Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение туберкулёза глаз (обзор литературы) 12
1.1. Состояние эпидемической ситуации по туберкулёзу на современном этапе 12
1.2. Диагностика туберкулеза глаз 14
1.3. Лечение туберкулеза глаз 19
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика обследованных больных 34
2.2. Методы обследования и лечения 44
2.2.1 . Общеклинические методы исследования состояния организма и органа зрения 44
2.2.2. Методы этиологической диагностики заболеваний глаз.. 47
2.2.3. Оптимизированная методика химиотерапии у пациентов с впервые выявленным туберкулёзом глаз 49
2.2.4. Разработка способа химиотерапии рецидивов туберку- лёза глаз 49
2.2.5. Особенности организации проведения исследования 51
2.2.6. Оценка отдаленных результатов лечения больных 51
2.2.7. Статистическая обработка материалов исследований 52
Глава 3. Анализ основных показателей работы санато рия «красный вал» за период 2005-2009 г.г 53
Глава 4. Результаты химиотерапии больных с рецидивами туберкулёза глаз в начальной фазе лечения в условиях санатория 61
Глава 5. Отдалённые результаты лечения больных туберкулёзом глаз 77
Заключение 88
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Диагностика туберкулеза глаз
- Общеклинические методы исследования состояния организма и органа зрения
- Оптимизированная методика химиотерапии у пациентов с впервые выявленным туберкулёзом глаз
- Оценка отдаленных результатов лечения больных
Введение к работе
Актуальность исследования.За последние 20-25 лет эпидемическая ситуация по туберкулёзу в нашей стране и за рубежом значительно ухудшилась, что связано с социально-экономическими факторами и с распространением ВИЧ-инфекции (Хоменко А.Г.,1996; Крофтон Дж. и др., 1996; Шилова М.В., 2001, 2010; Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006; и др.).
За период с 1991 до 2000 года заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации увеличилась с 34 до 90,7 на 100 000 населения; а смертность возросла в 2,5 раза. В настоящее время эпидемическая ситуация по туберкулезу в нашей стране продолжает оставаться сложной, хотя показатели заболеваемости и смертности от него несколько снизились: в 2013 году на 100 тыс. населения заболеваемость 63, смертность 11,5.
Туберкулёз глаз является одним из проявлений общей туберкулезной инфекции, относится к тяжёлой патологии органа зрения. По данным О.Б. Ченцовой (1990), частота туберкулёзных поражений глаз составляет от 0,5 % до 4,8% по отношению ко всем глазным заболеваниям. Доля туберкулезных увеитов среди всех увеитов составляет 20,6% (Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А., 1984), среди хронических эндогенных увеитов - 28-35% (Выренкова Т.Е., 1979; Шатилова Р.И. с соавт.,1982; Устинова Е.И., 1995).
Туберкулёз глаз в структуре заболеваемости внелегочным туберкулёзом в РФ в 2006 году составил 7,8%, в 2007 - 7,1%. В настоящее время данные по заболеваемости туберкулёзом глаз включаются в рубрику «прочие». Заболеваемость туберкулёзом глаз на 100 тысяч населения снизилась с 0,26 в 2002 году до 0,19 в 2008 г., что связано с недостаточной работой по выявлению данного заболевания (Шилова М.В., 2010; Устинова Е.И., Батаев В.М., 2012, 2013).
Диагностика и лечение туберкулёза глаз относятся к сложным проблемам офтальмологии и фтизиатрии. Лечение последовательно осуществляется на 3 этапах: противотуберкулёзный стационар - специализированный санаторий – диспансер. Центральное место в лечении туберкулёза занимает этиотропная химиотерапия.
Методики, применявшиеся для лечения туберкулёза глаз во второй половине ХХ столетия, отличались очень большой продолжительностью: основной курс до 9-12 месяцев и более с системным применением не менее двух химиопрепаратов и местной химиотерапией (число курсов местной химиотерапии не регламентировалось) и с последующими сезонными курсами по 2,0-2,5 месяца весной и осенью в течение 3-5 лет до полного излечения (Самойлов А.Я. с соавт., 1963; Ченцова О.Б., 1990; Выренкова Т.Е., 1996). Лечение как впервые выявленного туберкулёза глаз, так и его рецидивов проводилось по единой методике. Частота рецидивов после клинического излечения достигала 26% (Ченцова О.Б.,1990; Хокканен В.М., Ягафарова Р.К.,1998).
