Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современная концепция патогенеза ii тактики лечения язвенно-некротического энтероколита и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных (обзор литературы) 13
1.1. Клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска язвенно-некротического энтероколита 13
1.2. Патогенез язвенно-некротического энтероколита 17
1.3. Клинико-эпидемиологические особенности, факторы риска и патогенетические механизмы перфораций ЖКТ 28
1.4. Лечение ЯНЭК и перфораций ЖКТ 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
Глава 3. Факторы риска возникновения язвенно-некротического энтероколита у новорожденных 53
ГЛАВА 4. Патогенетические механизмы язвенно-некротического энтероколита 64
4.1. Состояние феталыюй гемодинамики и закономерности ее изменений в условиях хронической гипоксии и задержки внутриутробного развития плода 64
4.2. Закономерности изменений кишечной гемодинамики, связанные с энтеральным кормлением 76
4.3. Регионарные особенности кишечной гемодинамики у новорожденных 82
4.4. Закономерности изменений кишечной гемодинамики при осложненных формах язвенно-некротического энтероколита 93
4.5. Концепция патогенеза
язвенно-некротического энтероколита у новорожденных 98
Глава 5. Клинико-эпидемиологические и патоморфологические особенности перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных 107
Глава 6. Лечение язвенно-некротического энтероколита и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных 144
Заключение 108
Выводы 174
Практические рекомендации 177
Список литературы 179
- Клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска язвенно-некротического энтероколита
- Патогенез язвенно-некротического энтероколита
- Состояние феталыюй гемодинамики и закономерности ее изменений в условиях хронической гипоксии и задержки внутриутробного развития плода
- Закономерности изменений кишечной гемодинамики, связанные с энтеральным кормлением
Введение к работе
Актуальность проблемы
Достижения в неонатологии, связанные с улучшением качества оказания помощи новорожденным с низкой массой тела, недоношенным, перенесшим хроническую внутриутробную гипоксию и с другими неблагоприятными ан-те- и интранатальными факторами, повысили не только выживаемость таких детей, но и увеличили популяцию новорожденных с риском развития тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта [26, 39, 72, 166, 260, 330].
Проблемная ситуация в современной неонаталогии и детской хирургии определяется еще и тем, что количество случаев врожденных пороков развития и болезней новорожденных имеет тенденцию к росту и через 20 лет доля здоровых новорожденных в популяции может снизиться до 15-20 % [23, 37].
Наиболее тяжелыми и угрожающими жизни заболеваниями у новорожденных являются язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) и перфорации желудочно-кишечного тракта, летальность при которых составляет 40-80 % и достигает 100% у пациентов с наиболее тяжелыми формами заболевания и сопутствующими патологическими состояниями [1, 21, 24, 33, 35, 67, 68, 70, 74, 133, 149,217,245,283].
По определению M.L. Blakely et al. (2005) [361], ЯНЭК и перфорации желудочно-кишечного тракта у новорожденных относятся к заболеваниям, которые носят катастрофический характер. В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа случаев ЯНЭК и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных [27, 133, 195, 337]. Наряду с ростом числа перфораций желудочно-кишечного тракта, обусловленных ЯНЭК, отмечается повышение частоты спонтанных перфораций желудка и кишечника [82, 100, 162, 174,249].
Большое число факторов риска ЯНЭК и перфораций желудочно-кишечного тракта обсуждается в литературе, и многие из них не нашли экспе-
риментального и клинического обоснования. Поэтому приоритетным направлением в решении проблем ЯНЭК у новорожденных остается выявление причин развития данного заболевания.
В качестве ведущего механизма патогенеза ЯНЭК рассматривается нарушение кровоснабжения кишечника, которое приводит к ишемии и воспалению [ПО, 116,212,439].
Однако многие механизмы патологического процесса при ЯНЭК остаются неясными или неисследованными, что до настоящего времени обусловливает отсутствие общепринятой концепции патогенеза ЯНЭК у новорожденных [109,215,325,459].
