Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о хронической обструктивной болезни легких: определение ,эпидемиология, факторы риска, диагностика, реабилитация.(Обзор литературы).
1.1.Медико-социальная значимость ХОБЛ 13
1.2. Определение и факторы риска ХОБЛ 16
1.3 Патогенез и клиническая картина ХОБЛ 24
1.4.Легочнаяреабилитация больных ХОБЛ 30
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных , программы реабилитации .40
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Лабораторные исследования .46
2.2.2.Инструментальные исследования 48
Глава 3 Клинико – функциональная характеристика больных ХОБЛ
3.1. Клиническая характеристика больных
3.2. Инструментальная характеристика больных ХОБЛ 53
3.2.1.Рентгенологическое исследование легких 54
3.2.2. Особенности состояния функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в начальном периоде реабилитации 54
3.2.3. Оценка состояния гемодинамики у больных ХОБЛ 56
3.3. Анализ лабораторных изменений
ГЛАВА 4 Сопутствующая патология и факторы риска у больных ХОБЛ .63
ГЛАВА 5 Результаты реабилитации больных ХОБЛ в условиях санатория «Шифо»
5.1.Клинико-физиологические параметры больных ХОБЛ на этапе реабилитации по обычной программе 71
5.2 . Клинико-физиологические параметры больных ХОБЛ на этапах реабилитации по программе с применением спелеотерапии
Выводы .10
Практические рекомендации .102
Список литературы
- Определение и факторы риска ХОБЛ
- Лабораторные исследования
- Особенности состояния функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в начальном периоде реабилитации
- . Клинико-физиологические параметры больных ХОБЛ на этапах реабилитации по программе с применением спелеотерапии
Введение к работе
В современном обществе хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), наряду с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом, входит в группу ведущих хронических заболеваний; на их долю приходится более 30% среди всех других форм патологии человека [Чучалин А.Г.,2007]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит ХОБЛ к заболеваниям с высоким уровнем социального бремени, она широко распространена как в развитых, так и в развивающихся странах. По данным экспертов ВОЗ заболеваемость ХОБЛ уже в 2020 году будет на 5 месте среди общей заболеваемости в мире. Ежегодно в мире от ХОБЛ умирают 2,75 миллиона человек, более того наблюдается четкая тенденция к росту летальности [Burge, P. M. Calverley, P.W. Jones et all ., 2000]. Летальный исход у больных ХОБЛ с момента появления одышки через 10 лет наступает у 60% больных, через 20 лет - у 92%. Продолжительность жизни укорачивается в среднем на 8 лет. Инвалидность при ХОБЛ устанавливается поздно, начинаясь, как правило, со 2 группы. Срок жизни инвалидов с ХОБЛ около 6 лет. [COLD., 2009].
Согласно официальным данным статистики Республики Таджикистан в структуре первичной заболеваемости населения преобладают болезни органов дыхания (БОД) и смертность от них на 2 месте, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии.
Современная концепция ХОБЛ, разработанная экспертами ВОЗ [National Institutes of Health; National Heart, Lung and Blood Institute, update 2007] основана на том, что это заболевание можно предотвратить (первичная профилактика) и достаточно успешно лечить (вторичная профилактика). Часто тяжесть течения и прогноз ХОБЛ определяются экстрапульмональными проявлениями болезни. Необходимо подчеркнуть, что лечебные и профилактические программы ХОБЛ в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых она протекает. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при ХОБЛ являются: артериальная гипертония, бронхиальная астма, ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет, метаболический синдром и др.
Для Таджикистана болезни органов дыхания являются актуальной проблемой. Среди причин сложившейся ситуации важное значение отводится социально-экономическим условиям (недостаточное лекарственное обеспечение, недостаточная осведомленность врачей, отсутствие необходимой аппаратуры), приводящая к неадекватной системе оказания медицинской помощи. Не сбрасывается со счетов и выраженная солнечная радиация, высокая температура воздуха и запыленность, а также комбинированное персистирующее воздействие пестицидов, которые создают благоприятные условия для нарушения механизмов зашиты и/или репарации легких.
