Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология и этиологические факторы развития колоректально го рака 10
1.2. История развития колостомии 16
1.3. Параколостомические осложнения - актуальная проблема хирургии 18
1.4. Характеристика современных аллопластических материалов 27
1.5. Интраабдоминальная гипертензия 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследования 40
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Общая характеристика клинических наблюдений 50
3.2. Оценка состояния функции внешнего дыхания 52
3.3. Оксифлоуметрия - оценки жизнеспособности выводимой кишки 54
3.4. Исследование показателей внутрибрюшного давления 56
3.5. Характеристика параколостомических осложнений
3.6. Формирование концевой колостомы после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки 73
3.7. Разработка нового способа формирования постоянной концевой ко- 80
лостомы
Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список основной использованной литературы
- История развития колостомии
- Характеристика современных аллопластических материалов
- Оценка состояния функции внешнего дыхания
- Характеристика параколостомических осложнений
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическая тактика при некоторых заболеваниях прямой кишки сопряжена с необходимостью выведения постоянной концевой колостомы на переднюю брюшную стенку. Одной из такой патологии является колоректальный рак низкой локализации при котором выполняется стандартная операция –брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием стомы не передней брюшной стенке (Ганичкин А.М. 1970; Дробни Ш. 1983; Федров В.Д. 1994; Ханевич М.Д., и др., 2008; Guilem J. G. et. al., 1997; Gunnarson U. et.al., 2003).
Известно множество способов концевой колостомии, заключающиеся в выведении ободочной кишки в левой боковой области живота с различными вариантами фиксации ее к париетальной брюшине, апоневрозу наружной косой мышцы живота, а также к коже. Однако данные способы колостомии приводят к большому количеству параколостомических осложнений в связи с недостаточной фиксацией стомированной кишки, а также неполной изоляцией параколостомических тканей от толстокишечного содержимого, отделяющегося по стоме (Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Шелыгин Ю. А., Фролов С.А., Ачкасов С.И., 2012; Stephenson E.R. et. al., 1997; Stelzner S., et. al., 2004).
Одной из важных проблем у больных с колостомой является соблюдение хорошего качества жизни, что напрямую зависит от количества послеоперационных осложнений, в том числе и со стороны выведенной стомы (Миронов А.С., 2003; Коновалов С.В., 2004; Шаов М.К., 2006; Зубарев П.Н., Литвинов О.А., и др., 2008; Атаев Д.Б., 2010; Васильев С.В., Попов Д.Е., и др., 2013; Gooszen A.W. et. al., 2000; Law W. L. et. al., 2002).
После хирургических вмешательств завершающихся наложением колостомы, возникновение параколостомических осложнений значительно ухудшает результаты лечения, приводя больных к стойкой утрате трудоспособности и создают трудности социальной адаптации (Еропкин П.В. и др., 2000; Шаов М.К., 2006; Александров В.Б., 2011; Воленко А.В., 2011; Абелевич А.И., 2012; Makela J., Kiviniemi Н. et al., 2002; Marusch F., Koch А. et al., 2002; Singer M.A., Nelson R.L. et al., 2002; Stelzner S., Hellmich G. et al., 2004).
Многолетний опыт применения различных методов формирования концевой колостомы позволил составить представление о наиболее типичных механизмах развития осложнений, возникающих в ближайшие сроки после операции. По данным отдельных авторов частота осложнений в параколостомической области составляет от 20 до 40% в раннем послеоперационном периоде и прогрессивно увеличивается в позднем послеоперационном периоде, доходя до 95.7% (Федоров В.Д., 1987; Лёнюшкин А.И. 1999; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Миронов А.С., 2003; Коновалов С.В., 2004; Стойко Ю.М., Манихас Г.М., 2008; Агаджанян Д.З., 2011; Макаров О.Г., 2012).
Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники оперирующими хирургами не всегда уделяется достаточно серьезного внимания технике формирования постоянных концевых колостом, а также профилактике ранних и поздних осложнений со стороны стом (Еропкин П.В., 1990; Шакеев К.Т. и др., 2010; Цхай Б.В., 2010; Яйлаханян К.С. и др., 2012; Lababidi A. et. al., 1988; Lefort M. M. et. al., 1995; Law W. L. et. al., 2002).
