Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Химические ожоги желудка как медицинская и социальная проблема. Современные подходы к лечению и реабилитаци больных с химическими ожогами желудка 10
1.2. Применение инъекционных лекарственных форм в эндоскопическом лечении поражений слизистой оболочки желудка 16
1.3. Физиологическая и репаративная регенерация слизистой оболочки желудка. Феномен «тканевого напряжения» 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Материалы и методы топографо-анатомического и биомеханического исследований 34
2.2. Материалы и методы экспериментально-морфологического исследования 38
2.3. Материалы и методы клинического исследования 40
2.4. Методы статистической обработки 44*
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Топографо-анатомическое обоснование инъекционных технологий в эндоскопической хирургии желудка 46
3.2. Результаты экспериментальных исследований 66
3.2.1. Динамика репаративных процессов в слизистой оболочке желудка при химических ожогах желудка (контрольная группа) 68
3.2.2. Динамика репаративных процессов в слизистой оболочке желудка на фоне инъекционного введения диспергированного биоматериала (опытная группа) 72
3.3. Результаты клинических испытаний метода инъекционного введения диспергированного биоматериала в комплексной терапии химических ожогов желудка 81
Глава 4. Обсуждение полученых результатов 97
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Литература
- Химические ожоги желудка как медицинская и социальная проблема. Современные подходы к лечению и реабилитаци больных с химическими ожогами желудка
- Применение инъекционных лекарственных форм в эндоскопическом лечении поражений слизистой оболочки желудка
- Материалы и методы топографо-анатомического и биомеханического исследований
- Топографо-анатомическое обоснование инъекционных технологий в эндоскопической хирургии желудка
Введение к работе
Актуальность исследования. Токсические поражения желудка, в том числе его химические ожоги, составляют от 18,8 до 38% случаев от всех ожоговых поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (Волков С.В. и др., 2005). Летальность при этом составляет от 9 до 14%.
В последние годы данная патология переросла из актуальной медицинской задачи в важную социальную проблему (Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 2000). Подобная ургентная патология наибольшее распространение получила среди лиц трудоспособного возраста (Бикбаева А.И., Валиев Ф.Г., 1985).
Хирургическими осложнениями данной патологии являются ранние (6,3 -100% случаев) и поздние (1-5%) желудочные кровотечения (Синев Ю.В. и др., 1986), формирование рубцовых деформаций и стриктур (Марденов А.Б., 2002; Королев М.П., 2009). По данным ряда авторов, заживление химических ожогов желудка первой и второй степени происходит с формированием перепончатых стенозов и локальных рубцов (Тамулевичуте Д.И., Витенас А.М., 1986). Следует признать, что консервативная терапия не всегда позволяет в должной мере достичь полноценного репаративного эффекта и предупредить развитие рубцовых осложнений (Абакумов М.М., 1988; Королев М.П., 2009).
В последние годы различные эндоскопические манипуляции, в том числе, применение биологических материалов, прочно вошли в клиническую практику (Перепелицын В.П., 2002;Чернеховская Н.Е. и др., 2007).
Ранее проведенные клинические исследования показали стимулирующее влияние диспергированных форм биоматериалов на процессы репаративной регенерации слизистой оболочки желудка при различных видах патологии: язвенной болезни желудка (Нартайлаков М.А., Зарипов Ш.А., 1998; Муслимов С.А., 2000), атрофическом гастрите (Арефьев К.А., 2002).
Для успешной реализации технологии эндоскопического введения различных препаратов, в том числе биоматериалов, требуются дополнительные топографо-анатомические, биомеханические и экспериментально-морфологические исследования (Каган И.И., 2002, 2009). Прежде всего, необходимо изучение локальных особенностей фиброархитектоники подслизистого слоя различных отделов желудка, на уровне которого выполняются эндоскопические инъекции. Подобные исследования могли бы составить анатомическую основу для определения возможных путей распространения инъекционных форм биоматериалов. Кроме того, известно, что интегративным показателем морфофункционального состояния волокнистого остова является значение тканевого напряжения (Макаров А.К. и др., 1987). При этом в работах целого ряда авторов показано, что тензометрические методы являются объективным критерием в оценке динамики патоморфологических процессов (Лебединский Ю.В. и др., 2000). Планируя данную работу, мы также учитывали, что до настоящего времени отсутствуют экспериментально-морфологические исследования репаративной регенерации при локальном введении биоматериалов на фоне моделирования ургентной патологии желудка.