Важное значение в патогенезе ХОБЛ придается активным формам кислорода (АФК), продуцируемым фагоцитирующими клетками [Соодаева С.К.,2002.; Chan – Yeung M,,2008.,]. Метаболиты кислорода определяют микробицидный потенциал фагоцитов, и пониженное образование АФК может привести к развитию персистирующего воспаления [Зенков Н.К.,2005]. Способностью увеличивать количество фагоцитирующих клеток обладает аэрозоль хлорида натрия, который является основным лечебным фактором галотерапии (ГТ). Лечение больных ХОБЛ, как правило, является комплексным и постоянным. Тем не менее, ни одно из лекарственных средств в долговременной перспективе не позволяет предупредить прогрессирующее снижение функции легких.
Учитывая вышесказанное, представляется важным использование комплексных подходов к медицинской реабилитации, включающих не только базисную лекарственную терапию, но и лечебные физические факторы. Роль и место физических факторов в лечении и реабилитации больных ХОБЛ окончательно не определены. Целесообразно практическое внедрение патогенетически ориентированных методов реабилитации
Цель исследования: Совершенствование ранней диагностики ХОБЛ путем уточнения роли ведущих факторов риска и клинико-функциональных особенностей, а также обосновать целесообразность включения в комплекс лечения методов физической реабилитации в условиях санатория «Шифо».
Задачи исследования:
-
Оценить клинико-функциональное состояние больных ХОБЛ в начальный период реабилитации и на основе полученных результатов сформировать однородные по уровню физического здоровья пациентов лечебные группы.
-
Изучить структуру факторов риска и характеристику сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ.
-
Оценить влияние физических методов реабилитации в комплексном лечении больных ХОБЛ на основе клинико-лабораторного и инструментального обследования.
-
Научно обосновать, разработать и внедрить комплексную программу медицинской реабилитации больных ХОБЛ, включающую спелеоклиматические камеры.
Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан дана комплексная клинико-функциональная оценка больных ХОБЛ в период реабилитации в условиях санатория. Изучена распространенность ХОБЛ, факторы риска ее развития и сопутствующая патология. Показано, что наряду с курением и хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей, такой фактор, как длительное нахождение в помещении с использованием продуктов горения имеет место у больных ХОБЛ. Продемонстрировано, что такие сопутствующие заболевания как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца ухудшают показатели кардиогемодинамики и функции внешнего дыхания.
В условиях санатория адаптирована и внедрена программа легочной реабилитации у больных ХОБЛ, рекомендованная GOLD. Доказана клинико-функциональная эффективность адаптированной программы легочной реабилитации GOLD у больных ХОБЛ в условиях санатория с использованием показателей степени тяжести одышки (MRC), 6-минутного шагового теста, качества жизни (SGRQ), индекса ВODE, количества и продолжительность обострений.
Показано положительное влияние программы легочной реабилитации со спелеотерапией в условиях санатория на функциональные возможности кардио-респираторной системы и достоверное снижение выраженности основных симптомов.
Практическая значимость
Разработана и внедрена методика физической лечебной реабилитации в комплексной терапии больных с ХОБЛ в условиях санатория. Разработаны критерии и рекомендации по назначению галотерапии у больных ХОБЛ с учетом комморбидности.
Применение разработанной программы в условиях санатория, реабилитационных стационаров и поликлиник будет способствовать повышению результативности восстановительного лечения больных ХОБЛ, существенному увеличению продолжительности ремиссии заболевания, снижению частоты и выраженности обострений, улучшению качества жизни пациентов.
Результаты исследований позволят совершенствовать клиническую подготовку медицинских специалистов, работающих в пульмонологических, терапевтических и реабилитационных учреждениях, оптимизировать лечебно-диагностический процесс на этапах медицинской реабилитации.
Показано практическое значение для оценки эффективности программы легочной реабилитации таких показателей, как степень тяжести одышки (MRC), толерантность к физической нагрузке, качество жизни (SGRQ), индекс BODE, количество и продолжительность обострений ХОБЛ.
