Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Критерии формирования и характеристики репрезентативных групп сравнения 32
2.3. Характеристика методов исследования больных 35
2.4. Специальные методы исследования почек 36
2.5. Этапы выполнения лапароскопических операций 40
2.6. Способы сравнительной оценки интенсивности боли 53
2.7. Статистические методы исследования в клинике 54
ГЛАВА 3. Собственная программа предоперационного определения положения почки и техника лапароскопического доступа 56
3.1. Анатомические варианты положения почек в норме и при патологии 56
3.2. Планирование лапароскопического доступа к почкам 64
3.3. Техника лапароскопической нефрэктомии с использованием
собственной методики предоперационного планирования операции 72
3.4 Основные этапы лапароскопической нефрэктомии 73
3.5. Лапароскопическая техника резекции кисты почки 78
3.6. Общие принципы планирования симультанной лапароскопической операции на почке и органах брюшной полости 79
3.7. Принципы выбора рациональной последовательности хирургических действий во время выполнения симультанной операции на почке и органах брюшной полости 83
ГЛАВА 4. Оценка результатов всех использованных способов вмешательств на почках 86
4.1. Оценка эффективности разработанного способа предоперационного планирования лапароскопического доступа к почке в сравнении с традиционной лапароскопической операцией 86
4.2. Сравнительная характеристика результатов лапароскопических и открытых операций на почке 90
4.3. Характеристика эффективности симультанных лапароскопических операций, частота осложнений 96
Заключение 98
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Специальные методы исследования почек
- Анатомические варианты положения почек в норме и при патологии
- Планирование лапароскопического доступа к почкам
- Оценка эффективности разработанного способа предоперационного планирования лапароскопического доступа к почке в сравнении с традиционной лапароскопической операцией
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Широкое внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов лучевой диагностики: ультразвукового сканирования, компьютерной и магниторезонансной томографии обеспечило раннее выявление заболеваний почек. Частота урологической патологии, которая может быть устранена посредством хирургического вмешательства, не имеет тенденции к снижению. В настоящее время используется до 50 различных вариантов операционных доступов, к органам забрюшинного пространства (Журавлев В.Н., с соавт., 2005; Scott D.J., et al., 2000; Gill I.S., et al., 2003; Jacobs S.C., 2004). Каждый из , них имеет определенные преимущества и недостатки, показания к выбору доступа окончательно не конкретизированы (Калинин А.П., Майстренко Н.А., 2000; Scott DJ. et al. 2000).
Традиционные открытые доступы к забрюшинному пространству выполняются: трансабдоминально, транслюмбально или посредством торакофренолапаротомии. Это обеспечивает максимальную свободу хирургических манипуляций и позволяет выполнить адекватное вмешательство на пораженном органе. Повреждение больших массивов покровных тканей повышает травматичность операции, существенно утяжеляет послеоперационный период и нередко способствует возникновению послеоперационных осложнений.
Низкая травматичность эндовидеохирургии определила
целесообразность применения ее для выполнения операций на почках, надпочечниках и мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе. Внедрение малоинвазивных методов хирургического лечения урологических заболеваний позволяет добиться сокращения продолжительности лечения с одновременным повышением его эффективности (Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2002). Вместе с тем,
видеоэндохирургические лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции на почках в России я за рубежом начали использоваться чуть более десяти лет назад (Теодорович О.В., с соавт., 2007; Meng M.V. et al. 2003). Эндохирургия в урологии переживает этап становления (Disanto V. et al. 2005). Далеко не все технические приемы, отработанные в лапароскопической хирургии органов брюшной полости применимы для операций на органах забрюшинного пространства. Во время выполнения эндовидеохирургических вмешательств в этой области хирургам пришлось, встретиться с техническими трудностями, связанными с конституциональными особенностями больного, поиском почки в забрюшинном пространстве и возможностью повреждения соседних органов. Эти факторы определяли необходимость расширения зоны внутренней травмы, увеличивали продолжительность операции, что< повышало вероятность конверсии доступа и возникновения техногенных осложнений (Емельянов СИ. 1998; Комяков Б.К. с соавт. 2005; Buell J. F. et al. 2002). Вопросы, касающиеся оптимизации мест установки лапаропортов и поиска почки во время лапароскопической операции требуют уточнения (Пучков К.В;, с соавт., 2006). Сохраняется высокая актуальность, совершенствования эндовидеохирургических операций, оптимизации и планирования лапароскопического доступа к органам забрюшинного пространства (Тарасов А.Н. 1999, Борисов А.Е., и др. 2000, Емельянов СИ. с соавт. 2004).
