Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у вич-инфицированных пациентов, особенности лечения 12
1.1. ВИЧ-инфекция. Современное состояние проблемы 12
1.1.1. Этиология и патогенез 13
1.1.2. Клиническая картина 16
1.1.3. Диагностика и лечение 19
1.2. Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей 21
1.2.1. Классификация 21
1.2.2. Эпидемиология 23
1.2.3. Микробиология 26
1.3. Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных 30
1.4. Антибактериальная терапия гнойной инфекции кожи и мягких тканей 36
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 50
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 50
2.2. Методы исследования 64
2.2.1. Общеклиническое обследование 64
2.2.2. Бактериологическое исследование 65
2.2.3. Иммунологические исследования 68
2.2.4. Методы статистической обработки 71
ГЛАВА 3. Особенности клинической картины и микробного спектра при гнойных заболеваниях мягких тканей у вич-инфицированных 73
3.1. Характеристика гнойных процессов при сопутствующем ВИЧ-инфицировании 73
3.2. Микробный спектр при гнойных заболеваниях кожи и мягких тканей и сопутствующем ВИЧ-инфицировании 86
ГЛАВА 4. Антибактериальная терапия гнойных заболеваний кожи и мягких тканей при сопутствующем вич-инфицировании 98
4.1. Антибактериальные препараты и режимы 98
4.2. Эффективность различных схем антибактериальной терапии 102
Заключение 127
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- ВИЧ-инфекция. Современное состояние проблемы
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Характеристика гнойных процессов при сопутствующем ВИЧ-инфицировании
- Антибактериальные препараты и режимы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Продолжающаяся во всём мире эпидемия ВИЧ-инфекции, вовлекающая всё большее число людей из разных социальных групп, привела к тому, что сопутствующий диагноз «ВИЧ-инфекция» в карте хирургического больного перестал был казуистикой. За тридцать лет эпидемии инфицировано ВИЧ более 70 млн человек. 30 млн уже умерло, 40 млн борются с вирусом [205]. Некоторым государствам Африки и Юго-Восточной Азии из-за распространённости ВИЧ-инфекции угрожает демографическая катастрофа [16,204]. По информации Федерального центра по борьбе со СПИДом, в нашей стране на 1 июня 2008 года инфицировано около 433 827 человек. Однако независимые эксперты полагают, что это число далеко от истины, необходимо увеличить его в 4-5 раз [17]. Ежегодный прирост составляет 40 000 человек. Ежедневно фиксируется более 100 новых случаев ВИЧ-инфекции. Поражённость ВИЧ в России равняется 274,7 на 100 000 человек [205]. Таким образом, каждый сотый россиянин в возрасте от 18 до 24 лет ВИЧ-инфицирован.
ВИЧ-позитивные лица продолжают страдать теми же недугами, что и не-инфицированные, а это значит, что любой больной острым хирургическим заболеванием может быть ВИЧ-инфицирован. Вероятность этого тем выше, чем большее распространение получает ВИЧ-инфекция. Уже давно ВИЧ вышел за пределы специфической социальной среды, в настоящее время главный путь передачи - гетеросексуальные контакты [16,17,85,86,203].
Количество ВИЧ-позитивных больных, обращающихся за помощью к хирургам, постоянно растёт [24,101]. Так, у 25% ВИЧ-инфицированных лиц в течение жизни возникают показания к оперативному лечению [23]. Частично это обусловлено тем, что 74% из них принимали наркотики, большинство — внутривенно, что способствует развитию постинъекционных осложнений, особенно
на фоне иммунодефицита [24,100]. Среди ВИЧ-инфицированных, принимающих внутривенно наркотики, 43,6% нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон [23,121]. Таким образом, гнойные заболевания кожи и мягких тканей являются главной хирургической проблемой ВИЧ-инфицированных больных. Распространённость других острых хирургических заболеваний (острая патология брюшной полости, лёгких, травмы и т.п.) среди ВИЧ-инфицированных не превышает средних показателей по стране [23,122].
