Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Актуальные вопросы диагностики и лече
ния больных колорекгальным раком, осложненным киечной
непроходимостью 9
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений .... 32
2.2. Методы исследования 40
ГЛАВА Э. Результаты собственных исследований и их обсуждение . . 43
-
Особенности неотложной диагностики рака ободочной и прямой кишок, осложненного острой обтурационной толстокишечной непроходимостью 43
-
Консервативные методы ликвидации непроходимости и предоперационная подготовка 52
-
Особенности неотложного оперативного лечения больных колорекгальным раком, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью S7
-
Вспомогательные методы послеоперационного лечения больных, перенесших неотложные оперативные вмешательства по поводу колоректального рака, осложненного острой обтурационной непроходимостью 77
-
Отдаленные результаты экстренного хирургического лечения колоректального рака, осложненного острой ш"ч\рационной толстокишечной непроходимостью 86
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 89
ВЫВОДЫ 99
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 101
з СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АУ ФОК - Аутогемотрансфузм облученной ультрафиолетовыми лучами крови
ФОК - Внуїрисосудистая фотомоднфикацна кроаи
ГБО- Гипербяричсская оксигенаціи
МУЗ - Мунишшалыюе учреждение здравоохранения
РРС - Ректороманоскопия
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ФГТ - Фотогемотерапия
ФКС - Фиброколоноскопия
ФМАК - Фотомодифнкация аутокрови
Введение к работе
Агтуалымиггь ароблемы. В последние годы, в России рак толстой кишки уверенно выпил на трети место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, продолжаете! ежегодный рост числа звболевшнх (Ганич-кин А.М. 1970; Александров Н.Н. н соавт.. 1980; Федоров В.Д. и соавт., 1987; Воробьев Г.И. 1994; Кныш В.И. и соавт., 1997; Гарелик П.В. и соавт., 2001; Александров В.П.200І; Рнвкин В.Л. и соавт., 2001; Woorhan G. 2000; Simmonds P.D. et al., 2000).
Возрастающее число больных раком ободочной и прямой кишки во всех развитых странах мира и высокий процент осложнений в клиническом течении этих заболеваний, ставят проблему осложненного колорекгального рака в первые ряды наиболее актуальных проблем в ургентной хирургии и онкопроктологии.
Несмотря на значительное улучшение диагностических возможностей медицины в распознавании ранних форм рака ободочной и прямой кишки, число больных с осложненным течением тгого заболевания не только не уменьшается по сравнению с тем, что наблюдалось 20 лет назад, но и значительно превышает прежние показатели. В настоящее время, вследствие запоздалой диагностики, до 80% больных поступают в стационары в экстренном порядке с различными осложнениями (Кошелек П.И. и соавт., 1992; Виячкн И.В. 1993; Яицкий Н.А. и соавт.. 1994, 1995; Кныш В. И. и соавт.. 1997; Матвейчук БО. 1997; Бондарь Г.В. и соавт., 2000; Алиев С.А. и соавт.. 2000. 2001; Boutron М.С. et al.. 1988; Ammaturo С. et al., 1996).
Наиболее частым осложнением рака оболочной н прямой кишки является кишечная непроходимость, в ургентных хирургических и колопроктологических лечебных учреждениях это осложнение встречается с частотой от 20 ло 80% всех больных, поступающих с осложненным колоректальным раком (Ефимов ГА. и соавт., 1984; Петров В.П. и соавт., 1989; Кныш В.И. и соавт.. 1997; Caronia F. et al.. 1988; Bielecki К. 1989; Kalcheva V.etal., 1991; Velichkov N. etal. 1993).
Как показывает клиническая практика, до 20 - 40% больных осложненным раком ободочной и прямой кишки, на момент поступления в стационар, имеют ге- нералиэованные формы рака; причем, за последние десятилетия не удалось изменить ситуацию в сторону уменьшения этого числа (Агавслян A.M. и соавт., 1991, 1999; Блохин В.Н и соавт., 1993, 1999; Абдусаматов Ф.Х.1999; Гатауллин ИГ. 2000; FartagHa R. et al., 1989).
Естественно, что крайне высока и послеоперационная летальность при осложненном колоректалыюм раке. Если в плановой хирургии рака ободочной и прямой кишки, можно говорить о несомненных достижениях, и в большинстве ведущих клиник летальность не превышает 2 - 6,5% (Ганичкин A.M. 1970; Федоров В.Д. и соавт., 1987; Кныш В.И. 1997; Гарин A.M. 1998; Tomita Masao et al., 1989; Tanaka Takeshi 1990; Runkel N.S. et al., 1998), то при осложненном раке, по данным разных авторов, она достигает 30 - 60,3% (Ганичкин A.M. 1970; Вардасоиндэе К.В. и соавт., 1993; Кныш В.И. и соавт., 1997; Коровин А.Я. и соавт., 1997; Spears Н. et al., 1988; Barth X. et al. 1990; Gallot D. et al., 1992; Guivare'h M. et al., 1995; Stoianov Kh. et al., 1993,1998).
Несмотря на почти двухсотлетнюю историю хирургии толстой кишки, единых подходов к лечению осложненных форм рака ободочной и прямой кишки не было выработано. В литературе по данной проблеме приводятся весьма противоречивые сведения. Незаслуженно популярны у практических хирургов операции с оставлением первичной опухоли и предварительным отведением кишечного содержимого (Родкин С.А. 1992; Кошелев ИИ. и соавт.. 1992. Huber P.J. et al., 1987; Do-banda J . et al., 1988; Nucci F. et al., 1989; (hitman Mordechal et al.. 1989; Barth X. et al. 1990; Korenaga Daisuke et al„ 1991; Paunescu V. et al.. 1988. 1992).
