно предположениям, население в возрасте старше 60 лет увеличится практически в два раза (с 245 миллионов человек в 2005 году до 406 миллионов в 2050 году). Например, в Российской Федерации в 2000 г. в возрасте старше 65 лет было около 18 миллионов человек, а в 2020 г., по прогнозам, их будет уже 21 миллион человек [World population prospects, 2001]. В Германии
на 82 миллиона населения приходится 17% людей в возрасте старше 60 лет, а к 2020 г. их численность повысится до 22% от ожидаемой общей численности населения. В США к 2020 г. ожидается увеличение численности людей старших возрастных групп на 5 миллионов человек [Millions walk as WHO launches a global movement for active ageing World Health Organization, 1999].
В последние годы всё большее внимание специалистов привлекают гериатрические исследования, что обусловлено, во-первых, увеличением в популяции количества лиц пожилого и старческого возраста, во-вторых, тенденцией к возрастанию средней продолжительности жизни человека, в-третьих, усилением гериатрической направленности медицины.
В структуре онкологических заболеваний населения России рак мочевого пузыря (РМП) занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин. Ежегодно в России регистрируется 11267 больных с впервые выявленным диагнозом РМП [Чиссов В. И. и соавт., 2008]. РМП занимает седьмое место в мире среди общего количества онкологических заболеваний [Eble J.N. et al., 2004] и четвёртое - среди общего количества злокачественных новообразований, диагностируемых у мужчин в США и европейских странах [Ferlay J. et al., 2002]. Опухоли мочевого пузыря превалируют среди новообразований мочевого тракта и составляют 70% от их числа. Около 80% пациентов относятся к возрастной группе 50-80 лет, а пик заболеваемости приходится на 7-ое десятилетие жизни. В России в 1995-2005 г.г. средний возраст мужчин, страдающих РМП, составил 65,2-65,6 лет, женщин – 68,9-69,7 лет [Аполихин О.И. и соавт., 2008]. Уровень смертности от этого заболевания во многих индустриально развитых странах составляет от 3% до 8,5% [Чиссов В.И., 2000].
Цистоскопия и цитологическое исследование остаются стандартными рутинными диагностическими инструментами для обнаружения и контроля РМП. Однако, цистоскопия имеет ряд значимых минусов: может быть не эффективна на ранних стадиях и стадиях рецидивирования, трудно переносима пациентами, особенно лицами пожилого возраста, также высока вероятность осложнений, в частности, инфекционного генеза [Almallah Y.Z. et al., 2000]. Цитологическая методика осталась единственным альтернативным и доступным атравматичным методом обнаружения РМП [Raab S.S. et al., 2007]. Данное исследование мочи имеет высокую чувствительность только при низкодифференцированном раке мочевого пузыря [Гориловский JI.M., 2002; Su С.С. et al., 2007]. Недостаточная чувствительность данной методики при дифференцированном раке заставляет разрабатывать новые методы с использованием опухолевых маркеров, содержащихся в моче. Более чувствительные и неинвазивные методы являются объектом поиска для ранней диагностики первичного заболевания, а также мониторинга рецидивирования. Разработано большое количество биохимических и молекулярных методов, включая анализ BTA, BTA stat, NMP 22 и immunocyt в моче и сыворотке крови, более чувствительных, чем цитология для обнаружения РМП, однако все они дают много ложноположительных результатов, что говорит об их низкой специфичности и требует назначения уточняющей цистоскопии [Tiguert R. et al., 2002; Dey P. 2004].
Генетические нарушения появляются уже на начальных стадиях развития опухоли и являются основными определяющими факторами малигнизации. Флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) является цитогенетической технологией, которая используется для анализа хромосомных нарушений в исследуемых клетках. FISH использует флуоресцентные метки в исследовании ДНК, которые крепятся к центромерам хромосом или уникальным участкам для обнаружения клетки с числовыми, структурными нарушениями, показательными для злокачественного развития [Bridge J. A., Allison M., 2011]. В настоящее время применяется FISH-методика с высокой чувствительностью и специфичностью для обнаружения РМП, использующая четыре флуоресцентные метки, выявляющие цитогенетические транслокации в хромосомах 17, 3 и 7 и локус-специфический ген 9р21 – ген из семейства опухолевых супрессоров, в 9-й хромосоме [Sarosdy M.F. et al., 2002; Halling K.C., Kipp B.R. 2008; Kipp B.R. et al, 2009].
Лечение поверхностного РМП начинают с трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря (за исключением больных с тотальным поражением мочевого пузыря, которым показана цистэктомия). В 40–80% случаев после ТУР в течение 6–12 месяцев развивается рецидив, а у 10-25% больных -инвазивный рак. После ТУР мочевого пузыря пациентам рекомендуется проходить динамическое наблюдение, включающее ряд регулярных диагностических исследований, в том числе цистоскопическое исследование с цитологическим анализом мочи, УЗИ органов малого таза в первые 2 года 1 раз в 3 месяца [Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. 2009].
В настоящее время имеется приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2004 г. № 303 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным злокачественным новообразованием мочевого пузыря», в котором не упоминается о цитогенетическом исследовании клеток эпителия мочевого пузыря.
Ввиду распространения методики FISH в медицинской практике, возникает вопрос о целесообразности включения её в стандарт диагностики РМП, в частности для лиц пожилого и старческого возраста.