В частности, отсутствуют научно обоснованные данные о причинно-следственных отношениях между хронической внутриутробной гипоксией плода, энтеральным кормлением у новорожденных и ЯНЭК. В литературе не обсуждается вопрос о преимущественной локализации процесса при ЯНЭК в подвздошной кишке. Значительный раздел хирургической патологии кишечника у новорожденных, касающийся анатомо-физиологических особенностей кишечной гемодинамики, остается неизученным. Это обстоятельство не позволяет рассматривать анатомо-физиологические особенности кишечного кровотока в качестве фактора риска ЯНЭК.
Клиническое течение ЯНЭК и перфораций ЖКТ у новорожденных очень тяжелое, сопровождается перитонитом, высоким внутриубрюшным давлением с развитием синдрома полиорганной недостаточности [1, 35, 67, 68, 243, 301, 425]. Указанный комплекс патофизиологических процессов определяет развитие жизнеугрожающего состояния для пациента и создает трудности в лечении. Существующие противоречия в тактике лечения ЯНЭК и перфораций ЖКТ касаются предоперационной подготовки, использования лапароцентеза и перитонеалыюго дренирования, формирования кишечных стом или межкишечного анастомозирования после резекции части кишки, объемов резекции
7 кишечника и целесообразности программированных релапаротомий [24, 26, 68, 74, 160, 193, 245, 348, 356, 375].
Проблема ЯНЭК и перфораций ЖКТ у новорожденных является новой в детской хирургии. Успешное ее решение может способствовать не только улучшению результатов лечения и профилактике данных заболеваний, но и дальнейшему развитию неонатологии и хирургии новорожденных.
Высокая медико-социальная и теоретическая значимость рассматриваемой проблемы явились основанием для настоящего исследования.
Цель работы
Исследовать факторы риска и патогенетические механизмы язвенно-некротического энтероколита, оптимизировать лечение ЯНЭК и перфораций лселудочно-кшиечного тракта у новорожденных.
Задачи исследования:
Изучить факторы риска ЯНЭК и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных.
Исследовать состояние фетального кровоснабжения в условиях хронической внутриутробной гипоксии плода и задержке его развития и определить его роль в патогенезе ЯНЭК.
Исследовать регионарные закономерности кишечной гемодинамики у новорожденных и обосновать преимущественную локализацию патологического процесса при ЯНЭК и перфораций в подвздошной кишке.
Изучить закономерности изменения кишечной гемодинамики у новорожденных, связанные с приемом пищи, и определить роль энтерального кормления в патогенезе ЯНЭК.
Выявить клинико-эпидемиологические и патоморфологические закономерности ЯНЭК и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных.
Разработать и обосновать концепцию патогенеза ЯНЭК у новорожденных.
Оптимизировать тактику лечения ЯНЭК и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных.
Научная новизна
Исследованы факторы риска ЯНЭК и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных. Установлено, что ЯНЭК развивается вследствие воздействия антенатальных и постнатальных факторов риска, обладающих синергическим действием. Наиболее значимым антенатальным фактором риска ЯНЭК является пролонгированная внутриутробная гипоксия плода, задержка его развития, обусловливающие состояние недоношенности. Наиболее значимым фактором риска ЯНЭК в постнатальном периоде является энте-ральное кормление молочными смесями.
Установлено, что пролонгированная внутриутробная гипоксия плода и задержка его развития сопровождаются повышением сосудистой резистентности кровотоку в маточно-плацентарнои и плодово-плацентарной системах кровообращения, которые свидетельствуют о вазоконстрикции и редукции кровоснабжения висцеральных органов, в том числе и кишечника. На этой основе рассматривается концепция о роли антенатальных факторов риска в патогенезе ЯНЭК, согласно которой сочетание фетальной гипоксии и редуцированного кишечного кровотока вызывают гипоксически-ишемичесикие повреждения кишечника еще до рождения.
