Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Отрицательные последствия аллогенных гемотрансфузий, методы бескровной хирургии (Обзор литературы) 11
Глава 2. Собственные клинические наблюдения и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика больных 36
2.2 Методы исследования 46
Глава 3. Комплексная программа «Бескровная хирургия» при выполнении операций на органах пищеварительного тракта 49
3.1 Предоперационная заготовка аутологичной плазмы 49
3.2 Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина 59
3.3 Интраоперационная острая нормоволемическая гемодилюция 65
Глава 4. Результаты применения комплексной программы кровесбережения 78
Заключение 84
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Приложение 98
Список литературы 101
- Отрицательные последствия аллогенных гемотрансфузий, методы бескровной хирургии (Обзор литературы)
- Общая характеристика больных
- Методы исследования
- Предоперационная заготовка аутологичной плазмы
Введение к работе
Актуальность темы
При выполнении операций на пищеводе, желудке и толстой кишке часто возникает необходимость восполнения интраоперационной кровопотери. Если раньше, наряду с растворами электролитов и декстранов, для этих целей широко использовали донорскую кровь, а затем её компоненты, то в настоящее время отношение к аллогенным гемотрансфузиям изменилось.
В связи с общим ростом заболеваемости СПИДом, гепатитами В и С, растёт количество носителей этих заболеваний и среди доноров крови (Никитин И.К., Голосова Т.В., 2001). Несмотря на строгую сертификацию доноров и КДК, полностью не исключена вероятность заражения реципиентов инфекционными заболеваниями (Аграненко В. А., Крижевская В.Ю., 1991; Голосова Т.В. 1992; Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1997; Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., 2000). В настоящее время известно около 20 заболеваний, которыми можно заразиться при гемотрансфузии. К большинству из них до сих пор нет специфических тест-систем, и донорская кровь проверяется только на наличие 6 инфекционных агентов: вирусы гепатитов В и С, ВИЧ, возбудители сифилиса и малярии, в некоторых странах — Т-лимфотропный вирус человека (Виньон Д., 1999).
Известным является факт функционального несовершенства донорской крови (Зильбер А.П., 1999; Константинов Б.А., Рагимов А.А., Дадвани С.А., 2000; Ермолов А.С., Кобзева Н.Е., Хватов В.Б., 2002), связанный со снижением Ог-транспортной способности эритроцитов в процессе хранения и увеличением количества микросгустков. Последнее способствует ухудшению микроциркуляции после гемотрансфузии. Кроме
того, до 30-50% перелитых донорских эритроцитов секвестрируется, что значительно уменьшает ожидаемый от трансфузии эффект (Климанский В.А., Рудаев Я.А., 1984; Аграненко В.А., Скачилова Н.Н., 1996).
Переливание КДК продолжает оставаться опасным мероприятием в плане возникновения различных постгрансфузионных реакций и осложнений: гемолиз, анафилактический или бактериальный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отёк лёгких, реакция «трансплантат против хозяина», посттрансфузионная пурпура, гемосидероз (Аграненко В.А., Скачилова Н.Н., 1996; Дегтерёва И.Н., Данилова Т.Н., 2001).
Трансфузии компонентов донорской крови ведут к развитию иммуносупрессии (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1996). Отказ от использования донорской крови и применение только аутокрови способствуют уменьшению в среднем в 2 раза числа гнойно-септических осложнений после выполнения операций при различных заболеваниях пищевода (Kinoshita Y. et al., 2000), желудка (Bortul М. et al., 2003) и толстой кишки (Heiss М.М. et al., 1993). Применение донорской крови ухудшает прогноз онкологических заболеваний и способствует увеличению летальности при хирургическом лечении рака ЖКТ (Blumberg N. et al., 1988; Swisher S.G. et al., 1996; Craig S.R. et al., 1998; Christem D. et al., 2002; Bortul M. et al., 2003).
Перечисленные отрицательные последствия аллогенных
гемотрансфузий заставляют клиницистов искать пути, позволяющие существенно сократить потребности в КДК, а в ряде случаев полностью отказаться от них. Поэтому, во всём мире наметилась чёткая и неуклонная тенденция к отказу или значительному уменьшению переливания КДК в различных областях хирургии.