Цель исследования
Цель исследования заключалась в определении целесообразности включения методики флуоресцентной in situ гибридизации в стандартный алгоритм диагностики рецидива поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции мочевого пузыря применительно к лицам пожилого и старческого возраста.
В рамках данной цели определены задачи диссертационного исследования:
-
Изучить диагностическую ценность методики флуоресцентной in situ гибридизации в условиях городского стационарного отделения урологии у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Оценить молекулярно-цитогенетическую и морфологическую ценность методики флуоресцентной in situ гибридизации для диагностики рецидива поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции мочевого пузыря применительно к лицам пожилого и старческого возраста.
-
Выявить молекулярно-цитогенетические закономерности при прогнозировании степени злокачественности рака мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Сопоставить полученные данные о целесообразности включения методики флуоресцентной in situ гибридизации в диагностический алгоритм диагностики рецидива рака мочевого пузыря с имеющимися результатами, опубликованными в отечественной и зарубежной литературе.
-
Обосновать алгоритм диагностики рецидива поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста, предусматривающий использование молекулярно-цитогенетической методики флуоресцентной in situ гибридизации.
Научная новизна исследования
В настоящей работе впервые разработан новый подход к ранней диагностике рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста путём дополнения стандартных методов обследования определением полисомии 3, 7, 17 хромосом и делеции локуса 9р21 в клетках уротелия после трансуретральной резекции поверхностного рака мочевого пузыря. Установлено, что диагностика хромосомных аберраций, таких как гиперплоидия 3,7,17 хромосом и делеция 9р21 локуса, является надёжным методом выявления рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, подтверждая рецидив заболевания в 94,2 % случаев.
Доказано, что количество клеток с гиперплоидией 3,7,17 хромосом и делецией локуса 9р21 достоверно больше и чаще встречается у лиц старческого возраста с рецидивом поверхностного рака мочевого пузыря по сравнению с пациентами среднего и пожилого возраста: именно среди пациентов в возрасте от 75 до 86 лет более чем в 45% случаев число аномальных клеток составляет 61-100%.
Показано, что с учетом хромосомных аберраций в виде делеции локуса 9р21 чувствительность методики флуоресцентной in situ гибридизации значимо выше по сравнению с результатами исследования только гиперплоидии 3, 7 и 17 хромосом.
По итогам исследования разработан алгоритм диспансерного наблюдения за пациентами пожилого и старческого возраста, перенесшими трансуретральную резекцию мочевого пузыря по поводу поверхностного рака мочевого пузыря, что способствует достоверно более ранней диагностике рецидивов рака мочевого пузыря, чем при использовании только классических методов.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диспансерно-динамического наблюдения за пациентами пожилого и старческого возраста, перенесшими трансуретральную резекцию мочевого пузыря по поводу поверхностного рака, предусматривающий дополнение стандартного обследования включением методики флуоресцентной in situ гибридизации.
Внедрение молекулярно-цитогенетических методов в урологическую практику будет способствовать ранней диагностике рака мочевого пузыря, окажет существенную помощь при мониторинге заболевания, значительно повысит эффективность выявления рецидивов рака мочевого пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Использование молекулярно-цитогенетических маркеров позволяет расширить общепринятую систему клинико-морфологических маркеров прогноза течения поверхностного рака мочевого пузыря, в первую очередь у лиц старших возрастных групп.
Разработанный комплекс исследований показал высокую эффективность и прогностическую значимость, что позволило на более ранних сроках заболевания оказать пациентам пожилого и старческого возраста адекватное медицинское пособие.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение цитогенетической методики UroVysion в наблюдении за пациентами после трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу поверхностного рака дает достоверную информацию о стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли, а также о её рецидивирующем потенциале. Это достижимо только с учетом использования дополнительных параметров теста (числа аномальных клеток и количества копий отдельных хромосом).
-
Количество клеток с гиперплоидией 3,7,17 хромосом и делецией локуса 9р21 достоверно больше и чаще встречается у лиц старческого возраста с рецидивом поверхностного рака мочевого пузыря по сравнению с пациентами среднего и пожилого возраста.
-
Включение флуоресцентной in situ гибридизации для обследования больных пожилого и старческого возраста на наличие рецидива поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции значительно повышает качество диагностики рака мочевого пузыря.
Связь работы с планом НИР
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Апробация и реализация результатов работы
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские проблемы пожилых» (Йошкар-Ола, 2011), международной научно-практической конференции «Ускоренное старение: механизмы, диагностика, профилактика» (Киев, 2012), VIII научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012).
По результатам работы в лечебный процесс урологических отделений СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» и СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» внедрен новый алгоритм обследования больных поверхностным раком мочевого пузыря пожилого и старческого возраста после трансуретральной резекции.
Личный вклад автора
Автором лично определены цель и задачи исследования, проанализирована отечественная и зарубежная литература по изучаемой проблеме, разработаны методические подходы к проведению исследования. Автор непосредственно производил сбор данных, выполнение всех этапов методики флуоресцентной in situ гибридизации, обработку и обобщение полученных материалов, подготовку основных публикаций по выполненной работе, написание и оформление рукописи.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ,
4 тезиса докладов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований и наблюдений, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего ссылки на 179 работ, в том числе 39 отечественных и 140 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 17 таблицами.