Следует отметить, что на сегодняшний день, в арсенале практикующих хирургов имеется около 500 способов наложения концевой колостомы. Подобное большое количество и разнообразие методов, а также отсутствие единого взгляда на способ формирования колостомы, лишь подчеркивают актуальность данной научной работы.
Цель исследования: снижение числа послеоперационных параколостомических осложнений, путем разработки и внедрения метода формирования колостомы с использованием аллопластического материала.
Задачи исследования:
1. Изучить ранние и поздние параколостомические осложнения после формирования концевой колостомы
2. Оценить предрасполагающие факторы риска возникновения параколостомических осложнений
3. Разработать показания к выполнению и метод формирования концевой колостомы с использованием аллопластического материала.
4. Провести сравнительный анализ эффективности предложенного метода наложения концевой колостомы с использованием аллопластического материала по сравнению традиционным методом.
Научная новизна. Впервые разработан и внедрен новый метод формирования концевой колостомы с использованием аллопластического материала (патент на изобретение «Способ концевой колостомии» №2479265 от 20.04.2013 г.).
Впервые исследованы факторы риска, влияющие на частоту и характер параколостомических осложнений после формирования постоянных концевых колостом выполненных традиционным способом.
Впервые определены показания и противопоказания для формирования предложенного метода формирования концевой колостомы с аллопластическим материалом.
Практическая значимость. Разработан и внедрен новый метод формирования концевой колостомы у больных после операций на прямой кишке, позволяющий снизить количество параколостомических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. Определены показания к наложению концевой колостомы с использованием аллопластического материала.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получен 1 патент на изобретение.
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение традиционных (принятых в клинике) способов формирования постоянной концевой колостомы у больных сопровождается частыми ранними и поздними параколостомическими осложнениями.
2. Основными предрасполагающими факторами, приводящими к возникновению параколостомических осложнений на ранних и поздних сроках послеоперационного периода являются: пожилой возраст больных, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ожирение, повышение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде, клинические симптомы недостаточности передней брюшной стенки, нарушение кровоснабжения выводимой кишки.
3. Разработанный способ наложения концевой колостомы с применением аллопластического материала, позволяет значительно снизить количество ранних и поздних параколостомических осложнений.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: VI всероссийской научно-практической конференции молодых ученых – медиков, (Казань 2012); научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в колопроктологии» (Ставрополь 2012); Международной научно-практической конференции «Современная медицина: теоретические и практические аспекты» (Новосибирск 2012); научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых медицинских факультетов государственных университетов России с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Сургут 2012); IX конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва 2012); II международной конференции молодых ученных и студентов «Пироговские чтения» (Челябинск 2012); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь 2012); VIII Всероссийском съезде онкологов с международным участием (Санкт-Петербург, 2013); III съезде хирургов ЮГА России с международным участием (Астрахань 2013); совместном заседании кафедры хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2013).
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, иллюстрирована 33 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 271 источника и включает 168 работ отечественных авторов и 103 - зарубежных.
История развития колостомии
К причинам развития осложнений колостомы, следует отнести инфицирование параколостомических тканей, возникающее как в плановой хирургии при вскрытии выведенной кишки, так и в ургентных ситуациях, в условиях перитонита и острой кишечной непроходимости (Еропкин П.В., Царьков П.В., Калашников В.Н. и др., 2000; Шаов М.К., 2006; Зубарев П.Н., Литвинов О.А., Игнатович И.Г. и др., 2008; Евдокимов Г.М., Блувштейн Г.А., Яйлохнанян К.С. и др., 2011; Воленко А.В., Андреев Ю.В., Воленко И.А. и др., 2011; Войнов-ский А.Е., Кукунчиков А.А., 2012; Miles R.M., Greene R.S., 1983; Leenen L.P., Kuypers J.H., 1989; Andivot Т., Bail J.P., Chio F. et al., 1996). Установлено, что местный воспалительный процесс в брюшной стенке развивается у 9-20% оперированных больных, при любом методе формирования колостомы (Стойко Ю.М., Коновалов С. В., Синенченко Г.И., 2005; Цхай Б.В., 2010). Развитие гнойно-воспалительных параколостомических процессов, в свою очередь, мо жет привести к возникновению поздних осложнений: параколостомических грыж, свищей, пролапсов кишки и стриктур колостомы (Савчик А.Б., Аминев A.M., Качоровский Б.В., Лебедев Ю.А., 1984; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Кирилин Л.Н., 2008; Мешков А.В., Савинков В.Г., Чамзинская Л.И. и др., 2011; Муравьев А.В., Муравьев К.А., Оверченко Д.Б. и др., 2012; Shellito Р.С., 1998; Sakay Y., Nelson Н., Larson D. et. al., 2001).