Таким образом, представленные материалы отчетливо демонстрируют настоятельную необходимость дальнейшего совершенствования техники лапароскопических операций для хирургического лечения патологии почек. Разработка технических подходов, обеспечивающих простое и надежное внедрение лапароскопической хирургии в повседневную урологическую практику, является высоко актуальной задачей современной медицины, позитивное решение которой позволит существенно повысить эффективность хирургического лечения больных.
7 ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Повышение эффективности и безопасности хирургического лечения заболеваний почек путем оптимизации лапароскопического доступа к почке.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить особенности расположения почек в забрюшинном пространстве в норме, при кистах и сморщивании органа применительно решению прикладных задач оперативной лапароскопической хирургии.
Дать сравнительную оценку эффективности лапароскопических и традиционных операций в хирургическом лечении заболеваний почек.
Разработать алгоритм обследования и модифицировать технику лапароскопического доступа к почкам с учетом индивидуального топографического расположения органов, определенного перед операцией с помощью лучевых методов исследования.
Определить эффективность и безопасность использования модифицированного лапароскопического доступа в хирургическом лечении заболеваний почек.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основе анализа результатов лучевых методов диагностики
уточнены индивидуальные особенности топографического
расположения почек в забрюшинном пространстве. Установлена зависимость положения почек от характера патологического процесса и стороны поражения.
Определено наличие смещения органа в медиальном направлении наиболее выраженное при наличии сморщивания правой почки.
В связи с вариабельностью положения почек обоснована необходимость уточнения положения органов перед лапароскопической операцией.
Разработан способ предоперационного индивидуального картирования топографического положения почки, основанный на использовании результатов лучевых методов диагностики.
Определены и обоснованны критерии выполнения
модифицированного лапароскопического доступа к почке.
Модифицирована техника выполнения лапароскопического доступа и операций на почке, посредством оптимизации точек установки лапаропортов.
Доказана безопасность и высокая эффективность
модифицированного лапароскопического доступа при хирургическом, лечении заболеваний почек.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Наличие сморщивания или формирования кисты почки способствует смещению органа в забрюшинном пространстве. Чаще-регистрируется медиальное смещение правой почки при ее сморщивании, при этом на большее расстояние смещается правая почка, чем левая.
Использование предоперационного определения положения почки облегчает обнаружение органа в забрюшинном пространстве, способствует оптимизации выбора мест установки лапаропортов, повышению безопасности и улучшению результатов лапароскопических операций на почках.
9 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Применение предоперационного картирования положения почки
по данным лучевых методов обследования облегчает поиск органа в
забрюшинном пространстве и позволяет определить оптимальное
расположение лапаропортов для выполнения лапароскопических
операций. Это сокращает травматичность и продолжительность
оперативного вмешательства и снижает количество осложнений,
связанных с зоной операции, по сравнению с традиционным
лапароскопическим доступом. Представленный комплекс
диагностических и оперативных приемов позволяет существенно облегчить внедрение таких операций в повседневную практику урологических стационаров и может быть использован для выполнения лапароскопических операций на других органах, забрюшинного пространства.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в работу урологического и хирургического отделений Челябинской областной клинической,-больницы, в работу хирургического отделения ГКБ№10.
