Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 18
1.1. Клинико-организационные основы профилактики инвалидности у больных пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 18
1.2. Общие подходы к медико-социальной экспертизе в пожилом возрасте 27
1.3. Современные методы и принципы экспертно-реабилитационной диагностики в кардиологической и кардиохирургической гериатрической практике 39
1.4. Саногенез как основа мероприятий по профилактике и усугублению инвалидности у пожилых людей, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 49
Заключение к главе 1 54
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 58
2.1. Этапы исследования 58
2.2. Характеристика первого этапа – медико-демографический анализ уровней инвалидности среди людей разного возраста 58
2.3. Характеристика второго этапа – изучение уровней инвалидности при болезнях системы кровообращения, ассоциированных с проведением хирургической реваскуляризации миокарда 61
2.4. Характеристика третьего этапа – обоснование новых подходов к медико-социальной экспертизе и изучение реабилитационных технологий, примененных у пожилых инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 62
2.5. Математико-статистическая обработка данных 65
Заключение к главе 2 66
Основные результаты исследования и их обсуждение
ГЛАВА 3. Роль сердечно-сосудистой патологии, потребовавшей хирургической реваскуляризации миокарда, в формировании инвалидности в пожилом возрасте 68
3.1. Возрастной анализ формирования инвалидности 68
3.2. Болезни системы кровообращения как основа формирования инвалидности 70
3.3. Вклад ишемической болезни сердца, сопровождавшейся хронической реваскуляризацией миокарда, в формирование первичной и повторной инвалидности у людей пожилого возраста 78
Заключение к главе 3 86
ГЛАВА 4. Клинико-функциональная и клинико-экспертная характеристика больных пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, как потенциальных объектов реабилитационного воздействия 88
4.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с потенциальной инвалидностью, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 88
4.2. Клинико-функциональная характеристика больных с потенциальной инвалидностью, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 111
4.3. Клинико-экспертная характеристика больных с потенциальной инвалидностью, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 120
Заключение к главе 4 126
ГЛАВА 5. Характеристика психологического компонента реабилитационного потенциала пожилых людей, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 128
5.1. Мотивация пожилых пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, на участие в реабилитационных мероприятиях 128
5.2. Место психологического компонента реабилитационного потенциала в формировании клинико-трудового прогноза у пожилых пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 135
Заключение к главе 5 143
ГЛАВА 6. Профессиональный и социальный компоненты реабилитационного потенциала пожилых людей, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 145
6.1. Профессиональный портрет пожилых людей, перенесших хирургическую васкуляризацю миокарда 145
6.2. Оценка трудового прогноза у больных пожилого возраста, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 152
6.3. Социальная составляющая реабилитационного потенциала
лиц пожилого возраста с болезнями системы кровообращения, потребовавших проведения хирургической реваскуляризации миокарда 155
Заключение к главе 6 158
ГЛАВА 7. Обоснование нового подхода к алгоритму экспертной диагностики и отбору на реабилитацию пожилых больных ишемической болезнью сердца, перенесших хроническую реваскуляризацию миокарда 159
7.1. Оценка ограничений способности к трудовой деятельности и ограничений жизнедеятельности как основа экспертно-реабилитационной диагностики в пожилом возрасте 159
7.2. Оценка клинической эффективности внедрения алгоритма экспертно-реабилитационной диагностики 165
7.3. Оценка медико-социальной эффективности внедрения алгоритма экспертной диагностики и отбору на реабилитацию пожилых больных ишемической болезнью, перенесших хроническую реваскуляризацию миокарда 172
7.4. Анализ качества жизни пожилых больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 177
Заключение к главе 7 181
Заключение 183
Выводы 189
Практические рекомендации 192
Список литературы 194
- Современные методы и принципы экспертно-реабилитационной диагностики в кардиологической и кардиохирургической гериатрической практике
- Характеристика второго этапа – изучение уровней инвалидности при болезнях системы кровообращения, ассоциированных с проведением хирургической реваскуляризации миокарда
- Вклад ишемической болезни сердца, сопровождавшейся хронической реваскуляризацией миокарда, в формирование первичной и повторной инвалидности у людей пожилого возраста
- Клинико-функциональная характеристика больных с потенциальной инвалидностью, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда
Введение к работе
Актуальность работы
Постарение населения планеты – объективный, закономерный процесс, темпы развития которого побуждают мировое сообщество обратить более пристальное внимание на принципиально новую социально-демографическую ситуацию [Анисимов В.Н., Хавинсон В.Х., 2008]. Глобальное увеличение продолжительности жизни населения и, как следствие, адекватный рост доли пожилых людей в общей популяции населения стран всего мира является важнейшим демографическим феноменом XXI века. Темп прироста пожилого населения значительно опережает темп прироста всего населения [Шабалин В.Н., 2009; Сафарова Г.Л., 2009]. Увеличивающееся число лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблему профилактики возрастной патологии и состояния здоровья пожилого населения [Захарова Н.О., Тренева Е.В., 2013; Пузин С.Н., Потапов В.