Учитывая изложенное, нами сформулирована следующая цель настоящего исследования: экспериментально-морфологически обосновать эффективность эндоскопического введения аллогенного биоматериала инъекционной формы «Стимулятор регенерации» в схеме комплексного лечения химических ожогов желудка.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности фиброархитектоники подслизистого слоя различных отделов желудка и обосновать возможные пути распространения инъекционных форм биоматериала с использованием топографо-анатомических методов исследования.
2. На экспериментальной модели химического ожога желудка изучить возможности стимуляции репаративной регенерации слизистой оболочки путем местного введения диспергированного биоматериала «стимулятор регенерации».
3. Определить локальные значения тканевого напряжения в различных отделах желудка человека в норме, а также изучить изменения тканевого напряжения при инъекционном введении биоматериалов на экспериментальной модели.
4. Провести клинические испытания метода инъекционного введения диспергированного биоматериала в комплексном лечении химических ожогов желудка и его осложнений.
Научная новизна:
-
Впервые проведено комплексное морфологическое исследование регионарных особенностей фиброархитектоники подслизистого слоя желудка. Сформулирована концепция единого волокнистого остова желудка и показана его роль в распространении биоматериалов при их инъекционном введении.
-
Впервые определены локальные показатели тканевого напряжения желудка человека в норме и выявлена роль волокнистых компонентов подслизистого слоя в его поддержании.
-
Впервые на экспериментальной модели химического ожога желудка показана стимулирующая роль диспергированного биоматериала, содержащего комплекс протеогликанов и коллагена, в реализации репаративного потенциала его слизистой оболочки.
-
Результаты топографо-анатомических, тензометрических и экспериментально-морфологических исследований подтверждены при клинических испытаниях эндоскопической технологии на больных с химическими ожогами желудка. При этом показано, что эндоскопическое введение биоматериалов в схеме комплексного лечения больных с указанной патологией оптимизирует лечебно-реабилитационный курс.
Практическая ценность работы:
1. Результаты морфологических, тензометрических и экспериментальных исследований слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка могут быть использованы при разработке схемы комплексного лечения химических ожогов желудка и профилактики его осложнений с учетом индивидуальных особенностей динамики патологического процесса.
2. Эндоскопическое инъекционное введение биологических препаратов, а также диспергированных форм биоматериалов следует выполнять с учетом локальных особенностей фиброархитектоники подслизистого слоя желудка.
3.Тензометрический контроль может использоваться на этапах диагностики и лечения больных с химическими ожогами желудка, а также с острыми воспалительными поражениями желудка другой этиологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Локальные особенности фиброструктуры подслизистого слоя желудка определяют характер и пути распостранения инъекционных форм биоматериалов. При относительно рыхлой структуре подслизистого слоя тела желудка (доля коллагеновых волокон составляет 40-60 % от общей площади гистотопогоафического препарата) имеет место диффузный, без четких границ тип инфильтрации диспергированного биоматериала. Более высокая плотность коллагеновых волокон (до 70 % в кардиальной зоне и до 80 % в пилорической части) создает условия для формирования ограниченного домена, который проявляется в виде инъекционного валика при введении 1,5 мл раствора биоматериала в подслизистый слой стенки желудка.
-
Тензометрические параметры стенки желудка в значительной степени определяются регионарными особенностями его волокнистого остова. Тензометрические показатели тканевого напряжения отражают динамику морфофункциональных изменений подслизистого слоя.
-
Диспергированный биоматериал «Стимулятор регенерации» (ТУ42-2-537-2006), введенный в подслизистый слой желудка, активизирует комплекс сосудистых, клеточных и биомеханических реакций. При этом оптимизируются репаративные процессы в зоне химического поражения тканей как в эксперименте, так и в клинической практике.