АПРОБАЦИЯ
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:
Заседании общества урологов Челябинской области (март, 2002) и Областном хирургическом обществе (май, 2003);
Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Республика Башкортостан, Уфа (2005);
10
Российской научно-практической конференции
«Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» Российское общество эндоскопических хирургов, Омск (2005);
Региональной научно-практической конференции - школа Урала «Живая хирургия» Челябинск (2006);
- Заседании кафедры госпитальной хирургии Челябинской
государственной медицинской академии (2006);
- Заседании областного общества урологов посвященного 65-
летию урологической службы Челябинской областной клинической
больницы» Челябинск (2007);
Межкафедральной конференции кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, общей хирургии, кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии и кафедры урологии с курсом андрологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (25 октября 2007).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 - в центральной печати.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Материалы исследования изложены на 127 страницах машинописного текста, иллюстрированы 37 рисунками, 13 таблицами. Указатель литературы, включает 73 работы отечественных и 116 работ зарубежных авторов.
Специальные методы исследования почек
Ультрасонография (УСГ). Скрининговая УСГ диагностика состояния почек выполнялась всем пациентам на аппаратах Aloka SSD 630, Aloka SSD 2000, GE Logiq 100 Pro. При необходимости уточнения характера патологии, положении почки и состояния кровоснабжения органа исследование проводилось на аппаратах экспертного класса Siemens G50, Hitachi Е UB 6500, GE Logiq 5 Pro, GE Logiq 4 датчиками 2 Mgc. При интерпретации УСГ картины всех пациентов, для диагностики патологии почек, учитывали следующие признаки:
Аплазию почки во время УСГ и ЦЦК диагностировали у 7 пациентов, на основании определения уменьшенных размеров почки до 3 х 2 см. и визуализации изменения "паренхимы", представленной изменениями кортико-медулярной дифференцировки т.к. смазанность и ее отсутсвие. Во время проведения УСГ такая почка часто была не видна, что отражалось в заключении как "не визуализируемая почка".
При проведении ультрасонографического дифференциального диагноза между гипоплазией почки и нефросклерозом считали, что, гипоплазированная почка, не имеет УСГ признаков дисплазии (структурных аномалий), уменьшена в размерах (до половины обычного объема), но сохраняет эхо-структуру нормальной почки: отчетливо визуализируется кортико-медуллярная дифференциация, нормально сформирован почечный синус, при ЦЦК визуализировалось нормальное состояние кровоснабжения органа.
При нефросклерозе изменялись не только размеры, но и эхо-структура почки: паренхима теряла кортико-медуллярную дифференциацию, эхогенность ее была резко повышена. Контралатеральная почка была викарно увеличена.
Таким образом, УСГ на основании приведенных признаков позволяла отличить гипоплазию от аплазии и вторично-сморщенной почки.
Кисты почек у 40 оперированных пациентов классифицировали по эхо-структуре и содержимому кист (Bosniak М.А., 1986): 1 степень - классические доброкачественные кисты были у 27 наших пациентов. Ультрасонографически эти кисты представлены тонкостенными анэхогенными образованиями округлой формы с эффектом дорсального усиления. 2 степень - "минимально осложненные кисты" с утолщенными стенками, единичными кальцинатами и гипоэхогенным внутренним содержимым были у 13 пациентов, оперированных открытым способом. Больные с кистами почек, относящимися к третьей и четвертой категории сложности из исследования исключены в связи с необходимостью лечения у онколога.
По классификации Н.А. Лопаткина и Е.Б. Мазо (1998) простые кисты в зависимости от количества подразделяли на одиночные — у 23 пациентов и множественные - у 17 пациентов.
По расположению кист почек выделяли интрапаренхиматозные кисты -37 пациентов и кисты почечного синуса, куда, по определению H.F. Keyserling и P.A. Palmieri (2002) входят большие, одиночные парапельвикальные кисты - были у 3 больных, а также мелкие, как правило, множественные перипельвикальные кисты - в нашем исследовании не рассматривались в связи с отсутствием показаний к хирургическому лечению.