Известно, что с 80-х годов ХХ столетия во фтизиатрии осуществляется переход к сокращению сроков лечения туберкулёза и одновременная его интенсификация (Хоменко А.Г., 1996).
В 2000 г. В.М. Хокканен (цит. Васильев А.В., 2000) предложила основной курс лечения больных туберкулёзом глаз в течение 6-8 мес., 2-3 препаратами в режиме HRS (HSZ) или HR (HZ) и 1 препаратом местно. Число курсов местной терапии не регламентировалось. Подход к лечению больных с активным туберкулёзом глаз был единым как при впервые выявленном заболевании, так и при его рецидивах. Публикаций о результатах применения данной методики мы не встретили.
В 2000 году Е.И. Устиновой была разработана так называемая оптимизированная методика для лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз, успешно апробированная в санатории «Выборг-3» (Устинова Е.И. и др., 2000; Устинова Е.И., 2001.; Устинова Е.И., Александрова Т.Е., 2001). Курс химиотерапии сократился до 6 мес, стал более интенсивным (не менее 3-4 химиопрепаратов для системного применения и 4-5 курсов изониазида местно). После проведения данного курса химиотерапии у 85% больных туберкулёзом глаз было достигнуто клиническое выздоровление, что соответствует требованиям позднее изданного Приказа МЗ РФ №109 от 21.03.2003.
Специальной методики для лечения рецидивов туберкулёза глаз в литературе нам не встретилось. Эффективность химиотерапии туберкулёза глаз на санаторном этапе и зависимость его результатов от предшествующего лечения в противотуберкулёзном диспансере в литературе освещены недостаточно. Не удалось найти публикаций и по сравнительной оценке эффективности лечения туберкулёзных увеитов различной локализации.
Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с рецидивами туберкулёза глаз.
Задачи исследования:
1) предложить новую методику химиотерапии рецидивов туберкулёза глаз;
2) на основе анализа основных показателей работы федерального фтизиоофтальмологического санатории за 5 лет определить, на какие этапы лечения необходимо обращать первостепенное внимание для достижения более высокой эффективности лечения туберкулёза глаз;
3) сравнить эффективность предлагаемого метода химиотерапии рецидивов туберкулёза глаз в начальной фазе лечения в санатории с результатами применения оптимизированной методики химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз;
4) изучить влияние предшествующего лечения в диспансере на результаты лечения больных в санатории;
5) определить эффективность лечения больных туберкулёзными увеитами в зависимости от локализации процесса.
Научная новизна работы:
Предложена новая методика лечения рецидивов туберкулёза глаз.
Впервые установлено, что эффективность лечения рецидивов туберкулёзных иридоциклитов значимо уступает результатам лечения рецидивов хориоретинитов (57,7% против 88,0%; р<0,05), что даёт основание относить рецидивы иридоциклитов к наиболее тяжёлой лечебной категории туберкулёзных увеитов.
Доказано, что недостаточно интенсивное лечение больных с рецидивами туберкулёза глаз на диспансерном этапе не оказывает положительного влияния на результаты их лечения на 2-м, санаторном этапе (р>0,05), в то время как при впервые выявленном туберкулёзе глаз положительное влияние предшествующего лечения проявляется даже в аналогичной ситуации (р=0,05).
Практическая значимость работы
- Доказана высокая эффективность предложенной методики лечения рецидивов туберкулёза глаз, не уступающая результатам лечения впервые выявленного туберкулёза глаз с помощью оптимизированной методики.
- Рекомендован подход к выбору методик лечения больных туберкулёзом глаз из группы диспансерного наблюдения (ГДН-1): оптимизированная методика – для лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом, предложенная методика лечения рецидивов туберкулёза глаз – для больных с его рецидивами.