Впервые установлено, что прием пищи у новорожденных сопровождается фазным изменением гемодинамики в подвздошной кишке: вазоконстрикцией и последующей вазодилатацией, что биологически правдоподобно патофизиологическим механизмам неокклюзионных ишемических и реперфузион-ных повреждений слизистой оболочки кишечника. На этой основе разработана концепция механизма развития ЯНЭК у недоношенных новорожденных, связанного с приемом пищи.
Принципиально новым явилось установление регионарно зависимых различий в кишечной гемодинамике у новорожденных. Выявлено, что значения кровяного давления и периферического сопротивления в сосудах подвздошной кишки ниже, чем в сосудах тощей кишки. Указанная особенность кишечной гемодинамики у новорожденных определяет более высокую чувствительность подвздошной кишки к расстройствам системного и регионарного кровообращения и объясняет преимущественную локализацию спонтанных перфораций и ЯНЭК в подвздошной кишке.
С учетом анте- и постнатальных факторов риска, патогенетических механизмов и патоморфологическпх закономерностей предложено определение ЯНЭК как самостоятельной нозологической формы.
Исследованы патоморфологические закономерности развития ЯНЭК и спонтанных перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных. Выявлена роль гипоплазии мышечной оболочки подвздошной кишки в патогенезе спонтанных перфораций.
Выявлена ранее неизвестная закономерность в частоте спонтанных перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных, а именно трехкратное увеличение их в структуре высоких перфораций по сравнению с низкими перфорациями. Доказано, что в структуре низких перфораций желудочно-кишечного тракта преобладают перфорации, обусловленные ЯНЭК, при этом с наиболее частой локализацией в подвздошной кишке.
Практическая значимость
Практическая значимость работы определяется научным обоснованием возможности прогнозирования возникновения ЯНЭК у новорожденных с соответствующими факторами риска и разработки мероприятий первичной профилактики заболевания.
Разработан дифференцированный подход в лечении новорожденных с ЯНЭК и перфорациями желудка и кишечника, позволивший улучшить результаты хирургического лечения. Доказан значимый клинический эффект лапа-
10 роцентеза и перитонеального дренирования в лечении перфораций желудочно-кишечного тракта. Установлена высокая клиническая эффективность кишечных стом в лечении низких перфораций желудочно-кишечного тракта. Изучены причины летальности и выявлены факторы риска, определяющие неблагоприятный исход в лечении новорожденных с перфорациями желудочно-кишечного тракта.
Выявлены клинико-эпидемиологические закономерности перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования нашли применение в работе центра хирургии и реанимации новорожденных МУЗ «Ивано-Матренинская городская детская клиническая больница г. Иркутска», а также используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет». Материалы диссертационного исследования вошли в учебное пособие для студентов «Курс лекций по детской хирургии» (Иркутск, 2003, гриф УМО МЗ и МО РФ), учебник «Хирургические болезни детского возраста» (М.: Медицина, 2005).
Основные положення, выносимые на защиту:
Язвенно-некротический энтероколит - это внутриутробное пролонгированное патологическое состояние кишечника, вызванное гипоксически-ишемическим повреждением, персистирующее в постнатальном периоде после энтерального кормления в ишемические и реперфузионные состояния слизистой оболочки с возникновением некроза и образованием язв.
Факторы риска развития ЯНЭК и перфораций ЖКТ, обладающие качеством причины, следует классифицировать на антенатальные и постнаталь-ные. Наиболее значимым антенатальным фактором риска является пролонгированная внутриутробная гипоксия плода и задержка его внутриутробного
развития. Определяющим фактором риска ЯНЭК в постнатальном периоде является энтералыюе кормление.
3. Основными звеньями патогенеза ЯНЭК являются: 1) повышение сосу
дистой резистентности кровотоку в маточно-плацентарной и нлодово-
плацентарной системах кровообращения и снижение кишечного кровоснаб
жения в условиях внутриутробной пролонгированной гипоксии плода;
2) шпемические и реперфузионные повреждения слизистой оболочки под
вздошной кишки вследствие энтерального кормления.