Н., 2013; Hayflick L., 2000; Khavinson V.Kh., Mikhailova O.N., 2007]. Только в России доля лиц в возрасте 60 лет и старше за период 1970–2012 гг. увеличилась с 12% до 18,6%, а доля лиц в возрасте 75 лет и старше – с 2,5% до 4,1% населения страны [UNFA, 2012]. Одной из самых актуальных проблем современной медицины является лечение и профилактика ишемической болезни сердца (ИБС), значительно снижающей качество жизни пациентов пожилого возраста, приводящей к дальнейшей инвалидизации и летальному исходу. В структуре заболеваемости болезней системы кровообращения (БСК) ИБС занимает первое место, а у людей старше 60 лет встречается значительно чаще, чем в молодом возрасте [Обрезан А.Г., Вологдина И.В., 2001, 2012; Лаврова Д.И. и соавт., 2008; Пузин С.Н. и соавт., 2013; Ragosta M. и соавт., 2006,]. У лиц пожилого возраста ИБС составляет 2/3 среди всех причин смерти от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний [Маличенко С.Б. и соавт., 2008; Рибера-Касадо Дж.М., 2002; Kumpati S. и соавт., 2014]. Недостаточная эффективность медикаментозного лечения, безуспешность лечения при тяжелых формах ИБС и высокий риск фатальных последствий привели к широкому распространению хирургических методов восстановления коронарного кровообращения [Бокерия Л.А. и соавт., 2013; Титков Ю.С. и соавт., 2012; Хубулава Г.Г. и соавт, 2004; Козлов К.Л., 2012; Эфрос Л. А., Самородская И. В., 2012, 2013; Pedersen S.S. и соавт., 2006]. В последние годы наблюдается тенденция к росту количества и доли лиц пожилого возраста среди пациентов кардиохирургического профиля [Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2006; Козлов К.Л.. и соавт., 2012;]. В свою очередь, грамотное построение реабилитационного процесса при кардиохирургическом вмешательстве является неотъемлемой частью медицинской помощи этому контингенту пациентов [Козлов К.Л. и соавт., 2007; Эфрос Л. А., Самородская И. В., 2012, 2013; Markou A.L. и соавт., 2011; Shepelyuk А., Klypa T., 2011; Tindle H. и соавт., 2012].
Проблеме инвалидности вследствие БСК посвящены работы многих авторов [Кузьмишин Л.Е. с соавт., 2004; Баньковская М.П., 2005; Гришина Л.П., Пугиев Л.И., 2007; Array J.F., Ricon F.J., 1996; Srsen S. и соавт., 1998]. Между тем, анализ современных публикаций позволил установить, что практически отсутствуют работы, посвященные медико-социальной экспертизе (МСЭ) лиц пожилого возраста с БСК, которые перенесли кардиохирургические вмешательства, с учетом современных взглядов на критерии определения ограничения жизнедеятельности [Лаврова Д.И. и соавт., 2008; Пузин С.Н. и соавт., 2008; 2013; Park Q.R. и соавт., 2012]. В последние годы произошли изменения в подходах при проведении МСЭ, определении степени ограничения жизнедеятельности и оценке эффективности реабилитации в связи с внедрением в практику международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), разработанной в 2001 г. ВОЗ [Балека Л.Ю., Потапов В.Н., 2014; Гальянов А.А., Хазова И.В., 2009; Дымочка М.А., 2011; Лаврова Д.И. и соавт., 2005; Лебедев А.А. и соавт., 2014; Пузин С.Н., Потапов В.Н., 2013; Шестаков В.П., 2003]. Комплексного научного изучения медико-демографической ситуации, показателей здоровья населения, закономерностей формирования заболеваемости и инвалидности вследствие БСК у лиц пожилого возраста в результате применения кардиохирургических методов лечения для разработки оптимальной модели системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов пожилого возраста в доступной литературе не встречается. Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило его цель и задачи.
Цель исследования: разработать и научно обосновать современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов пожилого возраста, перенесших реконструктивные операции на сосудах сердца.
Задачи исследования:
1. Изучить и проанализировать динамику первичной и повторной инвалидности среди различных возрастных групп населения и определить вклад болезней системы кровообращения в ее формирование (на примере популяции г. Санкт-Петербурга).
2. Проанализировать и дать оценку социально-гигиеническим и клинико-экспертным особенностям контингента инвалидов пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения, в том числе после хирургической реваскуляризации миокарда, а также изучить их потребности в различных видах медико-социальной реабилитации.
3. Выявить клинико-функциональные параметры, ассоциированные с инвалидностью при ишемической болезни сердца, потребовавшей проведения хирургической реваскуляризации миокарда, и определить возможности проведения реабилитации у данного профиля пациента в пожилом возрасте.
4. Изучить и выделить ведущие социально-психологические показатели и социально-средовые факторы, вызывающие ограничение функционирования и активности у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, перенёсших хирургическую реваскуляризацию миокарда, и определить особенности проведения медико-социальной экспертизы с учетом положений международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.
5. Разработать научно обоснованные подходы к медико-социальной экспертизе людей пожилого возраста вследствие ишемической болезни сердца с учетом современной концепции инвалидности и положений международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.
6. Научно обосновать основные направления совершенствования комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, в том числе после хирургической реваскуляризации миокарда.
Научная новизна работы. Работа является комплексным многоаспектным медико-социальным и клинико-экспертным исследованием, посвященным изучению проблем заболеваемости и инвалидности людей пожилого возраста, перенесших операции по хирургической реваскуляризации миокарда.
Изучены особенности медико-демографической ситуации, заключающиеся в снижении первичной инвалидности среди лиц пожилого возраста при одновременном повышении уровня повторного выхода на инвалидность. Определен вклад болезней системы кровообращения в формирование инвалидности среди населения пожилого возраста крупного региона на примере г. Санкт-Петербурга, характеризующийся возрастанием значимости ишемической болезни сердца по сравнению с другой кардиоваскулярной патологией.