- Подтверждена важность преемственности лечения больных туберкулезом глаз на различных его этапах при условии достаточно высокого качества лечения на каждом из них. Недостаточная интенсивность химиотерапии может способствовать повышению резистентности микобактерий туберкулёза (МБТ) к химиопрепаратам.
-Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в учреждениях практического здравоохранения для повышения качества лечения больных туберкулёзом глаз, а также могут включаться в процесс преподавания офтальмологии и фтизиатрии в медицинских вузах.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1) Эффективность предлагаемой методики лечения рецидивов туберкулёза глаз не уступает эффективности лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз, проводимого по соответствующей, так называемой оптимизированной методике.
2) При рецидивах туберкулёза глаз эффективность лечения больных с хориоретинитами выше, чем больных с иридоциклитами.
3) Для повышения эффективности лечения больных туберкулёзом глаз необходимо соблюдение принципа преемственности лечения на этапах противотуберкулёзный стационар - специализированный санаторий.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования внедрены в практику Санкт-Петербургского городского противотуберкулёзного диспансера, краевого Пермского противотуберкулёзного диспансера, санатория «Красный Вал» и включены в программу курсов усовершенствования врачей на кафедрах офтальмологии и фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Росздрава России.
Апробация работы
Результаты и основные положения проведённого исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр офтальмологии, фтизиопульмонологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова с участием проблемной комиссии «Внутренние болезни, реабилитация, лучевая диагностика и профилактика» (2011 г.), на производственном совещании врачей санатория «Красный Вал» (2011 г.), пленарных заседаниях СПбНМОО (2010, 2011, 2013 гг.), Офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» с международным участием (2011 г.), на 1 и 2-м конгрессах Национальной ассоциации фтизиатров РФ (2012, 2013 гг.).
Личный вклад автора в проведённое исследование
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сбор данных первичной медицинской документации и обследование всех 140 пациентов. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись руководителями диссертации. Математико-статическая обработка выполнена лично автором на 80% , обобщение и анализ полученных результатов исследования, а также формулирование выводов и рекомендаций - на 90%. В целом, личное участие автора в проведённое исследование превышает 90%.
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 5 журнальных статей (4 - в реферируемых журналах), пособия для врачей по лечению туберкулёза органа зрения (2010) .
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 15 рисунками. Список литературы содержит 157 источник (141 отечественных , 16 зарубежных).
Диагностика туберкулеза глаз
За последние 20-25 лет эпидемическая ситуация по туберкулёзу в нашей стране и за рубежом значительно ухудшилась, что связано с социально-экономическими факторами и с распространением ВИЧ-инфекции [ 119,51,126 ,1 31,1 32 Д 28 Д 4,52,53,135,143].
За период с 1991 до 2000 года заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации увеличилась с 34 до 90,7 на 100 000 населения; а смертность возросла в 2,5 раза. В настоящее время эпидемическая ситуация по туберкулезу в нашей стране продолжает оставаться сложной, хотя показатели заболеваемости и смертности от него несколько снизились: в 2013 году на 100 тыс. населения заболеваемость 63, а смертность 11,5.
Туберкулёз глаз является одним из проявлений общей туберкулезной инфекции, относится к тяжёлой патологии органа зрения. По данным О.Б. Ченцовой [124], частота туберкулёзных поражений глаз составляет от 0,5 % до 4,8% по отношению ко всем глазным заболеваниям. Доля туберкулезных увеитов среди всех увеитов составляет 20,6% [41], среди хронических эндогенных увеитов - 28-35% [29,127].
Туберкулёз глаз в структуре заболеваемости внелегочным туберкулёзом в РФ в 2006 году составил 7,8%, в 2007 - 7,1%. В настоящее время данные по заболеваемости туберкулёзом глаз включаются в рубрику «прочие». Заболеваемость туберкулёзом глаз на 100 тысяч населения снизилась с 0,26 в 2002 году до 0,19 в 2008 г., что связано с недостаточной работой по выявлению данного заболевания [25,50,88].