К факторам, способствующим формированию параколостомических грыж и пролапсов кишки, следует отнести чрезмерно большое отверстие в брюшной стенке, ношение поясных калоприёмников, пожилой возраст пациентов, ожирение. Профилактика выпадений колостомы состоит, прежде всего, в уменьшении дефекта в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки (Коновалов СВ., 2004; Латышев Ю.П., А.В. Ботов, Ю.М. Шептунов и др., 2011; Васильев СВ., Д.Е. Попов, А.В. Семенов и др., 2013; Stephenson E.R., Ilahi О., Koltun W.A., 1997). Свищи и стриктуры колостомы чаще бывают следствием воспалительных процессов в параколостомической области, протекавших в раннем послеоперационном периоде (Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И., Ривкин В.Л., 1994; Васильев В.В., 2008; Воленко А.В., Андреев Ю.В., Воленко И.А. и др., 2011; Савинков В.Г., Чамзинская Л.И., Мешков А.В. и др., 2012; Shellito Р.С., 1998; Vorobyev G.I., Tsarkov P.V., 2001).
Публикации отечественных и зарубежных колопроктологов позволяют сделать вывод, что причины развития осложнений колостомы сложны и неоднозначны. Они требуют внимательного и вдумчивого изучения для разработки эффективных мер профилактики параколостомических осложнений. Профилактикой осложнений колостомии следует считать рациональный хирургический подход к формированию колостомы и организацию правильного ухода за колостомой (Синенченко Г.И., Стойко Ю.М., Коновалов СВ., 2005; Стойко Ю.М., Коновалов СВ., Синенченко Г.И., 2005; Сотников Д.Н., Абраамян Б.А., Курилов В.П., 2009; Саяков У.К., Мукамбетов Н.К., Осомбаев М.Ш. и др., 2011; Thomson S.R., Baker A., Baker L.W., 1996; Voitk А., 2000) Снижение иммунной защиты организма и репаративных процессов у онкологических больных; наличие сопутствующих хронических заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления; слабость брюшной стенки; нарушение иннервации брюшной стенки в зоне формирования коло-стомы; аллергическая реакция на шовный материал; присасывающий эффект резиновых калоприёмников старого образца, грубое обращение с кишкой при уходе за колостомой и другие (Топузов Э.Г., 1973; Федоров В.Д., Рудин Э.П., 1985; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Коновалов СВ., 2004; Рыбачков В.В., Маевский СВ., Быков А.С, 2008; Цхай Б.В., 2010; Афендулов С.А., Мишин А.С, Введенский B.C., 2010; Gomez E.R., Rosenthal D., 1984; Corman M.L., 1989; Ortiz H., 1995; Carne P.W.G., Robertson G.M., Frizelle F.A., 2003).
Важным аспектом данной проблемы является выбор показаний к оперативному лечению осложнений колостомы и определение рациональной тактики лечения (Воробьёв Г.И., Царьков П.В., 2002; Тимербулатов М.В., Каюмов Ф.А., Фаязов P.P., Сибаев В.М., 2012; Тутченко Н.И., Андриец B.C., Клюзко И.В. и др., 2012; Zlatarski G., Balkanski М., Kamenov G., 1991; Willams N.S., Northover J.M., Arnott S.J., Jass J.R., 1995; Shellito P.C, 1998; Cornish J., Tilney H., Heriot A. et al., 2007).
На ранних сроках после хирургического лечения возникают осложнения параколостомической области, в виде некрозов выведенной кишки, воспалительных инфильтратов, завороты вокруг стомы, эвентрации и ретракции. Н.Н. Петров (1936) в своей монографии все эти осложнении описал как типичными, «характерными проявлениями для всех видов противоестественного заднего прохода».