Операция при гнойниках мягких тканей заключается в широком вскрытии и дренировании гнойника. Все ВИЧ-инфицированные пациенты, оперированные по поводу гнойной патологии кожи и мягких тканей, в раннем послеоперационном периоде нуждаются в проведении антибактериальной терапии в связи с имеющимися иммунологическими сдвигами и высоким риском гнойно-септических осложнений [23,24,100,122,123].
Сегодня антибактериальная терапия ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных проводится без учёта характерных черт этой группы больных - степени нарушения иммунитета, характера превалирующей патогенной флоры, сроков очищения раны, особенностей клинического течения, негативизма к систематическому приёму лекарственных препаратов. Как правило, больные получают терапию по общим принципам лечения гнойной инфекции кожи и мягких тканей [23]. Кроме того, необходимо учитывать, что само вмешательство и анестезия усугубляют нарушение иммунитета [128]. Всё это, несмотря на правильно выполненную операцию и адекватное дренирование, не позволяет достигнуть хороших результатов лечения, способствует развитию послеоперационных осложнений, затягивает сроки излечения, формирует резистентные штаммы микроорганизмов и, в конечном итоге, приводит к необоснованным расходам, связанным как с непосредственными затратами на лечение, так и с непроизведёнными находившимся в ЛПУ пациентом услугами и товарами [10].
В настоящее время у врачей нет руководства по хирургии или особенностям антибактериальной терапии хирургической инфекции у ВИЧ-инфицированных. Однако хирургические больные с сопутствующей ВИЧ-инфекцией представляют особую группу больных, лечение которой должно проводиться по общехирургическим принципам с учётом ряда особенностей. С увеличением числа таких больных в нашей стране и за рубежом появляются работы, посвященные отдельным вопросам хирургии ВИЧ-инфицированных, однако проблема антибактериальной терапии ГЗМТ не рассмотрена ни в одной из них [23,24,58,65,66,100,101,121,122,123]. Также не изучены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных, а ведь на их знании основывается этиологическая антибактериальная терапия.
Таким образом, необходимость разработки принципов антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании представляется важной и своевременной. Следует также упомянуть, что в данном случае речь идёт о большой в количественном отношении группе, число больных в которой в ближайшие годы будет только увеличиваться [16,17,85]. То есть введением рациональной антибиотикотерапии, учитывающей особенности ВИЧ-инфицированных, молено добиться весьма значительного лечебного и экономического эффекта. Разумеется, для подтверждения такого тезиса необходимо проведение клинического исследования с использованием специально подобранных современных антибактериальных препаратов, эффективных, удобных для приёма и в минимальной степени влияющих на иммунитет.
В условиях хирургического отделения инфекционной больницы, оказывающего экстренную помощь ВИЧ-инфицированным больным, есть возможность изучить микробный спектр ГЗМТ, провести сравнительный анализ клинической эффективности традиционных и новых схем антибактериальной терапии. Полученные результаты позволят определить оптимальные принципы
антибактериальной терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных для дальнейшего внедрения с целью повышения эффективности лечения.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей и сопутствующим ВИЧ-инфицированием на основе рационального применения антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинической картины гнойных заболеваний
кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.
2. Изучить микробный спектр хирургической инфекции кожи и мяг
ких тканей у ВИЧ-инфицированных и выявить его особенности.
Изучить клиническую эффективность различных режимов антибактериальной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов гнойными заболеваниями мягких тканей.
Разработать принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании после вскрытия очага инфекции и адекватного дренирования.
Научная новизна
Впервые изучен микробный спектр при гнойной инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов и выявлены его особенности, что позволило обосновать рациональную этиотропную терапию. Впервые изучены различные режимы антибактериальной терапии в этой группе больных и выявлена их клиническая эффективность.
Разработаны требования, предъявляемые к антибактериальным средствам, применяющимся при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных.
Определены принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.