Апробация работы. Результаты проведенного исследования доложены на: IX конгрессе Международной ассоциации морфологов (г. Бухара, 14-17 мая, 2008г); Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток». (Самара, 18-20 июня 2008г.); Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в 21 веке» (Оренбург, 14-16 октября 2009г); на совместном заседании Ученого совета Всероссийского центра глазной и пластической хирургии, Башкирского отделения ВРНОАГЭ и кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО Башгосмедуниверситета (Уфа, 19 февраля, 2010г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 21 таблицей. Библиографический указатель содержит 194 отечественных и 89 зарубежных источников.
Химические ожоги желудка как медицинская и социальная проблема. Современные подходы к лечению и реабилитаци больных с химическими ожогами желудка
В настоящее время частота встречаемости ожогов желудка в России выше, чем в других странах и составляет 10-32% от всех больных, поступающих в центры лечения острых отравлений (Лукаш И.Л., 1989). Вероятно, это связано с широким распространением суррогатов алкоголя и широким применением химических веществ в быту. Чаще всего они развиваются при случайном или преднамеренном применении химикатов (Chen et al., 2009). В большинстве случаев - это острые отравления, приводящие к тяжелым повреждениям многих органов и систем, в том числе и желудочно-кишечного тракта (Юрченко А.П., 1979). В общей структуре отравлений ожоги верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимают 4 место и составляют 13-14%, чаще у лиц трудоспособного возраста (Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 2000). Частым осложнением ожогов желудка является развитие эрозивных и эрозивно-язвенных кровотечений (Оскретков В.И., 1968). По данным разных авторов частота возникновения ранних кровотечений широко варьирует: от 6,5% до 100% (Волков СВ. с соавт., 2005). Динамика патоморфологических процессов, происходящих при ожогах желудка, показывает, что, несмотря на все применяемые методы лечения, сохраняется высокая частота развития осложнений в виде гастродуоденальных кровотечений в острый период. В дальнейшем развивается хронический гастрит и рубцовые изменения стенок желудка (Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., 1971).
Химическое повреждение желудка остается распространенной проблемой, несмотря на создание все более совершенных упаковочных контейнеров (например, контейнеры с защитой от детей) и табличек с наименованием препарата и перечисленными мерами предосторожности (Riffat F., 2009). В США ежегодно отмечается почти 26 000 новых случаев химического повреждения желудка (Loeb P.; Nuzen М., 2002). Почти 80 % химических поражений желудка у детей до 5 лет связано со случайным приемом ядовитых веществ (хозяйственных чистящих средств) (Степанов Э.А., Гаприндашвили Г.Н., 1980; Gaudreault Р., 1983; Kochar R. et al., 1999). Агрессивные (едкие) вещества содержатся в составе многих химических средств, применяемых в быту (Specchler S., Taylor М., 1997). По наблюдениям И.И. Кальченко (1977), тяжесть повреждения определяется, в основном, степенью агрессивности и концентрации принятого вещества, а также его количеством, степенью заполненности желудка, характером пищи, общим состоянием организма. Химически агрессивными веществами, вызывающими тяжелые повреждения желудка, являются концентрированные щелочные моющие средства и жидкие мыла (Maull K.I. et al, 1985). При изучении влияния химически агрессивных веществ на слизистую желудка Т.С. Леговой (1967) отмечено, что слабые растворы вызывают гиперемию и отечность складок слизистой оболочки. При воздействии более сильных концентраций развивается обширный отек слизистой оболочки и подслизистого слоя. Появляются выраженные воспалительные изменения в виде геморрагии, некрозов и эрозий (Кирпичева Л.В., 1971). К концу первой недели отчетливо выражен флегмонозно-язвенный гастрит. Язвенные дефекты расположены в пределах слизистого и подслизистого слоев (Zargar S.A. et al., 1991). Сохранившиеся сосуды паралитически расширены, нередки кровоизлияния per diapedesin (Хелимский A.M., Оскретков В.И., 1974). В наиболее тяжелых случаях отравлений, после приема сильных концентрированных кислот, некроз может захватывать значительную площадь и распространяться на все слои стенки желудка. Описаны случаи тотального некроза желудка (Бородий В. А., 1973). Через 2-3 недели после химического ожога желудка некротизированные ткани отторгаются, и на их месте образуется гранулирующая поверхность (Волков СВ. с соавт., 2002). Часто, отторжение некротизированных тканей сопровождается кровотечением из образованных язвенных дефектов (Белькова Т.Ю., 2001). С образования гранулирующей поверхности начинается период замещения соединительной тканью некротизированных участков и возникновением, впоследствии, деформации желудка (Gormann R.L, 1992). По мнению Кольцова Е.В. с соавт.(1972), продолжительность этого периода очень вариабельна: от 20 дней до нескольких лет. Следует также указать, что тяжесть патологического процесса определяется не только прямым деструктивным воздействием на ткани, но и резорбтивным токсическим действием на органы и системы, сопровождающимся нарушением их функции (Волков СВ., 2005.; Кальченко И.И., Хохоля В.П., 1977).
