Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на патогенетические механизмы и методы лечения колоректального рака, осложненного непроходимостью (обзор литературы)
1.1. Морфофункциональные изменения в стенке толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости 10
1.2. Хирургическая тактика лечения острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза :.. 14
1.3. Консервативное разрешение острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза 19
1.4. Эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли толстой кишки 23
1.5. Возможность выполнения первичного толстокишечного анастомоза у больных с острой толстокишечной непроходимостью 29
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 37
2.2. Методика реканализации опухоли 40
2.3. Изучение нарушений гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки 42
2.4. Морфологическое исследование толстой кишки 48
2.5. Оценка качества жизни больных 49
2.6. Статистическая обработка материала 51
Глава 3. Возможности эндоскопии в лечении толстокишечной непроходимости опухолевого генеза
3.1. Эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли толстой кишки 52
3.2. Результаты эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли толстой кишки 60
ГЛАВА 4. Морфофункциональные изменения стенки толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости
4.1. Патоморфологические изменения в стенке толстой кишки при непроходимости 66
4.2. Гемомикроциркуляторные нарушения в стенке толстой кишки у больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью 78
4.3. Гемомикроциркуляция в стенке толстой кишки после эндоскопической реканализации опухоли 89
ГЛАВА. 5. Хирургическое лечение больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью
5.1. Ретроспективный анализ лечения больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью 94
5.2. Результаты хирургического лечения больных с острой толсто -кишечной непроходимостью после эндоскопической реканализации опухоли 98
5.3; Сравнительная оценка качества жизни больных колоректаль-нымраком после операции 104
Заключение 109
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
Приложения 135
- Морфофункциональные изменения в стенке толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости
- Хирургическая тактика лечения острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза
- Эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли толстой кишки
- Патоморфологические изменения в стенке толстой кишки при непроходимости
Введение к работе
Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость является самым частым осложнением рака толстой кишки и составляет в среднем 26,4% (Александров Н.Н., 1980; Буянов В.М., Маскин С.С., 1999). При раке левой половины толстой кишки это осложнение возникает в 56-72% случаев (Маскин С.С., 1998; Яицкий Н.А. и соавт., 2004; Ohman U., 1982; Buechter KJ et al., 1988; Serpell JW et. al, 1989). Несмотря на достижения современной ургент-ной хирургии и интенсивной терапии, послеоперационная летальность остается на высоком уровне и колеблется от 21 до 43% (Пахомова Г.В. и соавт., 2003; Stoianov Kh. et al., 1996), достигая 14-21% даже при консервативном устранении острой кишечной непроходимости (Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004). После радикальных операций летальность достигает 25%, а после паллиативных - 47% (Алиев С.А., 1999; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Buechter KJ. et al., 1988). Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операций на высоте острой толстокишечной непроходимости составляет 38 - 80% (Буянов В.М., Маскин С.С., 1999).
Неудовлетворительные результаты лечения острой кишечной непроходимости опухолевого генеза связаны с одной стороны с возрастом пациентов и наличием у них тяжелой сопутствующей патологии - пациенты старше 60 лет составляют среди них от 57,6 % до 82% (Кныш В.И. и соавт., 2001), а с другой стороны - запущенностью опухоли вследствие поздней диагностики (Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Яицкий Н.А. и соавт., 2004). Общее количество оперативных вмешательств, носящих паллиативный и симптоматический характер, составляет 36,5-44,9 % (Rougier P. et al., 1998).
Эффективность консервативной толстокишечной декомпрессии при опухолевой кишечной непроходимости оценивается разными специалистами от 19,9 до 76% (Воробьев Г.И., Тотиков В.З., 1993; Амелин В.М. и соавт., 1998; Брискин Б.С. и соавт., 1999; Ханевич М.Д. и соавт., 2005).
Такие показатели успешности консервативного разрешения толстокишечной непроходимости связаны с нерешенностью вопросов тактики ведения этих больных, отсутствием четких установок, касающихся сроков, объема и содержания лечебных мероприятий, а также показаний к их проведению.