Впервые выявлены закономерности формирования, особенности динамики и структуры инвалидности у лиц пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения, потребовавших хирургической реваскуляризации миокарда, в условиях крупного региона для определения стратегии развития медико-социальной экспертизы и реабилитации, связанные с увеличением количества и доли пожилых людей, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.
Впервые определены социально-гигиенические, клинико-функциональные и клинико-экспертные характеристики, выявлены гендерные и возрастные особенности контингента инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, для решения задач медико-социальной экспертизы, основанные на определении клинического, профессионального, психологического и социального реабилитационного потенциала.
Впервые разработаны научно обоснованные подходы для определения концепции создания модели комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения, при которых была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда, на основе преодоления ограничений жизнедеятельности и ограничений к трудовой деятельности, имеющих конечной целью наиболее полную интеграцию инвалидов пожилого возраста в общество.
Практическая значимость исследования. Практическая значимость работы вытекает из ее задач и заключается в разработке научно обоснованных практических мероприятий, направленных на совершенствование технологии реабилитации инвалидов пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения, при которых были проведены хирургические вмешательства по реваскуляризации миокарда.
Полученные данные о медико-демографических показателях здоровья населения пожилого возраста, состоянии и динамики его заболеваемости могут быть использованы при формировании комплексных целевых программ на федеральном, региональном и местном уровнях по охране и укреплению здоровья пожилого населения, профилактике утяжеления инвалидизации.
Данные динамики и структуры инвалидности населения пожилого возраста в г. Санкт-Петербурге являются информационной базой для принятия решений при разработке целевой программы социальной поддержки и реабилитационной помощи инвалидам пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения.
Результаты клинико-функциональной и клинико-экспертной оценки эффективности реабилитации инвалидов имеют большое практическое значение и могут быть использованы в деятельности бюро медико-социальной экспертизы, территориальных поликлиник и органов социальной защиты с целью совершенствования форм и методов совместной работы органов и учреждений, обеспечивающих реализацию индивидуальных программ реабилитации инвалидов.
Научно-обоснованная модель системы реабилитации инвалидов, учитывающая особенности и возможности инвалидов пожилого возраста вследствие болезней системы кровообращения, потребовавших хирургической реваскуляризации миокарда, будет способствовать повышению качества жизни людей старших возрастных групп.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Современные медико-демографические тенденции характеризуются снижением первичной инвалидности среди лиц пожилого возраста при одновременном повышении уровня повторного выхода на инвалидность.
2. Болезни системы кровообращения сохраняют лидирующие позиции в формировании уровня первичной и повторной инвалидности, при этом, несмотря на уменьшение выхода на инвалидность по причине болезней системы кровообращения в целом, вклад ишемической болезни сердца, напротив, возрастает.
3. Среди заболеваний, формирующих уровень инвалидности в пожилом возрасте, увеличивается доля болезней системы кровообращения, потребовавших проведения хирургической реваскуляризации миокарда. При этом наиболее значимой сопутствующей патологией является метаболический синдром в целом и сахарный диабет второго типа в частности.
4. В реальной клинической практике технологии реабилитации инвалидов пожилого возраста, вышедших на инвалидность вследствие болезней системы кровообращения, потребовавших хирургической реваскуляризации миокарда, ориентированы в большей степени на компенсацию нарушенных функций органов и систем, чем на клинико-социальные параметры, что не обеспечивает адекватную интеграцию пожилого инвалида в общество.
5. Ведущими причинами снижения эффективности реабилитации инвалидов пожилого возраста, вышедших на инвалидность вследствие болезней системы кровообращения, потребовавших хирургической реваскуляризации миокарда, являются низкий уровень диагностики сопутствующей патологии, отсутствие мероприятий по повышению мотивации инвалидов на реабилитацию, низкий уровень использования психологической и клинико-социальной диагностики, отсутствие дифференциации при направлении на реабилитацию по уровню реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.
6. Инвалиды пожилого возраста, перенесшие операции по хирургической реваскуляризации миокарда, имеют необходимый реабилитационный потенциал для проведения медицинской, психологической и социальной реабилитации с позитивным реабилитационным прогнозом.
7. Комплексная реабилитация инвалидов пожилого возраста, перенесших операции по хирургической реваскуляризации миокарда, включающая в себя экспертную оценку реабилитационного потенциала и прогноза, выявление сопутствующей патологии, психологического статуса, позволяет обеспечить достоверное улучшение показателей, характеризующих ограничение жизнедеятельности, и повышение качества их жизни.
Апробация и реализация результатов исследования
Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на Всероссийском кардиологическом конгрессе, (Санкт-Петербург, 2002), Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2006, 2010, 2011, 2013), IX Международной научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2004), 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии» (Сыктывкар, 2004); IV научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2008), VI Национальном конгрессе терапевтов, (Москва, 2011), Международном форуме «Старшее поколение» (Санкт-Петербург, 2013, 2014), научно-практической конференции «Кедровские чтения» (Санкт-Петербург, 2002, 2014), 3-м Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2014). Материалы диссертации были использованы в работе Профильной комиссии Минздрава РФ по профилактической медицине и круглого стола на тему «Актуальные проблемы профилактики инвалидности и оценки степени трудоспособности при ишемической болезни сердца» (2014) в рамках подготовки предложений Правительству и Минздраву РФ по совершенствованию системы стандартизации оказания медицинской помощи в РФ и при подготовке предложений для заседания президиума Государственного совета на тему «О развитии системы социальной защиты граждан пожилого возраста»(2014), а также в работе Общественной палаты РФ по проблемам трудоустройства инвалидов и совершенствования трудовых рекомендаций (2013).