Результаты проведенного исследования позволят выработать перечень методов физической лечебной реабилитации в комплексной терапии больных с ХОБЛ в условиях специализированных санаторий. Будут разработаны критерии и рекомендации по назначению галотерапии у больных ХОБЛ с учетом коморбидности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных ХОБЛ при поступлении в специализированный санаторий наблюдаются признаки активности воспалительного процесса, снижение функциональных резервов кардиореспираторной системы, признаки дыхательной недостаточности и уменьшение толерантности к физической нагрузке.
2. Клинически значимыми проявлениями у больных ХОБЛ являются кашель и одышка. Такой важный симптом как одышка, коррелировала с длительностью патологического процесса.
3. Для больных ХОБЛ свойственна высокая комморбидность, среди которых артериальная гипертензия и ИБС играют немаловажную роль в кардиогемодинамических нарушениях. В структуре факторов риска наиболее часто встречаются такие факторы как хронические заболевания бронхо-легочного аппарата, курение и длительное нахождение в помещение с загрязненным воздухом продуктами горения.
4. В результате реабилитации больных ХОБЛ в условиях специализированного санатория по обычной (традиционной) программе отмечались положительные сдвиги в общем состоянии пациентов. Однако, не в полной мере данная программа могла обеспечить ремиссию заболевания, компенсировать проявления дыхательной недостаточности.
5. Применение в комплексной реабилитации больных ХОБЛ спелеотерапии повышает эффективность лечения за счет снижения активности воспалительного процесса в бронхах, улучшение элиминации мокроты, улучшения показателей ФВД и насыщения крови кислородом, гемодинамики и повышения толерантности к физической нагрузке, улучшение психологического состояния пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены и применяются в практической работе специализированных пульмонологических отделений областной больницы г. Худжанда, ГКБ №5 им. К.Т. Таджиева (г. Душанбе), Национального медицинского Центра Республики Таджикистан (г. Душанбе), специализированного санатория «Бахористон» (г.Худжанд). Материалы работ используются в учебном процессе на кафедрах: терапии с курсом эндокринологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров; внутренних болезней №3 и пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: ежегодных научно-практических конференциях Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (2012, 2013гг.), научно-практической конференции санаторно-курортной помощи и реабилитации в условиях санаторно-курортных учреждений (г.Худжанд, 2012 г), заседании Ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (Душанбе, 2011, 2012 гг.), заседании межкафедрального экспертного совета по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2014).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 статьи опубликованы в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 232 источников, из которых 67 из стран Сотрудничества независимых государств и 165 из стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 24 таблицами.
Определение и факторы риска ХОБЛ
Латиноамериканское торакальное общества (ALAT) в 2005 году опубликовал результаты проекта PLATINO (Latin - American Project for the Investigation of Pulmonary Obstruction). Исследование было проведено в и государствах Латинской Америки (Platino) ,где обследовано более 5000 чел. Показатель оценки распространенности (ОР) ХОБЛ (как минимум,1-стадии) находился в диапазоне от 7,8% (Mexuko, Мексика) до 19,7% (Moнтевидео, Уругвай) [165]. Результаты недавно проведенных исследований Центром по контролю болезни и профилактике (CDC) в 50-ти штатах США по программе BRFSS, показали что 6,3% респондентов имеют поведенческие факторы риска и симптомы ХОБЛ высказанные врачом [103].
ХОБЛ в подавляющем числе случаев развивается у лиц старше 40 лет. Результаты крупномасштабного проекта ВOLD (Вurden of Chronic Obstructive Pulmonary Disease -,,Бремя хронической обструктивной болезни легких), полученные в ряде стран Европы, Азии, Северной Америки, Африки, Австралии и других, свидетельствуют о взаимосвязи ХОБЛ и возраста: так рост ХОБЛ в зависимости от возраста по Австрии ОР ХОБЛ от-10% (возрастная группа 40-49лет) до-70% (старше 70лет) [152,155,169,191]. К сожалению, достоверной информации о распространенности ХОБЛ на территории Российской Федерации или сопредельных с ней государств СНГ на сегодняшний день не имеется. Единичные исследования, проведенные за последние годы [12,13] характеризовались недостатками, присущими работам зарубежных коллег периода 90-х гг. ХХ в, а именно: включением в выборку лиц 40 лет, отсутствием четких требований к качеству спирометрического исследования, различным дизайном и пр.