Компьютерная, магниторезонансная и мультиспиральная томография. Томография (КТ, МСКТ, МРТ) является высоко информативным способом диагностики целого ряда урологических заболеваний. Мультиспиральная компьютерная томография проводилась на аппарате GE Medical Systems Light Speed 16, магниторезонансная компьютерная томография на аппарате Philips Gyroscan T5-NT Powertrack 1000. Внедрение мультиспиральной КТ (МСКТ) дало возможность реконструкции и получения трехмерных изображений высокого качества, без нарушения целостности и функции органа, благодаря тому, что объект исследовался со всех сторон. Разрешающая способность МСКТ заметно превосходит другие методы визуализации, что позволяет определить топографическое расположение почек- относительно рядом расположенных органов брюшной полости,-забрюшинного пространства и магистральных сосудов.
Для решения прикладных задач технического обеспечения выполнения лапароскопических операций на почках потребовалось уточнение вариантов расположения почек в забрюшинном пространстве. Анализ особенностей топографического расположения почек проведен по результатам обработки фронтальных и сагиттальных срезов компьютерных томограмм, проведенных через ворота почки. В прикладной компьютерной программе анализа МСКТ изображений производили измерение расстояния от срединной линии, проведенной через середину тела позвонка и остистый отросток на восстановленном перпендикуляре до задней губы почки с обеих сторон. Методика выполнения измерений представлена на рисунках 2 и 3.
Анатомические варианты положения почек в норме и при патологии
На этапе разработки и внедрения лапароскопических операций в нашей клинике при урологических заболеваниях одним из наиболее протяженных этапов операции был поиск почки, особенно затруднительный при значительном уменьшении ее размеров. Это потребовало выполнения дополнительного исследования, направленного на уточнение возможных вариантов расположения почек в забрюшинном пространстве.
Для верификации положения почек оптимальным методом оказалась КТ, которая позволяла получить максимально точное представление о взаимоотношении внутренних органов в реальном времени, что позволило использовать этот метод для определения топографии почек.
Для определения «относительно нормального» положения почек было проведено исследование компьютерных томограмм этой области у 40 человек с клиническими признаками другого заболевания органов брюшной полости. Результаты его приведены в таблице 5.
Из представленных в таблице данных видно, что при отсутствии заболеваний и врожденных аномалий почек они расположены на одинаковом расстоянии от срединной линии.
Исследование вариантов изменения расположения почек при ее сморщивании. Для уточнения влияния на положение органа склеротических процессов в паранефральной клетчатке и паренхиме почки нами было произведено измерение расстояния от почек до срединной линии 43 пациентам с диагнозом: вторично-сморщенная правая почка и 27 пациентам при наличии сморщивания левой почки. Всем этим пациентам в последующем была выполнена нефрэктомия одним из сравниваемых доступов: открытая - из люмботомического доступа или лапароскопическая. Результаты измерения смещения вторично-сморщенной правой почки представлены на рис. 15.
Как видно из представленных в таблице данных, при сморщивании правой почки, обнаружено значительное достоверное ее смещение в медиальном направлении, в сравнении с положением контралатерального органа и нормой. При этом разница медиального смещения правой почки в нашем исследовании, варьировала от минимального показателя равного 10 мм, до максимального - 26 мм. Пример такого смещения правой вторично-сморщенной почки представлен на рисунке 16 пациента О. 57 лет.
Разница абсолютных показателей расстояния от срединной линии до сморщенной левой почки варьировала от минимального показателя равного 34 мм, до максимального - 65 мм, приближающегося к нормальному расстоянию неизмененной почки.
Таким образом, на основании представленных результатов нашего исследования было установлено, что сморщивание почки сопровождается медиальным смещением органа. Наиболее выражен этот процесс при патологии правой почки.
