Введение к работе
Актуальность проблемы. Развитие легочно-плевральных нагноений в неотложной и плановой хирургии не имеет тенденции к снижению (В.И.Стручков, 1984). Характерной особенностью современного этапа развития легочной хирургии является значительное количество больных с гнойными заболеваниями, удельный вес которых достигает 40%, что позволяет рассматривать лроблему лечения данной категории больных с принципиально повьгх позиций (М.И.Перельман, 1986).
Острые эмпиемы плевры являются наиболее частым инфекционным осложнением песпецифическнх заболеваний легких, острых инфекционных деструкции легких, гнойных заболеваний органов средостения, травм груди. Острые эмпиемы плевры развиваются в 5,4-34% случаев после внут-рнгрудных операций, закрытой н открытой торакс-травмы. Наиболее катастрофическим течением сопровождаются острые эмпиемы плевры со свищами долевых и главиьк броихов, особенно при анаэробно-аэробном характере превалирующей микрофлоры (А.А.Вшпневский и соавт., 1989; Е.А.Вагаер и соавт., 1990; Ю.В.Бирюков и соавт., 1991; А.Н.Кабанов и соавт., 1991).
Серьезные трудности в улучшении результатов лечения острых эмпием плевры создают заболевания и патологические состояния, нарушающие функционирование общих и местных механизмов защиты и способствующих пролонгированному течению легочно-плевральных нагноений. И главным образом, в ряду этих состояний сахарный диабет, являющийся универсальным фактором, способствующим некрозу и нагноению (В.И.Стручков и соавт.,1987; В.И.Шумаков, 1989; А.П.-Тогурпаков и соавт., 1990).
Исследования последних лет свидетельствуют о значительных нарушениях разных звеньев иммунитета у больных острыми эмпиемами плевры, наиболее глубокие нарушения иммунологической реактивности наблюдаются при анаэробной инфекции, выражающейся в снижении общего пула Т-лимфоцитов и показателей гуморального иммунитета (Г.ИЛукомский и соавт., 1992; В.К.Гостищев и соавт., 1993).
До настоящего времени недостаточно изучены патогенез развития эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры, состояпие микроцир-куляторного русла, взаимосвязь патоморфологических компонентов эндоинтоксикации и условия возникновения полиорганной недостаточности. Изменение течения эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры под влиянием современных методов лечения, ставит новые задачи перед клиницистами по адаптации способов детоксикации и медикаментозного лечения (Ю.Н.Белокуров и соавт., 1991; А.Е.Дмитриев и соавт.,
1991; Ю.НЛевашови соавт., 1992; ЮА.Муромскийи соавт., 1993; А.Н.Ка-банов и соавт., 1993; СА.Шалаев и соавт., 1993; В.К.Гостищев и соавт, 1994).
Отсутствие убедительных данных о влиянии различных хирургических методов лечения острой эмпиемы плевры на течение острого воспаления в плевральной полости и течение эндогенной интоксикации, как составляющей цепи острого воспалительного процесса, определяют актуальность проблемы. Эмпирический подход к выбору средств лечения эндотоксикоза и собственно воспалительного плеврального процесса при острой эмпиеме плевры, без учета характерных особенностей отдельных видов патологии, не позволяет интегрировать лечебные мероприятия и ликвидировать заболевание в более короткие сроки. Назрела настоятельная необходимость в разработке научно обоснованных достоверных способов прогнозирования плевральных нагноений и индивидуализации подхода к профилактике острых эмпием плевры (О.П.Кургузов и соавт., 1990; Ю.В .Бирюков и соавт., 1991; С.М.Муравьев, Л.М.Недвецкая, 1991; Л.В.Успенский и соавт., 1991).
Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с Государственным планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН по проблемам 21.01 и 21.08 и является фрагментом заказной темы (03.01) "Профилактика н лечение гнойно-воспалительных заболеваний в хирургии".
Цель исследования. С использованием современных научных методої изучить варианты течения различньрс видов острой эмпиемы плевры в условиях дифференцированного подхода к методам санации острых эмпием плевры. Изучить влияние методов детоксикапии на течение синдрома эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры, с учетом полученнью результатов, разработать методологические основы выбора комплекса лечебных мероприятий.
Провести сравнительное изучение различных методов профилактикі острой эмпиемы плевры и на основе научного прогнозирования развигш острой эмпиемы плевры, разработать систему индивидуального Выборг профилактических комплексов. На основе изучения эффективности комп лексной терапии острой эмпиемы плевры, определить роль и место хирур гических методов лечения, что позволило бы сократить сроки лечения I снизить летальность при острой эмпиеме плевры.
Задами исследования. 1.Выявить причины, изучить течение эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры и обосновать выбор лечебного комплекса.
-
Изыскать возможности улучшения результатов лечения осложненной острой эмпиемы плевры у больных сахарным диабетом.
-
Разработать способ лечения острой эмпиемы плевры со свищами главных бронхов.
-
Разработать систему индивидуального компьютерного прогнозирования развития острой эмпиемы плевры.
-
Провести сравнительное изучение методов профилактики острой эмпиемы плевры и индивидуализировать выбор профилактического комплекса.
Научная новизна исследования.