Диагностика и лечение туберкулёза глаз относятся к сложным проблемам офтальмологии и фтизиатрии. Лечение последовательно осуществляется на 3 этапах: противотуберкулёзный стационар - специализированный санаторий - диспансер. Центральное место в лечении туберкулёза занимает этиотропная химиотерапия. Методики, применявшиеся для лечения туберкулёза глаз во второй половине XX столетия, отличались очень большой продолжительностью: основной курс до 9-12 месяцев и более с системным применением не менее двух химиопрепаратов и местной химиотерапией (число курсов местной химиотерапии не регламентировалось) и с последующими сезонными курсами по 2,0-2,5 месяца весной и осенью в течение 3-5 лет до полного излечения [79,124, 31]. Лечение как впервые выявленного туберкулёза глаз, так и его рецидивов проводилось по единой методике. Частота рецидивов после клинического излечения достигала 26% [124,114].
Известно, что с 80-х годов XX столетия во фтизиатрии осуществляется переход к сокращению сроков лечения туберкулёза и одновременная его интенсификация [119].
В 2000 г. В.М. Хокканен (пит. Васильев А.В., 2000) предложила основной курс лечения больных туберкулёзом глаз в течение 6-8 мес, 2-3 препаратами в режиме HRS (HSZ) или HR (HZ) и 1 препаратом местно. Число курсов местной терапии не регламентировалось. Подход к лечению больных с активным туберкулёзом глаз был единым как при впервые выявленном заболевании, так и при его рецидивах. Публикаций о результатах применения данной методики мы не встретили.
В 2000 году Е.И. Устиновой была разработана так называемая оптимизированная методика для лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз, успешно апробированная в санатории «Выборг-3[100,101]. Курс химиотерапии сократился до 6 мес, стал более интенсивным (не менее 3-4 химиопрепаратов для системного применения и 4-5 курсов изониазида местно). После проведения данного курса химиотерапии у 85% больных туберкулёзом глаз было достигнуто клиническое выздоровление, что соответствует требованиям позднее изданного Приказа МЗ РФ №109 от 21.03.2003.
Специальной методики для лечения рецидивов туберкулёза глаз в литературе нам не встретилось. Эффективность химиотерапии туберкулёза глаз на санаторном этапе и зависимость его результатов от предшествующего лечения в ПТД в литературе освещены недостаточно. Не удалось найти публикаций и по сравнительной оценке эффективности лечения туберкулёзных увеитов различной локализации. Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с рецидивами туберкулёза глаз. Задачи исследования: 1) предложить новую методику химиотерапии рецидивов туберкулёза глаз; 2) на основе анализа основных показателей работы федерального фтизиооф-тальмологического санатории за 5 лет определить, на какие этапы лечения необходимо обращать первостепенное внимание для достижения более высокой эффективности лечения туберкулёза глаз;
3) сравнить эффективность предлагаемого метода химиотерапии рецидивов туберкулёза глаз в начальной фазе лечения с результатами применения оптимизированной методики химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз в условиях санатория; 4) изучить влияние предшествующего лечения в диспансере на результаты лечения больных в санатории; 5) определить эффективность лечения больных туберкулёзными увеитами в зависимости от локализации процесса. Научная новизна работы: Предложена новая методика лечения рецидивов туберкулёза глаз. Впервые установлено, что эффективность лечения рецидивов туберкулёзных иридоциклитов значимо уступает результатам лечения рецидивов хориоретини-тов (57,7% против 88,0%; р 0,05), что даёт основание относить рецидивы иридоциклитов к наиболее тяжёлой лечебной категории туберкулёзных увеитов. Доказано, что недостаточно интенсивное лечение больных с рецидивами туберкулёза глаз на диспансерном этапе не оказьшает положительного влияния на результаты их лечения на 2-м, санаторном этапе (р 0,05), в то время как при впервые выявленном туберкулёзе глаз положительное влияние предшествующего лечения проявляется даже в аналогичной ситуации (р=0,05). Практическая значимость работы. - Доказана высокая эффективность предложенной методики лечения рецидивов туберкулёза глаз, не уступающая результатам лечения впервые выявленного туберкулёза глаз с помощью оптимизированной методики. - Рекомендован подход к выбору методик лечения больных туберкулёзом глаз из группы ГДН-1: оптимизированная методика - для лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом, предложенная методика лечения рецидивов туберкулёза глаз - для больных с его рецидивами. - Подтверждена важность преемственности лечения больных туберкулезом глаз на различных его этапах при условии достаточно высокого качества лечения на каждом из них. Недостаточная интенсивность химиотерапии может способствовать повышению резистентности МВТ к химиопрепаратам.
Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в учреждениях практического здравоохранения для повышения качества лечения больных туберкулёзом глаз, а также могут включаться в процесс преподавания офтальмологии и фтизиатрии в медицинских вузах.
Общеклинические методы исследования состояния организма и органа зрения
Зарубежные авторы используют исследование контрастной чувствительности и цветоощущения [153]. Наиболее чувствительным тестом выявления ранней этамбутоловой интоксикации считают снижение амплитуды волн электроретино-граммы больше, чем на 30 % и появление сине-желтых дефектов в поле зрения [145].
При развитии специфического туберкулёзного воспаления у больных возникает целый ряд патофизиологических расстройств, которые отрицательно влияют на течение заболевания и его лечение. Поэтому в терапии таких больных наряду с этиотропными противотуберкулезными препаратами проводятся мероприятия, направленные на восстановление нарушенного динамического гомеоста-тического равновесия организма, вызванного эндотоксинами МБТ, а также для устранения и предупреждения побочного действия химиопрепаратов и осложнений основных заболеваний [21].
Средства и методы патогенетического лечения можно условно разделить на следующие группы: медикаментозная терапия, физические методы (физиотерапия, климатолечение), лазерные и микрохирургические методы. К средствам патогенетической медикаментозной терапии относятся противовоспалительные и десенсебилизирующие средства, в качестве которых применяются кортикосте-роиды, нестероидные препараты, препараты кальция и антигистаминные препараты, туберкулин.
Применяется арсенал различных средств, влияющих на активацию защитных систем организма больных. Важнейшими среди них являются глюкокорти-коиды, ингибиторы протеаз, анаболические стероиды и нестероидные противовоспалительные средства, иммунотропные препараты, средства, повышающие неспецифическую резистентность организма, антиоксидант и антигипоксанты [83,75,134,21,28]. Патогенетическая терапия позволяет повысить эффективность проводимого противотуберкулёзного лечения более чем в 2 раза [83,21,6,11,151].
С целью коррекции иммунитета при туберкулёзе лёгких и глаз, назначают иммуномодуляторы, глутоксим и беталейкин [113,114,40], полипептиды вилочко-вой железы: Т-активин, тималин и другие. Обменный плазмаферез с иммунокор-ригирующей целью используется также для рассасывания и дезинтоксикации. Плазмоферез показан при тяжёлых увеитах, перифлебитах, геморрагических хо-риоретинитах и в случаях, когда нет динамики при медикаментозном лечении [124]. Широкое применение находят также антиоксиданты (тиосульфат натрия); антигипоксанты, рибоксин, олифен [31,53]. С целью нормализации обменных процессов используются витамины как для уменьшения гиповитаминоза, так и для предупреждения побочных эффектов противотуберкулёзных препаратов.
Широкое применение при лечении туберкулёза глаз находит физиотерапия и климатолечение [103]. Климатолечение способствует нормализации реактивности организма больного, усилению репаративных процессов в очаге поражения, создаёт основу для положительного воздействия других лечебных процедур [46]. В санаторных условиях максимально используется длительное пребывание больных на открытом воздухе, воздушные и солнечные ванны, влажные обтирания, дозированные прогулки (терренкур), утренняя гигиеническая гимнастика (в тёплое время года - на улице или в климатопавильоне, в холодное - в спортивном зале), лечебная физкультура, спортивные игры, а в соответствующих климатических условиях и купание в открытых водоёмах в жаркое время года, при третьем, тренирующем режиме, не допуская «вторичного озноба».