Обосновано применение современных антибактериальных средств - ли-незолида, имипенема/циластатина, цефоперазона/сульбактама, амоксицилли-на/клавуланата - в качестве монотерапии в раннем послеоперационном периоде при ГЗМТ на любой стадии ВИЧ-инфекции, а комбинаций цефтриак-сон+метронидазол, амикацин+цефотаксим, ципрофлоксацин+метронидазол на III стадии ВИЧ-инфекции.
Обосновано использование линезолида в режиме стартовой эмпирической терапии в качестве наиболее эффективного антибактериального препарата у ВИЧ-инфицированных больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, вызванными резистентной грамположительной флорой (MRSA).
Практическая ценность
Проведённый анализ клинической эффективности лечения больных ГЗМТ и сопутствующей ВИЧ-инфекцией позволил дать оценку эффективности разных схем антибактериальной терапии.
Изучена эффективность разных схем антибактериальной терапии с использованием клинических критериев: длительности нахождения в стационаре, периода послеоперационной лихорадки, сроков очищения раны, количества повторных хирургических вмешательств.
Выявлены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных и его зависимость от стадии ВИЧ-инфекции.
Выявлена группа антибактериальных препаратов, наиболее подходящих по своим характеристикам для терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных с учётом минимального влияния на иммунитет, особенностей микробного спектра, удобства применения персоналом и больными и клинической эффективности.
Выявлено, что традиционные схемы антибактериальной терапии менее эффективны в сравнении с современными препаратами, которые могут быть
использованы в качестве средства стартовой терапии ГЗМТ при любой стадии ВИЧ-инфекции.
Внедрение схем с использованием современных антибактериальных препаратов с учётом особенностей ВИЧ-инфицированных больных в хирургическую практику позволило улучшить результаты лечения.
Внедрение в практику
Положения диссертации внедрены в практику специализированного хирургического отделения Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы, на базе которой выполнена работа.
Апробация работы и публикации
Диссертация прошла апробацию и обсуждение на заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и врачей ГКБ № 50. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати. Положения диссертации доложены на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» в Москве в 2008 г.
Результаты работы представлены на Европейском Конгрессе "Intensive Care and Emergency Medicine" в Брюсселе в 2007 году.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Приведены 30 таблиц и 24 рисунка. Список литературы состоит из 205 отечественных и иностранных источников.
Основные положения, выносимые на защиту
1. ВИЧ-инфицирование существенно ухудшает течение гнойно-
воспалительного процесса у больных с инфекцией кожи и мягких тканей,
в связи с чем эти больные нуждаются в обязательной антибактериальной терапии, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня поражения мягких тканей.
2. Грамположительная микробная флора является ведущей в структуре
гнойных поражений кожи и мягких тканей. Значительный удельный вес мети-
циллинрезистентных стафилококков, в том числе с ванкомицинпромежуточной
устойчивостью, позволяет рекомендовать линезолид в качестве стартовой эм
пирической терапии у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.
ВИЧ-инфекция. Современное состояние проблемы
В группе социально значимых болезней одно из ведущих мест занимает ВИЧ/СПИД, эпидемия которого началась в нашей стране с 1996 г. среди молодёжи - потребителей инъекционных наркотических средств [16]. В результате пандемии ВИЧ-инфекции в мире она как причина смерти занимает 3-е место после ОРВИ и туберкулёза. ВИЧ/СПИД имеет 100%-ную летальность, входит в число заболеваний, при которых отсутствуют надёжные средства лечения [17,85,205]. Средняя продолжительность жизни от момента заражения ВИЧ до гибели оценивается в 10-12 лет. Разработанная антиретровирусная терапия лишь продлевает жизнь больного при условии пожизненного лечения [16,86,142,203].
Пандемия ВИЧ-инфекции продолжает нарастать, по расчётным данным WHO UNAIDS (2006), на конец 2005 г. с ВИЧ жило около 40 млн. человек. В 2005 г. Финансирование программы UNAIDS составило 8,3 млрд долларов [203,204].
Социально-экономические сдвиги последних десятилетий обусловили стремительный рост наркомании в России. Число наркоманов превысило 4 миллиона, большая часть из них - молодые люди в возрасте 14-30 лет [16,17].