Материалы диссертации используются в учебно-педагогической и научной деятельности ГБОУ ВПО « Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава РФ, ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобразования РФ, УО «Полоцкий государственный университет» Минобразования республики Беларусь», АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология» (г. Москва), Результаты работы используются в методической и практической деятельности Главного Бюро МСЭ Санкт-Петербурга, в клинической практике ФГБУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта Минтруда России», а также в деятельности территориальных поликлиник и органов социальной защиты.
Личный вклад автора. Автором лично разработаны план и программа исследования, проведен патентно-информационный поиск и подготовлен обзор литературы, осуществлен сбор материала, проведен клинико-эпидемиологический анализ инвалидности. При непосредственном участии автора осуществлялось клиническое обследование, ведение больных, разработка реабилитационных программ и оценка их эффективности. Под руководством автора проведено внедрение результатов работы. Некоторые фрагменты работы выполнены совместно с сотрудниками Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, Главного бюро МСЭ Санкт-Петербурга, кафедры геронтологии и гериатрии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова». Результаты этих исследований отражены в совместных публикациях и докладах. Личный вклад автора оценивается в 92%.
Публикации по теме диссертации. Основные положения диссертации изложены в 89 научных публикациях, в том числе в 20 статьях в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 15 статьях, опубликованных в прочих журналах и сборниках, 15 монографиях, руководствах и методических пособиях для врачей, 39 тезисах докладов.
Связь с планом НИР. Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Минтруда России».
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования,
7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа изложена на 234 страницах машинописного текста, включая 52 таблицы и 31 рисунок. Список цитируемой литературы содержит 296 работ, из них 201 отечественных и 95 зарубежных авторов.
Современные методы и принципы экспертно-реабилитационной диагностики в кардиологической и кардиохирургической гериатрической практике
Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) актуальна во всем мире. ИБС является одной из основных причин смерти в развитых стра-нах. В 2006 г. в США зарегистрированы 17 600 тыс. человек старше 20 лет, больных ИБС [Дроздо В.В., 2010]. В 2001 г. в США произошло 610 тыс. случаев новых инфарктов миокарда (ИМ) и 325 тыс. повторных. В 2006 г. каждая шестая смерть в США была обусловлена ИБС. Прибли-зительно каждые 25 секунд в США происходит одно коронарное событие, а каждую минуту от ИБС умирает 1 американец [Крюков Н.Н., 2010]. В России ситуация с коронарной патологией гораздо тяжелее, чем в боль-шинстве стран мира. По данным 2006 г., заболеваемость ИБС в РФ соста-вила 6158,8 человека, а смертность от ИБС в среднем – 426,5 человека на 100 тыс. населения [Крюков Н.Н., 2010; Vcev A., Naki D., 2007].
Современное состояние общественного здоровья в Российской Фе-дерации и странах СНГ характеризуется такими явлениями как отрица-тельный естественный приростом в большинстве регионов, высокая смертность, снижение удельного веса острых и увеличение количества хронических неинфекционных заболеваний, высокие уровни инвалидно-сти. С возрастом доля лиц, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, и в частности, заболеваниями системы кровобращения значительно возрастает по сравнению с молодыми людьми. Одновременно с этим, в обществе становится значительным количество лиц пожилого и старческого возраста [Акчурин Р.С., 2005; Куценко Г.И. с соавт., 2001; Сафарова Г.Л., 2009, 2013; Saito A., Motomura N., 2011]. Однако, в области организации профилактики инвалидности и медицинской реабилитации (МР) больных пожилого возраста существует достаточно много нерешен-ных проблем, реабилитационная служба при большинстве хронических заболеваний терапевтического профиля, вносящих основной вклад в структуру заболеваемости и инвалидности, не функционирует как единая система [Милованова Е.В., 2008]. В целом, проблема профилактики инва-лидности у пожилых больных с заболеваниями сисемы кровобращения, особенно после хирургической реваскуляризации, требует научного изу-чения с позиций системности, целостности и взаимосвязи медицинских мероприятий, повышения качества жизни (КЖ) пожилых больных [Ан-тюфьев В.Ф., Аретинский В.Б., 2004; 2005].
Современное состояние медицинских служб, занимающихся профи-лактикой инвалидности, клиническое и организационное обоснование оп-ределяется концепцией последствий болезни [Фидарова З.Д., 2012; 2013]. Основываяясь на теоретических и методологических рекомендаци-ях, последствия болезней или травм можно классифицировать по трем уровням [Бельская М.И., Степанчик Ю.А., 2005]. Первым уровнем являет-ся повреждение или дефект. Под ними понимают любую утрату или ано-малию анатомических, физиологических, психологических структур или функций. По сути, это морфофункциональные изменения со стороны ор-ганов или систем организма. Применительно к кардиологической практи-ке, первый уровень последствий является ранним проявлением хрониче-ского заболевания, например, артериальной гипертензии без поражения органов-мишеней [Дымочка М.А., 2011; Szekely A., Nussmeier N.A., 2011]. Вследствие прогрессирования заболевания наступает ограничение жизнедеятельности или повседневной активности пациента [Аверин Е.Е., 2010]. Это расценивается как второй уровень проявлений последствий бо-лезни. По ВОЗ, нарушением жизнедеятельности является ограничение или утрата возможности осуществлять повседневную деятельность так, как это считается нормальным для человеческого общества. В ряде стран этот уровень рассматривается как нарушение интегративных функций целост-ного организма и его способностей. Основными такими способностями являются передвижение, ориентация, общение, обучение, самообслужива-ние, трудоспособность [Заболотных И.И. и соавт., 2009]. Они расценены как критерии, позволяющие оценить жизнедеятельность в клинической практике. Примерами второго уровня последствий в клинике кардиологи-ческих заболеваний может являться ХСН I – II ФК при различных формах ишемической болезни сердца, что ограничивает передвижение вследствие одышки. [Заболотных И.И., 2008; Juergens M.C., Sellier P., Varaillac P., 2003; Seekatz B., 2010].
