Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2. Методы исследования и характеристика больных 71
Глава 3. Ангедония в структуре депрессивных расстройств .
3.1. Общий структурно-психопатологический анализ основных симптомов депрессивных расстройств 88
3.2. Особенности структуры и динамики ангедонического симптомокомплекса 98
3.3. Ангедонические расстройства в соотношении с качественными характеристиками депрессивных синдромов. Дисбаланс аффективного реагирования в континууме нормотимия - депрессия 140
3.4. Анализ отличий ангедонического симптомокомплекса подгрупп больных депрессиями с учетом этиопато- генетического и полового признаков 163
Глава 4. Влияние ангедонии на уровень снижения социально- психического функционирования (СПФ) больных 171
Глава 5. Соотношение ангедонии и субъективных оценок показателей качества жизни больных депрессиями 203
Глава 6. Принципы лечения. Оптимизация контроля эффективности терапии и определение факторов, повышающих степень редукции ангедонии 219
Заключение 258
Выводы 292
Список литературы 298
Приложение 333
- Общий структурно-психопатологический анализ основных симптомов депрессивных расстройств
- Особенности структуры и динамики ангедонического симптомокомплекса
- Ангедонические расстройства в соотношении с качественными характеристиками депрессивных синдромов. Дисбаланс аффективного реагирования в континууме нормотимия - депрессия
- Соотношение ангедонии и субъективных оценок показателей качества жизни больных депрессиями
Введение к работе
Актуальность исследования.
Диагностические подходы к распознаванию депрессивных расстройств в последние десятилетия претерпевали определенную эволюцию от описания феномена как малодифференцированного переживания депрессивного спектра (чувства подавленности, несчастья, безнадежности, суицидальных мыслей и т.п.) к представлениям о депрессивном состоянии как взаимосвязанном симптомокомплексе и синдроме с основными для состояния симптомами (облигатными) и второстепенными (факультативными), придающими индивидуальную или групповую (этиопатогенетическую, нозологическую) специфичность депрессивным нарушениям или привносящих определенную клиническую атипичность расстройствам депрессивного спектра.
Сохраняющейся по настоящее время иллюстрацией о представлениях в отношении депрессивного синдрома может служить известное многообразие применяемых психометрических шкал и опросников, используемых при диагностике депрессий. Многообразие диагностических подходов в распознавании депрессий свидетельствуют о продолжающихся попытках их совершенствования и поиска оптимального по количеству используемых симптомов диагностических критериев, при этом наиболее полно и точно обозначающих суть феномена депрессии.
Стандартизация диагностических критериев является необходимым аспектом совершенствования диагностического процесса, однако на этапе незавершенности систематизации и типологии депрессивных расстройств "рамочность" определенных диагностических подходов может оказаться тормозом их развития, если не принимать во внимание целостное восприятие исследуемого феномена и его клинико-психопатологическое пространство (Смулевич А.Б. с соавт. 1997), а также его функциональное значение в отношении нарушения адаптации. Клиническое многообразие депрессивных
4 состояний и реакций, различающихся как по глубине, так и по качеству гипотимного аффекта - от дисфорических, тревожных до тоскливых и апатических, клинически типичных и неразвернутых, маскированных, отличающихся по природе своего происхождения, - требует такого диагностического подхода, при котором во всем многообразии клинических вариантов можно было бы достоверно выделить общую "ядерную" группу симптомов, общее свойство расстройств, типологически объединяющее их как депрессивных.
Изучение депрессивных расстройств концентрировалось до недавнего времени на исследовании симптомов, описывающих клиническую картину гипотимного состояния вне соотношения с нормотимией, в рамках продуктивной депрессивной симптоматики, фрагментируя нарушения бимодальной по своей природе эмоционально-аффективной сферы и практически оставляя без должного внимания и функционально-психопатологической оценки сопутствующие депрессии расстройства восприятия и переживания в сфере положительных эмоций - ангедонию. В клиническом отношении естественнее было бы рассматривать разнообразные расстройства депрессивного спектра как двуединое бимодальное болезненное состояние, включающее наличие характерных для гипотимии депрессивных симптомов, и в различной степени дефицитарности восприятия и переживания позитивных эмоций и стимулов (ангедонии), как это в относительно обобщенном виде осуществлено в современных диагностических критериях (DSM-IV, ICD-10). Если понимать под целью терапии депрессивных расстройств восстановление нормотимии как природно бимодальной (двухполюсной) по объему эмоционального реагирования характеристики настроения, определяющей качественные и количественные показатели восстановления преморбидного уровня социального функционирования, то необходимо принимать во внимание актуальность разработки соответствующих данной цели диагностических подходов и оценочных критериев. Этим продиктована необходимость
5 исследований дефицитарности положительных эмоций (ангедонии) при депрессивных состояниях.