Приступая к обзору сформировавшихся подходов к лечению и реабилитации больных ХОЖ, следует отметить, что у большинства авторов нет единого мнения по многим вопросам, касающимся как медикаментозной терапии, направленной на предупреждение рубцовых осложнений, так и показаний к хирургическому лечению. Изучению патологических процессов в тканях после ожоговых поражений посвящено много работ (Сапожникова М.А., 1975; Юденич Б.В., 1971; Хомерикин С.Г., Донадзе Г.Г., 1987). Полученные данные подтверждают правильность применяемых методов. Основные мероприятия, применяемые у пациентов с предполагаемым химическим повреждением пищевода и желудка включают в себя несколько этапов: промывание желудка, проведение инфузионной и детоксикационной терапии, введение спазмолитиков, обезболивающих препаратов, гормонотерапия, антибиотикотерапия (Кгеу Н., 1962; Бочарников Е.С., 1998; Hammond К., 2009).
Применение инъекционных лекарственных форм в эндоскопическом лечении поражений слизистой оболочки желудка
В результате широкого применения в практической медицине фиброэндоскопов предпринимаются попытки ускорения заживления различных видов изъязвлений СОЖ, путем подведения лекарственного препарата непосредственно в область поражения (Брицис Ф.А., 1974; Чернин В.В. с соавт., 1981; Березов Ю.Е, 1986). Так, в 1968 г., японским обществом эндоскопистов была рассмотрена возможность прямых инъекций фармпрепаратов в желудочную стенку под контролем зрения во время гастроскопии. Первое сообщение в нашей стране о местном лечении сделал Васильев Ю.В. в 1975г. Инъекционный метод лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки находит все более широкое применение при лечении различных видов изъязвлений СОЖ (Токтев В.К, 1998). Суть его заключается в том, что через эндоскопическую инъекционную иглу, проводимую через биопсийный канал эндоскопа, вводят лекарственные препараты в подслизистый слой вокруг дефекта. Все существующие способы местного эндоскопического лечения гастродуоденальных поражений можно объединить в несколько групп:
1) проведение местной противовоспалительной терапии: использование препаратов, улучшающих регенерацию тканей в виде подслизистых инъекций или орошения язв. Namiki М. и соавторы в 1970 году сообщили об успешном применении метазона во время эндоскопии при лечении язвы желудка и достигли успеха в 96,7% случаев. Р.А. Брицис, Н.А.Скуя в 1982 году описали положительный результат от применения зимозана. Этмизол и солкосерил применял В.Я. Булюсин (1986) и наблюдал положительный эффект в 89,2% случаев. Н.С. Фокин (1982), Е.Н. Стародуб (1984) привели данные о положительном результате эндоскопического лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием оксиферрискарбона, амиглурацила и отметили заживление язв и клиническое выздоровление в 69% случаев. Л.В. Михайловская в 1990 году доказала, что противоязвенная терапия маслом облепихи существенно увеличивает защитную потенцию слизистой оболочки желудка, преимущественно при желудочной локализации язвы. При этом Л.В. Михайловская отмечает высокие непосредственные и отдаленные результаты лечения. Еще в 1974 году Ф.А.Брицис сделал сообщение об эндоскопическом лечении хронических язв желудка гидрокортизоном и достиг заживления язв у 89,6% больных. Ю.В. Васильев в 1975 году применил при лечении язв желудка инъекции преднизолона. Л.Я.Тимен с соавторами в 1982 году использовали метод орошения язв желудка и двенадцатиперстной кишки хлорэтилом. В.Г. Сахаутдинов, М.М.Мурзанов в 1982 году применили при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки инъекции 1% новокаина в язву с последующим орошением ее маслом шиповника, гидрокортизоном и экстрактом элеутерококка и достигли заживления язв в 75 % случаев. Учитывая обилие корней лимфатической системы в стенке желудка (Жданов Д.А., 1952; M.Foldi, 1989), Н.Е.Черняховской и соавторами в 2000г. был разработан метод регионарной лимфатической терапии во время эндоскопического исследования с применением полиоксидония. Автором, помимо выраженного ускорения регенерации, достигался местный иммуностимулирующий эффект, подтвержденный целым рядом иммунологических тестов.