По данным многих авторов летальность, связанная с осложнением со стороны колостомы в раннем послеоперационном периоде достигает от 5,7 до 12,3% (Ибатуллин А.А., Тимербулатов М.В., Гайнутдинов Ф.М. и др., 2007; Иванов В.В., Аксельров М.А., Аксельров В.М., 2008; Введенский B.C., 2010; Евдокимов Г.М., Блувштейн Г.А., Яйлохнанян К.С. и др., 2011; Абелевич А.И., Овчиников В.А., Забихова А.Г. и др., 2012; Agres M.V., 1997; Sakai Y, Nelson H., Larson D. et al., 2001).
Следует отметить, что снижение качества жизни пациентов происходит вследствие развития осложнений в поздние сроки после хирургического лечения (Миронов А.С., 2003; Пузин В.Н., 2006; Роман Л.Д., Карачун A.M., Гла-дышев Д.В., 2010; Попов А.В., Захарченко А.А., Винник Ю.С. и др., 2012; Milosevic Р., Ніс М., Segedi Е. et al., 1994; Bewes Р.С., 1997; Renzulli P., Krahenbuhl L., Sadowski С et al., 1998; Koperna Т., 2003; Meyer F., Marusch F., Koch A. et al., 2004).
По данным В.Б. Александрова, Л.В. Корнева, В.Н. Разбирина и др. (2011) проанализированы результаты лечения 327 больных злокачественными новообразованиями нижнеампулярного отдела прямой кишки. Всем пациентам выполнена лапароскопическая экстирпация прямой кишки с выведением концевой колостомы. Осложнения со стороны колостомы отмечены были лишь у 7 больных. Нагноение в зоне колостомы наблюдалось в 4-х случаях и несостоятельность сигмостомы в 2-х случаях. Авторы считают, что отсутствие большого лапаротомного разреза и меньшая травматичность операции значительно снижают хирургические раневые осложнения, а также данный метод оперативного лечения является в полной мере адекватной с онкологической точки зрения, что подтверждают показатели пятилетней выживаемости.
Однако многие авторы считают, что ранние параколостомические осложнения должны купироваться в условиях стационара, ещё до выписки больного из больницы (Федоров В.Д., Рудин Э.П., 1985; Шаповальянц С.Г., Лин-денберг А.А., Манвелидзе А.Г., 2005; Чернышев СВ., 2007; Сотников Д.Н., Абраамян Б.А., 2008; Субботин В.М., Зитта Д.В., 2008; Цхай Б.В., 2010; Зимин Ю.И., Чичеватов Д.А., 2010).
Характеристика современных аллопластических материалов
С этой целью всем пациентам с раком прямой кишки низкой локализации была выполнена стандартная диагностическая процедура, которая включала в себя следующие этапы: сбор и обработка жалоб больного и анамнестических данных, клиническое обследование больного, клиническое и биохимическое исследование крови и мочи, ЭКГ, пальцевое исследование прямой кишки, фиброректоколоноскопию с биопсией опухолевой ткани, ирригоско-пию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной клетки, консультации гинеколога и терапевта.
Обследование больного начинали со сбора анамнеза и клинического обследования больного, что позволяло заподозрить злокачественное поражение прямой кишки, предположить локализацию опухоли и правильно построить дальнейший диагностический алгоритм.
С целью оценки общего состояние проводилось исследование функций основных систем жизнедеятельности организма больного. Для определения метаболических расстройств проводились клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, коагулограмму, биохимические анализы крови. Обязательно выполняли электрокардиографию, эхокардиоскопию и консультацию терапевта, а при выявлении выраженной сопутствующей патологии проводили консультацию профильных специалистов.
В исследуемых группах всем пациентам проводились визуальный осмотр перианальной области и пальцевое исследование дистального сегмента прямой кишки. При этом оценивали окраску кожных покровов в области промежности, а также функцию анального жома. Пальцевое исследование производили в колен-но-локтевом положении. Данная методика способствует выявлению очаговых образований в просвете нижнего отдела прямой кишки, при этом позволяет оценить размеры, подвижность, консистенцию, взаимоотношение опухоли с соседними структурами малого таза, а также определить метастазы в дугласовом кармане.