Используемые критерии для диагностики различных по структуре депрессий часто оказываются затруднительными применительно к оценке степени влияния тех или иных симптомов на степень адаптации, на социальное и психическое функционирование (СПФ) и субъективную удовлетворенность качеством жизни больных. Это затрудняет квалификацию состояния пациента как болезненного (особенно в атипичных случаях) не только психиатрам, но, что особенно важно для современного подхода к диагностике, врачам первичного звена медицинской помощи и специалистам иного профиля. Blacker С, Clare А. (1987) определяют степень выявляемости депрессивных состояний врачами общей практики от 33% до 50% случаев, при этом только 10% больных направляется к психиатрам.
Сравнительно немногочисленная группа исследователей в области зарубежной психиатрии с середины 20 века систематически занималась исследованием ангедонии, преимущественно в контексте расстройств шизофренического спектра, несмотря на первые клинические описания данного феномена, датируемые концом 19 столетия (а по некоторым источникам общемедицинского направления значительно ранее). В отечественной психиатрии в рамках клиники и психопатологии аффективных расстройств при депрессиях ангедония рассматривалась как один из значимых диагностических признаков наряду с гипотимией и сужением спектра эмоционального реагирования (Вертоградова О.П., 1980).
Loas G., Pierson А. (1989), придерживаясь определения ангедонии как утраты способности чувствовать приятное, представили ее понимание как "мульти-морфологического симптома", имеющего несколько типов. Ими сформулированы основные на тот период направления проблемы, связанные с изучением ангедонии - роль ангедонии в негативных симптомах при шизофрении, является ли она (ангедония) специфическим маркером определенной эндогенной депрессии, и является ли она личностной чертой,
предрасполагающей к психическому заболеванию. В связи с малой изученностью проблемы Snaith Р. в опубликованной в 1993 г. работе красноречиво обозначил ангедонию как "пренебрегаемый симптом психопатологии".
В последнее десятилетие заметно повысился интерес к различным аспектам исследований по тематике ангедонии. Однако вопросы, поставленные в свое время Loas G., Pierson А. (1989), остаются актуальными по настоящее время. Более определенными стали представления об ангедонии как о нарушении, относящемся к категории депрессивных расстройств, что нашло свое отражение в современных классификациях психических болезней. Субшкала негативных симптомов при шизофрении PANSS уже не содержит признака ангедонии, как это было ранее характерно для шкалы негативных симптомов SANS. В то же время практически не затрагиваются аспекты этиопатогенетической специфичности и (или) универсальности ангедонических расстройств. В отечественных и зарубежных исследованиях нет определенности в целостности понимания клинического и диагностического значения дефицитарности положительных эмоций при депрессивных состояниях, степени перекрытия "психопатологического пространства" ангедонии и близких по клиническим проявлениям расстройств.
Ряд авторов признает необходимость рассмотрения структуры депрессивного состояния как имеющего обратимую продуктивную и дефицитарную симптоматику (Смулевич А.Б. с соавт., 1996-1997, Смулевич А.Б. 2003). Можно отметить, что по количеству специально ориентированных на проблему ангедонии публикаций лидирующие места занимают зарубежные исследователи в области психиатрии и психологии.
К настоящему периоду нет ясности в определении функционального (патологического дезадаптирующего) значения основных депрессивных симптомов и роли ангедонических расстройств в нарушениях социально-психического функционирования и субъективной оценке качества жизни
7 депрессивных больных, соотнесенности ангедонических нарушений с их половой принадлежностью. Противоречивы данные об эффекте психофармакотерапии на редукцию ангедонических расстройств, не разработаны подходы к прогнозу динамики депрессивных состояний и реабилитационно-терапевтических мероприятий с позиций нормализации степени нарушений восприятия и переживания положительных эмоциональных стимулов.