И, наконец, третий уровень проявления последствий болезни харак-теризуется развитием социальных ограничений для больного человека [Ильницкий А.Н., 2003; Заболотных И.И., 2008; 2009]. При этом он не может выполнять нормальную, свойственную ему социальную роль. Фор-мирование социальной недостаточности, определяемой по перечисленным критериям, является основанием для определения инвалидности [Ильниц-кий А.Н., 2003; Заболотных И.И., 2008; 2009].
Ключевым понятием в организации профилактики инвалидности и ее последствий является клинико-реабилитационная группа. В основе раз-деления больных на клинико-реабилитационные группы также находится концепция последствий болезни [Ильницкий А.Н., 2002; 2003]. Выделено три группы. Первая включает пациентов, которые страдают острыми заболева-ниями, приводящими к явным инвалидизирующим последствиям; хрони-ческой патологией в раннем периоде до развития последствий или с по-следствиями первого уровня. Вторая клинико-реабилитационная группа объединяет больных с инвалидизирующими последствиями второго уров-ня. Инвалиды составляют третью такую группу [Заболотных И.И., Ишу-тина И.С., 2010].
Профилактическая и реабилитационная помощь пациентам первой группы как правило интегрирована в общий лечебно-диагностический процесс. Она является чрезвычайно важной ввиду того, что необходимо не только предупреждение инвалидности на далеко зашедших этапах заболе-вания, но и активная помощь многим больным в начальный период хро-нической патологии, когда можно с высокой степенью эффективности восстановить нарушенные функции, предупредить рецидивы и обостре-ния. Пациенты второй и третьей групп являются объектом воздействия собственно службы профилактики инвалидности и медицинской реабили-тации [Заболотных И.И., Николаева Н.В., 2002].
Характеристика второго этапа – изучение уровней инвалидности при болезнях системы кровообращения, ассоциированных с проведением хирургической реваскуляризации миокарда
Старение является противоречивым процессом, так как на фоне рег-рессивных процессов перестройки – атрофии, деградации и пр. – развива-ются прогрессивные тенденции формирования новых компенсаторно-проспособительных механизмов, направленных на поддержание гомеоста-за стареющего организма, – механизмы витаукта, что, однако, полностью не компенсирует нарастающих явлений деградации. Следует отметить, что адаптационные возможности стареющего организма снижены, веро-ятность развития различных заболеваний выше. В связи с этим особенно важна в случае развития заболеваний у пожилых и старых пациентов роль саногенетических механизмов, их стимуляция и поддержание [Рибера–Касадо Дж.М., 2000; Джогертс Дж., 2006].
Мероприятия по профилактике инвалидности ориентированы на процессы, протекающие параллельно с повреждением, носящие защитно-компенсаторный характер и получившие название саногенетических [Вальчук Э.А., 2002]. В настоящее время саногенез рассматривается как динамичный комплекс защитно-приспособительных процессов, возникающих при воз-действии на организм различных раздражителей, развивающийся на всем протяжении болезни (от состояния предболезни до выздоровления) и на-правленный на восстановление нарушенной саморегуляции организма [Войтенко Р.М. с соавт. 2003]. Учение о саногенезе является морфофунк-циональной основой медицинских мероприятий по профилактике инва-лидности [Рибера–Касадо Дж.М. , 2000; Вальчук Э.Э. с соавт., 2002]. Саногенез разделяется на первичный и вторичный. Первичный явля-ется адаптационным и характерен для здорового организма, который по-падает в неблагоприятные условия, а также развивается при воздействии на него сильных повреждающих раздражителей (травма, инфекция) и на-правлен на восстановление гомеостаза. Вторичный саногенез характерен для больных с хронической патологией и инвалидов. Он направлен на ло-кализацию патологического процесса и компенсацию нарушенных функ-ций [Джогертс Дж., 2006].