4. Преимущественная локализация патологического процесса в под
вздошной кишке при ЯНЭК и спонтанных перфорациях объясняется регио
нарными особенностями кишечной гемодинамики у новорожденных.
5. Оптимальный объем хирургического лечения перфораций желудочно-
кишечного тракта должен состоять из лапароцентеза, дренирования брюшной
полости, предоперационной подготовки и ушивания полого органа при высо
ких перфорациях и формирования кишечной стомы - при низких перфораци
ях ЖКТ.
Апробация основных положений работы
Материалы исследования представлены на 4-м Российско-Японском медицинском симпозиуме (Иркутск, 1996), конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 1998), Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Иркутск, 1998), конгрессе Тихоокеанской ассоциации детских хирургов (Пекин, 1999), обществе педиатров и детских хирургов госпиталя Святого Френсиса (Хартфорд, США, 1999), научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции хирургов «Хирургия осложненных гастродуоденальных язв и осложненного рака толстой кишки. Новые технологии в хирургии» (Иркутск, 2004), Первом всемирном конгрессе по
12 детской хирургии (Хорватия, Загреб, 2004), Канадской ассоциации детских хирургов (Канада, Виннипег, 2004), Пятом Российском конгрессе «Современные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), XIII съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2007).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Текст изложен на 223 страницах, иллюстрирован 46 таблицами и 50 рисунками. Библиография включает 461 источник, из них 74 на русском и 387 — на иностранных языках.
Клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска язвенно-некротического энтероколита
Популяционные эпидемиологические исследования показывают, что частота язвенно-некротического энтероколита составляет 4-28 % от числа всех новорожденных, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии [285, 307, 451, 453] или от 0,3 до 2,4 случаев на 1000 новорожденных [97, 111, 151, 250, 272, 282, 288, 413, 428J.
Рост случаев ЯНЭК отмечается в последние 20 лет и обусловлен возрастающей выживаемостью недоношенных детей с очень низкой массой тела. Достижения в перинатологии позволяют сегодня выхаживать глубоко недоношенных новорожденных, которые погибали в первые часы или сутки после рождения. Эпидемиологические исследования показали, что введение в практику экзогенного сурфактанта в начале 1990-х годов, привело с значительному снижению летальности в группе новорожденных с низкой массой тела. Однако одновременно частота развития ЯНЭК увеличилась с 11,5 на 100 000 в пре-сурфактантный период, до 12,3 на 100 000 после начала использования сурфактанта [84, 100, 149, 165, 213, 278, 312, 330, 424]. Если данные о частоте ЯНЭК экстраполировать на всех детей, рождающихся ежегодно, то его необходимо рассматривать как важную медико-социальную проблему. Например, в США при ежегодном рождении около 4 млн. детей, от 1200 до 9600 новорожденных заболевают ЯНЭК (табл. 1).
Большое количество исследований, посвященных выявлению демографических и/или клинических факторов риска развития ЯНЭК, показали, что наиболее постоянно выявляемыми факторами являются недоношенность и низкая масса тела при рождении: от 62 до 94 % новорожденных с ЯНЭК являются недоношенными. При этом частота заболевания колеблется от 1 до 10% от всех новорожденных, значительно повышаясь у пациентов с очень низкой массой тела при рождении: 0,4 на 1000 новорожденных с весом более 2500 г и 66 на 1000 новорожденных с массой тела менее 1500 г [79, 277, 286]. R. Wilson et al. (1981) [151] при клинико-эиидемиологическом исследовании 148 новорожденных с ЯНЭК наблюдали наиболее высокую частоту заболеваемости детей с массой тела менее чем 1000 г (42,1 случая на 1000 новорожденных). Частота заболеваемости снижалась с повышением массы тела при рождении от 39 случаев на 1000 новорожденных (при масса тела от 1000 до 1500 г), до 3,8 случая на 1000 новорожденных с массой тела от 1500 до 2500 г и до 0,11 случая на 1000 новорожденных с массой тела при рождении более 2500 г. Т.Е. Wiswell et al. (1988) [277] исследовали частоту ЯНЭК среди всех новорожденных в течение 1980-1985 гг. и показали 10-кратное увеличение числа случаев заболеваемости среди детей с низкой массой тела и недоношенных, по сравнению с доношенными новорожденными.