К настоящему времени существует несколько альтернатив аллогенным гемотрансфузиям: различные варианты аутогемотрансфузии
(предоперационная заготовка компонентов аутокрови, нормоволемическая
гемодилюция, интраоперационная реинфузия и послеоперационная
реинфузия дренажной крови), применение стимуляторов эритропоэза,
использование кровезаменителей переносчиков кислорода
(перфторутлероды и препараты модифицированного гемоглобина).
Указанные методы в основном используются в кардиохирургии, ортопедии и нейрохирургии, и пока не находят широкого применения в общехирургической практике.
В настоящее время в России наибольшим опытом лечения больных и выполнения операций без применения КДК обладают следующие учреждения. В плановой хирургии наиболее значительным опытом располагает 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского. Немытин Ю.В. и соавт. (2002) имеют опыт лечения около 2000 больных, большинству из которых операции были выполнены без использования КДК. В основном это пациенты, оперированные в кардиохирургическом и ортопедическом отделениях.
В неотложной хирургии лидирующие позиции занимает НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. В институте с 1993 года используются различные методы аутогемотрансфузий, в том числе у пациентов с сочетанной травмой, сопровождающейся значительной острой кровопотерей (Ермолов А.С. и соавт., 2002; Ермолов А.С., Хватов В.Б., 2003; Хватов В.Б., Сахарова Е.А., 2003). В нейрохирургии наибольшим опытом кровесберегающих технологий располагает НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. На Всероссийском симпозиуме «Бескровная хирургия -итоги и перспективы» Лубнин А.Ю. и соавт. (2002) доложили об успешном применении этих технологий и операций без применения донорской крови более чем у 800 больных.
В Центре сердечно-сосудистой хирургии «Лосиный остров», который возглавляет проф. Ю.В. Таричко, на базе ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС РФ, выполнено более 200 операций без применения ЬСДК у кардиохирургических больных (Таричко Ю.В., 2002; Таричко Ю.В. и соавт., 2002). Значительным опытом кровесберегающих технологий в кардиохирургии обладает Российский научный центр хирургии РАМН (Рагимов А.А., Крапивкин И.А., 1999; Константинов Б.А. и соавт., 2000; Рагимов А.А. и соавт., 2002).
Учитывая опыт указанных учреждений, следует отметить, что кровесберегающие технологии нуждаются в совершенствовании, и каждый отдельно применяемый метод не гарантирует полного отказа от использования КДК. Кроме того, сообщения об опыте операций без использования КДК ещё достаточно редки, а работы, в которых упоминаются перечисленные методики при операциях на органах пищеварительного тракта, единичны (Нургалеева Р.Н., 1980; Савельев B.C. и соавт., 1982; Кузнецов Н.А., 1985; Николов К. и соавт., 1990; Воробьев В.М. и соавт., 1999; Kinoshita Y. et al., 2000). Поэтому, возникла необходимость в создании комплексной программы, объединяющей несколько кровесберегающих методик, которая позволит полностью исключить применение КДК при выполнении плановых операций в общей хирургии, связанных с массивной кровопотерей.
Цель работы
Изучить возможность выполнения плановых операций на органах пищеварительного тракта без использования компонентов донорской крови, и разработать комплексную программу кровесбережения, позволяющую полностью отказаться от аллогенных гемотрансфузий.
Задачи исследования:
Определить показания к предоперационной заготовке аутоплазмы и оценить влияние аутодонорского плазмафереза на показатели красной крови и систему гемостаза у хирургических больных.
Изучить возможность применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина, в составе комплексной программы, у больных, которым предстоят операции, связанные со значительной кровопотерей.
Определить показания к проведению острой интраоперационной нормоволемической гемодилюции и изучить её влияние на систему гемостаза в условиях возмещения интраоперационной кровопотери аутоплазмой и применения перфторана.
Изучить ближайшие результаты операций на органах ЖКТ без использования компонентов донорской крови и сравнить их с таковыми у больных, которым переливали донорскую эритромассу и плазму.