Эпидемия наркомании вызвала рост инфекций, передаваемых парентеральным путём: так, среди выявленных в России ВИЧ-инфицированных, 90% составляют потребители наркотических средств [16,17,23].
По информации Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом каждый сотый россиянин в возрасте от 18 до 24 лет ВИЧ-инфицирован. Ежедневно регистрируется примерно 100 новых случаев ВИЧ-инфекции. В настоящее время центр располагает данными о 440 тыс. ВИЧ-инфицированных гражданах России. Большинство же экспертов склоняются к тому, что сейчас в России с ней живут 1-1,5 млн. человек [16,76]. Как отмечает В.В.Покровский, если в России инфицировано порядка 1 млн. человек, то при средней продолжительности жизни заражённых 10-12 лет и с учётом того, что эпидемия началась около 5-6 лет назад, к 2010 г. могут умереть от СПИДа порядка 1 млн. человек [86]. По моделям Всемирного банка и Международной организации труда эпидемия ВИЧ в России вызовет не только микроэкономический (расходы в области здравоохранения), но и макроэкономический ущерб [204]. В России будет снижаться и средняя продолжительность жизни, и численность населения. Даже при наиболее оптимистичном прогнозе показатели смерти от СПИДа увеличатся с 500 умерших в месяц в 2005 году до 21 тыс. в месяц в 2020 году [17,76].
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) открыт в 1983 году. Он является представителем семейства ретровирусов, относится к подсемейству лентивирусов (медленных вирусов) [85,114,192]. Характерными особенностями ретровирусов является уникальное строение генома и наличие обратной транскриптазы (РНК-зависимая ДНК-полимераза, реверта-за) [16,17,45,102]. Наличие этого фермента обеспечивает обратную направленность потока генетической информации: не от ДНК к РНК, а, наоборот, от РНК к ДНК.
В мире циркулирует два типа вирусов иммунодефицита человека: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся структурными и антигенными характеристиками. Течение инфекции, вызываемой ВИЧ-2, считается более продолжительным [29,85,86,114].
ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет при использовании всех известных своей дезинфицирующей активностью химических агентов даже в незначительной концентрации и теряет активность при нагревании выше 56С в течение 30 минут. Губительными для ВИЧ оказались такие факторы, как солнечное и искусственное УФ-облучение, а также все виды ионизирующего излучения [17,46,84].
Источником инфекции является заражённый человек на всех стадиях болезни. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая [84,85,86].
Передача ВИЧ происходит при половых контактах, при переливании инфицированной крови и её препаратов, при использовании конта-минированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребёнку во время беременности и родов, а также во время грудного вскармливания от инфицированной матери ребёнку и от инфицированного ребёнка кормящей женщине [86,114,120].
Вирус может находиться почти во всех биологических жидкостях, но в разных концентрациях. Факторами передачи являются кровь, семенная жидкость, влагалищный секрет, грудное молоко. Не являются пот слёзы, слюна, кал [16,75,85].