Показатели летальности при ЯНЭК варьируют в пределах от 15 до 44 % и, по мнению большинства авторов, определяются массой тела и гестацион-ным возрастом. Показано, что наибольшие цифры летальности выявлены в группе новорожденных с очень низкой массой тела: от 40 до 100 % - у детей с массой тела при рождении менее 750 г; 10-40 % — в группе новорожденных с массой тела менее 1500 г и до 20 % - у пациентов с массой тела более 2500 г [413]. R.C. Holman et al. (1997) [433], суммируя эпидемиологические данные, показали, что за период с 1979 по 1992 г. 6629 новорожденных умерли по причине ЯНЭК. Авторы установили, что средние ежегодные показатели летальности составили 474 случая в год или 12,4 на 100 000 новорожденных. При этом самые высокие цифры летальности отмечены у детей с массой тела при рождении менее 1500 г.
От 20 до 40 % новорожденных с ЯНЭК требуется оперативное лечение, а летальность после хирургического лечения составляет более 50 % и определяется такими факторами как масса тела при рождении и гестационный возраст, объемом поражения ЖКТ и наличием сопутствующих заболеваний [193, 272, 361,451].
Время появления первых клинических признаков заболевания также находится в обратной зависимости от массы тела при рождении и гестационного возраста. Средний возраст новорожденных с началом заболевания для рожденных с 30-недельным сроком гестации составляет 20,2 дня, 13,8 дня - для новорожденных с 31-33 неделями гестации, 5,4 дня - для новорожденных с 34 и более неделями гестации. У всех новорожденных со сроком гестации в 36 недель начало заболевания отмечено на 7 сутки жизни [413].
Патогенез язвенно-некротического энтероколита
Несмотря на многочисленные исследования, патогенез ЯНЭК остается изученным не до конца. Недоношенные новорожденные составляют группу риска вследствие морфо-функционалыюй незрелости ключевых функций, особенно желудочно-кишечного тракта: перистальтики, пищеварения, регуляции кровообращения, барьерной функции кишечника и иммунной защиты. Другими потенциальными факторами развития заболевания являются гипок-сически-ишемические повреждения, кормление молочными смесями и колонизация патогенной бактериальной флорой [313].
В период внутриутробного развития плод заглатывает около 500 мл/сутки околоплодной жидкости, которая содержит гормоны и пептиды, участвующие в созревании кишечника и подготовке его к постнатальной функции. У недоношенных новорожденных этот процесс полностью не завершен. Желудочно-кишечный тракт недоношенного новорожденного не способен полностью переваривать углеводы и белки, что приводит к формированию органических кислот, которые оказывают повреждающее действие на кишечник, что подтверждается эпидемиологическими данными: 95 % новорожденных, у которых развилось заболевание, находились на энтеральном вскармливании [109, 114, 165, 194,215,253,276].
Убедительным подтверждением роли энтералыюго кормления в развитии ЯНЭК явилось моделирование заболевания у новорожденных крысят. Соче-танное воздействие энтерального кормления молочной смесью, гипоксии и бактерий, введенных в просвет ЖКТ, в 77 % случаев приводило к возникновению ЯНЭК, а летальность в данной группе составила 86 %. При экспериментальном моделировании этой же ситуации, но у недоношенных крысят ЯНЭК развился в 75 %, а летальность составила 100 %. В экспериментальном моделировании заболевания при сочетании гипоксии и бактерий, бактерий и энтералыюго кормления молочной смесью развития ЯНЭК не было показано. Од нако при сочетанном воздействии таких факторов как гипоксия и кормление молочной смесью ЯНЭК развился в 57 % случаев [313].
