Введение к работе
Актуальность проблемы. Выбор оптимального метода формирования кишечного мочевого резервуара и деривации мочи после цистэктомии является актуальной проблемой современной хирургии. Важность решения данной проблемы объясняется большой распространенностью заболеваний, требующих удаления мочевого пузыря и проведения реконструктивно – восстановительных операций с использованием различных отделов кишечника для создания артифициального мочевого пузыря.
К наиболее распространенным заболеваниям, при которых выполняют кишечную пластику мочевого пузыря, относятся хронический неспецифический цистит и туберкулез мочевого пузыря с исходом в микроцистис, лучевой цистит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, инвазивный рак мочевого пузыря (Морозов А.В., Павленко К.А. 2006, Новиков А.И. 2006, Довлатян А.А. 2008, Роман Л.Д. 2012, Volkmer B.G. et al 2004, Blanas J.G. et al 2005, Aswathaman K. 2008, Singh V. 2011).
Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря (РЦЭ), включающая в себя удаление мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, внутритазовых лимфоузлов рассматривается как стандарт хирургического лечения мышечно-инвазивного РМП (Hautmann RE et al 2007, Chade DC at al 2010, Клинические рекомендации EAU, 2010). Среди всех существующих вариантов отведения мочи после РЦЭ ортотопическое замещение мочевого пузыря наиболее предпочтительно, так как сохраняет естественное мочеиспускание и способствует наилучшей психосоциальной адаптации пациента после операции (Hautmann R.E., 2006, Studer U.E. et al.1995, Коган М.И. с соавт., 2002, Eswara J.R.at al, 2012). Однако лапаротомия со стандартной цистэктомией и энтеропластикой мочевого пузыря, связанные с продолжительным травматическим воздействием на петли кишечника, дегидратацией висцеральной брюшины, приводит к длительному парезу кишечника и риску кишечной непроходимости в послеоперационном периоде (Guazzoni G. et al., 2005).
В последние годы в мировой и отечественной онкоурологии активно применяются малоинвазивные методы оперативного лечения злокачественных опухолей. К настоящему времени широко распространены лапароскопические вмешательства при раке почки, мочеточника, предстательной железы. Несколько позже стала отрабатываться лапароскопическая оперативная техника лечения рака мочевого пузыря: лапароскопическая цистэктомия с интракорпоральным или экстракорпоральным созданием ортотопического артифициального мочевого пузыря, робот-ассистированная радикальная цистэктомия (Haber G.P., Gill I.S.2007, Puppo P. et al., 2007, Nix J at al 2010).
При применении экстракорпоральной кишечной пластики мочевого пузыря существенной проблемой внедрения метода остается необходимость широкой лапаротомии после лапароскопического этапа операции, нужной для создания артифициального кишечного мочевого пузыря, снижает малотравматичность всего вмешательства (Valancien G. At al 2007, Shumacher at al 2009, Chade DC at al 2010). В литературе имеются наблюдения о преимуществах интракорпорального хирургического вмешательства при создании кишечного мочевого пузыря (Gill I.S., Fergani A., Klein E.A. et al., 2000, Haber G.P., Crouzet S., Gill I.S., 2008), однако он сложен, требует применения специальной техники и сшивающих аппаратов, значительно более продолжителен по времени. При интракорпоральной кишечной пластике мочевого пузыря наблюдается большая кровопотеря, более поздняя активизация пациентов и возврат к алиментарному питанию. Кроме того, соотношение минимальных и серьезных осложнений у групп пациентов с интракорпоральными и экстракорпоральными операциями было соответственно 41% и 20% против 29% и 5% в пользу последней группы (Haber G.P., Colombo J.R., Aron M. et al., 2006). В связи с этим большинство авторов, выполняющих лапароскопические радикальные цистэктомии, энтеропластику мочевого пузыря выполняют экстракорпорально (Pruthi R.S., Wallen E.M. 2008, Kasraeian et al 2010).
Использование техники операции из мини-доступа позволяет в определенных ситуациях сочетать преимущества малоинвазивной операции с возможностью осуществлять визуализацию и манипуляции в операционном пространстве привычным для хирурга образом (Chade DC at al 2010, Галеев Р.Х., Дубровин В.Н., 2008). Сочетание принципов максимального радикализма операций при онкологической патологии со щадящей техникой лапароскопии и хирургией из мини-доступов является перспективным направлением современной хирургии, в том числе при выполнении кишечной пластики мочевого пузыря.
В связи с тем, что результаты радикальной цистэктомии с одномоментной энтеропластикой мочевого пузыря остаются неудовлетворительными, данная проблема настойчиво требует скорейшего решения.
Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных при выполнении цистэктомии и энтеропластики мочевого пузыря.
Задачи исследования:
-
Оценить результаты различных методов кишечной пластики мочевого пузыря после цистэктомии.
-
Разработать метод комбинированной малоинвазивной операции: лапароскопической цистэктомии и энтеропластики мочевого пузыря из мини – доступа.
-
Определить показания к лапароскопической цистэктомии с одномоментной энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа.
-
Сравнить результаты лапароскопической цистэктомии и энтеропластики мочевого пузыря из мини-доступа с результатами традиционной операции.
-
Оценить экономическую эффективность лапароскопической цистэктомии с одномоментной ортотопической кишечной пластикой мочевого пузыря из мини-доступа.
Научная новизна исследования.
Впервые в Российской Федерации выполнена лапароскопическая радикальная цистэктомия и ортотопическая энтеропластика мочевого пузыря из мини-доступа с применением специального набора инструментов.
Впервые определены показания и противопоказания для выполнения лапароскопической цистэктомии и малоинвазивной кишечной пластики.
Впервые доказаны преимущества комбинации лапароскопической цистэктомии с одномоментной ортотопической кишечной деривацией мочи, такие как: меньший объем интраоперационной кровопотери, снижение потребности в гемотрансфузиях, ускорение восстановления функции кишечника и сроков восстановления показателей уровня гемоглобина, эритроцитов крови, снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома, снижение сроков госпитализации и реабилитации пациентов после операции.
Доказана экономическая целесообразность метода комбинации лапароскопической цистэктомии с ортотопической энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа при условии тщательного отбора оперируемых больных для малоинвазивных методов хирургического лечения.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования позволили внедрить в хирургическую практику метод комбинированной малоинвазивной операции - лапароскопическую цистэктомию с одномоментной энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа.
Определены показания и противопоказания к лапароскопической цистэктомии и кишечной пластике мочевого пузыря из мини-доступа.
Применение метода лапароскопической цистэктомии в сочетании с энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа позволило достоверно снизить интраоперационную кровопотерю и потребность в гемотрансфузиях, ускорить восстановление показателей «красной» крови и функции кишечника в послеоперационном периоде. Применение данной хирургической техники позволило уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома, снизить потребность в назначении наркотических анальгетиков.
Комбинированная малоинвазивная операция лапароскопическая цистэктомия с энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа позволила снизить количество послеоперационных осложнений легкой степени в 2,5(150%) раза, тяжелых осложнений в 1,5(50%) раз по сравнению с традиционным вмешательством.
Внедрение метода малоинвазивной операции в практику урологических отделений позволит сократить количество дней нахождения в стационаре в 1,3(30%)раза, ускорить реабилитацию пациентов, улучшить качество жизни больных.
Внедрение результатов исследования. Разработанный метод ортотопической энтеропластики мочевого пузыря из мини - доступа после лапароскопическо цистэктомии, результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность урологического отделения Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница». Результаты исследования используются в преподавании курса «Эндохирургия в урологии» в Центре эндохирургии (г. Казань), при обучении студентов на курсе «Аппаратное и инженерное обеспечение малоинвазивных операций в урологии в Поволжском государственном технологическом университете (г. Йошкар-Ола).
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях и конференциях обществ урологов и хирургов Республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 2003, 2004, 2008, 2011); на III международном урологическом симпозиуме (Н. Новгород, 2003); на Российской конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)» (Москва, 2004); на межрегиональной научно – практической конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии» (Махачкала, 2005); на пленуме правления российского общества урологов (Тюмень, 2005); на международной конференции урологического симпозиума «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Н. Новгород, 2005); на научно - практической конференции с международным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков 2006); на IX съезде урологов России (Москва, 2007); на международном конгрессе Всемирной ассоциации урологов (SIU) (Париж, 2007); на пленуме Российского общества урологов (Н. Новгород, 2009); на Всероссийский форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); на международном конгрессе Всемирной ассоциации урологов (SIU) (Шанхай, 2009); на XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); на VII конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2012): на заседании кафедры биологии ФГБОУ «Марийский государственный университет» (Йошкар-Ола, 2013); на заседании кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (Казань 2013).
Публикации. По теме диссертации и результатам исследования опубликовано 16 научных работ, из них 5 – в центральных изданиях, рекомендованных ВАК, 1 – в центральных международных изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 324 источника, из которых 53 российских и 271 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 24 рисунками.