По мнению Berrios G.E., Olivares J.M. (1995), концепция ангедонии подразумевает, что она не является унитарным феноменом, трудна для измерения и диагностики, границы ее неопределенны, расстройство имеет отношение к шизофрении и депрессии, а современные представления об ангедонии нуждаются в дальнейшем изучении.
Исследования, посвященные разработке тематики ангедонических нарушений, имеют значение для совершенствования диагностики и типологии депрессивных расстройств, подходов к оптимизации и повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, для изучения связи между депрессивными состояниями и социально-психической адаптацией больных.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное дифференцированное клинико-психопатологическое исследование ангедонии у больных спонтанно развивающимися аффективными расстройствами, ситуационно зависимыми психогенными депрессиями и депрессивными состояниями в рамках шизофренического процесса в сравнении с контрольной группой общей популяции.
Исследован и представлен диагностический симптомокомплекс для выявления ангедонических нарушений у больных с расстройствами депрессивного спектра.
Установлено диагностическое и прогностическое значение структурных особенностей и выраженности ангедонических расстройств в континууме
8 тяжести нарушений депрессивного спектра от условной нормы до глубоких депрессивных состояний в общей популяции, у больных общесоматических поликлиник и психиатрического стационара.
Показано место ангедонии в иерархии депрессивных симптомов во взаимосвязи с нарушением социально-психического функционирования и ее роль как одного из ведущих факторов дезадаптации больных депрессией.
Изучено соотношение ангедонии с качественными и количественными психопатологическими характеристиками депрессивного синдрома, его этиопатогенетической специфичностью и половой принадлежностью больных.
Применена методика оценки психопатологической значимости ангедонии и других депрессивных симптомов средствами статистико-психопатологического анализа в их взаимосвязи с показателями социально-психического функционирования.
Разработаны патопсихологические и клинико-психопатологические предикторы эффективности монотерапии депрессивных расстройств трициклическими антидепрессантами. Получен в соавторстве патент на изобретение "Способ прогнозирования эффективности лечения депрессий трициклическими антидепрессантами" (заявка № 98103040/14(002531), приоритет от 09.02.98).
Практическая значимость работы. Выявление ангедонических нарушений является необходимым аспектом анализа психического состояния больных различными типами депрессивных расстройств, определяющего особенности эмоциональной сферы в отношении переживания положительных эмоций.
Диагностика ангедонических нарушений с использованием концепции дисбаланса аффективного реагирования повышает эффективность раннего выявления неразвернутых и атипичных депрессивных состояний, начальных этапов развития и качества становления ремиссии типичных депрессивных состояний через оценку степени восстановления способности к восприятию и
9 переживанию положительных эмоциональных стимулов больных депрессиями.
Определение психопатологической характеристики структурных особенностей ангедонии позволяет совершенствовать планирование оптимального соотношения фармако- и психотерапевтических подходов, лечебно-реабилитационных мероприятий.
Психопатологический анализ выраженности, устойчивости и структуры ангедонии дает возможность прогнозировать степень социальной дезадаптации больных депрессиями и актуальность суицидальных переживаний, а также степень конституционально-личностной отягощенности при нарушениях депрессивного спектра.
Совокупный клинический анализ ангедонии и параметров качества жизни
больных позволяет выявить общие закономерности для представленных
типов депрессивных расстройств и оптимизировать выбор лечебной тактики.
Определены клинико-психопатологические предикторы благоприятного
прогноза редукции депрессивного состояния.
Предложена трехмерная функционально-психопатологическая модель оценки состояния депрессивного больного, включающая параметры выраженности депрессии, ангедонии (транзиторных и стабильных дефицитарных симптомов) и нарушений социально-психического функционирования (дезадаптации).
Представлен разработанный с учетом результатов исследования лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с различной выраженностью и природой депрессивных состояний в рамках традиционных фармакотерапевтических подходов и психотерапевтической поддержки.
Тема исследования. Ангедония как диагностический, прогностический и дезадаптирующий фактор при различных типах депрессий (феноменология, динамика, принципы терапии).
10 Цель исследования. Разработка системы диагностической оценки, роли и места ангедонических нарушений в структуре депрессивных состояний, их влияния на социально-психическое функционирование и качество жизни больных. Определение критериев прогноза терапевтической и реабилитационной тактики.
Задачи исследования.
Разработка подходов к клинической оценке, выявлению и структурному анализу ангедонических расстройств.