Клинические исследования показали, что комбинированное действие белков (в частности,казеина) и органических кислот при уровне рН менее 5,0 вызывает тяжелое повреждение кишечника, проявляющееся избыточной секрецией, некрозом ворсин, отеком кишечной стенки, кровоизлияниями и развитием трансмурального некроза [111].
В 1978 г. Е. Brown и A. Sweet [104] описали щадящий режим энтерального кормления, который позволил снизить частоту ІІНЗК у недоношенных новорожденных.
На сегодняшний день в научных публикациях, посвященных энтерально-му кормлению недоношенных новорожденных, в контексте развития ЯНЭК. Широко обсуждаются следующие основные вопросы: когда начинать кормить, чем начинать кормить (грудное молоко / молочная смесь / донорское грудное молоко / обогащенные молочные смеси) и как быстро увеличивать объем энтерального кормления?
Не существует однозначных данных, касающихся влияния темпов увеличения и объема энтерального кормления на развитие ЯНЭК. Ретроспективные исследования показывают, что быстрое увеличение объема энтерального кормления является фактором, способствующим развитию ЯНЭК [104, 285].
Влияние быстрого увеличения и большого объема энтерального кормления показано многими исследованиями [337]. В рандомизированном исследовании 141 новорожденный были разделены на две группы в зависимости от темпов увеличения объема энтерального кормления: первая группа получала энтеральное кормление в объеме 20 мл/кг/день в течение 10 дней, вторая группа получала кормление в объеме 20 мл/кг/день в первый день, с последующим ежедневным увеличением объема энтерального кормления на 20 мл/кт/день, до максимального объема 140 мл/кг/день в течение 10 дней. Исследование было прекращено, так как у 7 новорожденных из второй группы
и одного новорожденного из первой группы развился ЯНЭК. Соотношение составило 1,4 vs 10 %. Исследование подтверждает данные, что ЯНЭК развивается, когда объем энтералыюго кормления превышает 100 мл/кг/день [336, 368]. В другом рандомизированном контролируемом исследовании новорожденные с массой тела менее 1500 г были разделены на две группы: группа «медленного» увеличения объема - 15 мл/кг/день и группа «быстрого» увеличения объема энтералыюго кормления - 30 мл/кг/день. В результате исследования не было выявлено отличия в частоте развития ЯНЭК между группами [368]. Тем не менее, большинство авторов считает, что «быстрый» или «агрессивный» темп наращивания объема энтералыюго кормления значительно способствует увеличению частоты развития ЯНЭК. Проведя когортные исследования в трех группах новорожденных с массой тела от 1250 до 2500 г и с разными режимами вскармливания [434], показали снижение частоты ЯНЭК на 84 % в группе с «неагрессивным» режимом кормления.
Энтералыюе кормление способствует развитию обязательной гипереми-ческой реакции в сосудистом бассейне ЖКТ. Большие объемы кормления вызывают локальное увеличение потребности в усиленном кровотоке, которые не могут быть удовлетворены незрелой сосудистой системой кишечника. Возникающая локальная тканевая гипоксия может вызвать высвобождение воспалительных медиаторов и последующее развитие ЯНЭК [263, 337, 360].
Состояние феталыюй гемодинамики и закономерности ее изменений в условиях хронической гипоксии и задержки внутриутробного развития плода
Среди осложнений беременности гипоксические состояния плода, обусловленные фетоплацентарной недостаточностью с нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, занимают ведущее место. Плацентарная недостаточность и гипоксия оказывают отрицательное влияние на различные функциональные системы не только внутриутробного плода, но и в значительной степени снижают адаптацию к внеутробной жизни новорожденного. Степень тяжести внутриутробной гипоксии плода определяет и течение неонаталыюго периода и уровень здоровья детей [39].
Гемодинамика в сосудах системы «мать - плацента - плод» исследована у 201 женщины с осложненным течением беременности и фетоплацентарной недостаточностью, сопровождающейся внутриутробной гипоксией плода и задержкой внутриутробного развития. Контрольную группу составили 30 женщин с неосложненным течением беременности.