Клиническая характеристика обследованных больных
Работа основана на комплексном обследовании 263 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в возрасте от 15 до 48 лет, находившихся на лечении в хирургическом отделении Инфекционной клинической больницы № 3 г.Москвы в период с 2004 по 2008 год. Основную группу составили 221 больной с гнойными заболеваниями мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией. 42 пациента без ВИЧ-инфекции с абсцессами и флегмонами различной локализации вошли в группу сравнения. 65,2 % составили мужчины, 34,8 % - женщины. 92 % больных находятся в возрастном интервале от 21 до 40 лет. У всех пациентов диагноз ВИЧ-инфекции установлен ранее, подавляющее большинство (москвичи) состоит на учёте в МГЦ «СПИД» в ИКБ № 2. Подтверждение ВИЧ-инфицирования осуществлялось повторными анализами (ИФА, ИБ) и при запросе номера положительной реакции им-муноблоттинга в Московском городском центре «СПИД». По стадиям ВИЧ-инфекции (Классификация В.И.Покровского 2001 г.) пациенты распределились следующим образом: больные, находящиеся на III и IV А стадиях ВИЧ-инфекции составляют 78,2 % основной группы наблюдения (173 больных). Пациенты стадий IV В и V, относящихся к фазе СПИД, составляют 16,6 % (37 человек). Из 221 пациентов основной группы 205 были инфицированы при внутривенном употреблении наркотических препаратов. Другими путями (например, при гемотрансфузии) ни один пациент инфицирован не был. В 100 % случаев наблюдавшиеся больные, употребляющие наркотики, помимо ВИЧ-инфекции страдают хроническим вирусным гепатитом С. Как правило, также у них определяются маркёры ранее перенесённого вирусного гепатита В (209 человек - 95 %). Все пациенты с установленным диагнозом острого гнойного заболевания мягких тканей были оперированы экстренно в первые часы госпитализации. В связи с этим общий койко-день совпадал с послеоперационным койко-днём. Поэтому при анализе проводимой терапии учитывался один показатель - длительность пребывания больных в стационаре (в койко-днях). Операции выполнялись под общим и местным обезболиванием. Преимущество отдаётся наркозу, однако в некоторых случаях при отказе больных от пункции центральных вен было невозможно катетеризировать у наркоманов периферические вены. Антиретровирусную терапию в Московском городском центре «СПИД» не получал ни один из наблюдавшихся пациентов ввиду наркотической зависимости и отсутствия приверженности к систематическому лечению. 221 больному было выполнено 277 операций. Некоторых больным (в 17 % случаев) проведено два и более вмешательства. Это связано с проведением этапных некрэктомий при обширных гнойных процессах, вскрытием сформировавшихся затёков. Кроме того, некоторые больные оперированы по поводу разных гнойных заболеваний или гнойников различной локализации. Виды выполненных вмешательств приведены в таблице 3. Операции, как правило, заключаются в широком вскрытии и дренировании гнойника. Выполняются туалет, санация раны, некрэктомия. Берётся материал для бактериологического исследования. В дальнейшем выполняются ежедневные перевязки, назначается антибиотикотерапия и физиотерапевтическое лечение, дезинтоксикационная терапия. В случае обширных флегмон выполняем этапные некрэктомии и перевязки под наркозом. В трёх случаях в результате гнойного процесса развивалась аррозия крупного сосуда, что потребовало выполнения гемостаза.
Характеристика гнойных процессов при сопутствующем ВИЧ-инфицировании
Для характеристики послеоперационного периода при гнойных заболеваниях кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и в группе сравнения использовались главные объективные клинические критерии: длительность лихорадочного периода, продолжительность гнойного отделяемого, сроки очищения раны, время нахождения в стационаре. Полученные данные представлены в таблице .
Если на III стадии ВИЧ-инфекции нет достоверных различий в длительности послеоперационной лихорадки между ВИЧ-инфицированными и больными группы сравнения, то начиная с IV А стадии отмечается достоверно большая длительность этого симптома в сравнении с аналогичным в группе пациентов без ВИЧ-инфекции. В отличие от длительности периода повышения температуры, уже на III стадии ВИЧ-инфекции обнаруживается достоверно большая продолжительность сроков гнойного отделяемого в сравнении с группой пациентов без ВИЧ-инфекции. На IV и V стадиях ВИЧ-инфекции отмечаются достоверно большие сроки гнойного отделяемого по сравнению с больными, не отягощенными ВИЧ-инфекцией. Аналогичная динамика прослеживается и в сроках очищения раны. Выявлена достоверно большая продолжительность сроков очищения раны в послеоперационном периоде по сравнению с группой ВИЧ-негативных больных. В соответствии с продолжительностью основных клинических проявлений варьировали и сроки выписки больных из стационара. Сравнение продолжительности основных клинических симптомов послеоперационного периода в разных группах наблюдавшихся больных выполнено в виде диаграммы (рис. 9).