Установление соотношения различных типов депрессивных состояний и доминирующего аффекта со структурными особенностями ангедонических расстройств.
Психопатологическая оценка значения ангедонии для диагностики и прогноза расстройств депрессивного спектра.
Определение роли ангедонии в нарушении адаптации больных депрессией в различных сферах социально-психического функционирования.
Исследование влияния структуры ангедонических расстройств на субъективную оценку качества жизни больных.
Определение критериев прогноза терапевтической и реабилитационной тактики ведения больных депрессией на основании взаимоотношений структуры депрессивного состояния, степени нарушения социально-психического функционирования и качества жизни.
Результаты исследования опубликованы в печати и представлены в автореферате. По материалам работы составлено 4 методических рекомендации и 5 пособий для врачей, представленных в конце автореферата в списке публикаций по результатам исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения расстройств аффективного спектра
Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, 7-го отделения Московской клинической психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина, Московского Психоэндокринологического Центра, психоневрологических диспансеров № 8 и № 15 г. Москвы. Материалы исследования используются на курсах повышения квалификации и последипломной клинической специализации для врачей и клинических ординаторов практического здравоохранения при Московском НИИ психиатрии МЗ РФ.
Апробация работы. По материалам диссертации проведены выступления и обсуждение основных положений среди научных сотрудников и врачей практического здравоохранения: на съезде психиатров России. Москва, 1-4 ноября 1995 г.; стендовый доклад 10 World congress of Psychiatry. Mad. Aug. 23-28, 1996; "Depression structure and social Functioning (SPF)"- стендовый доклад в Женеве, апрель 1997г.; на конференции " Проблемы внебольничной психиатрии " Москва, 7-9 октября 1997г.; на конференции с международным участием "Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств". Москва, 27-29 октября 1998 г.; на конференции НЦПЗ "Аффективные и шизоаффективные расстройства" Москва, 7-8 апреля 1998 г.; на Ученом Совете МНИИП: "Роль депрессий в снижении социально-психического функционирования". Май, 1998 г.; на Ученом Совете МНИИП о ходе выполнения докторской диссертации. Февраль, 2002 г.; на проблемной комиссии "Клинико-патогенетические проблемы психиатрии" МНИИП МЗ РФ, июнь 2003 г.; лекция в ПНД №8 "Ангедонические расстройства в структуре депрессии" 1996.; лекция в Психоэндокринологическом Центре г. Москвы "Ангедония как диагностический критерий при различных типах депрессий", 1997; получен в соавторстве патент на изобретение "Способ прогнозирования эффективности лечения депрессий трициклическими антидепрессантами". Заявка № 98103040/14(002531), приоритет от 09.02.98.
12 Положения, выносимые на защиту.
Ангедония в структуре депрессивного синдрома характеризуется как феноменологической универсальностью, так и структурно-динамической специфичностью в зависимости от типа депрессивного состояния и личностных особенностей больных.
Ангедония в клинико-психопатологическом отношении отражает степень дефицитарности восприятия и переживания широкого спектра положительных эмоций при различных типах депрессивных расстройств и существенно нарушает адаптационные возможности больных.
Диагностика и психопатологический анализ ангедонических расстройств являются необходимыми элементами в оценке клинического состояния и степени дезадаптации больных депрессиями с целью повышения эффективности выявления депрессивных нарушений, определения прогноза течения и оптимизации лечебно-реабилитационного процесса.
Общий структурно-психопатологический анализ основных симптомов депрессивных расстройств
Статистический анализ депрессивных симптомов по нозологическим подгруппам проводился с целью выявления психопатологических различий и степени выраженности ангедонических расстройств. Для анализа была выбрана наиболее многочисленная группа 2 (пациенты общесоматической поликлиники и психиатрического стационара). Сравнительное исследование проводилось между основными нозологическими диагностическими категориями - подгруппами аутохтонных аффективных расстройств и психогенных депрессивных состояний.
Первая подгруппа включала рекуррентное (униполярное, 23 больных), биполярное (20 больных) аффективные расстройства и циклотимию (39 больных). Вторая подгруппа психогенных расстройств состояла целиком из больных дистимическим расстройством по критериям МКБ-10 (96 чел.) с затяжными, флюктуирующими по глубине в зависимости от психотравмирующих обстоятельств состояниями, близкими по клинической картине невротической депрессии (НД) (Лакосина Н.Д., 1965, 1968, 1970). Больные с расстройствами адаптации и специфическими фобиями ввиду малочисленности нозологических подгрупп (3 и 2 человека) были исключены из анализа (таб.3.1.1.).