По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в стране зарегистрировано 2,4 млн, больных ХОБЛ, однако данные предполагаемых эпидисследований, приближают цифру к 16 млн. человека [6,32,60]. Электронное периодическое издание «Петербургская семья» опубликовала информацию, что российские и бельгийские ученные объявили о старте совместного проекта PESPEKT, где будут проводиться научно исследовательские разработки в области распространенности, динамики ХОБЛ, рассчитанные на 2011-2013 в г. Санкт – Петербурге. Несомненно, потребность в получении отечественных данных по эпидемиологии ХОБЛ очевидна: актуальность работ такого рода признается одним из приоритетных направлений развития здравоохранения и декларируется Федеральной программой по ХОБЛ [59]. Зарубежными коллегами накоплена колоссальная информация по ХОБЛ, которая безусловно облегчит проведение современных адекватных исследований в области пульмонологии. ВОЗ ежегодно публикует сведения о смертности о ХОБЛ. По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний» [155,169,170] ХОБЛ, занимавшая шестое место среди причин смертей в 1990 г., к 2020г выйдет на третье место среди причин смерти. Такое увеличение смертности обусловлено двумя факторами: распространяющейся эпидемией курения и изменяющейся демографией в большинстве стран, где растет продолжительность жизни. Из этих двух причин демографический фактор играет более важную роль [16,127].
Среди женщин рост смертности от ХОБЛ из года в год растет. Коэффициент смертности от ХОБЛ среди женщин в Канаде вырос в 1990-е годы и, по прогнозам, скоро превысит коэффициент смертности среди мужчин [101].
Прямые затраты (стоимость диагностики и лечения ХОБЛ), и непрямые (выраженные в денежном эквиваленте последствие инвалидизации, преждевременной смертности и. т. д.) [112] у пациентов ХОБЛ в развитых странах для системы здравоохранения самые большие.
В настоящее время в сфере общественного здравоохранения для оценки суммарного «бремени болезни» широко используется показатель DALY(Disability_Adjusted Life Year) - сумма потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности. Если в 1990 г. ХОБЛ была 12-й причиной потерь DALYs в мире, составляя 2,1% от общего количества, то в 2020 г ХОБЛ будет 5-й причиной потерь DALYs повсеместно, пропуская вперед ИБС, большие депрессии, несчастные случаи на дороге и цереброваскулярные заболевания [90,91,170]. По расчетам, в Европейском союзе общие прямые затраты на БОД составляют примерно 6% всего бюджета здравоохранения, при этом затрата на лечение ХОБЛ достигает 56% от этих затрат (38,6млрд.евро) [112]. В 2002г. в США прямые затраты на лечении ХОБЛ составили 18 млрд. долларов, а непрямые достигли 14, 1 млрд. [171].
Существуют множество определений ХОБЛ, для которых свойственно общность и различий в вопросах патогенеза и клинических проявлений. Так, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) по определению GOLD [128] «предупреждаемое и лечимое заболевание, характеризующееся персистирующей обструкцией дыхательных путей, которая прогрессирует и ассоциируется с усиленной воспалительной реакцией дыхательных путей». Аналогичные признаки характерны для хронического обструктивного бронхита (ХОБ) с осложняющей его эмфиземой легких. Термин ХОБЛ вместо ХОБ предлагает Международная классификация болезней Х пересмотра. По литературным данным [50,143] понятие ХОБЛ несколько расширено, охватывающее, наряду с ХОБ и эмфиземой, также бронхиальную астму, облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, нередко и бронхоэктатическую болезнь.
