Введение к работе
Актуальность темы
По информации Федерального центра по борьбе со СПИДом, в нашей стране на 1 июня 2008 года инфицировано 433 827 человек [Покровский В.В., 2008]. Однако независимые эксперты полагают, что это число далеко от истины, необходимо увеличить его в 4-5 раз, тогда количество ВИЧ-инфицированных составит около 2 миллионов человек. Таким образом, 0,5 % населения в возрасте от 15 до 49 лет ВИЧ-инфицированы [Белозёров Е.С., Буланьков Ю.И., 2006].
Число ВИЧ-позитивных больных, обращающихся за помощью к хирургам, постоянно растёт. У 25% ВИЧ-инфицированных лиц в течение жизни возникают показания к оперативному лечению. Среди ВИЧ-инфицированных, принимающих внутривенно наркотики, 43,6% нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон [Булискерия Т.Н., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И., 2004]. Гнойные заболевания кожи и мягких тканей являются главной хирургической проблемой ВИЧ-инфицированных больных. [Bartlett J.G., 1998, Хачатрян Н.Н., 2000, Бычков Е.Н., 2006].
Операция при гнойном заболевании мягких тканей заключается в широком вскрытии и дренировании гнойника. Все ВИЧ-инфицированные пациенты, оперированные по поводу гнойной инфекции кожи и мягких тканей, в раннем послеоперационном периоде нуждаются в проведении антибактериальной терапии в связи с имеющимися иммунологическими сдвигами и высоким риском гнойно-септических осложнений [Чоладзе Н.В., 1997, Хачатрян Н.Н., Булискерия Т.Н., Кравченко А.В., 2002, Чадаев А.П., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Льготина А.В., 2006].
Антибактериальная терапия ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных проводится без учёта особенностей этой группы больных - тяжёлого течения гнойного процесса, степени нарушения иммунитета, характера патогенной флоры, сроков очищения раны, негативизма к систематическому приёму лекарственных препаратов [Зубков М.Н., 2002, Горбунова Т.Г., 2004]. Само вмешательство и анестезия усугубляют нарушение иммунитета [Шарова О.А., Токарева И.В., Кириченко И.А., 2006]. Всё это, несмотря на правильно выполненную операцию и адекватное дренирование, не позволяет достигнуть хороших результатов лечения, способствует развитию послеоперационных осложнений, затягивает сроки излечения, формирует резистентные
штаммы микроорганизмов и, в конечном итоге, приводит к необоснованным расходам [Goldstein Е., Citron D., Merriam С, 2000, Татура Ю.В., 2004].
В настоящее время у врачей нет руководства по хирургии или особенностям антибактериальной терапии хирургической инфекции у ВИЧ-инфицированных. С увеличением числа таких больных в нашей стране и за рубежом появляются работы, посвященные отдельным вопросам хирургии ВИЧ-инфицированных [Saag М., 1999, Хачатрян Н.Н., 2000, Булискерия Т.Н., 2004, Бычков Е.Н., 2006], однако проблема антибактериальной терапии ГЗМТ не рассмотрена ни в одной из них. Также не изучены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных, на знании которых должна основываться этиотропная терапия.
В связи с этим представляется целесообразным разработать принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании, что делает выбранную тему диссертации актуальной как в научном, так и в практическом отношении.
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей и сопутствующим ВИЧ-инфицированием на основе рационального применения антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
1.Выявить особенности клинической картины гнойных заболеваний кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.
2.Изучить микробный спектр хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и выявить его особенности.
Определить клиническую эффективность различных режимов антибактериальной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов гнойными заболеваниями мягких тканей.
Разработать принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании после вскрытия очага инфекции и адекватного дренирования.
Научная новизна
Изучен микробный спектр при гнойной инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов и выявлены его особенности, что позволило обосновать рациональную этиотропную терапию. Впервые изучены различные режимы антибактериальной терапии в этой группе больных и выявлена их клиническая эффективность.
Определены требования, предъявляемые к антибактериальным средствам, применяющимся при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных.
Выработаны принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.
Обосновано применение современных антибактериальных средств - линезолида, имипенема/циластатина, цефоперазо-на/сульбактама, амоксициллина/клавуланата - в качестве монотерапии в раннем послеоперационном периоде при ГЗМТ на любой стадии ВИЧ-инфекции, а комбинаций цефтриаксон+метронидазол, ами-кацин+цефотаксим, ципрофлоксацин+метронидазол на III стадии ВИЧ-инфекции.
Доказана эффективность линезолида в режиме стартовой эмпирической терапии в качестве наиболее эффективного антибактериального препарата у ВИЧ-инфицированных больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, вызванными резистентной грамположи-тельной флорой (MRSA).
Практическая значимость
Проведённый анализ клинической эффективности лечения больных ГЗМТ и сопутствующей ВИЧ-инфекцией позволил дать оценку эффективности разных схем антибактериальной терапии, основанную на основных клинических критериях: длительности нахождения в стационаре, периода послеоперационной лихорадки, сроков очищения раны, количества повторных хирургических вмешательств.
Выявлены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных и его зависимость от стадии ВИЧ-инфекции.
Определена группа антибактериальных препаратов, наиболее подходящих по своим характеристикам для терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных с учётом минимального влияния на иммунитет, особенностей микробного спектра, удобства применения персоналом и больными, клинической эффективности.
Установлено, что традиционные схемы антибактериальной терапии менее эффективны в сравнении с современными препаратами, которые могут быть использованы в качестве средства стартовой терапии ГЗМТ при любой стадии ВИЧ-инфекции.
Внедрение в хирургическую практику современных схем антибактериальной терапии, учитывающих особенности ВИЧ-инфицированных, позволило сократить сроки заживления раны, послеоперационной лихорадки и выписки в данной группе больных.
Реализация результатов исследования
Результаты работы нашли применение в практике специализированного хирургического отделения Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
ВИЧ-инфицирование существенно ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса у больных с инфекцией кожи и мягких тканей, в связи с чем эти больные нуждаются в обязательной антибактериальной терапии, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня поражения мягких тканей.
Грамположительная микробная флора является ведущей в структуре гнойных поражений кожи и мягких тканей. Значительный удельный вес метициллинрезистентных стафилококков, в том числе с ванкомицинпромежуточной устойчивостью, позволяет рекомендовать линезолид в качестве стартовой эмпирической терапии у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.
Апробация диссертации
Диссертация прошла апробацию и обсуждение на заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и врачей ГКБ № 50 11 октября 2008. Результаты работы представлены на Европейском Конгрессе "Intensive Саге and Emergency Medicine" в Брюсселе в 2007 году. Положения диссертации доложены на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» в Москве в 2008 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 в центральной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертационная работа иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками. Список литературы состоит из 205 отечественных и иностранных источников.