Определить виды оперативных вмешательств, при выполнении которых можно обойтись без использования компонентов донорской крови.
Научная новизна
В настоящее время в мировой и отечественной литературе нет данных о чётко разработанной программе по «бескровному» обеспечению плановых операций в общей хирургии, сопровождающихся значительной кровопотерей.
В данной работе показана возможность проведения плановых операций на пищеводе, желудке и толстой кишке без использования КДК. Предложенное сочетание 4 методов - предоперационная заготовка аутоплазмы, острая нормоволемическая гемодилюция, применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, инфузия перфторана -является альтернативой аллогенной гемотрансфузии. Разработан оптимальный режим проведения сеансов аутодонорского плазмафереза, который не оказывает выраженного влияния на систему гемостаза и на
величину интраоперационной кровопотери. Изучено влияние ОНГ с переливанием аутоплазмы и перфторана на систему гемостаза. Показана целесообразность применения рчЭПО как составной части программы кровесбережения. Доказана эффективность использования предложенной комплексной программы при выполнении травматичных операций на органах пищеварительного тракта.
Практическая значимость
Данная работа показывает, что плановые операции на органах пищеварительного тракта, сопровождающиеся кровопотерей от 10 до 35% ОЦК, можно выполнять без трансфузий компонентов донорской крови, используя предложенную программу кровесбережения. Аутоплазму, при определённых показаниях, можно заготавливать у всех больных, которым предстоят операции на органах пищеварительного тракта. При отсутствии в стационаре возможности проведения аутодонорского плазмафереза аутоплазму можно заготавливать на станциях переливания крови.
Назначать рекомбинантный человеческий эритропоэтин можно на догоспитальном этапе при планирующейся операции.
Острая нормоволемическая гемодилюция не требует дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала, может выполняться анестезиологом и обладает значительным кровесберегающим потенциалом при выполнении операций на органах пищеварительного тракта.
Разработаны показания, дозы и методика применения перфторана в сочетании с другими компонентами комплексной программы.
Предложенная программа кровесбережения позволяет экономить компоненты донорской крови, которые могут понадобится для экстренных операций.
Применение комплексной программы при операциях на органах ЖКТ позволяет избежать всех опасностей и осложнений, связанных с
аллогенными гемотрансфузиями и не приводит к ухудшению ближайших послеоперационных результатов.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику отделения общей хирургии №2 ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС РФ.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 статьи в центральной печати.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия — итоги и перспективы развития» (Москва, 2002 г.); Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия - новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии» (Сочи, 2003 г.); VI международном евроазиатском и азербайджанском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов (Баку, 2003 г.). Объём и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, представлена на 128 листах машинописного текста компьютерного набора и состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц, 14 рисунков, 1 приложение.
Список литературы включает 225 публикаций, в том числе 126 отечественных и 99 иностранных авторов.
Отрицательные последствия аллогенных гемотрансфузий, методы бескровной хирургии (Обзор литературы)
В настоящее время, благодаря развитию и совершенствованию хирургической техники и инструментального оснащения, значительно расширены показания к выполнению комбинированных и травматичных операций. Наряду с появлением новейших хирургических инструментов (ультразвукового скальпеля, аргонового и лазерного коагуляторов и т.д ) увеличиваются агрессивность и объёмы операций. Поэтому, даже сейчас, некоторые операции на органах пищеварительного тракта сопровождаются значительной кровопотерей. Так, например, при операциях на пищеводе (экстирпация и резекция пищевода при раке и рубцовых стриктурах, шунтирующая пластика пищевода) она колеблется от 800 до 3500 мл (Черноусое А.Ф., Домрачев С.А., 1992; Orringer М.В. et al., 1993; Рас М. et al., 1993; Craig S.R. et al., 1998; Dresner S.M. et al., 2000; Orringer M.B. et al., 2001). При резекции желудка и гастрэктомии по поводу рака кровопотеря составляет 300-1600 мл (Нургалеева Р.Н., 1980; Мистакопуло Н.Ф., 1983; Точёнов А.В., 2000; Furucawa Н. et al., 2000). При выполнении различных операций на толстой и прямой кишке (гемиколэктомия, передняя резекция прямой кишки, брюшно-промежностная экстирпация) интраоперационная кровопотеря варьирует от 600 до 1500 мл (Фёдоров В.Д. и соавт., 1994; Пригородов М.В., 1996; Senagore A.J. et al., 1993). При резекции печени кровопотеря достигает 10000 мл (Назаренко Н.А. и соавт., 1998; Чикотеев СП. и соавт., 2001).