В то же время в практическом руководстве для врачей «Хроническая обструктивная болезнь легких» [51], изданном НИИ пульмонологии и Всероссийским обществом пульмонологов под редакцией академика А.Г. Чучалина, где все сведения, основаны на проверенных международных данных, отвечающих современным требованиям медицины, основанной на доказательствах, определение ХОБЛ – несколько расширено и представлено следующим образом:
Лабораторные исследования
При ХОБЛ происходят многокомпонентные патофизиологические нарушения, включающие хроническое воспаление, мукоциллиарную дисфункцию, структурные изменения слизистой оболочки в проксимальных и дистальных отделах бронхов, которые приводят к частично обратимой бронхиальной обструкции, легочной гиперинфильтрации, эмфиземе легких и дыхательной недостаточности [9,32,51,78,94,97].
Для ХОБЛ характерна специфическая картина, включающая нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты [80]. Эти клетки выделяют медиаторы [81], которые привлекают воспалительные клетки из кровотока (фактор хемотаксиса), усиливают воспалительный процесс (цитокина) и вызывают структурные изменения (факторы роста). В роли усилителя механизма является окислительный стресс, которые увеличивается при обострениях ХОБЛ [157,183]. Установлено, что пациенты с ХОБЛ переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года [204]. Как показали недавно проведенные исследования, именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы роста заболевания и экономические потери [109].
Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе. Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Постбронходилатационные показатели ОФВ, ФЖЕЛ 0,70 5 ОФВ, 80% от должного подтверждают наличие не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потока. Основные модели развития симптомов при ХОБЛ хорошо установлены, хотя имеются исключения. Основными симптомами на стадии-1 (легкая ХОБЛ) является хронический кашель и продукция мокроты. Эти симптомы могут присутствовать многие годы до развития ограничения скорости воздушного потока. Но к сожалению зачастую эти симптомы игнорируются или принимаются пациентами и приписываются старению или недостаточной заботе о физической форме. Стадия-2 (ХОБЛ средней тяжести) характеризуется появлением одышки, которая приводит к нарушению их повседневной активности [161].
При усилении ограничения скорости воздушного потока и переходе пациента в стадию-3 (тяжелая ХОБЛ) кашель и выделение мокроты продолжаются, одышка усиливается и присоединяются симптомы осложнений (дыхательная недостаточность, правожелудочковая недостаточность и. т. д).
Сопутствующая патология. Часто тяжесть течения и прогноз ХОБЛ определяются экстрапульмональными проявлениями болезни и лечебно-профилактические программы при ХОБЛ в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний [63].
Интересные данные опубликованы рабочей группой по ХОБЛ испанских ученых о краткосрочном прогнозе при наличии экстрапульмональной патологии. При обследовании 606 пациентов, 594 мужчин (89,9%), со средним (SD) возрастом 72,6 (9,9) лет, у 63,4% артериальная гипертензия, 35,8% сахарный диабет, 32,8% хроническая сердечная недостаточность, 20,8% ишемическая болезнь , анемии 19,3%, а 34% dyslipemia, 4,5% умерли в течение 3 месяцев. Индекс Charlson была независимым предиктором смертности (р 0,003; OR, 1,23, 95% ДИ, 1.07-1.40) [72].
По мнению Чучалина А. Г. [63] в клинической практике необходимо различать заболевания, проявившиеся при естественном течении ХОБЛ. Это, как правило, группа кардиоваскулярных заболеваний остеопороз и другие. Другой клинический сценарий может развиться у пациентов, длительно страдающих сердечно - сосудистыми заболеваниями, к которым присоединяются обструктивные нарушения вентиляционной функции легких.
Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с группой сердечно - сосудистых заболеваний, входящих в группу высокого риска внезапной смерти. L. Fuso. et. Al [121] исследовали группу из 590 пациентов в период обострения ХОБЛ. При ретроспективной оценки исхода, смертность составила свыше 14% логистический регрессионный анализ установил 4 независимых фактора риска летального исхода и возраст, значение альвеоло - артериального градиента 41 мм. рт. ст. желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий. Авторы пришли к выводу, что различная степень дисфункции миокарда является ведущей причиной внезапной смерти у больных ХОБЛ в период обострения. ИБС и ХОБЛ достаточно часто являются сопутствующими заболеваниями [84]. Парой врачу бывает трудно определить, какая из патологий в данной клинической ситуации является ведущей. S. F. Man. et. al. указывает, что ИБС различной степени выраженности встречается практически у каждого второго больного ХОБЛ и ХОБЛ повышает фактор риска смертельного исхода у больных ИБС на 50% [159]. Медикаментозная терапия при сочетанном течении ИБС и ХОБЛ относится к числу наиболее актуальных задач внутренней медицины. При выборе бронходилитаторов, практическим врачам, необходимо обращать внимание на степень кардиотоксичности препаратов. В клинических рекомендациях высший приоритет отдается комбинированных аВ - блокатором - лабеталолу, карведилолу [63]. Сочетание артериальной гипертонии (АГ) и ХОБЛ достаточно распространено в клинической практике и часто больные с этими формам и входят в одну и то же возрастную группу. Установлено, что частота АГ в сочетании с ХОБЛ колеблется в довольно широком диапазоне - от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3% [15].
Попытка активного лекарственного воздействия на одно заболевание во многих случаях сопряжена с угрозой развития ятрогенного обострения сочетанной патологии [59]. При выборе препаратов снижающих артериальное давление (АД), необходимо не сбросывать со счетов их нежелательные эффекты у больных ХОБЛ - усиление кашля, что требует замены препарата уже на фоне развившейся ятрогенной патологии [65].
Опубликованы данные пилотного исследования в крупных клиниках Италии : было обследовано 169 пациентов (124 мужчин, средний возраст 74 + / -8 лет). Распространенность сопутствующих заболеваний была 94,1% (25,2% случаев представлена только одно сопутствующее заболевание, 28,3%, два, три 46,5% или более). Была высокая распространенность артериальной гипертензии (52,1%), метаболический синдром (20,7%), рак (13,6%) и сахарный диабет (11,2%) в целом по группе исследования, и тревожно-депрессивный синдром у женщин (13%). Частоты обострений положительно коррелировала со счетом одышкой и отрицательно с ИМТ [120].
Другой клинической проблемой сочетанного течения ХОБЛ является БА. Принято считать, что такое сочетание встречается примерно у 10% пациентов с обструктивными заболеваниями легких.
В последние годы активно развиваются исследования системных эффектов при ХОБЛ, в основе которых лежит восстановительная концепция основного заболевания. Эти проявления оказывают выраженное влияние на выживаемость пациентов и развитие сопутствующих заболеваний [69,231]. Изменяется питательный статус: повышаются энергозатраты в покое, нарушается метаболизм аминокислот, гипотрофия скелетных мышц [106,192].
Особенности состояния функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в начальном периоде реабилитации
Программа легочной реабилитации включала: обучение пациентов, психологическую поддержку, коррекцию массы тела, физические тренировки. Продолжительность легочной реабилитации составляла – 4 недель. Обучение было индивидуализированное, состояло из 5 занятий и проводилось в интерактивном режиме с каждым пациентом. Обсуждались приемы отказа от курения, планы лечения, вопросы питания, физических тренировок, отрабатывалась техника ингаляций. Продолжительность занятий не превышала одного часа. Психологическая поддержка осуществлялась в процессе обучения, обсуждались приемы психологической релаксации, побуждение к здоровому образу жизни. Для коррекции нутритивного статуса у пациентов со сниженной массой тела применялось дополнительно преимущественно белковое питание с повышением калорийности пищевого рациона за счет углеводов, в сочетании с физическими тренировками. Физические тренировки включали упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба) - 2 занятия в неделю и упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъем гантелей 0,2 - 1,4 кг, упражнения с эспандером) - 1 занятие в неделю. Длительность одной физической тренировки была 20 - 45 минут под наблюдением медицинского персонала. Интенсивность и продолжительность нагрузок задавалась с учетом субъективных ощущений пациента.