Допплерометрическое исследование проводили для оценки кровотока в магистральных артериях (артерии пуповины, маточные артерии, средняя мозговая артерия) и в венозном русле плода (вена пуповины, венозный проток). Определяли общепринятые уголнезависимые показатели сосудистой резистентности: пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР), систо-ло-диастолическое соотношение (СДО). В работе использовали ультразвуковой допплер-анализатор марки «Philips HD11 ХЕ» (Германия).
Доиилерометрическую оценку маточно-илацентарной гемодинамики проводили по состоянию кровотока в маточных артериях. Поскольку периферическим руслом для маточных артерий являются спиральные артерии и меж ворсинчатое пространство, изменение их состояния будет отражаться на характере кровообращения в маточных артериях [42].
Проведенные исследования позволили установить особенности кровотока в маточных артериях и закономерности его изменения в динамике при неос-ложненном и осложненном течении беременности (табл. 8).
Исследования показывают, что по мере прогрессирования беременности наблюдается снижение показателей резистентности маточных артерий с 1,89 ± 0,02 до 1,68 ± 0,02. Снижение индекса резистентности в маточных артериях при неосложенном течении беременности составляет 30,7 %.
Снижение величин качественных показателей кровотока в маточных артериях обусловлено уменьшением сопротивления потоку крови в маточно-плацентарном бассейне вследствие физиологических гестационных изменений в стенках спиральных артерий, которые происходят в период первой и второй волны инвазии трофобласта, приводящее к деструкции стенки спиральных артерий. В результате этого оболочка сосудов оказывается полностью лишенной гладкомышсчпых элементов и становится нечувствительной к действию различных эндогенных прессорных агентов.
При беременности, осложненной развитием плацентарной недостаточностью, ЗВУР плода наблюдается повышенная резистентность маточных артерий, что вероятно отражает нарушение нормального механизма инвазии тро-фобласта и отражает развитие плацентарной недостаточности у беременных. При фетоплацентарной недостаточности на всех сроках беременности отмечается увеличение показателя СДО, наиболее выраженное на 34-38 неделях и задержке внутриутробного развития плода П-Ш степени (табл. 8)
При неосложненном течении беременности характер кровотока в маточных артериях приобретает типичный вид для сосудистой системы с низким периферическим сопротивлением. При плацентарной недостаточности имеются патологические типы кривых скоростей кровотока, проявляющиеся снижением диастолического компонента, в маточных артериях, что и характеризуется высокими показателями индексов резистентности.
Допплерометрическую оценку плодово-плацентарного кровообращения проводили по состоянию кровотока в артериях пуповины, так как единственным периферическим руслом для них является микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. Учитывая, что патологические изменения в участках плаценты могут иметь различную степень выраженности, исследование кровотока мы проводили в обеих артериях пуповины (табл. 9).
Закономерности изменений кишечной гемодинамики, связанные с энтеральным кормлением
В цепи причинно-следственных отношений «энтералыюе кормление -» ишемия слизистой оболочки подвздошной кишки - ЯНЭК» неясным остается механизм развития гипоперфузии кишечника. Нами была выдвинута гипотеза о том, что редукция кровотока на уровне подвздошной кишки после энте-рального кормления возникает вследствие перераспределения кишечного кровотока.
Известно, что после приема пищи происходит усиление кровоснабжения верхних отделов ЖКТ [16, 43, 144, 153, 236, 365]. При этом установлено, что кровоток в желудке и тощей кишке увеличивается в два раза, вызывая состояние функциональной гиперемии этих органов [99, 170, 371]. Экспериментальные исследования показали, что энтералыюе введение высококалорийных препаратов повышает кровоток в кишечнике до 250 % от исходного значения на 45-й минуте после введения. Введение физиологического раствора в аналогичной дозе не вызывало изменений кишечного кровотока [3, 365].