Подгруппа униполярных рекуррентных депрессий (УД) достоверно отличалась максимальной выраженностью тревоги от всех подгрупп, по выраженности ангедонии недостоверно уступая только биполярным депрессиям (БД).
Больные с биполярными расстройствами в депрессии имели наибольшую выраженность ангедонии, достоверно отличаясь в среднем от подгрупп циклотимии (ЦД) и невротических депрессий (НД), и наименьшую выраженность тревоги, страха и гнева (по гневу достоверно отличаясь от подгруппы НД). Для подгруппы БД также характерны наибольшие значения тоскливого аффекта (достоверно выше, чем в подгруппах ЦД и НД).
В подгруппе циклотимии отмечено наименьшее значение выраженности апатии (достоверные отличия от УД и БД). По сравнению с подгруппой УД этой подгруппе также достоверно менее выражена тревога, а по сравнению с БД - тоска и на грани достоверности ангедония. Достоверных отличий по выраженности основных депрессивных аффектов подгруппы ЦД от невротических депрессий выявлено не было.
Для подгруппы невротических депрессий (НД) по сравнению с другими подгруппами характерна большая выраженность аффекта гнева (как реакций с чувством досады, раздраженности) с достоверным отличием от БД, наименьшие значения тоски и ангедонии (достоверно от БД), а по сравнению с униполярными депрессиями - меньшая выраженность тревоги и также ангедонии.
Для сравниваемых нозологических подгрупп УД, ЦД и НД характерно доминирование тревожного аффекта с тоскливыми или гневливыми включениями соответственно, и лишь в подгруппе БД преобладал тоскливый аффект с максимальной выраженностью по подгруппам ангедонии и апатии при минимальной выраженности аффекта гнева. Сочетание доминирующего тревожного аффекта с максимально выраженным аффектом гнева в подгруппе НД соответствовало минимальной выраженности ангедонических расстройств и тоскливого аффекта. На соотношение глубины аффектов активирующего (гнев-дисфория, тревога) или затормаживающего типа (тоска, апатия) в сочетании с выраженностью ангедонических расстройств в данном исследовании в дальнейшем будет обращено особое внимание.
Психопатологические особенности основных подгрупп (аффективные расстройства и психогенные депрессии, депрессии в рамках шизофрении) на примере 2 группы представлены в таблице 3.1.2.
Данная группа включает в себя депрессивные расстройства различной глубины - от легких до тяжелых депрессивных состояний со средним рангом по группе умеренных депрессивных состояний (всего 208 чел.) контингентов общесоматической поликлиники и психиатрического стационара, представляет собой наиболее обобщенный спектр депрессивных состояний в континууме распределения их по степени тяжести по сравнению с группой 1 общесоматической поликлиники (средний ранг легких депрессий, всего 130 чел.) и группой 3 психиатрического стационара (средний ранг тяжелых депрессий, всего 90 чел.).
Вариабельность тяжести депрессии характерна для каждой подгруппы 2 группы (АР, ПД и ШД) и значимых отличий между подгруппами не выявлено.
По основным аффективным симптомам достоверные различия между подгруппами наблюдались только по преобладанию тоскливого аффекта в подгруппе АР и достоверно низких значений по общей ангедонии в подгруппе ПД. Для всех подгрупп оказался высоким уровень тревожного аффекта и страха и недостоверно более выраженной апатия и ангедония в подгруппе ШД. Физическая утомляемость достоверно выше в подгруппе АР, по психической различия недостоверны.