Саногенез является многоуровневым и многоэтапным процессом. Он протекает на клеточном (например, апоптоз и регенерация клеточных популяций, замещение дефекта соединительной тканью), органном (ви-карные гипертрофии начальных стадий; формирование коллатерального кровообращения), организменном (перестройка эндокринных процессов при парциальном их выпадении), системном (применение технических средств реабилитации) уровнях [Рибера–Касадо Дж.М., 2000; Колба-нов В.В., Смычек В.Б., 2002]. Эти изменения развиваются в три этапа. Первый – на ранних стади-ях хронического заболевания или в период предболезни при острой пато-логии, активируются неспецифический иммунитет, компенсаторные реак-ции, разворачиваются защитные силы организма. Второй – в период выраженных проявлений острого заболевания, обострения хронического происходит разворачивание восстановительных и компенсаторных процессов. Реституция ослабленных функций. Третий этап во время стабилизации течения хронической патологии имеет место закрепление компенсации, активация регенерации, при ост-рой патологии – полное или неполное выздоровление [Вальчук Э.А., 2002]. К основным механизмам саногенеза относят компенсацию как тип адаптационных реакций организма на повреждение, выражающихся в том, что органы и системы, непосредственно не пострадавшие от действия по-вреждающего агента, берут на себя функцию поврежденных структур пу-тем заместительной гиперфункции или качественно новой функцией; рес-титуцию и ее разновидность регенерацию – восстановление тех структур организма, которые были утрачены в результате патологического процес-са; иммунитет [Вальчук Э.А., 2002]. Таким образом, морфофункциональной основой воздействия на ор-ганизм мероприятий по профилактике инвалидности является саногенез. В этом заключается одно из их основных отличий от лечения, которое в ос-новном направлено на этиопатогенез заболевания [Смычек В.Б., 2002, 2003]. Кроме того, лечение ориентировано преимущественно на организм пациента, взаимодействие микро- и макроорганизма, прерывание цепи па-тологических процессов. При профилактике подход более широкий. Он вытекает из учения о саногенезе. Для формирования функциональной сис-темы, компенсирующей тот или иной дефект, в процессе реализации про-филактических программ необходимо выполнение следующих принци-пов: сигнализация дефекта, мобилизация запасных компенсаторных меха-низмов, обратная афферентация, санкционирующая афферентация, фор-мирование относительной неустойчивости скомпенсированной функции [Вальчук Э.А., 2002]. Все эти принципы осуществимы лишь при активной позиции пациента, который должен сам участвовать в процессе выработки компенсаций для того, чтобы направить их в нужное русло, иначе компен-саторные процессы могут носить патологический характер. В этом еще одно отличие профилактики инвалидности от лечения, заключающееся в том, что профилактика – активный процесс, невозможный без участия са-мого больного, а лечение заключается в пассивном применении медика-ментозных методов. По этой причине такое большое значение приобрета-ет осуществление принципа партнерства врача и больного [Дворецкий Л. И., 2000].
Однако при работе с пациентами пожилого и старческого возраста при выстраивании партнерских отношений следует учитывать индивиду-альность возрастной адаптации [Сидоренко А.В. с соавт., 2006]. Авторы показали, что существует различные, порой разнонаправленные, варианты возрастной адаптации.
В формировании саногенетических реакций определенное значение имеет удовлетворение потребности компенсирующей функциональной системы в синтезе биологических субстратов (нуклеиновые кислоты, бел-ки, АТФ и пр.), которые нужны для формирования и поддержания увели-чивающейся массы замещающих структур. Для этого организм должен быть обеспечен достаточным количеством пластического материала, це-лесообразна также направленная физическая тренировка замещающих структур для их адекватного развития, что достигается работой самого больного при условии создания соответствующей психологической уста-новки [Куценко Г.И., 2001]. Деятельность вновь сформированной функ-циональной системы может поддерживаться также методами рефлектор-ного воздействия. Из этого следует, что специфика саногенетического воздействия формирует широкий спектр методов – кинезотерапия, психо-терапия, диетотерапия, физиолечение, рефлексотерапия, поведенческая терапия и пр.
Вклад ишемической болезни сердца, сопровождавшейся хронической реваскуляризацией миокарда, в формирование первичной и повторной инвалидности у людей пожилого возраста
Всего за анализируемый период в стационарах Санкт-Петербурга по поводу болезней системы кровообращения пролечилось 979488 взрослых пациентов, из них в 2006 г. 155884 человек, в 2007 г. – 158755 человек, в 2008 – 159429 человек, в 2009 г. – 166524 человек, в 2010 году – 171060 человек, в 2011 человек – 167836 человек.
При этом наблюдалась тенденция к росту числа пролеченных боль-ных. Темп роста выписанных больных 18 лет и старше в стационарах санкт-Петербурга с заболеваниями системы кровообращения за 2006–2011 гг. (в % к предыдущему году) составил в 2007 г. 101,8%, в 2008 г. – 100,4%, в 2009 г. – 104,5%, в 2010 г. – 102,7%, в 2011 г. – 98,1% (рис. 10). Темп роста выписанных больных 18 лет и старше в стационарах Санкт-Петербурга с заболеваниями системы кровообращения за 2006–2011 гг. (%) При этом при отображении данных о динамике выписанных боль-ных 18 лет и старше в стационарах Санкт-Петербурга с заболеваниями системы кровообращения за 2006–2011 гг. в показателях наглядности (в % к 2006 году) наблюдается негативная динамика к увеличению роста про-леченных больных (рис. 11). В 2007 году этот показатель составил 101,8%, в 2009 – 106,8%, в 2010 году – 109,7%, в 2011 году – 107,7%.
Рис. 11. Динамика выписанных больных 18 лет и старше в стационарах Санкт-Петербурга с заболеваниями системы кровообращения за 2006–2011 гг. в показателях наглядности (за 100% принят показатель 2006 г.)
На рис. 12 представлены данные об удельном весе выписанных больных ишемической болезнью сердца, стенокардией, острым инфарк-том миокарда, повторным инфарктом миокарда среди больных 18 лет и старше с болезнями системы кровообращения в стационарах Санкт-Петербурга.
Рис. 12. Удельный вес выписанных больных ишемической болезнью сердца, стенокардией, острым инфарктом миокарда, повторным инфарктом миокарда среди больных 18 лет и старше с болезнями системы кровообращения в стационарах Санкт-Петербурга.