Всем пациентам женского пола производили влагалищное исследование, что помогала обнаружить признаки прорастания в матку и заднюю стенку влагалища, а также определить другие виды осложнений таких как ректоваги-нальных свищей.
Золотым стандартом комплексного исследования больных с колорек-тальным раком является эндоскопическое исследование всех отделов ободочной кишки (рис. 2.3). При этом использовались фиброколоноскопы фирмы «PENTAX» (Япония). Процедуру проводил врач-эндоскопист с помощником. Во время исследования проводили измерение опухоли, определяли ее макроскопическую форму и степень проходимости кишечника, и расстояние от опухоли до анального жома. Для верификации диагноза осуществляли забор материла из нескольких участках опухоли с последующим гистологическим исследованием биоптата.
При невозможности тотального исследования ободочной кишки за счет обтурации его просвета опухолью, нами выполнялась ирригоскопия для выявления других очаговых образований толстого кишечника. Исследования проводили на аппарате «Philips», с применением метода двойного контрастирования.
Ультразвуковую эхографию органов брюшной полости и малого таза проводили с целью выявления местного распространения ракового процесса (рис. 2.4), обнаружения метастазов по ходу магистральных сосудов и в другие паренхиматозные органы брюшной полости. В процедуре применялась аппараты Toshiba, Aloka, Philips. Рис. 2.4. Опухоль прямой кишки на УЗИ (1 - опухоль прямой кишки, 2 -прямая кишка, 3 - крестец, 4 - матка, 5 - мочевой пузырь).
Пациентам, с подтвержденным диагнозом рак прямой кишки с локализацией средне- и нижнеампулярном отделе, для исключения метастатического поражения легких и выявления сопутствующих заболеваний органов дыхания и средостения, выполняли рентгенографическое исследование органов грудной клетки.
В дооперационном периоде всем пациентам выполнялась спиральная компьютерная томографая (РКТ) малого таза и брюшной с целью уточнения наличия опухолевой инфильтрации соседних органов и предварительного объема оперативного вмешательства (рис. 2.5, 2.6).
После предварительных диагностических мероприятий, с установлением и морфологическим подтверждением диагноза и при отсутствии противопоказаний составлялся индивидуальный план лечения для каждого больного.
Всем пациентам с раком прямой кишки с низкой локализацией в исследуемых группах проводилась предоперационная лучевая терапия. Условием проведения процедуры являлось отсутствие осложнений со стороны опухоли. При этом в предоперационной лучевой терапии использовалось классическое фракционирование в суммарной дозе 36-40 Гр. или среднее фракционирование в суммарной общей дозе 20-25 Гр.
При обнаружении метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных очагах в других органах нами использовалась адъювантная химиотерапия по стандартной схеме Мейо, FOLFOX, XELOX, FOLFIRI.
Операционный материал отправляли на морфологическое исследование, включавшее стандартное гистологическое исследование.
Операционный препарат включал в себя всю часть прямой кишки и дис-тальные отделы сигмовидной кишки и регионарные лимфатические узлы. При стандартном гистологическом исследовании препарат вскрывался и описывался. При этом учитывали размер опухоли, локализацию, глубину поражения, макроскопическую форму, расстояние до краев резекции. Лимфатические узлы определяли пальпаторно, учитывали их локализацию, размер и производили подсчет количества всех лимфоузлов. Кроме того, обязательно проводили исследование резекционных линий. Кусочки опухоли и лимфатические узлы заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм готовили на микротоме Leika (Германия), их использовали для стандартного гистологического изучения и иммуногистохимических реакций.