2) ускорение очищения очага воспаления процесса эпителизации: с целью коррекции динамики воспалительного процесса были использованы препараты трипсина и химотрипсина для ускорения некролиза и стимуляции регенерации (Бикбаева А.И., Валиев Ф.Г., 1985). Н.П. Акимов с соавторами в 1978 году получили положительные результаты при лечении хронических язв инъекциями гепарина в края язвы. С целью гемостаза и стимуляции регенерации Н.Е.Черняховской (2009) применяется метод NO-терапии с помощью аппарата «Плазон». При этом добивались полной эпителизации в среднем за 12 дней.
3) инъекции препаратов, блокирующих нервные окончания или стволы -эндоскопическая медикаментозная ваготомия. Интрагастральное введение через эндоскоп лимфотропных химических веществ, избирательно разрушающих нервные сплетения, иннервирующих кислотопродуцирующую зону желудка, без выполнения полостной операции обосновали в эксперименте Н. Schapiro с соавт. (1977), T.Tailor, S.Holt (1980), P.Dawer с соавт. (1982). Авторами было показано, что интрамуральное введение 50% раствора спирта этилового приводит к разрушению нервных сплетений без грубых морфологических изменений окружающих тканей. Ю.М.Панцырев с соавторами (1991) отмечают стойкое снижение кислотопродукции, сохранение моторно-эвакуаторной функции желудка и обеспечение стойкой ремиссии в течение язвенной болезни после эндоскопической медикаментозной блокады кислотопродуцирующей зоны желудка. При этом вызывается химический невролиз мейснерова сплетения желудка путем спиртовоновокаи новой блокады подслизистого слоя стенки тела и кардиального отдела желудка. В методике применяется смесь 25-33 % этанола и 0,25 % раствора новокаина, которая эндоскопическим иньектором вводится в 15-18 точках на малой кривизне и боковых стенках желудка. Пищеводно-желудочный переход инфильтрируется циркулярно. По мнению И.М Мусинова (1987) эндоскопические спирт-новокаиновые блокады способствуют не только быстрой эпителизации эрозий и язв, но и профилактике таких осложнений, как кровотечение и прободение.
Материалы и методы топографо-анатомического и биомеханического исследований
Самостоятельный раздел настоящей работы посвящен топографо-анатомическому обоснованию метода инъекционного введения диспергированных форм биоматериалов в стенку желудка.