Если раньше при выполнении этих операций кровопотеря, как правило, восполнялась переливаниями КДК, то в последнее время отношение к аллогенным гемотрансфузиям изменилось и их безопасность подвергается большим сомнениям (Зильбер А.П., 1999; Виньон Д., 1999; Таричко Ю.В. 2003).
Так в чём же опасность использования компонентов донорской крови? Сохраняется реальная возможность заражения гемотрансмиссивными инфекциями, число которых постоянно увеличивается: гепатитом, СПИДом, сифилисом, цитомегаловирусом, Т-клеточной лимфотропной лейкемией, малярией, паразитарными заболеваниями (Голосова Т.В., 1992; Суханов Ю.С. и соавт., 1998; Murthy К.К. et al., 1999). Причинами заражения являются невозможность стерилизации или инактивации инфекционных и вирусных агентов, находящихся в заготовленных КДК, отсутствие антител к этим агентам при хроническом носительстве и на ранней стадии заболевания (серонегативный период), а также ошибки лабораторной диагностики (Суханов Ю.С. и соавт., 1998; Murthy К.К. et al., 1999).
За период 1990-1995 гг. у платных и первичных доноров частота носительства Анти-HCV составила 0,25-35%, a HbsAg - 0,11-1,6% (Никитин И.К., Голосова Т.В., 2001). Частота развития посттрансфузионных гепатитов В и С составила соответственно 0,1-0,4 и 0,2-0,5 случаев на 100 тыс. населения РФ (Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., 2000).
Особую опасность представляет возможность передачи с донорской кровью ВИЧ-инфекции (Аграненко В.А., Крижевская В.Ю., 1991; Голосова Т.В. и соавт., 1998; Miller R.D., Bove J.R., 1983; Peterman Т.А., 1987; Seidi S., Kuhnl P., 1987). Так, частота носительства антител к ВИЧ среди платных и первичных доноров в России составляет 0,008-0,13% (Никитин И.К., Голосова Т.В., 2001), в других странах около 0,7% среди всех доноров (Miller R.D., Bove J.R., 1983; Peterman Т.А., 1987). Необходимо помнить, что инкубационный период при заражении ВИЧ-инфекцией достигает 6 лет (Peterman Т.А., 1987), что значительно повышает опасность заражения. Отечественными авторами показано, что в 1988 г. в 16 странах из 72420 случаев заболевания СПИДом 2359 (3,3%) были вызваны гемотрансфузиями (Аграненко В.А., Крижевская В.Ю., 1991). За рубежом риск инфицирования гепатитом С оценивается 1:500 трансфузий, гепатитом В 1:200000 трансфузий, ВИЧ-инфекцией 1:410000 трансфузий (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1997).
Кроме того, с донорской кровью возможна передача вирусов семейства Herpes (цитомегаловирус, вирус простого герпеса и Эпштейн-Барра), которые могут вызвать развитие заболевания у здоровых реципиентов (Голосова Т.В., 1992; Суханов Ю.С. и соавт., 1998). Например, частота носительства цитомегаловируса среди доноров в Санкт-Петербурге составила 95% (Голосова Т.В. и соавт., 1995). Benson et al. (1979) считают, что носителями цитомегаловируса могут быть 50% серопозитивных доноров (Murthy К.К. et al., 1999).