Исследование ВБД. Определение внутрибрюшного давления в основной и контрольной группе проводили согласно рекомендации международной классификации экспертов по внутрибрюшной гипертензии (НООСА, Квинс-ланд, Австралия, 2006) по уровню давления в мочевом пузыре. При этом за нулевую точку принята средняя подмышечная линия. Внутрибрюшной гипер-тензией считали максимальное повышение ВБД от 16 мм рт.ст. и выше. Определение ВБГ осуществляли с помощью системы для измерения давления в мочевом пузыре (UnoMeter Abdo-Pressure) подсоединенной к катетеру Фоллея (рис. 2.7). При измерении ВБД соблюдали ряд условий: медленное введения физиологического раствора, температура которого должно быть не ниже 16 и не выше 40 градусов. Пациент при этом должен находится в горизонтальном положении (Ганжий В.В., Колесник И.П., 2010). За норму было принято ВБД равное 3-5 мм рт.ст. Патологическим считали ВБД превышающие 12 мм рт.ст.
Оценка состояния функции внешнего дыхания
По нашему мнению, кроме вышеуказанных предрасполагающих факторов, этот вид осложнений может возникнуть в результате и других причин: ишемия стенки колостомы (за счет нарушения кровообращения); пролежни каловым камнем при копростазе; ятрогенное повреждение стенки колостомы на отдаленных сроках (при очистительной клизме твердым наконечником). Однако в большинстве случаев частой причиной возникновения свищей является сквозное прошивание стенки кишки при ее фиксации к мягким тканям передней брюшной стенки.
В данном примере лечение свища было двухэапное: первым этапом мы начинали с проведения консервативных мероприятий- ликвидировали факторы, затрудняющие заживление свища, выполняли постоянную санацию кишечника через колостому, вторым этапом выполнили иссчение свища.
Выпадение слизистой кишки через колостому (пролапс слизистой) Для объективной оценки пролапса слизистой через колостому (рис. 3.8), мы придерживались классификации по трем степеням по S.H. Goldsmith и др. (1964): I степень - выпадение слизистой оболочки через стому от 3 до 5 см; II степень - выпадение всех слоев кишечной стенки от 6 до 10 см; III степень -пролапс больше 10 см либо выпадение меньших размеров, но сопровождающееся отеком, ишемией или ущемлением выпавшего сегмента кишки. ВИ
При хирургической тактике лечения связанной с пролапсом выделены три подхода решения вопроса: устранение выпадения слизистого без вмешательства на стоме; устранение выпадения слизистой с реконструкцией стомы, но без изменений месторасположения стомы на передней брюшной стенке; устранение пролапса с реколостомией на новое место передней брюшной стенки (Еропкин П.В., Царьков П.В., Калашников В.Н. и др., 2000; Agres M.V., 1997).
Исследование показало, что в контрольной группе (101 больной) в отдаленные сроки (после 20 суток) у 4 (3,9%) пациентов выявлены выпадение слизистой через колостому.
У 4 пациентов с пролапсом: у 1 пациента в возрасте 62 года, с ожирением I степени, на ранних сроках послеоперационного периода было выявлено обострение ХОБЛ, многократный жидкий стул через колостому в течении двух суток обусловленный гипермоторикой желудочно-кишечного тракта на фоне проводимой антибактериальной терапии и стимуляции кишечника, ВБД колебалось в пределах нормы от 4 до 7 мм вод. ст. При динамическом наблюдении через 3 месяца выявлено выпадение слизистой II степени, выполнено хирургическое лечение в объеме устранения пролапса с реколостомией на новое место на передней брюшной стенке; у остальных 3 пациентов возраст колебался в пределах 57 до 67 лет, единственным предрасполагающим фактором в послеоперационном периоде с 1-х по 9-е сутки было колебание ВБД от 5 до 14 мм вод. ст. В течении наблюдения от 4 месяцев до 1,5 лет у всех пациентов выявлено выпадение слизистой I степени, которым хирургической коррекции не требовалось. Параколостомическая грыжа
В исследовании использована классификация разработанная сотрудниками Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ: 1. По отношению к колостоме: а) грыжа, расположенная с одной стороны от выведенной кишки; б) кольцевое расположение грыжи вокруг колостомы. 2. По размерам грыжи: а) небольшая (до 10 см в диаметре); б) большая (от 10 до 20 см в диаметре); г) гигантская (более 20 см в диаметре). 3. По клиническими проявлениям: а) бессимптомное течение; б) с клиническими проявлениями; в) осложненная.