Особенности структуры и динамики ангедонического симптомокомплекса
В определении понятия ангедонии присутствуют два основополагающих элемента, первый из которых характеризует сам феномен - снижение или отсутствие способности к переживанию приятного, выражающийся в норме соответствующими эмоциями радости и удовольствия. Второй элемент определения характеризует функциональное значение этих нарушений -снижение или отсутствие привлекательности стимулов удовольствия или радости, проявляющееся в нарушении стимуляции деятельности, в норме направленной на достижение значимого для личности положительного эффекта с соответствующим эмоциональным переживанием. Эти определяющие признаки, "маркирующие" позитивные эмоциональные стимулы, могут иметь неравноценное диагностическое значение. Если переживание эмоции как позитивной при незначительной ее интенсивности не всегда осознается субъектом в силу ряда сопутствующих обстоятельств или личностных особенностей (т.н. "эмоциональная неграмотность"), то по привлекательности тех или иных впечатлений, ощущений или в конечном итоге деятельности, направленной на повторение данного переживания, можно с высокой степенью надежности оценивать эмоциональный стимул как положительный. В противном случае отрицательный эмоциональный стимул вызывал бы уклонение или избегание повторного переживания, а эмоционально нейтральный стимул - равнодушие и отсутствие какой-либо активности в отношении него. Значимость для личности того или иного положительного или отрицательного эмоционального стимула в определенной степени зависит от культуральных влияний, личного опыта или конституциональных особенностей (в смысле психической или биологической предрасположенности к переживанию приятного или отсутствия таковой в тех или иных сферах жизнедеятельности, напрмер, восприимчивость приятного в физиологических или эстетических ощущениях, стремление к общению, созданию семьи и т п.). Очевидно, что при исследовании различных сторон жизнедеятельности человека в современном обществе определяются объективно сформированные более или менее элементарные составляющие привлекательных сторон жизнедеятельности, значимые для большинства здоровых людей и таким образом формирующие конкретные паттерны поведенческой активности по их достижению. Оптимальный режим деятельности личности в данных сферах жизнедеятельности или их элементарных составляющих приносит чувство радости и удовлетворения, воспринимается как привлекательный и стимулирует активность для продолжения данной деятельности, формирует и закрепляет определенные паттерны психобиосоциальной активности. Субъективно это воспринимается как "приятная сторона жизни", которая представляет собой некую антитезу жизненным проблемам, неприятностям и трудностям (оцениваемым как отрицательные эмоциональные стимулы, уклонение или избавление от которых представляется предпочтительным). Чем шире диапазон привлекательных сфер жизнедеятельности у конкретной личности, тем существеннее "противовес" трудностям жизни и их "депрессогенному" влиянию.
Ряд элементарных составляющих привлекательных сфер жизнедеятельности потенциально способен приобретать противоположный негативный эмоциональный оттенок вследствие ситуационного включения когнитивно-оценочных механизмов (Александровский Ю.А. 2004) -семейные ссоры, несоответствие порогу восприятия при физиологической стимуляции, с более или менее адекватной когнитивной переработкой личности. При адекватной оценке ситуации данная инверсия эмоционального восприятия стимула носит частный характер и не приводит к инверсии привлекательности самих сфер жизнедеятельности.
На основании клинического опыта и сравнительно немногочисленных данных специальной литературы были определены основные сферы и их элементарные составляющие по принципу привлекательности для здоровых людей и больных в преморбидном периоде для оценки изменения позитивного отношения к ним в состоянии депрессии различной этиопатогенетической отнесенности. Данные сферы и составляющие, как показал клинико-психопатологический анализ, понятны и оцениваются как значимые для большинства пациентов в целом и приемлемы по культуральным предпочтениям.
Изменение эмоциональной значимости в плане позитивного переживания и отношения к конкретным составляющим сфер в состоянии депрессии психопатологически расценивалось как проявление преходящей или стабильной эмоциональной дефицитарности и квалифицировалось как ангедонические симптомы по феномену снижения обычно проявляющегося чувства приятного, сопровождающего какое-либо действие или пассивное восприятие стимула.
Те ангедонические симптомы, которые преморбидно в течении всего периода жизни не содержали позитивного эмоционального значения для больного, условно оценивались как "конституциональные" симптомы ангедонии. При отсутствии объективной возможности реализации действия или деятельности сравнивалась степень привлекательности данного стимула до и во время депрессии и оценивалось соответствующее снижение его привлекательности. На основании клинического опроса больного методом структурированного интервью выставлялась результирующая оценка в баллах 0 - 3 по увеличению ранга степени снижения приятного и привлекательности до степени полного равнодушия (3 балла). Симптомы конституциональной ангедонии оценивались также баллами от 0 до 3 (3 балла - фактическое отсутствие какой-либо составляющей сферы, изначально сужающее объем позитивного эмоционального реагирования).