Климат в районе расположения санатория «Шифо» сухой жаркий воздух, теплая морская вода и горячий песок. Расположен в курортной зоне на берегу водохранилища «Таджикское море» в г. Кайракуме.
Кайраккум относиться к области предгорных равнин и характеризуется сухим, жарким, континентальным климатом. Основная роль в формировании климата района принадлежит особенностям местной циркуляции атмосферы. Широтное расположение водохранилища обуславливает господствующее восточное и западное направление ветров. В зимний и весенний периоды наблюдаются сильные восточные ветры, которые составляют от 2 до 9 дней в месяц. Зима в рассматриваемом районе отличается значительной мягкостью. Средняя годовая температура воздуха в районе равна +14 С Величина абсолютного максимума летом в отдельные годы может достигать +45 С. Для летнего периода характерна жаркая погода, иногда с типичным для Средней Азии явлением мглы. Абсолютная влажность в годовом ходе изменяется соответственно с температурой воздуха, максимум её приходится на летний период, минимум – на зимний период. Господствующими ветрами являются ветры восточного и западного направлений. Среднегодовая скорость ветра составляет 4,2 м/сек.
Спелеотерапия проводилась в спелеоклиматической камере за счет создания лечебного микроклимата, сходного с микроклиматом подземных лечебниц в солекопях, который характеризуется наличием высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия. Спелеоклиматическая камера смонтирована и оборудована согласно установленным нормативам ООО «Спелеомед», и находится на постоянном сервисном обслуживании. Она включает две комнаты лечебной площадью 48 кв.м. (из расчета 6 кв.м. на одного человека) и вспомогательную (15 кв.м.), комплект аппаратуры «аэрозоль», соляные стены по специальной технологии. Основным лечебным фактором микроклимата является аэрозоль хлорида натрия, который благодаря мелкому размеру проникает до уровня мелких бронхов и оказывает секретолитическое, противовоспалительное, бронхолитическое действие.
Содержание радионуклеидов в отобранных породах и концентрация радона в спелеоклиматической камере не превышает допустимых уровней согласно действующим нормам радиационной безопасности. Галокамера снабжена приточно – вытяжной вентиляцией.
В воздухе спелеолечебницы содержалось 3 – 5 мг/м частиц солей, размеры которых на 80 – 90% составляли 5 мкм, т.е. являются оптимальными для проникновения в бронхиолы.
Назначение лечения в спелеоклиматической камере проводилось на основании методических рекомендаций МЗ и МПРФ от 28.04.1994г.
Первые два сеанса с целью адаптации к условиям галокамеры проводились 30 – 40 мин. Начиная с третьего сеанса при хорошей переносимости длительность экспозиции увеличивали до 1,5 час. Процедуры проводили ежедневно, на курс 10 – 15 процедур.
До принятия процедуры пациенту измеряли артериальное давление и регистрировали пульс. Камеры снабжены колонками для музыкотерапии, направленные на поддержании психологической атмосферы.
Степень выраженности одышки определяли по шкале Борга и модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета (mMRS) (Приложение). Шкала индивидуального восприятия нагрузки (RPE, rate of perceived exertion) Борга дает представление о том, насколько тяжелой воспринимается нагрузка по собственным ощущениям. Если правильно понимать назначение, то оценки бывают достаточно точными. Измеряется в баллах. Качество жизни определялось по респираторному вопроснику госпиталя Св. Георгия (SGRQ) (Jones P.W.et al., 1992). Исследовали свойства индекса BODE, как интегрального показателя функционального статуса больного (табл. 2).
. Клинико-физиологические параметры больных ХОБЛ на этапах реабилитации по программе с применением спелеотерапии
Для оценки общего состояния и переносимости комплексной реабилитационной программы, нами отслеживались такие показатели, как частота кашля, интенсивность одышки, количество и характер мокроты, переносимость нагрузок и ежедневная активность. .Так, после 2-3 сеансов программ, пациенты отмечали уменьшение частоты кашля и одышки, уменьшение количества мокроты и облегчение отхождения, повышение активности, улучшение переносимости нагрузок (дозированная ходьба). Однако, у большинства больных сохранялись одышка, кашель при физических нагрузках, утомляемость в конце дня.