Как и многие авторы, парастомическую грыжу мы отнесли к отдаленным осложнениям со стороны выведенной постоянной концевой колостомы (рис. 3.9). Следует заметить, что чем больше времени проходит с момента наложения стомы, тем самым прогрессивно увеличивается количество пациентов с параколостомическими грыжами, в среднем составляет от 13,5-24,9% случаях (Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л., 1994; Афендулов С.А., Введенский B.C., Мишин А.С., 2010).
Однако отмечено, что при наложении на переднюю брюшную стенку колостомы забрюшинным способом количество возникновения параколостоми-ческих грыж резко снижается, чем при внутрибрюшных (Дробни Ш., 1983; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Шаов М.К, 2006).
Таким образом, при динамическом наблюдении пациентов в контрольной группе (у 101 больного) после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с традиционным способом колостомии, у 2 больных на 7 и 11 ме 72 сяцы нами выявлены параколостомические грыжи. На период наблюдения до 2-х лет количество пациентов выросло до 4-х человек, на 5-й год наблюдения -суммарно в контрольной группе составило 7 человек.
Учитывая, вышеуказанные результаты и данные разных авторов мы пришли к выводу, что количество пациентов с таким осложнением со стороны колостомы возникает в 25-60% случаях и зависит от сроков наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде.
Как считают многие авторы основными причинами являются: неадекватное формирование широкого отверстия на апоневрозе по отношению к диаметру выводимой кишки, нарушения иннервации тканей брюшной стенки в зоне формирования стомы, нагноение в параколостомической области, с повышенным ИМТ, особенно при ожирении II—III степени.
В качестве иллюстрации приводим клинический пример. Больной Н., 73 года поступил в РКОД МЗ РТ с диагнозом рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, ист. бол. № 09/07873 При фиброколоноскопии опухоль прямой кишки, нижний полюс которой на расстоянии 3 см от анального жома, опухоль циркулярно поражает кишку. Морфология - умеренно дифференцированная аденокарционома. После проведения предоперационной лучевой терапии больному проведена операция экстирпация прямой кишки с наложением постоянной колостомы традиционным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре через 6 месяцев у больного выявлена параколостомическая грыжа больших размеров (рис. 3.10). Данное осложнение потребовало повторного оперативного вмешательства.
Характеристика параколостомических осложнений
Таким образом, нарушение ФВД в послеоперационном периоде у пациентов с ХОБЛ является еще одним предрасполагающим фактором возникновения параколостомических осложнений на ранних и поздних сроках.
В свою очередь в исследовании была использована методика оксифлоуметрии для оценки кровообращения в формируемой колостоме.
Первое определение степени насыщения кислородом проводили после начала формирования колостомы, последнее - перед наложением фиксирующих швов на коже. Из основной группы у 27 (51,9%) пациентов во время операции был использован метод оксифлоуметрии для оценки адекватного кровоснабжения выведенной колостомы. Результаты проводимых замеров были интерпретированы во время операции, как положительные у 24 (89%) пациентов. Показатель сатурации в брыжейке колостомы в среднем составил 86,0+1,2%. У остальных 3 (11%) пациентов показатель сатурации в среднем составил 75,0+1,3 и был интерпретирован как нарушение кровоснабжения колостомы в связи с чем выполнена реколостомия.
В контрольной группе у 12 пациентов метод оксифлоуметрии применя-лася интраоперационно. Показатель сатурации в брыжейке колостомы в среднем составил 84,0+1,6%.
Подводя итоги, хочется сказать, что суммарно в двух группах исследования контроль кровоснабжения колостомы методом оксифлоуметрии проводился у 39 (25%) пациентов. При этом ишемических осложнений в послеоперационном периоде со стороны концевой колостомы не наблюдалось.
В свою очередь у остальных 89 (58,2%) пациентов из контрольной группы для определения адекватного кровообращения в стоме были использованы стандартные клинические методы: визуальный осмотр (изменение цвета стенки стомы); оценка интенсивности кровотечения из пересеченных сосудов; перистальтика; пульсация на брыжейке выводимой колостомы. В этой группе на ранних сроках послеоперационного периода было выявлено у 2 (2,5%) пациентов ишемические нарушения колостомы.
Таким образом, интраоперационная неадекватная клиническая оценка кровообращения в области колостомы является предрасполагающим фактором в возникновении параколостомических осложнений.