Ангедонические расстройства в соотношении с качественными характеристиками депрессивных синдромов. Дисбаланс аффективного реагирования в континууме нормотимия - депрессия
В феноменологическом описании и изучении депрессивных состояний условно можно выделить два типа состояний: с типичной структурой синдрома - доминирующий тоскливый аффект, триадные идеомоторные и когнитивно-содержательные составляющие (облигатные депрессивные симптомы), или же с атипичной структурой - маскированные, соматизированные, неразвернутые ларвированные формы при доминировании факультативной симптоматики ( симптомы астенические, диссомнические, вегетативно-соматические, сенесто-алгические, дереализационно-деперсонализационные, анестетические, поведенческие и другие). Психопатологическая квалификация депрессивных расстройств и их диагностика традиционно были сосредоточены на структурно-синдромальном описании констелляций симптомов продуктивного характера. Продуктивность симптоматики означает ее избыточность, дополнительность по отношению к условно понимаемой норме психического состояния, которая нарушает адекватность социально психического функционирования и в силу этого представляет собой болезненное отклонение.
В психопатологии существует связанное с продуктивной симптоматикой представление о негативных симптомах, проявляющихся как утрата, дефицит прежних психических возможностей преходящего или постоянного характера, в связи с чем происходит снижение уровня социально-психического функционирования, также влекущее за собой ту или иную форму болезненной дезадаптации.
Эмоциональная сфера включает в себя два полюса альтернативных эмоций - положительный (радость, удовольствие, удовлетворение) и отрицательный (печаль, недовольство, неудовлетворение), проявляющихся феноменологически в реакциях и состояниях гипертимного или гипотимного спектра, прямо оказывающих влияние на формирование того, что принято называть настроением или доминирующим аффектом. Клинически выраженное преобладание одного из полюсов эмоциональной сферы описывается в психопатологических категориях маниакального или депрессивного синдрома с соответствующими особенностями социально-психического функционирования. Отсутствие такого преобладания при потенциальной бимодальности спектра реагирования характеризуется нормальным настроением или нормотимией и субъективно не переживается. В последнем случае изменение настроения в адекватой форме по силе и качеству подвергается внешнему (психогенному) влиянию и проявляется соответствующими эмоциональными реакциями, в норме спонтанно затухающими с восстановлением обычного настроения при. отсутствии влияния эмоционально значимых стимулов. Эта особенность была использована в данном исследовании при психопатологическом анализе субсиндромальных и более выраженных депрессивных состояний. В клинической практике наблюдается как избыточность эмоционального реагирования в обоих полюсах (гиперэргический характер эмоциональной лабильности, или точнее - реактивности), так и слабость этих реакций (анергический - астено-депрессивный, апатический характер реагирования). Существенным дополнением к вышеизложенному является то, что при исследовании "реакций" в отличии от более устойчивых "состояний" смешения (т.е. одномоментного сосуществования) эмоций и переживаний из противоположных полюсов не наблюдалось даже в случаях с быстрой сменой реакций на ситуацию, что подтверждает альтернативный характер кратковременных эмоциональных реакций. В случаях смешанных "состояний" одновременно сосуществовали, как правило, также не собственно аффективные составляющие синдрома, а их производные -идеаторно-моторные, волевые, астенические и поведенческие разнополярные характеристики динамики состояния.
Ангедонические расстройства в соответствии с их определением рассматриваются применительно к исследованию депрессивных состояний как преходящие дефицитарные (негативные) расстройства сферы положительных эмоций в состоянии преобладания продуктивных отрицательных (депрессивный аффект).
Для избежания терминологической путаницы в понятиях негативный (дефицитарный) симптом и негативный (отрицательный) полюс эмоциональной сферы, ангедонические расстройства (негативные симптомы, обозначающие дефицит переживания положительных эмоций) будут в дальнейшем обозначаться как преходящие дефицитарные.
При психопатологическом анализе депрессивных состояний (как и реакций) заполнение в той или иной степени объема сознания больного устойчивым депрессивным аффектом сопровождается сужением объема, спектра реагирования и переживания на положительные эмоциональные стимулы. В какой степени, каким образом и к каким последствиям приводит дефицитарность сферы положительных эмоций у депрессивных больных - в современной отечественной и зарубежной психиатрии поиску ответов на эти вопросы до последнего времени уделялось недостаточно внимания.