Немаловажное значение для клиницистов имеют посттрансфузионные реакции и осложнения при использовании КДК (Аграненко В.А., Скачилова Н.Н., 1996; Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1997). Основными причинами гемотрансфузионных осложнений являются несовместимость крови донора и реципиента по групповым факторам систем АВ0 и резус. В России за период 1997-99 гг. зарегистрировано 87 посттрансфузионных осложнений, наиболее частой причиной которых была несовместимость по системе АВ0 (57,7%), причём 23 осложнения закончились смертельным исходом (Дегтерёва И.Н., Данилова Т.Н., 2001).
Общая характеристика больных
В работе представлен анализ результатов лечения 82 больных, находившихся в отделении общей хирургии №2 ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС РФ с 1997 по 2003 гг. Все пациенты разделены на 2 группы:
1. Основная группа - 48 больных с различными заболеваниями пищевода, желудка, толстой кишки, у которых применялась комплексная программа, позволяющая не использовать при хирургическом лечении компоненты донорской крови.
2. Группа сравнения - 34 больных с такими же заболеваниями, которых лечили по обычной методике с применением КДК.
Распределение больных обеих групп по полу и возрасту представлено в табл. 1. В основной группе мужчин было 32, женщин — 16. Средний возраст составил 50,8±11,5 лет. В группе сравнения мужчин было 18, женщин - 16. Средний возраст составил 62,3±10,9 лет.
Распределение больных обеих групп по характеру основного заболевания представлено в табл. 2. Как следует из этой таблицы, наиболее часто у больных обеих групп встречался рак желудка, рак толстой кишки, а также рак и протяжённые ожоговые стриктуры пищевода.
У всех онкологических больных была II или III стадии заболевания по классификации приведенной в инструкции Минздрава СССР от 1956 года. Распределение онкологических больных по системе TNM представлено в приложении 1.
В основной группе из 17 больных раком желудка гистологическая структура опухоли у 10 была представлена аденокарциномой, у 4 -перстневидноклеточным раком, у 3 - низкодифференцированным раком. Кроме того, у одного больного развился декомпенсированный опухолевый стеноз выходного отдела желудка. У всех больных этой группы с диагнозом рак пищевода при гистологическом исследовании выявлен плоскоклеточный рак, а у всех 9 больных раком толстой кишки -аденокарцинома.
В группе сравнения гистологическая структура опухоли у больных раком пищевода в 2 случаях представлена плоскоклеточным раком, в одном - аденокарциномой. Из 22 больных раком желудка при гистологическом исследовании у 15 больных выявлена аденокарцинома, у 3 — перстневидноклеточный рак, у 2 - низкодифференцированный рак, у 1 — В-клеточная лимфосаркома и у 1 больного - недифференцированный рак. У 3 больных при рентгенографии желудка диагностирован декомпенсированный опухолевый стеноз выходного отдела желудка.
Из 7 больных раком толстой кишки у 6 выявлена аденокарцинома, а у 1 больного — муцинозный рак.
Больным обеих групп с декомпенсированным опухолевым стенозом выходного отдела желудка, ожоговыми стриктурами и раком пищевода в предоперационном периоде проводилось неполное парентеральное питание и энтеральное питание сбалансированными питательными смесями для коррекции алиментарного статуса.
Сопутствующие заболевания встречались у 22 (46,8 %) больных основной группы и у 29 (85,3 %) больных группы сравнения. Как указано в табл. 3, наиболее часто у больных обеих групп при поступлении выявляли анемию различной степени тяжести: у 13 больных основной группы и у 16 больных группы сравнения. Кроме того, часто встречались: гипертоническая болезнь, хронический бронхит, ИБС: стенокардия напряжения, ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит. Следует отметить, что у некоторых больных в обеих группах имелось два и более сопутствующих заболевания. Все больные были оперированы в отделении общей хирургии №2 ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС РФ.
Виды оперативных вмешательств, их количество и объём интраоперационной кровопотери у больных обеих групп представлены в табл. 4 и 5.
Объём интраоперационной кровопотери в основной группе составил в среднем 864±448 мл (от 300 до 2000 мл), в группе сравнения - 756±372 мл (от 300 до 2200 мл).
В группе сравнения средний возраст больных был выше, чем в основной группе, так как в неё вошли двое больных старше 80 лет.