В контрольной группе на ранних сроках у 1 пациента с нормальной массой тела была выявлена стриктура в области колостомы.
Следует отметить, что при ожирении I степени в контрольной группе на ранних сроках наблюдалось: у 1 (0,9%) больного было кровотечение из стомы. На поздних сроках у 1 (0,9%) пациента параколостомическая грыжа и у 1 (0,9%) больного выпадение слизистой через колостому.
В то же время при ожирении II степени в контрольной группе на ранних сроках: у 1 (0,9%) человека эвентрация большого сальника в области колостомы и у 3 (2,9%) пациентов гнойно-воспалительные осложнения в области концевой колостомы. На поздних сроках у 1 больного стриктура в области колостомы, у 1 (0,9% ) пациента выпадение слизистой через концевую колостому и у 5 (4,9%) больных выявлена параколостомическая грыжа.
В свою очередь при ожирении III степени в контрольной группе на ранних сроках у 1 (0,9%о) пациента - ретракция стомы, и на поздних сроках у 2 (1,9%) больных - параколостомические грыжи.
Таким образом, ожирение различной степени является еще одним фактором риска возникновения параколостомических осложнений.
В основной группе (52 больных) непосредственно перед операцией показатели ВБД находились в пределах от 3 до 8 см водн. ст., в среднем 5,5+1,69 см водн.ст. У пациентов с ожирением I и II степени средние данные ВБД составили 7,6+1,77 см водн.ст., с ожирением 3 степени 9,4+2,41 см водн. ст.
В контрольной группе у 38 больных было исследовано ВБД. Аналогичная величина была в пределах от 6 до 10 см водн. ст., а среднее значение составило 7,1+1,81 см водн. ст. 95% доверительный интервал для разности средних значений основной и контрольной групп имеет границы от - 1,24 до 5,19 при Л = 1,984; р 0,05.
В контрольной группе в 1-е сутки послеоперационного периода отмечалось повышение ВБД у 5 (13,1%) пациентов в пределах II степени ИАГ, у 3 (8%) больных в пределах I степени ИАГ, и у 30 (79%) пациентов ВБД колебалось в пределах нормы. На 2-е сутки у 6 (16%) больных ИАГ достигла I степени, у 2 (5,3%) пациентов ИАГ II степени и у 2 (5,3%) больных ИАГ III степени. Несмотря на восстановление пищеварительной функции и стихания болевого синдрома на 3-й сутки сохранялись параметры ВБД следующим образом: у 7 (18,4%) больных отмечалась ИАГ I степени, у 4 (10,5%) больных ИАГ II степени, у 6 (16%) человек ИАГ III степени и только у 1(2,6%) больного ИАГ была критической, которая достигала до IV степени. На 7-е сутки у 1 (2,6%) пациента сохранялась ИАГ в пределах IV степени и у 2 (5,3%) пациентов ИАГ была II и III степени. Всем пациентам с колебанием ВБД активно проводилась комплексная интенсивная терапия, которая заключалась в декомпрессии желудка и стимуляции желудочно-кишечного тракта, а также в адекватном обезболивании.
В основной группе (п=52) первые сутки у 12 (23%) пациентов ИАГ не превышала первой степени и у 8 (15,3%) больных показатели ИАГ достигали до второй степени , у 32 (61,5%) пациентов основной группы уровень ВБД колебался в пределах нормальных показателей. Через 2-е сутки после операции у 1 (1,9) пациента выявлена ИАГ III степени, вторая степень ИАГ - у 4 (7,6%) больных, I степень ИАГ - у 18 (34,6%)пациентов и у 29 (56%) больных повышение ВБД не наблюдалось. На 3-й сутки имелась тенденция снижения показателей ВБД, у 9 (17,3%) пациентов -1 степень ИАГ, у 2 (4%) больных - II степень ИАГ и у 41 (4%) пациента - ВБД в пределах нормы. На 7-е сутки у всех больных (в 100%) отмечено снижение внутрибрюшного давления. В среднем уровень внутрибрюшного давления составил 30-50 мм водн. ст. Следует отметить, что максимальный темп снижения ВБД отмечался с 3-его по 7-е сутки после операции.