Применение первичных анастомозов в хирургии толстокишечной непроходимости с большим интересом рассматривается хирургами в последние десятилетия (Зиневич В.П., Бабин В.Я., 1991; Яицкий Н.А. и соавт., 1992; Ва-сильев^С.В., 1993; Маслов В.В., 2000). В лечебной тактике при острой толстокишечной непроходимости.'стандартных установок быть не может, и в каждом конкретном случае следует принимать наиболее оптимальное решение (Брискина Б.С. и соавт., 2007).
Остается актуальным вопрос оценки запущенности кишечной непроходимости и расстройств жизненно-важных функций организма как основа для тактических решений у больных с опухолевой кишечной непроходимостью. Не выработаны интраоперационные критерии оценки состояния стенки кишки и, прежде всего, расстройств микроциркуляторного русла в ней как критерия к наложению первичного анастомоза.
В связи с этим возникает необходимость поиска новых путей доопера-ционного разрешения опухолевой толстокишечной непроходимости и более информативных методов оценки гемомикроциркуляции в зоне резекции толстой кишки:
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, путем применения предоперационной эндоскопической реканализации стенози-рующей^ опухоли.
Исходя из этой цели, были сформулированы следующие задачи исследования.
7 ;'
Г. Выполнить ретроспективный анализ лечения больных с левосторонним колоректальным раком, осложненным непроходимостью.
2: Изучить морфофункциональные изменения в: стенке толстой- кишки; при обтурационной опухолевой кишечной непроходимости:
3:: Исследовать возможности эндоскопического способшреканализации* стенозирующей опухоли толстой кишкш при острой толстокишечной? непроходимости.
/,-. 4І.пределить хирургическую тактику у больных колоректальным раком; осложненнымнепроходимостью после эндоскопической реканализации. .
Научнаяшовизна:
Разработан оригинальный метод эндоскопической! электрохирургиче-
ской'реканализации стенозирующей опухоли левой?половины толстой киш-
кщ осложненной острой толстокишечной непроходимостью^ .'
Методом лазерной, допплеровской флоуметриш исследована: динамикам изменениш микроциркуляции: в* стенке толстой. кишки при- обтурационной! опухолевой толстокишечной непроходимости; в зависимости ют длительности заболевания» и степеншстеноза*.
Показана» возможность использования? результатов*интраоперационной* оценки* состояния: микроциркуляции в стенки кишки для; решения: тактических вопросов объема вмешательства и характера завершенияоперации:.
Теоретически обоснована? и? клинически» доказана* возможность испол-нениящервичньгх: анастомозов шалевойшоловине толстой кишке при острой толстокишечной: непроходимости при условии.-достаточного восстановления/ микроциркуляции в стенкш КИШКИ;
Практическое значение работы.
Внедрена методика, эндоскопической; реканализации опухолевой обструкции толстой кишки; при остройтолстокишечной непроходимости. Данная,- методика позволяет малоинвазивно. разрешить острую толстокишечную непроходимость и провести полноценную предоперационную подготовку.
Результаты исследования патоморфологических изменений и степени нарушения микроциркуляции в стенке толстой кишки у больных колорек-тальным раком, осложненным непроходимостью, используются для прогноза течения послеоперационного периода и вероятности развития осложнений.
Разработана тактика лечения больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, в зависимости от степени реканализации стенозирующей опухоли.
Определены факторы риска при наложении первичного толстокишечного анастомоза у больных с опухолевой кишечной непроходимостью в зависимости от состояния микроциркуляции в стенке толстой кишки.
Показана значимость лазерной допплеровской флоуметрии для ин-траоперационной оценки состояния микроциркуляции в стенки толстой кишки при решении вопроса о возможности исполнения первичного анастомоза.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Лазерная допплеровская флоуметрия является высокоинформативным методом оценки микроциркуляции в стенке толстой кишки при колорек-тальном раке, осложненном непроходимостью, и позволяет интраоперацион-но определить степень нарушений микроциркуляции.