Дополнительные трудности в лечении осложненною колоректального рака вносит тот факт, что большинстчо бопьных. на первом, и, но сути, самом важном этапе лечения, выпадают из сферы деятельности специализированной онкологической и колопроктологической служб и госпитализируются в ургентные хирургические стационары обшей лечебной сети (Невзорова О.Ю. 1989; Ушверидзе Д.Г. и соавт., 1996,1997; Гарелик ИВ. и соавт.. 2001; Джураев Х.С. и соавт.. 2001; Каланов Р.Г. и соавт.. 2001), В результате, при ікстренном хирургическом вмешательстве по поводу осложненною рака ободочной и прямой кишки, выбор рациональной тактики для общего хирурга представляет значительные трудности, и решается им в зависимости от уровня подготовленности, и не всегда адекватно (Ефимов Г. А. н смог., 1984; Ушверндэе Д.Г. 1997; Деонович СИ. и соажт., 2001; Boutron М.С et )., 1988).
В итоге, происходит снижение не только отдаленной, но и ближайшей послеоперационной выживаемости; часты осложнения, связанные с неправильным выбором или техническим несовершенством операции, такие как несостоятельность анастомоза или дистальной культи толстой кишки, периколостомические осложнения, рест-рсциднвы опухоли (Федоров В.Д. 1984; Маскин С.С. 1998; Мохов Е.М. и соавт., 1998, 1999; Novotny К. et а!.. 1978; Northover J. 1988; Itoh Shigehiko et al., 1988; Fontana S. et al„ 1990 ). Наиболее частой причиной смерти в послеоперационный период является перитонит (Топуэов Э.Г. и соавт., 1995; Ерохина Е.А. и совет., 1997; Коровин А.Я. и соавт., 2000; Кочмарева ТВ. и соавт., 2000; Мун СВ. и соавт., 2000; Султанов Г.А. и соавт.. 2000; Welch J.B. et al., 1974; Stoianov Kh. et al., 1994,1998).
В связи с этим имеется насущная необходимость пересмотра тактики лечения рака ободочной и прямой кишок осложненного острой толстокишечной обту-рационной непроходимостью, выработка рекомендаций для хирургов экстренных отделений, дающие возможность улучшить результаты хирургического вмешательства.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, путем расширения показаний к первично-радикальным н паллиативным резекциям.
Задачи исследования:
Разработать диагностический алгоритм для больных колоректальным раком, осложненным толстокишечной непроходимостью.
Провести сравнительный анализ результатов симптоматических, паллиативных и первично-радикальных ургентних оперативных вмешательств при об-структивном колоректальном раке.
Разработать и внедрить рациональную методику применения гипербарической ок^игенации (ГБО - терапии) и фотомолифицированной аутокрови в послеоперационном периоде у больных осложненным колоректальным раком.
Изучить отдаленные результаты ургентного лечения обструктивного ко- лоректального рака.
Научнаа шги Разработаны диагностический алгоритм и рекомендации для ургентних хирургов) общей лечебной сети по тактике и методам хирургического лечения больных раком ободочной и прямой кишок, осложненным острой обту-рационной толстокишечной непроходимостью, с учетом характера осложнения, локализации и распространения процесса.
Доказана перспективность первично-радикальных и паллиативных резекций, том числе комбинированных, при осложненном раке ободочной и прямой кишки.
Обоснована целесообразность применения гнпсрбарической оксигенацин (ГБО терапии) и фотомодифицированной аутокровн (ФМАК), в послеоперационном ведении больных осложненным колорекгальным раком.
Практическая значимость. Определяется разработкой рациональной хирургической тактики и методов послеоперационного лечения больных с осложненным течением рака ободочной и прямой кишки, что позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.
Сформулированы рекомендации по послеоперационному ведению больных осложненным колорекгальным раком, в том числе по применению ГБО-терапии и методов фотомодификации аутокровн: инвазивных - внутривенное ультрафиолетовое облучение аутокрови, и неинвазивных - надвенная низкоинтенсивная лазеротерапия.
Разработанные методики технически просты, доступны и могут быть широко использованы в большинстве хирургических, колопроктологических и онкологических отделений.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены и используются в отделении колопроктологии, экстренной хирургии, бароцектре и отделении гравитационной хирургии крови муниципального учреждения здравоохранения "Городская больница №1" г. Тольятти.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2-ой Всероссийской конференции колопроктологов с международным участием в Нижнем Новгороде в |<Ю5 году. Областной конференции онкологов в г. Тольятти в 2000 г., 5-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» и Симпозиуме Ассоциации колопроктологов России в г. Уфа в 2001 году, обсуждены на совместном заседании кафедр онкологии, обшей и неотложной хирургии, общей и эндоскопической хирургии Казанской Государственной медицинской академии (Казань 2001 год).
Публикации результатов исследовании. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Положении, выносимые на защиту:
Разработанный диагностический алгоритм для больных колоректальным раком, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью, позволит обеспечить ургентному хирургу рациональную хирургическую тактику.
Выполнение радикальных и паллиативных обструктивних резекций у больных колоректальным раком, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью, приводит к лучшим непосредственным результатам, чем выполнение симптоматических операций (стомий при сохраненной опухоли, обходных анастомозов).
Выполнение первичных радикальных операций у больных осложненным колоректальным раком приводит к хорошим отдаленным результатам, сопоставимым с отдаленными результатами планового хирургического лечения этой категории больных.
Применение гипербарической оксигенации и фотомодификации аутокро-ви у больных осложненным колоректальным раком целесообразно в раннем послеоперационном периоде для улучшения непосредственных результатов лечения.