Для детального анализа мы отобрали данные за два года – 2010 и 2011 гг. В таблице 11 представлены данные о составе выписанных боль-ных трудоспособного и старше трудоспособного возраста с заболевания-ми системы кровообращения в стационарах Санкт-Петербурга.
Состав выписанных больных трудоспособного и старше трудоспособного возраста с заболеваниями системы кровообращения в стационарах Санкт-Петербурга за 2010–2011 гг. Нозологические формы 2010 2011 Взрослые(18 лет и старше) Взрослые трудоспособного возраста Взрослые старше трудоспособного возраста Взрослые(18 лет и старше) Взрослые трудоспособного возраста Взрослые старше трудоспособного возраста
Как видно из таблицы, в 2010 году выписано из стационаров 48574 больных трудоспособного возраста, получавших кардиохирургиче-скую помощь по поводу заболеваний системы кровообращения, 122486 человек старше трудоспособного возраста. В 2011 году этот пока-затель составил 43973 и 123863 человек соответственно. В структуре бо-лезней системы кровообращения помощь при ИБС получили 17510 чело-век трудоспособного возраста в 2010 году, 64496 человек старше трудо-способного возраста, в 2011 году 79343 и 15410 человек соответственно. При стенокардии этот показатель составил 10134 и 39114 человек в 2010 году в каждой возрастной группе, в 2011 году – 8211 и 37296 человек. По-мощь при остром инфаркте миокарда получили в 2010 году 2359 и 4553 человек трудоспособного и старше струдоспособного возраста соответст-венно, в 2011 году – 2219 и 4522 человек. При повторном инфаркте мио-карда кардиологическую помощь в стационарах получили 346 и 1680 че-ловек в 2010 году; в 2011 году – 329 и 1496 человек каждой возрастной группы. При хронической ишемической болезни сердца 4458 и 18449 че-ловек в 2010 году; 4477 и 19809 человек в 2011 году. Как показал анализ абсолютных данных, нагрузку на стационарную помощь определяет именно контингент старше трудоспособного возраста.
На рисунке 13 представлены количественные данные о доли паци-ентов старше трудоспособного возраста среди выписанных больных старше 18 лет с заболеваниями системы кровообращения в стационарах Санкт-Петербурга. Возрастной анализ выписанных больных, получавших кардиохирур-гическую помощь при болезнях системы кровообращения в стационарах Санкт-Петербурга, показал, что преобладали больные старше трудоспо-собного возраста: 71,6% в 2010 году и 73,8% в 2011 году.
При ИБС доля больных старше трудоспособного возраста составила 78,6% в 2010 году и 80,6% в 2011 году. При стенокардии – 79,4% и 82% соответственно. При остром инфаркте миокарда – 65,9% и 67,1%. При по-вторном инфаркте миокарда этот показатель составил 82,9% и 82%. При хронической ИБС – 80,5% и 81,6%. Рис. 13. Доля пациентов старше трудоспособного возраста среди выписанных больных старше 18 лет с заболеваниями системы кровообращения в стационарах Санкт-Петербурга в 2010–2011 гг.
Несмотря на определенные положительные тенденции с динамикой в числе пролеченных в стационарах с отдельными формами БСК, показа-тели сравнительного темпа прироста среди больных старше трудоспособ-ного возраста были хуже, чем среди лиц трудоспособного возраста (рис. 14).
В частности, при болезнях системы кровобращения отмечался отри-цательный прирост -9,5% в группе пациентов трудоспособного возраста. В группе старше трудоспособного возраста этот показатель составил 1,1%. При различных формах БСК показатели прироста отличались в возрас-тных группах соответственно, так: при ИБС -12,0% и -0,9%; при стенокар-дии -19,0% и -4,6%; при остром инфаркте миокарда -5,9% и -0,7%; при по-вторном инфаркте миокарда -4,9% и -11,0%; при хронической ИБС 0,4% и 7,4%. Рис. 14. Сравнительный темп прироста зарегистрированных больных трудоспособного и старше трудоспособного возраста с заболеваниями системы кровообращения в 2011 г. по сравнению с 2010 г. (%)
При возрастном анализе летальности от БСК в стационарах региона были выявлены следующие закономерности (табл. 12).
При БСК этот показатель в 2010 году составил 3,49% среди лиц тру-доспособного возраста и 9,39% в возрастной группе старше трудоспособ-ного возраста. В 2011 году показатель смертности составил 4,18% и 8,61% соответственно. По отдельным формам ИБС показатели летальности так-же отличались и составили: при стенокардии 0,00% и 0,0051% в 2010 го-ду; в 2011 году 0,073% и 0,099%. При остром инфаркте миокарда в 2010 году 6,57% и 22,69% соответственно. В 2011 году 4,48% и 20,23% в груп-пах трудоспособного и старше трудоспособного возраста. При повторном инфаркте миокарда этот показатель составил 15,82% и 35,41% в 2010 го-ду; в 2011 году – 20,72% и 35,27%. При хронической ИБС – 7,55% и 16,48% в 2010 году; в 2011 году – 6,44% и 15,11%.
Клинико-функциональная характеристика больных с потенциальной инвалидностью, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда
У больных ИБС пожилого возраста, перенёсших ХРМ выше были установлены лучшие клинические, психологические, профессиональные, социальные, функциональные показатели, ассоциированные с высокими уровнями реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.
На базе проведенных исследований нами был разработан алгоритм реабилитационно-экспертной диагностики состояния больных ИБС, перенесших ХРМ с целью установления ограничений способности к трудовой деятельности (ОСТД) и ограничений жизнедеятельности (ОЖД) при медико-социальной экспертизе с учетом современной концепции инвалидности и нормативных документов.