2. Разработанный оригинальный способ эндоскопической реканализации
стенозирующей опухоли и декомпрессии толстой кишки у больных колорек
тальным раком, осложненным непроходимостью, дает возможность в боль
шинстве случаев малоинвазивно разрешить кишечную непроходимость,
улучшить микроциркуляцию в стенке толстой кишки, подготовить больных к
отсроченной или плановой операции.
3. Использование эндоскопической реканализации опухоли, осложнен
ной непроходимостью, и оценка микроциркуляции в стенке толстой кишки
9 позволяет более чем у половины больных исполнить первичный анастомоз. Хирургическая тактика зависит от степени эндоскопической реканализации.
4. Исполнение первичного анастомоза, основанное на индивидуальном подходе после резекции толстой кишки со стенозирующей опухолью, способствует улучшению послеоперационного качества жизни за счет повышения уровня физической активности, работоспособности, эмоционального благополучия, социальной активности и общего статуса качества жизни.
Реализация результатов работы.
Результаты исследований доложены на 9 Международном СлавяноБалтийском научно-медицинском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007», симпозиуме по проблемам гастроинтестинальной эндоскопии; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии», Санкт-Петербург, 2007; на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России, Петрозаводск, 2007; на 13 Российской гастроэнтерологической неделе, симпозиуме российского общества эндоскопистов, Москва, 2007; на Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы оперативной эндоскопии, Санкт-Петербург, 2007. Результаты работы обсуждены на заседании ученого совета ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Основные положения диссертации используются в лечебном процессе клиники неотложной онкологии ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, кафедры военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК, получена справка приоритета на изобретение № 2006145145 от 18.12.2006 «Способ эндоскопической реканализации обту-рирующей опухоли левого фланга толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью».
Морфофункциональные изменения в стенке толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости
Накопленный научный опыт позволяет считать, что нарушения гомео-стаза при ОТКН носят многосистемный и полиорганный характер, отражая изменения внутренней среды, обусловленные как наличием опухоли, так и нарушением пассажа кишечного содержимого по ободочной кишке (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2005). При ОТКН происходит повышение внутрикишеч-ного давления, но развитие комплекса патофизиологических сдвигов определяет не абсолютная величина повышения внутрикишечного давления, а то, что оно повышается постоянно (Hanson К.М., 1973). Морфологические изменения кишечной стенки при ОТКН были изучены Н.Б. Шулык (1988), который в эксперименте выявил стадийность морфологических изменений кишечника в зависимости от длительности ОТКН: 1-3 сутки - реактивно-компенсаторная стадия; 4-8 сутки - деструктивно-некротическая стадия.
Н.П. Макарова и соавт. (2000) предложили гистоморфологическую классификацию недостаточности кишечной стенки при опухолевой ОТКН, выделив следующие стадии:
1. Стадия компенсации, для которой характерны отек и полнокровие слизистой оболочки, дистрофия и слущивание энтероцитов, полиморфно-клеточная инфильтрация слизистой, гипертрофия мышечных волокон.
2. Стадия субкомпенсации — очаговый некроз эпителия ворсинок, венозный стаз, микротромбы в венах подслизистого слоя, мелкоочаговые кровоизлияния, воспалительная полиморфно-клеточная инфильтрация, распространяющаяся на все слои кишечной стенки.
3. Стадия декомпенсации-- для морфологических изменений стенки толстой кишки в престенотическом отделе характерно развитие некроза эпителия не только ворсинок, но и крипт с их отторжением и образованием язв. Возникает язвенно-некротический колит, прогрессируют разрушения мышечного слоя-с дистрофией и атрофией нервных ганглиев, усиливается инфильтрация всей стенки толстой кишки, включая серозную оболочку с образованием кровоизлияний и наложением пленок фибрина, развивается восходящий венозный тромбоз брыжейки.
