Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре хирургических заболеваний 50-80% занимают локальные воспалительно-деструктивные процессы, развивающиеся в органах брюшной полости, которые представляют собой очаг инфекции, или патологический биоценоз, являющийся объектом противоинфекционной активности хирургов (Гринберг А.А., 2000; Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., 2003; Борисов А.Е., Левин Л.А., 2004), что свидетельствует о существенной практической значимости проблемы.
Дисбиотические нарушения кишечного микробиоценоза - следствие воздействия на организм таких факторов риска как инфекционно-воспалительные процессы органов желудочно-кишечного тракта, хирургические вмешательства, антибактериальная агрессия, сниженный иммунитет, стресс (Вялков А.И. и др., 2003; Хавкин А.И., 2004; Gibson G.R., 1995; Scevola D., Marone P., 2000).
Снижение колонизационной резистентности организма приводит к трансформации синергических межвидовых взаимоотношений. В условиях дисбиоза преобладает микробный антагонизм, проявляющийся в усилении ряда факторов патогенности грибково-бактериальньгх ассоциаций и росте активности аллохтонных микроорганизмов на фоне угнетения облигатной флоры (Гриценко В.А., 1996; Бухарин О.В., 1997; Бондаренко В.М., 2001).
В послеоперационном периоде возникает ряд взаимосвязанных проблемных звеньев (кишечный дисбиоз, синдром энтеральной недостаточности, иммунодефицит, нарушение целостности кишечного барьера, бактериальная транслокация, эндогенная интоксикация), обладающих потенцирующим влиянием друг на друга (Попова Т.С., 2005; Круглянский ЮМ, 2007; Berg R.D., 1992; Lemaire L.C. et al., 1997; O'Boyle et al., 1998). В результате кишечный биотоп становится фактором агрессии в отношении организма (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Гриневич В.Б. и др., 2003).
Среди лечебных воздействий, направленных на стабилизацию кишечного микробиоценоза, в хирургической практике предпочтение отдаётся ранней нутритивнои поддержке (Ермолов А.С. и др., 2005; Зингеренко В.Б., 2008; Newsholme Е., 1997) и методу селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта, в основе которого - применение антибактериальных препаратов (Гельфанд Б.Р. и др., 2002; Н. van Saene, Stoutenbeek СР., 1983) и бактериофагов (Асланов Б.И., 2001; Бойцов А.Г. и др., 2006; Гостищев В.К., 2007; Hendrix R.W., 1999).
Использование препаратов пробиотического действия является новым подходом в хирургической практике, направленным на воссоздание и поддержание на оптимальном уровне микроэкологического статуса организма (Никитенко В.И., 2004; Шендеров Б.А., 2001; Привалова Т.Ю., 2006; Бондаренко В.М., 2007; Bengmark S. et al., 2003).
Отсутствие чёткой концепции целесообразности использования биопрепаратов и наличие фрагментарных данных о роли пробиотиков в комплексном лечении больных после операций на органах желудочно-кишечного тракта - основание для выполнения данной исследовательской работы.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения больных после экстренных операций на органах желудочно-кишечного тракта путём восстановления кишечного микробиоценоза.
Задачи исследования:
Изучить характер изменений кишечной микрофлоры после экстренных оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта.
Определить влияние препаратов с пробиотическим механизмом действия на микробиологические характеристики кишечного биотопа, показатели иммунной системы и уровень интоксикации у больных, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта в экстренном порядке.
Показать целесообразность использования пробиотиков, обеспечивающих восстановление оптимальных параметров гомеостаза (микроэкологической и иммунной систем), в послеоперационном периоде.
Личный вклад автора: обследование и лечение больных, оперированных в экстренном порядке на органах желудочно-кишечного тракта в дооперационном и послеоперационном периодах; участие и самостоятельное проведение оперативных вмешательств данной категории больных; регистрация клинико-лабораторных показателей в динамике, их оценка, обобщение и анализ; компьютерная статистическая обработка полученных данных.