Для решения данной задачи было выполнено две серии исследований. В первой серии изучались гистотопографические особенности стенки желудка человека в его различных анатомических областях. Во второй серии на экспериментальном материале изучались пути распространения ДБА при его инъекционном введении в стенку желудка. Топографо-анатомические исследования выполнены на материале 11 трупов лиц обоего пола второго периода зрелого возраста, не имеющих поражений желудка. Желудок отделялся от пищевода на уровне диафрагмы и внизу от 12-перстной кишки по привратнику. Малая и большая кривизна желудка отсепаровывались от малого и большого сальника. Полученный орган расправлялся в плоском сосуде. В передней его стенке выполнялся разрез для промывания физиологическим раствором. Затем в полость желудка заливался 10% раствор нейтрального формалина. Весь орган опускался в аналогичный раствор. Полученный материал доставлялся в отдел морфологии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии, где через сутки после уплотнения тканей проводилось макромикроскопическое препарирование с использованием микроскопа МБС-1. Одновременно забирались кусочки тканей для гистотопографических исследований. Учитывая результаты наших предыдущих работ, упор был сделан на изучение соединительнотканного остова стенки желудка. Аналогичные работы, выполненные в нашем Центре при подкожном введении биоматериалов, показали, что компоненты диспергированных трансплантатов распространяются вдоль пучков волокон, создавая своеобразные домены в рыхлой клетчатке. Именно поэтому с целью обоснования инъекционных технологий в эндоскопической хирургии нами предпринято более детальное изучение волокнистых компонентов стенки желудка.
Так, при макромикроскопическом препарировании соединительнотканные структуры докрашивались пикрофуксином по А.П. Сорокину (1973). Выделенные кусочки для гистотопографических исследований при изготовлении срезов строго ориентировались в горизонтальной и вертикальной плоскости. Забор материала производился в кардиальном отделе желудка по малой и большой кривизне, передней и задней стенке тела, пилорической части. С учетом цели исследования срезы окрашивались по Ван-Гизону, по Маллори, фукселином по Вейгерту, гематоксилином и эозином. Полученные препараты исследовались под микроскопом МИН-8. При этом использовался метод поляризационной микроскопии, что позволило прицельно изучить топографию пучков коллагеновых и эластических волокон во всех слоях стенки желудка. Наиболее демонстративные участки фотографировались с использованием фотонасадки МФН-10. Для морфометрии применяли окулярную линейку.
Вторую часть клинико-анатомических исследований можно определить как экспериментальную. Данный раздел выполнен на шести кроликах породы Шиншилла весом 3-3,5 кг.
В остром опыте под кетаминовым наркозом выполнялась срединная лапаротомия, к области разреза подводился желудок. Инъекционная масса готовилась разведением 250 мг ДВА в 5 мл физиологического раствора. В одну точку вводилось 0,5 мл препарата. Для инъекций были выбраны кардиальный отдел, тело желудка и пилорическая часть. В различных точках каждого отдела желудка биоматериал вводился или в подслизистый слой, или в мышечную оболочку. Через 15 минут после введения ДВА животные выводились из острого опыта, а область инъекции с прилежащими тканями иссекалась с последующей консервацией полученного материала в 10% нейтральном формалине. Одновременно забирались интактные участки желудка для проведения сравнительных анатомических исследований. Использованные методы исследования полностью соответствуют таковым при изучении секционного материала.
Учитывая, что объектом исследования является соединительнотканный каркас стенки желудка (собственная пластинка слизистой оболочки, подслизистый слой, мышечная оболочка и серозная оболочка), состояние которого влияет на величину тканевого напряжения, нами проведены серии исследований, направленных на измерение этих величин у человека и у кролика, до и после введения ДБА. С этой целью мы использовали метод игольной тензометрии, предложенный А.К.Макаровым (1987). Для исследования биомеханических параметров слизистой оболочки желудка в норме и при различных патологических состояниях нами был разработан аппарат игольной тензометрии (АИТ) - прибор, включающий в себя: 1) иглу для введения в исследуемые ткани; 2) портативный переносной компьютер; (рис. 2.1.1) 3) программу «Тензометрия» (рис.2.1.2).
Прибор был разработан инженером Уфимского государственного авиационного университета Кашаповым И.Г. и основан на изменении тканевого напряжения при различных физиологических и патологических состояниях.
Созданный прибор позволяет измерять тканевое напряжение с точностью до 0,05 мм рт. ст. За счёт экранирования показателей в графическом и цифровом вариантах, прибор позволяет одномоментно фиксировать значения в той или иной исследуемой области, и проводить их графическую регистрацию. Подобные графики, в зависимости от методики регистрации, отражают или изменения тканевого напряжения одной области, или ряд показателей с различных областей исследования. Полученные значения поддаются обработке в таких программах, как Microsoft Office Excel 2003, Statistica 5.5 (см. раздел 2.5).
