Введение к работе
Актуальность темы
Расширенные и комбинированные оперативные вмешательства у онкологических больных па органах брюшной и грудной полости, забрюшинного лространства, головы и шеи, крупных суставов часто сопровождаются неизбежной фовопотерей. Увеличению объема кровопотери способствуют расширенная іимфодиссекция, необходимость резекции или эктомии смежных органов, езекции и пластики крупных сосудов. (В.В.Петрова и соавт., 2001; П. И. Феоктистов и соавт., 2001).
По данным разных авторов, при резекции и экстирпации пищевода с одномоментной пластикой интраоперационная кровопотеря колеблется от 800 до 000 мл (Л.Ф. Черноусое, С.А. Домрачев, 1992; П.И. Феоктистов и соавт., 2001; S.R. Craig ef. al., 1998; М.В. Orringer et al., 2001), при гастрзктомиях - от 300 до 2000 мл (С.А. Домрачев и соавт., 2003). При операциях на толстой и прямой кишке по поводу рака объем кровопотери составляет от 600 до 2000 мл (В.Д. Федоров и соавт., 1994; В.В Петрова и соавт., 2001; Э.А. Хачатурова и соавт., 2004).
До недавнего времени основными средствами, с помощью которых восполнялась операционная кровопотеря, были донорская кровь и ее компоненты, причем их переливание реципиенту от обследованных доноров считалось и обязательной и относительно безопасной процедурой. Многочисленные научные исследования, проведенные за последние ! 5-20 лет, заставили пересмотреть эту устоявшуюся точку зрения (Ю.В. Таричко и соавт., 2000-2006 гг.).
Как известно, при переливании компонентов донорской крови (КДК) возможны трансфузионные осложнения гемолитического и негемолитического типа, аллергические реакции, возникновение синдрома массивной трансфузии, инфекционные осложнения и иммуносупресиия, а также осложнения, связанные с консервированием и хранением крови (И.Н. Дегтярева, Т.Н. Данилова, 2001; IO.J1. Шевченко и соавт., 2003).
Для онкологических больных, у которых, как правило, имеются нарушения питательного статуса, раковая интоксикация и иммунодефицит, эти осложнения представляют гораздо большую опасность, чем для больных доброкачественными заболеваниями.
При переливании КДК онкологическим больным усугубляются существующие иммунологические нарушения (Е.С. Горобец и соавт., 1999; Н. Iliruma et al., 2001), увеличивается количество гнойно-септических осложнений (L. Kinoshita et al., 2000; М. Hiss el al, 2000; M. Bortul et al., 2003; D. Kooby et al., 2003), ухудшается онкологический прогноз и пятилетняя выживаемость (N. Blumberg, J. Heal, 1997; D. Christein et al., 2002).
Учитывая вышеизложенное можно с уверенностью предположить, что использование различных методов сбережения аутокрови и отказ от переливания
КДК будут способствовать улучшению результатов лечения онкологических больных.
Перечисленные отрицательные моменты аллогенных гемотрансфузий заставляют клиницистов искать пути, позволяющие существенно сократить потребности в компонентах донорской крови, а в ряде случаев полностью отказаться от них (Ю.В. Таричко и соавт., 2004, 2007 гг.).
В настоящее время различные способы кровесбережения, ставящие своей целью исключение КДТС из трансфузионной терапии, с успехом применяются во многих областях хирургии (Ю.В. Таричко и соавт., 2004).
Подобных работ, посвященных проблеме кровесбережения в онкохирургии очень мало. Единичные публикации описывают немногочисленные наблюдения, в основном касаются интраоперационной реинфузии крови с помощью аппаратов типа «Cell-Saver», и не содержат убедительных данных о целесообразности применения других методов кровесбережения (М. Poli, 2004; R. Martin, 2005).
Указанные проблемы, связанные с последствиями переливания КДК онкологическим больным, и нерешенные вопросы о возможности применения различных методов кровесбережения в онкохирургии определили цель и задачи нашей работы.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является усовершенствование и внедрение комплексной программы кровесбережения, позволяющей отказаться от переливания компонентов донорской крови при выполнении объемных и травматичных операций у больных со злокачественными новообразованиями.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Изучить возможность выполнения объемных и травматичных оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований без использования компонентов донорской крови.