Углубленное гистологическое исследование колобиоптатов, взятых поэтажно, то есть в разных сегментах престенотических отделов ободочной кишки, на разном расстоянии от опухоли, показало идентичность изменений кишечной стенки на всем протяжении. Например, при стенозирующей опухоли сигмовидной кишки стадия недостаточности кишечной стенки, как в слепой, так и в нисходящей и поперечной ободочной кишках одна и та же. Этот феномен, вероятно, связан с законами гидростатики и гидродинамики: давление жидкости на дно и стенки сосуда распределяется равномерно. Те различия, которые все же имеются в патогистологии поэтажных колобиоптатов, связаны с преморбидными анатомическими особенностями разных отделов ободочной кишки (толщина стенки, выраженность мышечной оболочки, количество желез и.т.д.). Полностью отрицать наличие таких различий при обтурационной ОТКН, конечно же, было бы неправильно: недаром диастати-ческие перфорации при опухолях сигмовидной кишки встречаются лишь в области слепой и восходящей и очень редко в поперечной и нисходящей ободочной кишке.
Декомпенсированная стадия недостаточности кишечной стенки; на взгляд авторов (Н.П. Макарова и соавт., 2000), необратима и требует удаления престенотических отделов ободочной кишки. При субкомпенсации возможно их сохранение с обязательным лаважем и реабилитацией кишечной-стенки через колостому. В стадии компенсации каких-либо мероприятий; кроме: удаления опухоли и восстановления пассажа по толстой кишке, не требуется: входные изменениям кишечной стенке по мере декомпенсации ОТКП выявили А.В: Иугаев, Е.Е. Ачкасові (2005): Если: при компенсированной» 0ТКН1 обнаруживали только отек слизистой: оболочки ж подслизистой осно вы на фоне умеренного нарушения микроциркуляции; то при субкомпенси рованной кишечной непроходимости отмечали значительные нарушения: лимфо- и кровообращения;с резким интерстициальным отеком; воспалитель- ной инфильтрацией; дистрофией миоцитов: При декомпенсированнойс ки шечной непроходимости? отмечалш парадоксальный феномею уменьшения отека; кишечной стенки, дилатации капилляров І и нарушениях проницаемости кишечной стенки,, что сопровождалось транслокацией бактерий из; просвета» кишки в брюшную полость.. :"
Однако; ряд других авторов (Конден Р:, Найхус Л:, 1998)-считают, что: обтурационнаяї непроходимость при РТК редко сопровождается нарушениями кровообращения. Исключение составляют случаи; когда сохранена функция илеоцекального клапана. При этом толстая: кишка продолжает растягиваться до тех пор; пока не произойдет перфорация: Согласно закону Лапласа; натяжение стенки трубки прямо пропорционально; ее радиусу и:внутреннему давлению: Перфорация-: чаще возникает в слепой: кишке, которая имеет наи-большишрадиус и, следовательно; подвергается? более сильному растяжению; чем другие отделы толстошкишки:
Хирургическая тактика лечения острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза
Тактика лечения ОТКН отличается значительным, многообразием, что во многом связано различными подходами к определению и интерпретации самой-непроходимости. Значительные различия результатов леченияг также определяются тем, как те или иные авторы трактуют непроходимость, толстой кишки. В последние годы, возрос интерес именнок определению степени выраженности толстокишечной непроходимости, создание рабочей» классификации, отвечающей требованиям решения тактических задач выбора метода операции. Существует множество классификаций толстокишечной непроходимости, основанных на степени компенсации проходимости: компенсированная; субкомпенсированная, декомпенсированнаяг (Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., 1994; Топузов Э. Г., 1997)
Наличие клинических отличий в группах больных с левосторонней локализацией опухоли, разделенных по срокам выполнения оперативных вмешательств, позволило М. Д. Ханевичу и соавт. (2005) дополнить применяв мую клиническую классификацию нарушений толстокишечной проходимости, разделив ОТКН на три степени тяжести:
ОТКН легкой (начальной) степени встречается у 20 - 25% больных с кишечной непроходимостью - сроки развития непроходимости 3-4 суток.