Методы исследования
Всем больным при поступлении проводили стандартное клинико-лабораторное обследование, включавшее выявление жалоб и анамнеза заболевания, определение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, параметров коагулограммы, группы крови и резус-фактора, RW, Hbs-Ag, HCV и ВИЧ - антител, выполнение рентгенографии грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопии, ультразвукового исследования, электрокардиографии. Больным с заболеваниями пищевода и желудка выполняли рентгенографию этих органов, при заболеваниях толстой кишки - колоно- и ирригоскопию. При подозрении на онкологическое заболевание при эндоскопическом исследовании обязательно брали биопсию. В некоторых случаях для определения стадии онкологического заболевания, наличия метастазов в печени, инвазии в соседние органы выполняли компьютерную томографию органов брюшной полости или грудной клетки. При раке средней и верхней третей внутригрудного отдела пищевода для исключения прорастания опухоли в трахею и главные бронхи проводили трахеобронхоскопию.
Больным основной группы для оценки влияния аутодонорского плазмафереза на показатели красной крови и количество тромбоцитов в 1-е сутки после процедуры выполняли общий анализ крови. Для определения влияния данного метода на систему гемостаза и уровень общего белка плазмы на 3-й сутки после плазмафереза определяли показатели коагулограммы и уровень общего белка.
У больных, которым в предоперационном периоде назначали эритропоэтин, контролировали показатели красной крови.
Интраоперационно осуществляли контроль уровней Hb, Ht и количества тромбоцитов после эксфузии аутокрови во время ОНГ, на высоте интраоперационной кровопотери и в конце операции после реинфузии резервируемой аутокрови.
Для интегральной оценки изменений системы гемостаза в периоперационном периоде у больных обеих групп в 1-е сутки после операции определяли показатели коагулограммы. В обеих группах в 1-е сутки после операции определяли уровень общего белка.
Для оценки кровесберегающего потенциала применяемой комплексной программы у больных обеих групп в 1-е и 6-е сутки послеоперационного периода выполняли общий анализ крови.
При анализе ближайших результатов оценивали количество послеоперационных осложнений, длительность пребывания больных в реанимационной палате и продолжительность послеоперационного периода.
Концентрацию НЬ, уровень Ш и количество тромбоцитов определяли на гематологическом анализаторе «Medonic СА-620» фирмы «Medonic» (Швеция).
Состояние свёртывающей системы крови оценивали по показателям коагулограммы с помощью прибора "HOSPITEX" фирмы "HOSPITEX DIAGNOSTICS" (Италия). Определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), протромбиновый индекс (ПТИ) и концентрацию фибриногена.
АЧТВ позволяет судить о процессе свёртывания рекальцифицированной плазмы при запуске его по внутреннему механизму. Этот показатель характеризует 1 фазу процесса свёртывания, зависит от дефицита плазменных факторов, но не позволяет судить о недостаточности или функциональной неполноценности тромбоцитов.
ПВ - вариант определения времени рекальцификации плазмы с добавлением тканевого тромбопластина, характеризует процесс свёртывания крови при запуске его по внешнему механизму. ПТИ представляет выраженное в процентах отношение протромбинового времени нормальной плазмы к протромбиновому времени исследуемой плазмы.
Определение уровня фибриногена позволяет оценить состояние 3 фазы свёртывания крови — трансформацию фибриногена в фибрин под воздействием тромбина.
Математическую и статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием программы "Exel" из пакета "Microsoft Office 2000" и программ "BIOSTAT" и "STATISTICA". Достоверность различий сравниваемых количественных величин осуществлялась с использованием критерия Стьюдента.
Предоперационная заготовка аутологичной плазмы
Предоперационную заготовку аутоплазмы выполняли путём аутодонорского плазмафереза. Известно, что СЗП содержит факторы свёртывания и физиологические антикоагулянты в естественном соотношении и поэтому может применяться на различных стадиях нарушений системы гемостаза. Использование аутологичной плазмы позволяет избежать постгрансфузионных реакций и осложнений, возникновение которых возможно при использовании донорской плазмы. Кроме того, длительный срок хранения аутологичной СЗП (до 1 года) позволяет её использовать даже в тех случаях, когда операция временно откладывается по тем или иным причинам.
