Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей, обусловленные атеросклерозом, составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. Главной особенностью данной патологии является неуклонное прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15-20% больных (А.В.Княжев и соавт.,1999; З.З.Каримов, 2001;J.Dormandy, M.Mahir, J.Ascade et al.,1989; E.Diamantopopoulus, M.Grigoriadon,1997). В патогенезе наступающих расстройств при облитерирующих поражениях играют роль снижение объема и скорости кровотока, нарушение микроциркуляции, вследствие чего развивается гипоксия тканей. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения этих больных являются реконструктивные хирургические операции (И.И.Затевахин и др., 1998; А.В.Покровский,2002).
Однако уровень неудовлетворительных результатов реконструктивных операций продолжает оставаться высоким, что обуславливает необходимость либо проведения повторных реконструктивных хирургических вмешательств, либо вторичных ампутаций конечностей (ГЛ.Ратнер, Г.Е.Слуцкер,1995; Ю.В.Белов и соавт., 1996;Л.В.Алексеева и соавт.,2000; Е.П.Кохан и соавт., 2001; M.MAyoub et al.,1993; J.Watelet et al.,1997; K.Woelfleetal.,1997; B.Axisaetal.,2002; P.Desgrangesetal.,2002 и др.).
Известно, что даже успешная реконструктивная операция далеко не полностью компенсирует нарушения микроциркуляторного русла (Л.В.Алексеева и соавт.,2000;Е.П.Кохан и соавт., 2001;B.Axisa et al.,2002; P.Desgranges et al.,2002). Все это определяет интерес к методам консервативного лечения и вмешательствам, способствующим улучшению тканевого кровотока пораженной конечности. Среди подобных вмешательств
ведущее место принадлежит поясничной сищпатзктдмяж ЛХУнгЙаї^ 5ТОРая
СЛ1е О»
оказывает сложное многоплановое воздействие не только на микроциркуляторное русло нижней конечности, но и на обменные и гомеостатические процессы организма в целом (Ю.М.Полоус, Р.Я.Кушнир, 1991; Т.А.Колупаева,1994; Ю.И.Казакова с соавт.,1997; J.D.Moritz et al.,1993; W.Weyland et al, 1993; E.S.Tu et al, 1994). В то же время многочисленные аспекты вегетативного воздействия на микроциркуляцию, магистральный кровоток, обменные процессы в тканях, терморегуляцию и термопродукцию при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей остаются спорными. В последние годы значительно расширены представления о клеточных механизмах сердечно-сосудистой патологии (А. М. Белоус, ВАМалахов, 1998; V.Fuster, A.Lewis, 1994; E.Falk et al, 1995; T.Kuwaki et al, 1999). Однако в доступной нам литературе не удалось обнаружить комплексных исследований, посвященных ультраструктурным особенностям клеток крови при ишемии и при выполнении поясничной симпатэктомии и восстановительных операций у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей. Показания и противопоказания к поясничной симпатэктомии при различных стадиях заболевания, как к самостоятельному методу хирургического лечения, так и в сочетании с реконструктивными вмешательствами на магистральных артериях, не нашли своего однозначного решения (С.Г.Кудашева, ВАБатрашова, 2002).
Все это определяет интерес к поиску дифференцированных, патогенетически обоснованных подходов к лечению данной категории больных для улучшения качества оказания помощи пациентам, а соответственно цель и задачи исследования.
Цель работы. Повысить эффективность хирургических методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путем определения патогенетически обоснованных дифференцированных подходов к их использованию.
Для достижения этой цели ставили следующие задачи исследования:
Изучить влияние степени исходной ишемии конечностей на эффективность хирургического лечения атеросклеротических окклюзии сосудов нижних конечностей.
Определить состояние тканевого и объемного кровотока при атеросклеротических окклюзиях сосудов нижних конечностей и влияние на них различных методов хирургического лечения: поясничной симпатэктомии (ПСЭ), шунтирующих и сочетанных вмешательств (реконструктивная операция, дополненная поясничной симпатэктомией).
3. Изучить морфо-функциональные изменения эритроцитов и
тромбоцитов у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних
конечностей и их динамику при различных методах хирургического лечения
атеросклеротических окклюзии сосудов.
4. Оценить состояние микроэлементного состава тромбоцитов и
эритроцитов при атеросклеротических окклюзиях нижних конечностей и
влияние на него различных способов хирургического лечения.
5. Разработать дифференцированные подходы к выбору метода
хирургического лечения у больных с атеросклеротическими окклюзиями
сосудов нижних конечностей, исходя из степени исходной ишемии, уровня
объемного, тканевого кровотока и морфо-функционального состояния
эритроцитов и тромбоцитов.
Научная новизна. В работе впервые изучены морфологические и
функциональные изменения клеточных элементов крови при ишемии нижних
конечностей, а также их динамика в процессе различных хирургических
способов лечения. Доказана эффективность десимпатизации в лечении
ишемических изменений нижних конечностей, обоснованы показания к
применению поясничной симпатэктомии при выполнении
реконструктивных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом.
Практическая ценность работы. В результате дифференцированного подхода к выбору объема оперативных вмешательств улучшены результаты
хирургического лечения больных с атеросклеротическими окклюзиями сосудов. Обоснованы показания к применению поясничной симпатэктомии в изолированном и сочетанном вариантах, определены прогностические критерии ее выполнения.
Положения, выносимые на защиту
1. Результаты оперативного лечения больных атеросклеротическими окклюзиями сосудов нижних конечностей зависят от исходной степени ишемии, уровня периферического сосудистого сопротивления.
Десимпатизация уменьшает сопротивление периферического сосудистого русла, улучшает тканевой кровоток и эффективна у больных с критической ишемией при «невозможности выполнения реконструктивной операции.
Сочетание поясничной симпатэктомии с реконструктивными операциями увеличивает число проходимых шунтов и хороших исходов лечения.
Внедрение результатов исследований в практику Полученные результаты внедрены в практику сосудистого отделения Ростовского государственного медицинского университета, отделения сосудистой хирургии ОВГ 1602, сосудистого отделения БСМП-2 г.Ростова-на-Дону. Разработанные подходы к патогенетическому использованию различных методов хирургического лечения имеют важное прогностическое значение и могут быть применены в практике отделений сосудистой хирургии, а также в учебных обучающих программах на кафедрах хирургии.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований широко обсуждены, будучи представленными на научно-практических конференциях врачей г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, XTV международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, II съезде геронтологов и гериатров России, IX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ: 3 - в центральной, 4 - в региональной печати.
7 Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава II), изложения результатов собственных исследований (главы Ш,ГУ), заключения, выводов и практических рекомендаций.. Список литературы включает 364 источника, из них 215 — отечественных иЛ49 иностранных авторов. Работа содержит 29 таблиц и 43 рисунка.
![Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208959.png "Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс] Мирошников Сергей Владимирович")