Немаловажным аспектом исследования критериев ранней диагностики -верификации значимости депрессивных симптомов в выявлении атипичных, "маскированных", неразвернутых по глубине и структуре депрессивного синдрома аффективных расстройств является определение места и роли ангедонических нарушений в изменении баланса восприятия позитивных и негативных эмоциональных стимулов, диагностического значения дефицита положительных эмоций.
Соотношение ангедонии и субъективных оценок показателей качества жизни больных депрессиями
Оценка отношения больных к переменам в жизни, которые вызывает болезнь, зависит от ряда факторов субъективного характера, и в некоторых случаях может не совпадать с объективной оценкой степени выраженности депрессии и общей ангедонии, которую дает исследователь, оценивая эти показатели с профессиональной точки зрения. Несовпадение возможно в результате повышенной ипохондричности или наоборот, нозоагнозии, вероятно влияние неверных представлений о собственном заболевании у больного. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в значительной мере зависит от адекватности представлений больного о влиянии болезни на уровень его жизнедеятельности и, как следствие, выработки больным оптимального компромисса между болезненными нарушениями, лечебным процессом и собственными потребностями и поведением.
Для субъективной оценки качества жизни (физического, психического и социального благополучия) применялась разработанная отечественными авторами нозологически неспецифическая шкала (ФПСБ) из 17 пунктов (А.Г. Гладков, В.П. Зайцев с соавт., 1982), которую больные заполняли самостоятельно после соответствующего инструктажа (диапазон баллов от 5 оценивался как значимый). Дополнительно больными определялась общая балльная субъективная оценка степени неудовлетворенности семейным, социальным положением и в целом жизненной ситуацией. Обследование больных проводилось в состоянии депрессии в виде самостоятельного анкетирования.
Шкала ФПСБ включает 17 вопросов с вариантами ответов, которые оцениваются соответствующими баллами. Направленность вопросов касается снижения уровня привычного образа жизни в связи с наличием какого-либо заболевания: ограничение полноценной жизнедеятельности в связи с необходимостью лечения, изменения отношения близких и друзей, непереносимостью физических и психических нагрузок, поездок, ограничения по профессиональной и бытовой деятельности, проведении досуга, материальные потери, затруднения в общении, увлечениях, ограничения в питании, вредных привычках, сексуальных отношениях, в повседневной активности, отношение больного к изменениям в образе жизни.
Анализ оценок качества жизни проводился в соотношении с показателями уровня депрессии и общей ангедонии.
В таблице 5.1 представлены данные по средним значениям ангедонии, депрессии и снижения качества жизни по подгруппам АР, ПД и ШД. Наиболее негативно оценивали качество жизни в депрессии больные ШД, меньшие значения у больных АР и самые благоприятные у ПД, которые достоверно отличались по этому показателю от обеих подгрупп. В подгруппе ПД оказывались меньшие значения выраженности ангедонии и депрессии, что можно оценить как взаимное соответствие и адекватность оценки качества жизни.
В подгруппах АР и ШД отмечалось на уровне тенденций несоответствие между оценками качества жизни, выраженностью ангедонии и депрессии. В подгруппе АР по сравнению с ШД при достоверно большей ангедонии и несколько больших значениях депрессии отмечались более благоприятные оценки качества жизни. В подгруппе АР по сравнению с ШД выявлялась также достоверно меньшая выраженность аффекта гнева, недостоверно более высокие значения аффектов тоски и апатии при приблизительно равной субъективной оценке степени психических нарушений. Показатели возраста, длительности депрессии, меньшей длительности заболевания, полноты семьи, выраженности тревожного аффекта достоверно не отличались. Наиболее существенные отличия касались характера терапии - все больные ШД получали более интенсивную терапию традиционными нейролептиками. Корреляционные соотношения общей ангедонии с выраженностью депрессии и степенью снижения качества жизни также оказались неоднозначными при анализе в целом по 3 группе (таб.5.2).
Показатели депрессии отчетливо положительно коррелировали с выраженностью ангедонии, тогда как оценки качества жизни давали практически нулевой коэффициент. Оказалось, что по мере роста негативной оценки качества жизни выраженность дисперсии вариабельности ангедонии симметрично увеличивалась: с высокими значениями ФСПБ соседствовали как высокие значения ангедонии, так и минимальные, т.е. сказывалось влияние дополнительных факторов, и выраженность негативных оценок качества жизни в целом не зависела от выраженности ангедонии.