ОТКН средней степени встречается у 23 - 25% больных с кишечной непроходимостью. Характеризуется наличием «развернутой» клинической картины толстокишечной непроходимости, сроки развития непроходимости около 5-6 суток.
ОТКН тяжелой степени встречается у 50 - 55% больных с кишечной непроходимостью и носит запущенный характер. Сроки развития непроходимости более 6 суток.
Основной особенностью компенсированной формы нарушения толстокишечной проходимости является то, что при полноценном использовании методов «традиционной» подготовки толстой кишки к операции и опера-бельности опухоли всегда возможно выполнение резекции толстой кишки с формированием первичных толстокишечных анастомозов.
При субкомпенсированной форме нарушения проходимости подготовка толстой кишки к операции с использованием «традиционного» метода практически всегда является неэффективной, что делает рискованным формирование первичного толстокишечного анастомоза.
Особенностью начальной стадии кишечной непроходимости является то, что у большинства больных возможно успешное проведение консервативных мероприятий по разрешению непроходимости с выполнением в последующем оперативных вмешательств в плановом порядке.
При ОТКН средней степени попытки проведения консервативных мероприятий по разрешению непроходимости чаще всего неэффективны. После кратковременной предоперационной подготовки, направленной на устранение нарушений водно-электролитного баланса, больным выполняется оперативное вмешательство. При операбельности опухоли возможно радикальное вмешательство;
Основной особенностью запущенной кишечной непроходимости является : сложность в выборе характера операции. Тяжесть состояния больного может не позволить выполнить радикальное оперативное вмешательство. В большинстве случаев целесообразным является формирование, декоміїрес-сивной колостомы с опорожнением просвета тонкой и толстой кишки от содержимого во время оперативного вмешательства!
Таким образом, наиболее важным и сложным вопросом,является этап-ность: хирургического лечения непроходимости левой половины толстой кишки. Приходится делать выбор: с одной стороны, стремление к одномоментным операциям, с другой — достаточно высокий риск осложнений, а потому всегда есть возможность разделить лечение на.несколько этапов. Решение этих вопросов не может быть однозначно и зависит от многих факторов. Только объективная оценка этих факторов помогает сделать правильный выбор:
Возраст больных не имеет определяющего значения- в выборе объема операции. Объем операции должен основываться не на возрасте больных, а на соматическом состоянии при выполнении как паллиативных, так и радикальных операций (БуяновВ.М;, Маскин Є.Ж, 1999);.
До 80-х годов XX века большинство хирургов при опухолях левой половины; ободочной кишки придерживались тактики многоэтапных операций с восстановлением непрерывности кишечника. Только около 40% левофланговой толстокишечной опухолевой обструкции может лечиться хирургическим методом без наложения кишечнойстомы Ьекшап I.M. et al., 1992) .
Колостомия с резекцией кишки или без, является стандартом при лечении больных с левофланговой кишечной обструкцией (Кныш В.И;, 1997; KeighleyMR.B., Williams N.S., 1999).,
Эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли толстой кишки
В литературе имеются сообщения о выполнении эндоскопических исследований на высоте острой толстокишечной непроходимости, которые позволяли установить причину непроходимости (Araki Y. et al., 2000; Horiuchi A., 2001). При проведении эндоскопии возможно частичное разрешение непроходимости за счет проведения зонда в проксимальные отделы кишки или путем деструкции опухоли при помощи электрокоагуляции (Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998; Яицкий Н.А., 2004). Ранее описанные эндоскопические рєканализации не носили системный характер. Лечебная эндоскопия проводилась преимущественно при стенозирующем раке прямой кишки в плановом порядке и, в большинстве случаев, носила паллиативный характер. В нашем исследовании эндоскопическая реканализация стенозирующей опухоли была выполнена на высоте толстокишечной непроходимости. Такая лечебно-диагностическая эндоскопия была проведена 31 пациенту.