Таким образом, при анализе клинической картины установлено, что у больных с ГЗМТ после вскрытия гнойника и адекватного дренирования при ВИЧ-инфицировании имелись достоверно большие продолжительность и выраженность температурной реакции, гнойного отделяемого из раны и времени очищения раны по сравнению с больными, не отягощенными ВИЧ-инфекцией.
Начиная со стадии IV А ВИЧ-инфекции, различия изучаемых клинических параметров по сравнению с аналогичными на III стадии ВИЧ-инфекции более выражены.
Продолжительность пребывания больных на койке при III стадии ВИЧ-инфекции соответствовала таковой у больных без ВИЧ-инфекции.
По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции сроки пребывания больных с ГЗМТ возрастают.
Успех борьбы с чужеродным агентом (в данном случае микробом) во многом зависит от состояния макроорганизма, его способности противодействовать микробной агрессии. В этой борьбе на первый план выходят то одни, то другие механизмы защиты, факторы иммунитета. От сбалансированности механизмов в иммунной системе зависит исход заболевания.
Антибактериальные препараты и режимы
Находившиеся под наблюдением больные ГЗМТ были разделены на две группы: в основную группу вошли больные с сопутствующей ВИЧ-инфекцией различных стадий, группу сравнения составили ВИЧ-негативные больные (табл. 22): Больные, составившие основную группу (с сопутствующей ВИЧ-инфекцией), в свою очередь были разделены на три подгруппы в зависимости от характера проводимой в послеоперационном периоде антибактериальной терапии (табл. 23). Больные первой подгруппы получали в послеоперационном периоде современную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра, а также антибиотиками, активными в отношении MRSA. Больным второй подгруппы, так же ВИЧ-инфицированным, проводилась адекватная стандартная антибактериальная терапия препаратами, внедрёнными в практику в течение предыдущих лет и хорошо себя зарекомендовавшими. Третью подгруппу составили ВИЧ-инфицированные больные, по разным причинам не получавшие в послеоперационном периоде антибактериальной терапии (преимущественно отказавшиеся от лечения). Группа сравнения - это больные ГЗМТ без ВИЧ-инфекции, получавшие в послеоперационном периоде стандартную антибактериальную терапию, однотипную с проводимой во второй подгруппе основной группы (ВИЧ-инфицированные). У больных первой подгруппы основной группы применялись следующие препараты и комбинации (табл. 24): 22 ВИЧ-инфицированных пациента с ГЗМТ получали монотерапию антибактериальным препаратом, эффективным в отношении метициллинрезистент-ных стафилококков - линезолидом - в качестве стартовой терапии. Также 22 больных получали комбинацию амикацин+цефотаксим. 13 человек лечились в послеоперационном периоде цефоперазоном/сульбактамом в виде монотерапии. Комбинация ципрофлоксацин+метронидазол применена у 14 больных. Цефтриаксон+метронидазол получали после вскрытия гнойников 12 человек. Антибиотик ультраширокого спектра действия - имипенем/циластатин - применялся в 18 случаях. Монотерапия амоксициллином клавуланатом проведена 14 ВИЧ-инфицированным больным. Антибиотики, применявшиеся во второй подгруппе основной группы, представлены в таблице 25. Из таблицы видно, что в этой подгруппе применялись распространённые препараты. Их очевидное преимущество - доступность использования в хирургическом стационаре. 14 ВИЧ-инфицированных больных получали лечение комбинациями амикацин+линкомицин и цефазолин+гентамицин. 11 больных пролечено комбинациями ампициллин+оксациллин и гентамицин+линкомицин. 10 человек получали монотерапию амикацином, а по 8 больных — линкомици-ном и ампициллином. Гентамицин в виде монотерапии применялся у 6 больных. Также монотерапия цефазолином проведена у 5 больных, цефуроксимом — у 4. В третьей подгруппе основной группы (ВИЧ-инфицированные) антибактериальная терапия в послеоперационном периоде не проводилась. Основными причинами являются отказ от антибактериальной терапии и негативизм больных по отношению к лечению.