Исследование вариантов расположения почек при формировании простой кисты. Для уточнения влияния кисты на положение почки нами был проведен анализ компьютерных томограмм и аналогичные расчеты расстояния у пациентов с кистами почек различной локализации. Полученные данные сравнивали с данными компьютерных томограмм группы пациентов без патологии почек.
Планирование лапароскопического доступа к почкам
На этапе разработки и внедрения лапароскопических операций в нашей клинике при урологических заболеваниях одним из наиболее протяженных этапов операции был поиск почки, особенно затруднительный при значительном уменьшении ее размеров. Это потребовало выполнения дополнительного исследования, направленного на уточнение возможных вариантов расположения почек в забрюшинном пространстве.
Для верификации положения почек оптимальным методом оказалась КТ, которая позволяла получить максимально точное представление о взаимоотношении внутренних органов в реальном времени, что позволило использовать этот метод для определения топографии почек.
Для определения «относительно нормального» положения почек было проведено исследование компьютерных томограмм этой области у 40 человек с клиническими признаками другого заболевания органов брюшной полости. Результаты его приведены в таблице 5.
Из представленных в таблице данных видно, что при отсутствии заболеваний и врожденных аномалий почек они расположены на одинаковом расстоянии от срединной линии.
Исследование вариантов изменения расположения почек при ее сморщивании. Для уточнения влияния на положение органа склеротических процессов в паранефральной клетчатке и паренхиме почки нами было произведено измерение расстояния от почек до срединной линии 43 пациентам с диагнозом: вторично-сморщенная правая почка и 27 пациентам при наличии сморщивания левой почки. Всем этим пациентам в последующем была выполнена нефрэктомия одним из сравниваемых доступов: открытая - из люмботомического доступа или лаКак видно из представленных в таблице данных, при сморщивании правой почки, обнаружено значительное достоверное ее смещение в медиальном направлении, в сравнении с положением контралатерального органа и нормой. При этом разница медиального смещения правой почки в нашем исследовании, варьировала от минимального показателя равного 10 мм, до максимального - 26 мм. Пример такого смещения правой вторично-сморщенной почки представлен на рисунке 16 пациента О. 57 лет.пароскопическая
Разница абсолютных показателей расстояния от срединной линии до сморщенной левой почки варьировала от минимального показателя равного 34 мм, до максимального - 65 мм, приближающегося к нормальному расстоянию неизмененной почки.
Таким образом, на основании представленных результатов нашего исследования было установлено, что сморщивание почки сопровождается медиальным смещением органа. Наиболее выражен этот процесс при патологии правой почки.
Исследование вариантов расположения почек при формировании простой кисты. Для уточнения влияния кисты на положение почки нами был проведен анализ компьютерных томограмм и аналогичные расчеты расстояния у пациентов с кистами почек различной локализации. Полученные данные сравнивали с данными компьютерных томограмм группы пациентов без патологии почек.
Как видно на представленных рисунках 4 и 5 средние показатели (медиана) измеряемого расстояния достоверно уменьшились в сравнении с показателями у группы пациентов без патологии почек. Разница медиального смещения левой почки с кистой изменялась от минимального показателя равного 36 мм, до максимального - 47 мм. Разница смещения правой почки с кистой изменяется от минимального показателя равного 18 мм, до максимального - 70 мм.
Таким образом, полученные данные позволили установить, что простая киста почки, может смещать почку в медиальном или латеральном направлении на различное расстояние. Рис.21. МСКТ пациента П. 59 лет. Срез на уровне ворот левой почки.
Анализируя полученные данные отчетливо видно, что наличие патологических изменений почки часто сопровождается заметным медиальным смещением пораженного органа. В большей степени это смещение происходит в случае поражения правой почки. Можно предположить, что причиной такого смещения может быть распространение склеротического процесса на паранефральную клетчатку преимущественно со стороны ворот почки. Наличие больших размеров кисты почки, чаще локализованной по ее латеральному краю также может способствовать оттеснению органа в медиальном направлении.