Возможность выполнения и срочность ЭР определялись длительностью кишечной непроходимости и состоянием больного. Основными критериями при этом были состояние жизненно-важных функций организма пациента и степень водно-электролитных нарушений. Подготовку больного к эндоскопическому вмешательству проводили на фоне интенсивной терапии, направленной на восстановление гомеостаза организма. Непосредственно толстую кишку готовили к эндоскопии очистительными и сифонными клизмами. На эту процедуру уходило, как правило, 3-4 часа. Случаев ухудшения состояния больных на фоне подготовки толстой кишки к исследованию не было. Через часов после госпитализации эндоскопия была выполнена 5 пациентам (16%), а в течение 7-12 часов - 6 пациентам 9 (19%). Остальным больным эндоскопическое исследование было выполнено в течение суток с момента поступления.
Всего сделано 31 эндоскопическое исследование, из них 30 фиброколо-носкопий и 1 ректороманоскопия.
В ходе эндоскопического исследования при ОТКН решались следующие задачи: - определить причину препятствия и взять материал для гистологического исследования; - оценить степень сужения опухолью просвета толстой кишки; - выполнить лечебную эндоскопическую реканализацию стенозирую-щей опухоли.
У всех больных опухоль локализовалась в левой половине толстой кишки. Частота локализации опухоли в толстой кишке у больных основной группы исследования представлена в табл. 7. Как видно из табл. 7, более чем в 70% случаев опухоль локализовалась в сигмовидной кишке. В нисходящей ободочной кишке опухоль была в 9,6% случаев. У двух больных опухоль была в дистальном отделе поперечной ободочной кишки (6,4%). Причиной толстокишечной непроходимости во всех случаях были аде-нокарциномы. Из них умереннодифференцированная аденокарцинома была у 21 пациентов (67,8%), высокодифференцированная у 7 (22,5%) и низко дифференцированная аденокарцинома у 3 пациентов (9,7%).
При эндоскопическом исследовании во всех случаях были выявлены опухоли с циркулярным сужением просвета. Эндофитная форма роста опухоли с равномерным циркулярным сужением была у 23 пациентов (74,1%), эндофитно-язвенная форма роста опухоли с неравномерным циркулярным сужением - у 8 пациентов (25,9%).
При макроморфометрии 27 препаратов удаленных опухолей было установлено, что протяженность опухолевого стеноза до 2 см была у 7 пациентов (26%), от 2 до 4 см - у 15 пациентов (55,5%) и свыше 4 см - у 5 пациентов (18,5%). Таким образом, более чем у половины больных протяженность опухолевого стеноза составляла от 2 до 4 см.
Полное закрытие просвета кишки на уровне опухоли у больных с клиникой острой толстокишечной непроходимости наблюдали редко. При исследовании препарата резецированной толстой кишки практически во всех случаях имелся канал в опухоли. На препарате удаленной опухоли канал удавалось пройти катетером диаметром 6-8 мм (рис. 5).
В большинстве случаев ОТКН была вызвана не полной обтурацией кишки опухолью, а формированием каловой пробки выше опухолевого сужения. Часто развитию полной непроходимости способствовали инородные тела, застревающие в узком месте кишки на уровне опухоли. Это были косточки фруктов, мясные или рыбные кости, непереваренные куски пищи (рис. 6).
Патоморфологические изменения в стенке толстой кишки при непроходимости
Патоморфологическое исследование проксимального и дистального краев резекции толстой кишки было проведено у 2-х групп больных. Первую группу составили 32 пациента контрольной группы, оперированных по поводу опухолевой кишечной непроходимости левой половины толстой кишки. У всех больных оперативное лечение было завершено резекцией толстой кишки с формированием колостомы. Гистологическое исследование препаратов было проведено ретроспективно.
Вторую группу составили 19 пациентов основной группы, оперированные по поводу опухолевой кишечной непроходимости левой половины толстой кишки. У всех пациентов данной группы оперативное лечение было завершено наложением первичного анастомоза. Гистологическое исследование препаратов было проведено проспективно.
Морфологические изменения в краях резекции толстой кишки, в зави-симости от степени нарушений, трактовались как компенсированные, суб-компенсированные, декомпенсированные.