Оценить влияние предоперационной заготовки аутоплазмы на показатели красной крови, общего белка плазмы и систему гемостаза у онкологических больных.
Определить целесообразность проведения больным со злокачественными новообразованиями предоперационной нутритивной поддержки с целью коррекции нарушений питательного статуса и уровня общего белка плазмы.
Проследить динамику показателей красной крови при проведении острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) и оценить влияние гемодилюции на систему гемостаза при выполнении операций у онкологических больных.
Изучить возможность применения рскомбинаптного человеческого эритропоэтина (рчЭПО) для коррекции анемии без использования донорской эритромассы в предоперационном периоде.
Изучить ближайшие результаты хирургического лечения больных основной группы, оперированных без использования компонентов донорской крови и
сравнить их с таковыми у больных контрольной группы, которым переливали КДК.
Научнан новизна
На большом клиническом материале показана возможность успешного выполнения комбинированных и расширенных операций у больных со злокачественными опухолями без применения КДК.
Доказано, что предоперационная заготовка аутоплазмы не оказывает существенного влияния на показатели красной крови, систему гемостаза и уровень общего белка плазмы у онкологических больных.
Впервые показано, что нутритивная поддержка является необходимым элементом комплексной программы кровесбережения у онкологических больных, которым планируется оперативное вмешательство.
Показано, что проведение ОПТ возможно и у больных после лечения исходной анемии, которую можно с успехом корректировать только введением эритропоэтина, препаратов железа и витаминов группы «В».
Изучены результаты хирургического лечения больных, у которых применили комплексную программу кровесбережения и не переливали КДК в сравнении с результатами лечения пациентов с использованием аллогенных гемотрансфузий.
Впервые доказано, что использование комплексной программы кровесбережения у онкологических больных позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения.
Практическая значимость работы
Комплексная программа кровесбережения в оикохирургии позволяет существенно облегчить решение вопросов, связанных с дефицитом, заготовкой, хранением и переливанием компонентов донорской крови.
Предложенную программу кровесбережения можно с успехом внедрять в работу онкологических клиник, в которых имеются кабинеты или отделения переливания крови.
Переливание аутоплазмы и аутокрови исключает проведение серологических проб, на которые затрачиваются средства и время медицинского персонала.
Улучшение результатов хирургического лечения онкологических больных, благодаря применению комплексной программы кровесбережения, способствует их скорейшей реабилитации, что делает возможным проведение других видов лечения (лучевое лечение, химиотерапия) в более раніше сроки.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Предложенная авторами усовершенствованная программа кровесбережения является новым важным шагом на пути улучшения результатов хирургического лечения онкологических больных.
Предложенная программа кровесбережения не влияет на продолжительность лечения и позволяет улучшить результаты операций.
Применение указанной программы позволяет исключить использование КДК при выполнении травматичных операций у онкологических больных в подавляющем большинстве случаев.
Операции у онкологических больных с кровопотерей до 35% ОЦК можно безопасно выполнять без переливания КДК при соблюдении всех условий комплексной программы кровесбережения.
Нутритивная поддержка является обязательным элементом программы кровесбережения в онкохирургии.
Внедрение результатов работы в практику
Предложенная комплексная программа кровесбережения применяется в работе клинических баз кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов (ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»), а также в муниципальном учреждении здравоохранения «Городская больница № 1» (г. Норильск).
Апробация работы и публикации
Основные положения и результаты проведенного исследования доложены: на Всероссийской научно-практической конференции «Бескровная хирургия в современной медицинской практике» (Москва, 2005 г.) и на IX международном евроазиатском конгрессе по хирургии и гастроэнтерологии (Баку, 2006). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры
госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников
Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» 4 ноября
2006 г.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из которых 1 - в ведущем
рецензируемом научном журнале.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы. Работа написана на русском языке, изложена на 160 листах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком и 16 таблицами.
Список литературы содержит 126 отечественных и 104 иностранных источников.