Оценка эффективности разработанного способа предоперационного планирования лапароскопического доступа к почке в сравнении с традиционной лапароскопической операцией
После отделения почки от сосудов клипировали и пересекали мочеточник. Удерживая почку за культю мочеточника, ее смещали в краниальном направлении и завершали мобилизацию верхнего полюса. Через 10 мм инструментальный троакар в брюшную полость вводили пластиковый контейнер. После помещения почки в контейнер лапароскоп перемещали из пупочного порта в инструментальный троакар. Нить контейнера извлекали через пупочный порт. После поворота операционного стола или пациента на спину пупочный троакар вместе с горловиной контейнера извлекали из брюшной полости. На поверхности тела контейнер раскрывали и вводили в него окончатый зажим, который использовали для удаления или измельчения почки. Фрагментацию и эвакуацию тканей почки производили под прямым визуальным контролем. Операцию завершали после контрольного осмотра и санации зоны операции, брюшной полости, установки дренажа в почечное ложе.
Лапароскопическая техника резекции кисты почки Этап 1. Ревизия брюшной полости. По описанной выше методике 27 пациентам накладывали пневмоперитонеум и производили осмотр брюшной полости. Затем больного располагали на здоровом боку, под углом в 45 к плоскости операционного стола. Под видеоконтролем после уточнения положения кисты или соответственно координатной сетки предоперационного планирования доступа вводили еще два инструментальных троакара.
Этап 2. Мобилизация стенкюкисты.
Обнажение кисты, как правило, требовало предварительной мобилизации толстой кишки и смещения ее в медиальном направлении. Непосредственно над визуализированной кистой или ее расчетным положением рассекали брюшину и паранефральную клетчатку, тупым и острым путем с одновременной электрокоагуляцией кровоточащих сосудов. После мобилизации стенки кисты с помощью лапароскопической иглы производили пункцию и аспирацию ее содержимого с последующим цитологическим исследованием.
Этап 3. Иссечение стенки кисты.
Стенку кисты рассекали, захватывали жестким зажимом, тупо и с использованием электрокоагулирующих ножниц или крючка выделяли из окружающей клетчатки до границы почечной паренхимы. Иссечение стенок кисты производили на границе перехода ее на почечную паренхиму с обязательным этапным гемостазом монополярным током или ультразвуковым генератором «Гармонике». Резецированную стенку кисты удаляли через 10 мм троакар. Линию резекции и эпителиальную выстилку полости кисты повторно коагулировали. При наличии нескольких кист одной почки описанные действия повторяли. К полости резецированной кисты подводили фрагмент паранефральной клетчатки или сальника. Околопочечное пространство дренировали силиконовой трубкой 5 мм в диаметре, установленной через 5 мм троакар.
Малая травматичность лапароскопического доступа позволяет безопасно существенно расширить объем оперативного пособия и выполнять одновременно хирургическое лечение нескольких заболеваний. Это дает возможность уменьшить суммарный риск хирургического лечения за счет уменьшения травмы покровных тканей и сокращения количества наркозов, которые потребовались бы в случае последовательного выполнения хирургических вмешательств.
Варианты сочетания лапароскопической операции на почке с хирургическим устранением патологии других органов брюшной полости, выполненных в клинике, представлены в таблице 7.
В таблице 7 представлен полный спектр выполненных симультанных операций. Планирование лапароскопического доступа для выполнения этих операций обеспечивали в зависимости от объема и тяжести предполагаемого хирургического вмешательства по следующим принципам.
Брюшная полость для планирования лапароскопического доступа условно может быть подразделена на четыре квадранта. Выполнение эндоскопических манипуляций на органах, расположенных в каждом из них предполагает определенное расположение монитора хирургической бригады и инструментальных троакаров.