Функциональная артериальная гиперемия представляет собой регулирование периферического кровообращения, благодаря которому кровоток в органе усиливается в соответствии с метаболическими и функциональными потребностями [3, 73]. Одним из наиболее вероятных механизмов функциональной гиперемии органов желудочно-кишечного такта является перераспределение кровотока в системе сосудов верхней и нижней брыжеечных артерий. По-видимому, усиление кровоснабжения проксимальных отделов ЖКТ сопровождается снижением кровотока в дистальном отделе, вызывая состояние его функциональной ишемии.
Если состояние функциональной гиперемии желудочно-кишечного тракта после приема пищи убедительно доказано, то факт одновременной редукции кровотока в подвздошной кишке не был установлен.
Состояние гемодинамики в подвздошной кишке, связанное с приемом пищи, исследовано у 19 клинически стабильных детей первого месяца жизни. Все пациенты имели илеостому, сформированную в период новорожденности, в связи с наличием врожденных заболеваний кишечника. Измерения линейных скоростных характеристик кровотока с последующим расчетом ИР осуществляли до кормления, через 10, 20, 30 и 40 минут после кормления.
Линейную скорость кровотока в сосудах кишечника определяли методом ультразвуковой допплерометрии. Для этого использовали портативный доп-плер-анализатор марки Smart Dop. ES-1000 SPM фирмы «Hayashi» (Япония) с клиническим интраоперационным датчиком 8,2 МГц. Спектр допплеровского сигнала выводился на ленту самописца и отражал пиковую систолическую скорость кровотока (Vmax) и среднюю скорость кровотока (Vmean) в их абсолютных значениях (см/с). Конечная диастол ическая скорость кровотока (Vmin) рассчитывалась по данным допплерограмм по минимальному значению допплеровского сигнала.
Кроме линейных скоростных параметров кровотока рассчитывали индекс периферического сопротивления: индекс резистентности (ИР), который рассчитывался как отношение разности пиковой систолической и конечной диа-столической скоростей кровотока к пиковой систолической скорости кровотока: IR = (Vmax - Vmin) / Vmax.
Все исследования выполнены в утренние часы после ночного сна. В зависимости от объема молочной смеси исследуемые распределены на две группы: объем кормления равный 20 мл/кг/сутки (n = 7) и объем кормления 40 мл/кг/сутки (п = 7). У 5 новорожденных исследование выполнено после эн-терального введения физиологического раствора (20 мл/кг/сутки).
Анализ показателей ИР до кормления и через 10 минут после кормления показал его повышение с 0,73 ± 0,03 до 0,78 ± 0,05 (г = 0,9; Р 0,05). Через 20 минут после кормления ИР в сосудах подвздошной кишки остается выше исходных значений. Через 30 минут ИР имеет тенденцию к снижению до 0,63 ± 0,03 (г = 0,16; P 0,05) и его снижение составляет 13,7 % от исходного. Через 40 минут ИР снизился на 19,2 % от его исходного значения и составил 0,59 ± 0,03 (г = 0,54; Р 0,05) (рис. 6).
С целью выявления достоверности связи между изменениями ИР во времени было использовано множественное линейное регрессионное уравнение: у = ао + Рх, где у = ИР; х = ИР в разные промежутки времени. С учетом изменения IR в разные промежутки времени получено следующее множественное линейное регрессионное уравнение: IR = ао + ріИР(Т2о) + р2ИР(Т3о) + р3ИР(Т40), где: ао = 2,633, - 0,582, р2= 1,217, р3 = -1,368. Коэффициент множественной линейной регрессии составил R = 0,845, а коэффициент де-терминации R =0,715.
![Факторы риска и лечения перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных [Электронный ресурс]](/i/i/4250/194668.png "Факторы риска и лечения перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных [Электронный ресурс] Тимофеев Дмитрий Владимирович")
![Значение феномена транслокации бактерий из желудочно-кишечного тракта в патогенезе хирургической инфекции при повреждениях (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4601/181815.png "Значение феномена транслокации бактерий из желудочно-кишечного тракта в патогенезе хирургической инфекции при повреждениях (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Копылов Вадим Анатольевич")
