Введение к работе
Актуальность темы исследования. Ожоговые поражения представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Ежегодно в России их регистрируют 500-560 тысяч, что составляет до 8% в общей структуре травматизма населения страны (Воробьев А.В., 2006; Шлык И.В., 2009). Сводные статистические данные последних десятилетий свидетельствуют, что обширным глубоким ожогам (поражениям IIIб-IV степени площадью 20% п.т. и более) ежегодно подвергаются не менее 6-12% пострадавших от ожогов (Жегалов В.А., 2004; Зиновьев Е.В., 2008).
Лечение тяжелообожжённых является сложным, длительным и дорогостоящим процессом, требующим усилий врачей различных специальностей. Медицинская реабилитации таких пораженных нередко продолжается в течение многих месяцев и лет (Герасимова Л.И., 2005). Показатель общей летальности от ожоговой травмы в Российской Федерации достигает 6,1% (Азолов В.В. и соавт., 2004; Алексеев А.А. и соавт., 2005, 2006). В общей структуре летальности удельный вес ожогов среди прочих видов травм достигает 8% (Шойгу С.К. и соавт., 2007). Наивысшие показатели летальности (до 75%) отмечаются у пострадавших от обширных глубоких ожогов (Воробьев А.В. и соавт., 2006; Зиновьев Е.В., 2008). Причем в последнее десятилетие этот показатель не имеет тенденции к снижению даже в комбустиологических стационарах (Шлык И.В., 2009).
До момента окончательного восстановления кожного покрова на первый план выходит проблема коррекции тяжелых нарушений метаболизма, свойственных ожоговой болезни, исход которой в конечном итоге определяет выживание пострадавших (Шлык И.В., 2009; Holmes J.H., 2003; Vehmeyer-Heeman M., 2007). При ожоговой болезни возникает потребность в поддержании метаболических процессов на необходимом количественном и качественном уровне, моделировании их ответной реакции на ожоговую травму по силе и направленности для достижения оптимальной адаптации органов и физиологических систем к травме (Матвеенко А.В., 2008). Вопросы адекватной коррекции метаболических нарушений у пострадавших от обширных глубоких ожогов, посвященные избранным вопросам изучения метаболизма и энтерального питания данной категории тяжелообожженных, остаются предметом дискуссий (Крылов К.М., 2006).
Метаболический статус считается важнейшим интегральным показателем общего состояния организма, отражающий направленность физиологических процессов. Его углубленное исследование у пострадавших от обширных глубоких ожогов признается актуальным в научном и практическом отношениях, несмотря на признанные успехи в этой области в последнее десятилетие (Яковлев С.В. и соавт., 2006). Совершенствование системы профилактики и коррекции метаболических нарушений при такого рода травмах и является одной из актуальнейших задач практического здравоохранения, что и предопределило выбор темы настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших от обширных глубоких ожогов на основе клинико-патогенетического обоснования технологий ранней профилактики и коррекции нарушений метаболического статуса.
Задачи исследования
-
Изучить особенности развития метаболических нарушений и катаболических процессов у пострадавших от обширных глубоких ожогов в различные периоды ожоговой болезни.
-
Выявить основные причины неудовлетворительных результатов профилактики и коррекции метаболических нарушений (гиперметаболизма) у пострадавших от обширных глубоких ожогов с учётом особенностей течения ожоговой болезни.
-
Разработать оптимальные режимы мониторинга экскреции азота и азотистого баланса для расчета потребностей в белковых и энергетических субстратах у пострадавших от обширных глубоких ожогов с учётом особенностей течения ожоговой болезни и развития её осложнений.
-
Обосновать пути повышения эффективности схем нутритивной поддержки в различные периоды ожоговой болезни на основании оценки метаболического статуса пострадавших от обширных глубоких ожогов.
-
Разработать алгоритм выбора методов коррекции и ранней профилактики метаболических нарушений у пострадавших от обширных глубоких ожогов с учетом особенностей течения ожоговой болезни.
Научная новизна. Впервые изменения метаболического статуса у пострадавших от обширных глубоких ожогов изучены с позицией особенностей патологических изменений в организме пациентов в различные периоды ожоговой болезни. Показано, что фазность реакции организма на травму и развитие гиперметаболизма при обширных глубоких ожогах обуславливает необходимость раннего и целенаправленного медикаментозного воздействия на различные звенья нарушений метаболизма, при этом коррекция метаболических процессов должна обеспечивать потребности доминирующей в данный момент функциональной системы организма.
Установлено, что оценка динамики экскреции азотистых соединений с мочой у тяжелообожженных может отражать вероятность развития осложнений ожоговой болезни. Выявлена прямая зависимость вероятного исхода обширного глубокого ожога от изменений метаболического статуса пострадавших. Впервые азотистый баланс у пострадавших от обширных глубоких ожогов рассчитан факториальным методом. Показано, что динамическая оценка метаболического статуса тяжелообожженных позволяет обосновать режимы нутритивной поддержки таких пациентов в различные периоды ожоговой болезни и при развитии её осложнений.
Обосновано, что для повышения эффективности нутритивной поддержки пострадавшим от обширных глубоких ожогов целесообразно назначать энтеральные смеси с пониженным содержанием углеводов и обогащенную растительной клетчаткой, а также препараты аминокислот, улучшающих метаболизм печени.