Показатели общеклинического анализа крови и их динамика в результате реабилитации представлена в таблице 15.
Как видно из представленных данных, отмечалась положительная динамика всех параметров, однако статистически достоверное снижение отмечалось лишь количества лейкоцитов крови и СОЭ. Данный сдвиг свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса.
Как видно из данных таблицы, в биохимических показателях крови у больных ХОБЛ в результате реабилитации по обычной программе отмечалось снижение уровня С-реактивного белка и фибриногена (4,2±0,1 до 3,7±0,1г/л). Другие показатели существенно не изменились, что свидетельствует о недостаточном противовоспалительном действии обычной программы. Показатели функции внешнего дыхания и газов крови у больных ХОБЛ представлены в таблице 17.
В группе больных с обычной программой реабилитации отмечалось статистически достоверное снижение ЧД и незначительный прирост показателей ФВД. Это в своей очереди привело к приросту МВЛ.
Несмотря, на то что показатели ФВД у больных ХОБЛ I группы имели прирост, однако значимых сдвигов в кислородном обеспечении организма не произошло. Оксигенация крови желает быть лучшее. По окончании курса 15 больным ХОБЛ произведена бронхоскопия. Отмечались уменьшении гиперемии слизистой трахей и бронхов (53%), уменьшение вязкости бронхиального секрета (31%) и улучшение эластичности трахеи и бронхов (11%).Мы сочли необходимым изучить динамику показателей гемодинамики и толерантность к физической нагрузке. (табл. 18).
Динамические показатели гемодинамики показали, что у больных ХОБЛ I группы наряду с уменьшением дыхательной недостаточности произошли положительные сдвиги в показателях центральной и периферической геодинамику. Это подтверждалось уменьшением ЧСС, СДЛА, увеличением УО, СИ, ФВ и повышение толерантности к физической нагрузке (учеличение пройденного расстояния и % от должного расстояния). При этом динамика большинства исследованных показателей была статистически недостоверной.
Таким образом, комплексное влияние обычной программы реабилитации у больных ХОБЛ оказала в целом положительное влияние. Однако, незначительный прирост показателей функционального состояния кардио-респираторной системы, а также недостаточное снижение активности воспалительного процесса в бронхах свидетельствует о недостаточном воздействии обычно применяемой программы на различные звенья патогенеза заболевания у больных ХОБЛ. Все вышеперечисленное побудило нас, принять дополнительные меры по оптимизации реабилитационных программ. 5.2. Клинико-физиологические параметры больных ХОБЛ на этапах реабилитации по программе с применением спелеотерапии.
С целью улучшения результатов реабилитации больных ХОБЛ в комплексном лечении нами использована спелеотерапия. Механизм лечебного и оздоровительного воздействия спелеотерапии связан с эффектом-гормезиса, направленного на мягкое воздействия физических и психических факторов, на организм человека [39,47 ].
Наличие субмикронных соляных аэрозолей, легких отрицательных аэроионов, а также бактерицидность воздуха оказывают благоприятное воздействие на реактивность бронхов, слизистую оболочку дыхательных путей.
Это в свою очередь способствует разжижению и удалению мокроты, улучшение бронхиальной проходимости, восстановлению мукоцилиарного транспорта бронхов и стимуляции иммунореактивности организма [ 34,39,48 ].
Как видно из представленных данных у больных ХОБЛ –II группы реабилитации отмечалось статистически достоверное снижение количества леикоцитов крови, СОЭ и палочкоядерных нейтрофилов (p 0,01), увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов, уменьшением периферического лимфоцитоза (p 0,01) и снижение количества эозинофилов.Данные свидетельствовали о значительном снижении активности воспалительного процесса в бронхах и уменьшении сенсибилизации организма больных ХОБЛ на фоне применении спелеотерапии.