Большое значение при санаторном лечении имеет рациональное питание, фитотерапия. Основной диетой назначаемой большинству больных, является диета № 11 для больных туберкулёзом. Частью диетпитания является и кумысолечение. Кумыс предупреждает или ослабляет интоксикационное действие на организм противотуберкулёзных препаратов, улучшает работу желудочно-кишечного тракта и способствует положительной динамике течения патологического процесса.
Применение лазерной коагуляции при хориоретинитах показано при плохой переносимости химиотерапии и наличии осложнений [92]. Другие авторы считают, что высокоэнергетическая лазерная коагуляция приводит к грубому рубцеванию сетчатки [76].
Микрохирургическое лечение назначается при осложнениях туберкулёзного процесса: катаракте, увеальной глаукоме, отслойке сетчатки, помутнении и фиброзе стекловидного тела, лейкоме роговицы. При наличии срочных показаний операции выполняются при активном процессе под прикрытием соответствующей этиотропной химиотерапии. Следует отметить, что и при отсутствии признаков активности туберкулезного процесса необходимы пред- и послеоперационный курсы комплексной химиотерапии (не менее чем по 2 недели).
Фтизиоофтальмологи часто определяют степень излеченности туберкулёза глаз по отсутствию признаков воспаления и наличию остаточных признаков (старые преципитаты, задние синехии, фиброз стекловидного тела, помутнение роговицы, истончение склеры, вторичная дистрофия хориоидеи и сетчатки) с учётом длительности и качества лечения в диспансере. Но определение излеченности исключительно по клиническим признакам не является достоверным. Преждевременное же снятие с диспансерного учёта и прекращение лечения могут обусловить рецидив заболевания.
О.Б. Ченцова [124] считает воспалительный процесс законченным при клинически неактивных остаточных изменениях, отсутствии очаговых реакций на пробы с разведениями туберкулина 1:104и 1:102 ( соответствуют стандартным разведениям туберкулина в 0,1 мл. раствора 0,5 ТЕ - 50 ТЕ) и отрицательной общей реакции на туберкулин.
Оптимизированная методика химиотерапии у пациентов с впервые выявленным туберкулёзом глаз
Все больные поступали в санаторий из ПТД по месту жительства после проведения начальной (интенсивной) фазы противотуберкулезной терапии в течение сроков не более двух месяцев.
Этиотропную химиотерапию больным из ПТД в условиях санатория планировали проводить по схеме второй фазы лечения - так называемой фазы продолжения. Однако у всех 140 больных, поступивших из диспансеров после начальной фазы лечения в санатории были выявлены более или менее выраженные, отчётливые клинические признаки воспалительного процесса (преципитаты, экссудация в зоне хориоретинальных очагов т.д.), в связи с чем в условиях санатория пришлось продолжать интенсивную терапию по схеме начальной фазы.
В данной главе представлены результаты применения разработанной методики лечения рецидивов туберкулёза глаз на санаторном этапе в 2005 -2009 гг. Решали следующие задачи: сравнение результатов лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз и больных с его рецидивамщеравнительная оценка качества лечения больных упомянутых выше групп на предшествующем (стационар или диспансер) и санаторном этапах определение эффективности лечения больных в санатории с учётом результатов лечения в диспансерах и без него; определение эффективности применения способа лечения рецидивов в зависимости от локализации увеитов, по сравнению с соответствующими данными при впервые выявленном туберкулёзе глаз.
Для лечения больных группы № 1 с рецидивами туберкулеза глаз применяли разработанную в процессе выполнения настоящего исследования методику для лечения рецидивов туберкулёза глаз. Для лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз (группы № 2) использовали оптими зированную методику, рекомендованную в 2000 году Е.И. Устиновой [100,101,102] и апробированную в санатории «Выборг-3» совместно с Т.Е. Александровой.
Использование других компонентов санаторного лечения (патогенетического медикаментозного лечения и необходимых реабилитационные мероприятий) в обеих группах существенно не отличалось.