Практическая значимость работы. Доказана необходимость раннего целенаправленного медикаментозного воздействия на химические процессы в центральной нервной системы с целью коррекции явлений гиперметаболизма у пострадавших от обширных глубоких ожогов.
Показано, что постоянная динамическая оценка азотистого баланса является объективным критерием состояния метаболического статуса тяжелообожженных в различные периоды ожоговой болезни.
Установлено, что парентеральное питание и раннее энтеральное зондовое пострадавших от обширных глубоких ожогов снижают гиперметаболизм, способствуют достижению положительного азотистого баланса, существенно снижают выраженность клинико-лабораторных проявлений системной воспалительной реакции, уменьшают частоту развития сепсиса и тяжесть полиорганной недостаточности у таких пациентов.
Доказано, что повысить эффективность лечения тяжелообожженных возможно путем использования при их нутритивной поддержке энтеральных смесей с пониженным содержанием углеводов и обогащенных растительной клетчаткой, а также аминокислотных препаратов, улучшающих метаболизм печени.
Разработан алгоритм выбора методов коррекции и ранней профилактики метаболических нарушений у пострадавших от обширных глубоких ожогов с учётом особенностей течения ожоговой болезни при таких поражениях.
Положения, выносимые на защиту
-
Особенности течения метаболических процессов у пострадавших от обширных глубоких ожогов объективно отражают течение катаболических и анаболических процессов, сроки развития инфекционно-септических осложнений и служат объективным показателем эффективности оказания медицинской помощи тяжелообожженным в различные периоды ожоговой болезни.
-
Основными причинами неудовлетворительных результатов мероприятий по профилактике и коррекции метаболических нарушений у пострадавших от обширных глубоких ожогов являются: неадекватная оценка особенностей развития гиперметаболизма и ранних осложнений ожоговой болезни (73%); отказ от проведения мониторинга азотистого баланса (92%); позднее начало проведения и несбалансированный состав схем парентеральной и энтеральной поддержки тяжелообожженных (69%); нерациональная тактика хирургического лечения (67%); длительное неэффективное лечение пациентов в неспециализированных отделениях муниципальных учреждений здравоохранения (78%).
-
Оптимальным режимом мониторинга экскреции азота у пострадавших от обширных глубоких ожогов является постоянная динамическая оценка величины азотистого баланса организма тяжелообожженных, позволяющая объективно рассчитать ежесуточную потребность таких пациентов в белковых и энергетических субстратах.
-
Патогенетически-обусловленные пути повышения эффективности схем нутритивной поддержки пострадавших от обширных глубоких ожогов в II-III периоды ожоговой болезни предусматривают использование в своем составе энтеральных смесей с пониженным содержанием углеводов и обогащенных растительной клетчаткой, а также препаратов аминокислот, улучшающих метаболизм печени.
-
Алгоритм коррекции и ранней профилактики метаболических нарушений у пострадавших от обширных глубоких ожогов должен предусматривать динамическую клинико-лабораторную оценку величины азотистого баланса, а также определение ежесуточных потребностей организма пострадавших в белковых и энергетических субстратах.
Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме (100%), составлении программы исследования (95%), разработке карты обработки медицинских документов с набором параметров (100%), сборе и анализе данных, формировании базы данных (95%), математическом анализе и статистической обработке материалов (95%). Диссертант участвовал в обследовании и лечении большинства пострадавших, включенных в исследование. В целом личный вклад автора в исследование превышает 85%.
Апробация и реализация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 14 печатных работах, в т.ч. 1 статье в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Результаты исследований доложены на III Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 1996); III Европейской конференции по оказанию медицинской помощи в экстремальных ситуациях (Прага, Чехия, 1996); II Международном конгрессе по организации оказания медицинской помощи при стихийных бедствиях (Нотвилл, Швейцария, 1997); Первой российско-американской встрече по проблемам ожогов и стихийных бедствий (Санкт-Петербург, 1997); X конгрессе международной ожоговой ассоциации (Иерусалим, Израиль, 1998); на VIII Всероссийской конференции с международным участием “Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы” (Нижний Новгород, 2004); Научно-практической конференции “Актуальные проблемы медицины и биологии” (Санкт-Петербург, 2010); XXXXII Научно-практической конференции врачей ФГУ 5 ЦВКГ ВВС “Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала” (Красногорск, 2010); Юбилейной научно-практической конференции “Актуальные вопросы термических поражений” (Санкт-Петербург, 2010); Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации ”Актуальные вопросы хирургии” (Белгород, 2010), 2359-м заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2010).
Внедрение результатов исследования. Практические результаты исследований внедрены в работу ожогового отделения ГУЗ “Ленинградская областная клиническая больница”, СПб ГУЗ “НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе”, клиники термических поражений ГОУ ВПО “Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ”, а так же хирургических и травматологических подразделений ряда МУЗ Ленинградской, Новгородской и Орловской областей, 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (Санкт-Петербург). Теоретические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах ГОУ ДПО ”Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава”, ГОУ ВПО “Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого”, а также на кафедре термических поражений ГОУ ВПО “Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ”.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 195 источников, из которых 102 на иностранных языках. Работа изложена на 191 странице машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 62 рисунками.
Похожие диссертации на Патогенетическое обоснование путей профилактики и коррекции метаболических нарушений у пострадавших от обширных глубоких ожогов
