Введение к работе
Актуальность проблемы. Выдвижение в 70-90 годы нашего столетия острого панкреатита (ОП) в число наиболее тяжелых заболеваний в экстренной хирургии брюшной полости поставило перед хирургами множество задач по своевременному выявлению деструктивных форм и оказанию адекватной оперативной помощи. Актуальность проблемы определяется растущей частотой первичной заболеваемости и высокой летальностью - 4-34% (Мумладзе Р.Б., 1996; Jekic М., 1995); послеоперационная летальность также остается высокой -5-66,1% (Шалимов А.А., 1995). В 10 - 15% случаев ОП протекает по тяжелому некротическому типу, оперативная активность составляет 8% (Маят B.C., 1983).
В 60-70 годы развивались преимущественно консервативные методы лечения ОП, которые оказались неэффективными при деструктивных формах со значительным распространением некроза в поджелудочной нелезе (ПК) и забрюшинной клетчатке. К началу 80-х годов стало ясно, что без комбинации консервативного и оперативного методов лечения дальнейший прогресс невозможен. Результат операции определяется ее своевременностью и радикальностью (Га-гушин В.А., 1988). Длительная работа по внедрению радикальных операций в практику проводится в клиниках А.А.Шалимова, В.С.Савельева, В. С. Земскова, Н. А. Макарова. Общее количество резекций ПЖ растет, однако до сих пор не нашли окончательного решения такие узловые вопросы как: выбор оптимального времени для операции, необходимый объем удаления ПК, обеспечение жизнеспособности ее культи, возможность сохранения селезенки, дренирование забрюшинного пространства, объем необходишх манипуляций на желчных путях, ведение послеоперационного периода. Остаются неудовлетворительными результаты панкреорезекций: частота послеопе-
рационных гнойно-воспалительных осложнений достигает 65,7% (БогдановС.Н., 1990), летальность - 58% (Джоробеков А. Д., 1991). Кроме того, у 63% больных возникает инсулинзависимый сахарный диабет, а у 50% - хроническое воспаление в культе ПЖ (Виноградов В. В., 1983; Nordback L., 1986).
В трудоспособном возрасте находятся 70% больных с тяжелыми формами ОП (Пиковский Д.Л., 1995), среди выживших у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности (Елецкая 0. И., 1978). Эта лишний раз подчеркивает высокую социальную значимость этой тяжелой патологии. Для успешного решения задач по улучшению результатов лечения панкреонекроза (ПН) необходимо совершенствовать профилактику, раннюю диагностику, консервативный и оперативные методы лечения.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования -улучшение результатов резекций ПЖ при ПН путем проведения орга-носберегающих операций и рационального ведения больных после операции. В связи с этим были поставлены следующие задачи:
-
Провести анализ 16-летнего опыта (с 1979 г.) хирургического лечения ОП в клинике хирургии ФУВ НГМА.
-
Определить схему этапной диагностики и объем оперативного пособия (в том числе показания к панкреорезекции) при различных формах ПН в зависимости от возраста больного.
-
Уточнить хирургическую анатомию сосудов ПЖ и селезенкі для подтверждения возможности проведения органосберегающих резекций ПЖ (экспериментально-анатомические исследования).
-
Оценить эффективность применения раствора гипохлорит; натрия, комбинированной озонотерапии и местной лазеротерапии і лечении раннего и позднего постпанкреаторезекционного синдрома.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты резекций ПЖ п( поводу деструктивного панкреатита.
Научная новизна. 1/ Разработан анатомичный способ панкрео-резекции с сохранением селезенки и дистального участка хвоста железы; показана его клиническая эффективность. 2/ Выработаны критерии выбора объема операции при различных морфологических вариантах поражения ПЖ и яселчевыводящих путей. 3/ Определены факторы высокого риска гнойных осложнений и летальности при резекциях ПЖ.
4/ Предложены мероприятия, позволяющие предупредить некроз культи М после левосторонних резекций.
5/ Применена лечебная комбинация введения гипохлорита натрия, лазеро- и озонотерапии в постпанкреаторезекционном периоде.
Практическая значимость работы. Разработан дифференцированный подход к выбору объема операции при различных формах ПН в сочетании с патологией желчных путей.
Описана техника выполнения различных способов органосбере-гающих резекций US,. Важнейшим;! элементами операции являются: комбинированное дренирование забрюшинного пространства, тампонирование-дренирование сальниковой сум-си, при технической созг-tc:*-нсст.'і - вирсунгостокия.
При анализе результатов органосберегаящих панкреорезекций установлено, что данный тип операций уменьшает летальность, частоту и тяжесть гнойных осложнений, пострезекционного сахарного диабета, хронического культевого панкреатита.
Показана эффективность применения гипохлорита натрия, лазеро- и озонотерапии для профилактики и лечения постпанкреаторе-зекционного синдрома.
Положения, выносимые на защиту. При резекции ПЖ по поводу деструктивного панкреатита с целью эффективного влияния на патогенез раннего и позднего постпанкреаторезекционного синдрома оптимальным является комплекс консервативных и оперативных мероп-
риятий, включающий сохранение селезенки и - при анатомической возможности - дистального участка хвоста ПЖ.
Реализация работы. Принципы диагностики и леченияг сформулированные в диссертации, используются в практике работы хирургических отделений клинической больницы N 40 и медико-санитарной части ОАО ГАЗ г. Нижнего Новгорода.
Публикации. По теме диссертации опубликовано три печатные работы, в том числе одна - на международном уровне:
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедр госпитальной хирургии и хирургии ФУВ НГМА, представлены в-докладах на I Московском Международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), научных обществах хирургов Нижегородской области (Н.Новгород, 1994, 1995, 1996).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиография содержит 200 источников литературы, из которых 110 отечественных и 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 14 таблицами.