На значительном материале в клинике изучены причины и течение эндогенной интоксикации в условиях дифференцированного подхода к методам санации острых эмпием плевры. Полученные результаты позволили выделить фазы течения эндогенной интоксикации при острой эмпиеме плевры и в качестве стадий клинического течения ввести в адаптированную классификацию острых эмпием плевры. Проведен сравнительный анализ методов санации при различных видах острых эмпием плевры. Математически и методологически обоснована система индивидуального компьютерного прогноза развития острой эмпиемы плевры и выбора средств ее профилактики.
В ходе работы разработаны и адаптированы новые методы диагностики и лечения, в частности: способ лечения острой эмпиемы плевры со свищами главных бронхов; метод серийных интраоперационных микробиологических исследований; радиоизотопный метод исследования микроциркуляции; метод индивидуального компьютерного прогнозирования развития острой эмпиемы плевры и выбора профилактических комплексов; масс-спектрометрический и спектрофотометрический методы исследования метаболитов анаэробиоза.
В клинических условиях изучены изменчивость показателей функции внешнего дыхапия и механизмы развития дыхательной недостаточности при постпневмонэктомической острой эмпиеме плевры со свищами главных бронхов; даны цитологические и цитохимические характеристики течения воспалительного процесса у больных острой эмпиемой плевры с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и каркаса грудной клетки, в условиях сочетанной коррекции сахарного диабета ксенотрансп-лантацией островковых клеток поджелудочной железы.
Установлено, что эффективность методов компенсации сахарного диабета выражается в нормализации уровня гликемии, более ранней активации бактерицидно-антитоксических систем лейкоцитов, более раннем купировании некротических процессов, что находит отражение в состоянии ферментных систем лейкоцитов при более быстрой ликвидации инфекционного начала в гнойной полости. Предложенный метод лечения острой эмпиемы плевры со свищами главных бронхов способствует стабилизации показателей функции внешнего дыхания и гомеостаза газов крови за счет уменьшения объема мертвого пространства и шунтирования дыхания. Выделены наиболее эффективные пути антибактериальной терапии, к которым отнесены внутривенный и эндолимфатический доступы.
Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в создании рада оригинальных методов диагностики и лечения при различных этиопатогенетических формах острой эмпиемы плевры с использованием открытых и закрытых способов санации плевральной полости, с применением эндоскопических и открытых некрэктомий и различных комплексов детоксикационной терапии в зависимости от стадии воспалительного процесса и степени эндогенной интоксикации.
Применение известных и оригинальных методов санации острой эмпиемы плевры, оригинальных методов компенсации сопутствующего сахарного диабета, гемокарбоперфузии, плазмафереза, мембранной оксигена-ции, гипербарической оксигенащш, ксеноспленоперфузии, квантовой ок-сигемотерашш и комплексной антибактериальной терапии, позволило снизить число летальных исходов.
Разработанные хирургические способы лечения острой эмпиемы плевры в сочетании с индивидуальным компьютерным прогаозированием и выбором средств профилактики, позволили улучшить результаты лечения, уменьшить сроки лечения и «шзить летальность при острых эмпиемах плевры.
Внедрение результатов исследования в практику и публикации.
Результаты диссертационной работы внедрены в следующих формах: получен патент N 1805919, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений СССР от 9.x.92г.; рационализаторское предложение N 35 за 1987 г., зарегистрированное в Новомосковской горбольшще N 1; усовершенствованы методы диагностики прогнозирования развития и профилактики острых эмпием плевры, лечения. Методы, разработанные в диссертационной работе внедрены и применяются на кафедре общей хирур-
гии лечебного факультета Московской МА и 23 ГКБ им.Медсантруд г.Москвы; на кафедре хирургии ФУВ Рязанского ГМУ и горбольнице N 1 г.Новомосковска; кафедре госпитальной хирургии Кубанской ГМА, больнице СМП г.Краснодара; на кафедре госпитальной хирургии Волгоградской ГМА и областной КБ г.Волгограда. Материалы и результаты диссертационной работы опубликованы в 40 печатных работах и Методических рекомендациях МЗ и МП РФ.
Апробация работы, Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференция хирургов (1984), на юбилейной конференции "Научно-технический прогресс и здравоохранение" (1987), на заседании хируріического общества Москвы и Московской области (1988), на Международной конференции "Количественные методы в пульмонологии" (1989), на VI Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (1989), на I Всесоюзной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов" (1989), на VII Всероссийском съезде хирургов (1989), на Всероссийской конференции "Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких" (1990), на VIII расширенном пленуме проблемной комиссии Трудпая хирургия" (1990), на Международной конференции "Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии" (1990), на Совместном пленуме правления Всесоюзного и Всероссийского научных обществ анестезиологов и реаниматологов (1990), на Всесоюзной конференции "Мес-тпое лечение ран" (1991), на II Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лнмфологаи" (1991), на Всероссийской конференции "Вопросы анестезиологии н интенсивной терапии" (1991), на Международном симпозиуме "Механический шов в хирургии" (1991), на IX расширенном пленуме проблемной комиссии "Грудная хирургия" (1992), на Научной конференции "Новое в медицине" (1992), на заседаниях Краснодарского краевого научного общества хирургов (1992,1993), на международной конферешши "Раны и раневая инфекция" (1993), на Научной конференции "Новые технологии в хирургии" (1994), на I Международном конгрессе по иммунореабплитации (1994), на VIII Всероссийском съезде хирургов (1995).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 380 страницах машинописи, включая 333 страницы собственно текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 45 таблицами. Библиографический указатель содержит 290 отечественных и 149 зарубежных источников.