Топографо-анатомическое обоснование инъекционных технологий в эндоскопической хирургии желудка
В данном разделе описаны регионарные особенности соединительнотканных структур в различных отделах желудка. При этом упор сделан на возможные пути распространения инъекционных препаратов и, в том числе, биоматериалов, содержащих фрагменты размером до 120 мкм.
В следующем разделе представлены результаты острых опытов на лабораторных животных (кроликах) по распространению диспергированного биоматериала в различных слоях стенки желудка. Регионарные особенности соединительнотканных структур различных отделов желудка человека в норме
Волокнистая соединительная ткань представлена во всех оболочках желудка: слизистой (исключая эпителиальный слой), подслизистой основе, мышечной и серозной оболочках.
Прилежащая мышечная пластинка слизистой оболочки слабо развита, её толщина колеблется от 100 до 150 мкм (рис.3.1.1). В её составе, кроме мышечных компонентов, присутствует рыхлая сеть эластических волокон (рис.3.1.1). Под слизистая основа в кардиальной части желудка хорошо выражена. Несмотря на то, что по структуре - это рыхлая волокнистая соединительная ткань, пучки волокон здесь достигают в диаметре 10 мкм и более. Указанные пучки на большом протяжении расположены относительно компактно и разнонаправлено ориентированы (рис.3.1.1; 3.1.2).
Эластические структуры описываемого слоя представлены отдельными относительно редко расположенными волокнами, которые выявляются при покраске фукселином по Вейгерту (рис.3.1.1). Плотность эластических волокон резко возрастает в рыхлой паравазальной клетчатке (рис.3.1.6).
Совместно с расположенными в подслизистом слое органными сосудами и нервами коллагеновые и эластические волокна формируют пластинку с четкими границами на стыке со слизистой оболочкой. Следует отметить, что в местах формирования складок подслизистая основа более рыхлая и вдается вместе со слизистой оболочкой, составляя основу ее дубликатуры (рис.3.1.3; 3.1.5).
При этом соединение между слизистой оболочкой и подслизистой основой представлено единичными тонкими пучками коллагеновых волокон, что, по-видимому, обеспечивает высокую подвижность указанных оболочек относительно друг друга (рис.3.1.1). Иная картина - на границе подслизистой основы и мышечной оболочки. Здесь развитая сеть коллагеновых волокон подслизистой основы, фактически без четких границ, переходит в среднюю оболочку желудка, располагаясь между отдельными мышечными пучками (рис.3.1.4).
Далее волокнистые структуры достигают субсерозного слоя, образуя единый соединительнотканный комплекс подслизистой основы, мышечной и серозной оболочки.
Исследование тела желудка проведено на материале нескольких топографических областей: малой и большой кривизны, передней и задней стенки органа. В указанных частях сохраняется единый план строения волокнистого остова, регионарные особенности нивелируются или слабо выражены. Толщина эпителиального покрова, включая высоту железистого аппарата, колеблется в пределах 500-700 мкм. Между железами и глубже залегают структуры собственной пластинки слизистой оболочки. Она сформирована рыхлой волокнистой соединительной тканью и содержит развитую сосудистую сеть, которая представлена звеньями микроциркуляторного русла и венозными сосудами (рис.3.1.7).
Глубже собственной пластинки слизистой оболочки на всем протяжении прослеживается хорошо выраженная мышечная пластинка, толщина которой неравномерна и колеблется от 100 до 200 и даже 250 мкм. В её составе превалируют мышечные компоненты, окрашиваемые по Маллори в красный цвет (рис.3.1.7). Между мышечными структурами выявляются коллагеновые волокна (рис.3.1.7).
Рыхлая подслизистая основа достигает в толщину 800, а в отдельных участках 1000 мкм. Внеклеточный матрикс данного слоя представлен сетью коллагеновых волокон, между которыми в меньшем количестве залегают эластические волокна (рис.3.1.8). Более развитая эластическая сеть обнаруживается в паравазальной клетчатке (рис.3.1.8).