Морфологические изменения в мышечной оболочке толстой кишки были представлены отеком, полнокровием, слабой периваскулярной лимфо-цитарной инфильтацией. Гипертрофия мышечных волокон выражена слабо или умеренно. Также наблюдался отек серозной оболочки (рис. 17).
Дня субкомпенсированных изменений в стенке толстой кишки были характерны следующие морфологические признаки: в слизистой оболочке определялись усиление слущивания поверхностного эпителия (рис. 18), гиперплазия железистого эпителия, массивная лимфоплазмоцитарная и умеренная диффузная лейкоцитарная инфильтрация в слизистом слое.
Для оценки зависимости патоморфологических расстройств от давности кишечной непроходимости больные контрольной группы были разделены на две подгруппы — до трех суток и более трех суток. В первую подгруппу вошли 10 пациентов с длительностью кишечной непроходимости до 1 суток, 7 пациентов — до 2 суток и 8 пациентов - 3 суток. Подгруппу с длительностью кишечной непроходимости свыше трех суток составили 7 пациентов. Распределение патоморфологических изменений в стенке толстой кишки у больных контрольной группы в зависимости от длительности заболевания, представлены в табл. 9.
Как видно из данной таблицы морфологические изменения в стенке толстой кишки у больных с острой толстокишечной непроходимостью носили преимущественно компенсированный характер (20 из 32 больных -62,5%).
В первые трое суток заболевания у 18 из 25 больных (72%) изменения были компенсированными, у 6 больных (24%) — субкомпенсированные и лишь у одного пациента (4%) патоморфологические изменения в стенке толстой кишки носили декомпенсированный характер.
При давности кишечной непроходимости более трех суток декомпенсированные изменения в стенке толстой кишки были лишь у одного из Таким образом, частота субкомпенсированных и декомпенсированных патоморфологических изменений в стенке толстой кишки в подгруппе больных с длительностью кишечной непроходимости свыше трех суток составила 72%.
В основной группе больных, у которых была выполнена эндоскопическая реканализация опухоли и операция закончена наложением первичного толстокишечного анастомоза, выполнено распределение больных по подгруппам в зависимости от длительности заболевания. В первую подгруппу вошли 5 пациентов с давностью кишечной непроходимости до 1 суток, 4 пациентов — до 2 суток и 3 пациентов - 3 суток. Подгруппу с длительностью кишечной непроходимости свыше трех суток составили 7 пациентов. Распределение патоморфологических изменений в стенке толстой кишки у больных основной группы в зависимости от длительности заболевания, представлены в табл. 10.
В первые трое суток заболевания у 5 из 12 больных (42%) изменения были компенсированными, у 5 больных (42%) - субкомпенсированные и у 2 пациентов (16%о) патоморфологические изменения в стенке толстой кишки носили декомпенсированный характер.
При давности кишечной непроходимости более трех суток декомпен-сированные изменения в стенке толстой кишки были у 4 из 7 (56%) пациентов. Субкомпенсированные нарушения были выявлены лишь у одного (16%) пациента. Однако, даже с давностью кишечной непроходимости более трех суток морфологические изменения у 2 больных (28%) носили компенсированный характер. Таким образом, частота субкомпенсированных и декомпен-сированных патоморфологических изменений в стенке толстой кишки в подгруппе больных с длительностью кишечной непроходимости свыше трех суток составила 72%.
В ходе проведенного исследования было установлено, что более чем у половины больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, патоморфологические изменения в стенке толстой кишки в первые трое суток заболевания носили компенсированный характер. При длительности заболевания более трех суток частота субкомпенсированных и декомпенсированных нарушений в стенке толстой кишки составила более чем две трети.
На основании выше изложенного можно предположить, что выполнение первичного толстокишечного анастомоза у больных левосторонним колоректальным раком, осложненным непроходимостью, возможно в первые трое суток заболевания при компенсированных морфологических расстройствах в стенке толстой кишки.