Особенностью нашего подхода явилось то, что он ориентирован на возможность возвращения к труду лиц пожилого возраста, а для неработающих пенсионеров – на максимальное устранение ограничений жизнедеятельности.
Для выявления факторов, оказывающих значимое влияние на ограни-чение способности к трудовой деятельности больных ИБС, перенесших ХРМ, использован алгоритм деревьев классификации. В качестве незави-симых предикторов в анализ был включен перечень показателей, характе-ризующих клинический статус больных; результаты инструментальных ме-тодов, факторы социального статуса и профессиональные факторы. В каче-стве зависимой переменной использовалось экспертное решение о классе ограничения способности к трудовой деятельности. Проведенный анализ в режиме полного перебора одномерных ветвлений для каждой предиктор-ной переменной позволил установить ранг ее значимости по 100-бальной шкале. Наиболее значимыми оказались 14 факторов (табл. 41).
Совокупность выявленных значимых показателей использована для создания прогностической шкалы возможности возвращения к труду больных ИБС после ХРМ. Для расчета значений шкалы все градации прогностических показателей выражены в баллах (табл. 41). Шкала суммирует балльную оценку выраженности этих показателей (Аi) с весовыми коэффициентами (ki), равными их ранговой значимости, вычисленной с помощью алгоритма деревьев классификации (в относительных единицах) в соответствии с выражением: . (1)
Прогностический балл был рассчитан для пациентов, данные о которых использованы на предыдущем этапе для оценки ранговой значимости показателей. Как видно из представленных данных (рис. 28), прогностический балл значимо (p 0,001) различается в группах пациентов с разным ОСТД. Рис. 28. Прогностический балл в группах пациентов с разной степенью ограничения к труду и ограничения жизнедеятельности.
Полученные результаты позволили вычислить пороговые значения для разметки прогностической шкалы на 3 области, соответствующие вы-сокой, средней и низкой возможности возврата к труду, которые соответ-ствуют самой низкой, средней и самой высокой степени ограничения к трудовой деятельности. Пороговые значения прогностического балла вы-числены с помощью алгоритма деревьев классификации. Порог 19,095 балла отделил пациентов с низкой степенью ограничения к трудо-вой деятельности (ОСТД =1) от остальных. Следующее пороговое значе-ние – 13,425 балла – позволило разделить оставшихся пациентов на 2 группы: со средней (ОСТД =2) и высокой (ОСТД=3) степенью ограни-чения к труду. Сравнение наблюдаемых и предсказанных с помощью ал-горитма деревьев классификации классов ОСТД показало высокую точ-ность построенного решающего правила: 253 пациента из 264 были клас-сифицированы правильно, т.е. точность составила 95,8%.
В соответствии с полученными результатами прогностическая шкала возможности возврата к трудовой деятельности и преодоления ограничений жизнедеятельности имела следующий вид (рис. 29).
Низкая возможность возврата к труду и преодоления ОЖД(высокая степень ограничения к труду) Средняя возможность возврата к труду и преодоления ОЖД(средняя степень ограничения к труду) Высокая возможность возврата к труду и преодоления ОЖД(низкая степень ограничения к труду) 0 13,425 19,095 баллы
Таким образом, среди сформированного комплекса оценок ограничения жизнедеятельности пациентов, перенесших ХРМ, самая высокая ранговая значимость, по влиянию на выраженность ограничения способности к труду, установлена у показателей, характеризующих клинический статус больных (структура рецидивов и ФК стенокардии напряжения, стадия ХСН, наличие сопутствующих заболеваний), и показателей, определяющих общие функциональные возможности организма (толерантность к физической нагрузке), с оценкой от 100 до 78 баллов. Более низкие ранговые места получили психологические факторы (когнитивные функции и мотивационная сфера – 67 и 54 балла) и возраст пациентов (53 балла). Низшие ранговые места заняли профессиональные, социально-бытовые и социально-средовые факторы (от 52 до 50 баллов). Большинство выделенных информативных оценок ограничения жизнедеятельности характеризовали эффективность оперативного лечения больных ИБС, что отразилось в их влиянии на выраженность ОСТД и ОЖД пациентов после ХРМ.
Данный методический подход, используя значения 14 показателей больных ИБС, перенесших ХРМ, позволили отнести каждого пациента к определенной группе прогноза по возможности возвращения к труду и на основании индивидуальных оценок сформировать контингент повышенного риска по ОСТД и ОЖД. Правильная экспертно-реабилитационная тактика в отношении больных группы риска позволила уменьшить ОЖД у лиц пожилого возраста, а трудоспособным пенсионерам – вернуться к показанным видам труда.
7.2. Оценка клинической эффективности внедрения алгоритма экспертно-реабилитационной диагностики В связи с тем, что исходом любого кардиологического заболевания, во многом определяющим возможность реабилитации и качество жизни пациентов, является ХСН, мы провели сравнительный возрастной анализ тяжести ХСН у больных, перенесших ХРМ.
При оценке тяжести ХСН по стадиям оказалось, что существовали достоверные возрастные отличия в частоте стадий I и IIА. Среди лиц трудоспособного возраста с I стадией ХСН было 99 человек (52,1%), в группе лиц пенсионного возраста – 82 человек (46,9%). Со стадией IIА – 87 человек (45,8%), 86 человек (49,1%) в разных возрастных группах соответственно.