Целью заготовки является создание необходимого резерва аутологичной СЗП для возмещения интраоперационной кровопотери и коррекции нарушений коагуляционного звена гемостаза во время и после операции.
Аутодонорский плазмаферез выполняли всем 48 больным, объём интраоперационной кровопотери у которых мог превысить 10% ОЦК. Их возраст варьировал от 22 до 77 лет. Заготовку аутоплазмы проводили в отделении гравитационной хирургии крови ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС РФ.
У 24 больных аутоплазму заготавливали методом дискретного гравитационного плазмафереза. В сдвоенный пластиковый контейнер для заготовки крови с консервантом CPDA-1 набирали 500 мл цельной крови больного, которая затем центрифугировалась и разделялась на плазму и эритроцитную массу. Последняя ресуспензировалась изотоническим раствором хлорида натрия и возвращалась больному, после чего производилась следующая эксфузия крови. Количество эксфузий за один сеанс плазмафереза зависело от количества получаемой аутоплазмы: при заготовке за один сеанс плазмафереза 600 мл аутоплазмы эксфузия была двукратной, 900 мл — троекратной.
После появления в клинике сепаратора крови прерывистого типа PCS-2 фирмы «HEMONETICS» (США) у 24 больных производили аппаратный гравитационный плазмаферез. В основе действия этого прибора лежит прерывистый принцип, при котором взятие крови осуществляется до заполнения ротора центрифуги, а после автоматического отделения плазмы оставшаяся клеточная масса с гематокритом около 65 % возвращается в кровеносное русло пациента. При этом можно менять скорость эксфузий крови и реинфузии клеточной массы от 20 до 80 мл в минуту. Главным преимуществом аппаратного плазмафереза является более высокая степень чистоты получаемой плазмы, практически без примеси лейкоцитов.
Перед проведением аутодонорского плазмафереза обязательно оценивали общее состояние больного, измеряли АД, определяли показатели общего анализа крови, коагулограммы, уровень общего белка.
Аутодонорский плазмаферез проводили не менее чем за 3 дня до операции, при двукратном плазмаферезе интервал между сеансами составлял 3 и более суток. За один сеанс заготавливали от 250 до 900 мл аутоплазмы, при двукратном плазмаферезе удавалось заготовить — 1100-1500 мл. Двукратный плазмаферез проведен 19 больным. Количество заготавливаемой аутоплазмы зависело от планируемой интраоперационной кровопотери. Среднее количество заготовленной аутоплазмы составило 926±276 мл. ОЦК возмещали растворами кристаллоидов и коллоидов. Препараты человеческого альбумина не использовали.
Большинство больных удовлетворительно переносили процедуру аутодонорского плазмафереза. Лишь у одного больного (2,4 %) отмечалось снижение АД до 80/50 мм рт. ст., которое было купировано инфузией 500 мл 6 % раствора Инфукол.
Нами было изучено влияние однократного аутодонорского плазмафереза с заготовкой 900 мл аутоплазмы у 22 больных на систему гемостаза, показатели Hb, Ht, количество тромбоцитов и уровень общего белка плазмы. Hb, Ht и количество тромбоцитов определяли до плазмафереза и на 1-е сутки после него. Уровень общего белка плазмы и показатели коагулограммы определяли до плазмафереза и на 3-й сутки после него.
Как следует из табл. 6, при выполнении аутодонорского плазмафереза с заготовкой 900 мл аутоплазмы достоверных (р 0,05) изменений Hb и Ht не было. Это лишний раз доказывает отсутствие влияния аутодонорского плазмафереза на параметры красной крови, а значит не способствует развитию анемии в предоперационном периоде. Кроме этого, после выполнения процедуры отмечалось недостоверное (р 0,05) увеличение количества тромбоцитов в среднем на 15,8 109/л, что возможно связано с выбросом тромбоцитов из депо после проведения плазмафереза.