При сравнительной оценке качества лечения на диспансерном и санаторном этапах предметом исследования являлось; - определение количества применённых системно противотуберкулёзных препаратов и числа курсов местной химиотерапии; - сроки лечения (месяцы) в диспансере и санатории; - результаты лечения больных к моменту поступления из диспансера в санаторий и к завершению 2-х месячного срока лечения в санатории.
Как уже отмечалось в главе 2, критерием положительной оценки лечения в санатории считали полное устранение объективных клинических признаков воспаления (преципитатов, экссудатов и т.д.) к завершению 2-х (для впервые выявленного туберкулёза глаз) и 2,5-месячного (для его рецидивов) срока пребывания в санатории, без конкретных требований к степени повышения зрительных функций. Качество лечения этих же больных на предшествующем этапе в стационаре ОПТД оценивали по объёму лечения, представленного в эпикризах из ОПТД, и состоянию глаз на момент поступления в санаторий.
Сравнение результатов начальной фазы лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз и с его рецидивами в санатории.
До 2006 года в санатории «Красный Вал», как и во многих других противотуберкулёзных учреждениях, оптимизированную методику для лечения впервые выявленных больных туберкулёзом глаз применяли и при рецидивах (в связи с отсутствием специальной методики для лечения рецидивов туберкулёза глаз). При сравнении в 2005 году результатов лечения больных ана лизируемых групп с применением одной и той же, оптимизированной методики были выявлены существенные различия: в группе №2 - при впервые выявленном туберкулёзе глаз эффективность лечения была значительно выше, чем в группе №1 - при рецидивах (88,9 % положительных результатов против 46,2 %; р 0,05), поскольку применявшаяся методика была адекватной только для группы №2.
В последующие 4 года (2006-2009 г.г.) для лечения больных каждой из групп применяли соответствующую методику.
В таблице 4.1 представлены результаты лечения больных в анализируемых группах с 2006 по 2009 гг. (по годам) с применением методик, адекватных для каждой из групп - оптимизированной методики в группе № 2 и методики лечения рецидивов туберкулёза глаз в группе № 1.
Как следует из таблицы ,достоверных различий в эффективности лечения больных анализируемых групп при применении данных методик уже не выявлено (р 0,05), что свидетельствует в пользу достаточно высокой эффективности разработанной методики - способа лечения рецидивов туберкулёза глаз. По данным за 4 года, доли больных с положительным эффектом интенсивной фазы лечения в анализируемых группах значимо не различаются (72,4% и 72,4%; р 0,05).
Из таблицы 4.1. также следует, что результаты применения способа лечения рецидивов туберкулеза глаз в разные годы неодинаковы и с каждым годом улучшаются (чем больше год, тем лучше результат). Учитывая данные статистической обработки, следует считать, что рост положительных результатов с годами не случаен (однофакторный дисперсионный анализ р = 0,06; критерий Краскелла-Уоллеса р = 0,06; значимость коэффициента корреляции Спирмена р = 0,006).
Оценка отдаленных результатов лечения больных
Клинический пример № 4 Пациентка Б., 28 лет заболела остро в марте 2007 года, была обследована в диспансере в течение 1 месяца. Этиология туберкулёзного процесса подтверждена на основании характерной офтальмоскопический картины (парамакулярный хориоретинальный очаг округлой формы диаметром 2 PD со смытыми границами; помутнение стекловидного тела средней степени интенсивности), очаговой реакции на пробу Манту с 2ТЕ. Получала системно в стационаре ПТД 2 противотуберкулёзных препарата в начальной фазе в течение 3 месяцев: системно (изониазид 0,3 - 2 р в день; пиразинамид 0,5- 3 раза в день; рифампицин 0,3 и- 1 раз в день) и мест-но парабульбарно изониазид № 30. Эффект начальной фазы лечения был положительный. В фазе продолжения амбулаторно назначались изониазид 0,3-2 р в день; пиразинамид 0,5-3 раза в день в течение 2 месяцев. Пациентка переведена в октябре 2007 года в IIIГДН.