Научная новизна
Впервые получены данные о видовом и качественном составе кишечного микробиоценоза у больных после экстренных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, уточняющие представления о роли кишечной микрофлоры в течении послеоперационного периода.
Выявлена зависимость степени угнетения иммунитета и показателей эндогенной интоксикации от глубины изменений кишечного микробиоценоза, что продиктовало необходимость активного вмешательства в кишечный биотоп с целью восстановления нормо-биоценоза.
В настоящем исследовании предложен патогенетически обоснованный способ коррекции кишечного дисбиоза у хирургических больных.
На основании анализа состояния кишечного микробиоценоза, иммунной системы и эндогенной интоксикации показана эффективность пробиотической коррекции.
Практическая значимость исследования
Установлено значение бактериологического исследования кишечного содержимого на дисбиоз у хирургических больных, оперированных в экстренном порядке на органах желудочно-кишечного тракта. Обнаружение условно-патогенных и патогенных штаммов бактерий позволяет направленно регулировать биоценоз желудочно-кишечного тракта, добиться раннего восстановления его физиологических функций и предупредить развитие осложнений, что определяет практическую ценность качественного ведения восстановительного периода.
На основании клинических исследований, доказывающих эффективность коррекции кишечного дисбиоза после экстренных операций на органах желудочно-кишечного тракта с помощью поликомпонентного пробиотического препарата «Экофлор», рекомендовано включение пробиотического компонента в стандартные программы лечения с первых дней после операций.
Апробация работы
Фрагменты научной работы доложены на региональной научно-практической конференции «Проблемы современной гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2007); отчётной научно-практической конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Санкт-Петербург, 2008; 2009); Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России», посвященной памяти проф. В.В. Успенского (Тверь, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); П-м Международном Славяно-Балтийском научном медицинском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009».
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных ме-
дицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (13/04/2009); проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» ГОУВПО «СПбТМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (12/05/2009).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 16 научных работ, 2 из них — в изданиях, рекомендованных ВАК; получен патент на полезную модель:
Воронина О.В., Филенко Б.П., Лазарев СМ. «Зонд для назоинтестинальной интубации» № заявки 2006116602/22(018067), приоритет от 15.05.2006, решение о выдаче патента на изобретение от 10.12.2006, патент № 58922.
Реализация результатов исследования
Предложенный способ коррекции кишечного дисбиоза, направленный на стабилизацию кишечного микробиоценоза и стимуляцию метаболических органных процессов в комплексном лечении больных после операций на органах желудочно-кишечного тракта, внедрен в лечебную практику хирургического отделения клинической больницы имени Петра Великого ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» и отделения хирургии СПб ГУЗ «Городская больница № 31».
Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».
Разработаны и утверждены на региональном уровне методические рекомендации «Способ коррекции дисбиоза кишечника в абдоминальной хирургии» и пособие для врачей «Назоинтестинальная интубация при острой кишечной непроходимости».
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, иллюстрирована 4 рисунками, документирована 5 выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 200 источников, из них 130 отечественных и 70 иностранных авторов.
Положення, выносимые на зашиту
Для раннего послеоперационного периода характерна тотальная дестабилизация кишечного микробиоценоза.
Дисбиотические изменения толстокишечной микрофлоры в послеоперационном периоде характеризуются преобладанием представителей аллохтонной грамотрица-тельной аэробной микрофлоры и дрожжеподобных грибов рода Candida, что приводит к развитию дисбаланса защитно-приспособительных механизмов организма.
Коррекция кишечного дисбиоза пробиотическими препаратами улучшает клиническое течение послеоперационного периода у хирургических больных гастроэнтерологического профиля за счёт стабилизации кишечного микробиценоза, стимуляции иммунной системы и снижения эндогенной интоксикации.
![Профилактика несостоятельности анастомозов половых органов желудочно-кишечного тракта (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4715/188756.png "Профилактика несостоятельности анастомозов половых органов желудочно-кишечного тракта (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Шарипов Ирик Илдарович")