За медицинской помощью пациентка повторно обратилась в ПТД в сентябре 2008 года, когда возник рецидив хориоретинита и была направлена в санаторий.
При поступлении пациентки в санаторий 10.10.2008 г. с диагнозом рецидив очагового туберкулёзного хориоретинита ОД: острота зрения ОД=0,07, не корригируется, OS=1,0. При поступлении клеточная инфильтрация в стекловидном теле (++), нечёткость границ хориоретинального очага. На ОКТ утолщение слоев сетчатки до 348 нм, экссудативный отёк нейро-эпителия, формирующийся эпиретинальный фиброз на поверхности НЭС, снижение эхогенности ПЭС ( за счёт экссудации), клеточная ішфильтрация в стекловидном теле (Рисунок 5.3). Пациентке Б. был подтверждён диагноз рецидив центрального хориоретинита ОД и проведено противорецидивное лечение начальной фазы в течение 3 месяцев в условиях санатория. ( 4 препарата системно, в том числе фторхинолон левофлоксацин и 2 курса местного лечения) с хорошим эффектом. Пациентка была выписана для проведения фазы продолжения в ПТД по месту жительства, которая проводилась в течение 4 месяцев.
При повторном санатории для реабилитации и оценке отдалённых результатов основного курса лечения пациентка Б. поступила в санаторий 15.07.2010 года с диагнозом клиническое излечение туберкулёзного хориоре-тинита. При поступлении признаков активности хориоретинита не выявлено. При осмотре острота зрения 0,06 . В макулярной зоне обширный хориорети-нальный очаг с четкими границами, с умеренной пигментацией. На ОКТ выявлено истончение Н.Э.С. до 98 нм , эпиретинальный фиброз и деструкция П.Э.С. Других туберкулёзных локализаций не выявлено , общий анализ крови - патологии не выявлено Реакция Манту положительная диаметр папулы 12 мм. Специфической терапии пациентке не назначалось, получала патогенетическую терапию.
Оба представленных клинических примера свидетельствуют о полноценном проведении начальной фазы основного курса лечения по поводу рецидива туберкулёзного хориоретинита. В отношении фазы продолжения в выписных эпикризах из ПТД имеются данные о достаточном системном лечении в течение 4 месяцев 2-мя препаратами. К сожалению, при местном лечении в основном применялись инсталляции противотуберкулёзных инсталляций без применения инъекций. В целом, полученные отдалённые результаты лечения данных больных - положительные: результаты обследования общего состояния организма и офтальмологический статус без призхнаков активности туберкулезного процесса.
В главе 5 также представлена оценка отдалённых результатов у больных из диспансеров с наличием фтизиоофтальмологов (13 областей) и с наличием в ПТД совместителей из ОЛС (11 областей) (таблица 5.7). Анализ подтвердил, что почти в половине диспансеров не имеется штатных фтизио-офтальмологов.
Анализ выписок из истории болезни больных поступающих в санаторий повторно после проведения фазы продолжения в диспансере показал, что местное лечение противотуберкулезными препарата в фазе продолжения в
большинстве диспансеров не проводится. Чаще лечение ограничивалось только 4-5 месячным системным применением химиопрепаратов.
Как следует из Таблицы 5.7, число больных, направляемых из ПТД в санаторий повторно, и доля больных с оценкой отдалённых результатов с заключением «эффективное лечение» в ПТД с наличием фтизиоофтальмологов несколько выше, чем в ПТД с офтальмологами - совместителями из ОЛС , но без достоверных различий (р 0,05). Вероятнее всего причина отсутствия существенной разницы в эффективности лечения по схеме продолжения лечения у больных из ПТД с наличием штатных фтизиоофтальмологов и при их отсутствии (замена совместителями) связана с отсутствием должного местного специфического лечения больных в фазе продолжения .
![Обоснование системы реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория [Электронный ресурс]](/i/i/4286/182766.png "Обоснование системы реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория [Электронный ресурс] Окунева Ольга Дмитриевна")