Введение к работе
* '^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема лечения диафрагмальных грыж и восстановительные операции на грудобрюшной преграде не теряет своей актуальности и по настоящее время, привлекая к себе все большее внимание исследователей (Тать-янченко В.К., 1981; Абакумов М.М., с соавт., 2000; Петровского Б.В., 2000; Danzer Е., 2001; Chiang Y.C., Wei F.C., 2003). Изучение истории оперативного лечения грыж и релаксаций диафрагмы показало, что имеющиеся способы пластики диафрагмы не всегда дают положительный результат, или, вследствие их особенностей, не получили широкого клинического применения.
Использование при восстановительных операциях на диафрагме консервированных тканей, взятых от трупов людей, не получило широкого распространения вследствие индивидуальной и видовой несовместимости тканей. Применение синтетических материалов значительно упрощает операцию и позволяет сократить сроки ее выполнения. Однако, многие авторы указывают на значительную реакцию со стороны окружающих тканей при использовании синтетических материалов, большинство из которых подвергается разрушению и фрагментации.
При изучении литературы мы пришли к заключению, что лучшим пластическим материалом являются ткани, заимствованные у самого организма. И среди них необходимо выделить мышечные лоскуты на питающей ножке, обладающие большой жизнеспособностью, пластичностью и устойчивостью к инфекции.
В основе современных методов пластики диафрагмы лежат следующие положения: а) при дефектах диафрагмы во всех случаях края должны быть сближены и возможно тщательнее сшиты без натяжения; б) при выпячивании диафрагмы (истинные грыжи, релаксации) необходимо произвести укрепление истонченного купола диафрагмы, придав ему нормальную форму и положение.
Известно, что среди методов пластики сложными трансплантатами на основе скелетной мышцы перспективным направлением является свободная пересадка лоскутов с использованием микрососудистого шва (Миланов И.О., 2002; Неробеев А.И. и соавт., 1997; Чиссов В.И. с соавт.; 2001; Ong Т.К. et al., 1999). По убеждению авторов, выбор скелетной мышцы в качестве основы для формирования простых и сложных аутотрансплантатов продиктован тем, что она, составляя 40-45% массы тела человека, совмещает в себе качества весьма важные для пластической хирургии. Однако, наряду с достоинствами, пересадка комплексов тканей с сосудистым швом имеет ряд недостатков. Осложнения в виде ишемии, тромбоза сосудов питающей ножки, некроза краев послеоперационной раны и трансплантата развиваются в 46,2-64,7% случаев (Петровский Б.В., 1976; Зелянин А.С. и соавт., 2002).
Альтернативным методом может служить применение сложных лоскутов на основе наружной косой мышцы живота и на питающей ножке. Немногочисленные работы, посвященные данной проблеме, являются чисто клиническими и в них не проведены экспериментальные и анатомические исследования, ставящие цель изучить исходы регенерации при восстановлении такого сложного в анатомическом и функциональном отношении органа, каким является диафрагма. Также отсутствуют работы, основанные на длительном наблюдении за пациентами и анализе отда-
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ j БИБЛИОТЕКА I
- — ————д
ленных результатов пластики диафрагмы собственными тканями больного, которые позволили бы выработать объективные критерии выбора оптимальных способов диафрагмопластики при ее грыжах и релаксациях.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с дефектами купола диафрагмы путем использования разработанного способа пластики трансплантатом из наружной косой мышцы живота на мобильной сосудисто-нервной ножке.
Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи:
-
Изучить хирургическую анатомию наружной косой мышцы живота и диафрагмы в возрастном и конституциональном аспектах применительно к операции диафрагмопластики.
-
Разработать путем проведения операций на трупах людей, технику формирования фасциально-мышечно-апоневротического трансплантата на основе наружной косой мышцы живота и сосудисто-нервной ножки с изучением возможности увеличения их мобильности, при подведении в область дефекта диафрагмы.
-
Выявить динамику и особенности течения регенерации в зоне пластики дефектов диафрагмы у экспериментальных животных в разные сроки послеоперационного наблюдения.
-
В эксперименте на животных изучить влияние предоперационной подготовки наружной косой мышцы живота на преобразование сосудистого русла и морфологической структуры, выкроенных из нее трансплантатов в разные сроки после диафрагмопластики.
-
Обосновать выбор способа лечения грыж и релаксаций купола диафрагмы в зависимости от степени тяжести патологического процесса и внедрить в клинику разработанный способ операции.
-
Изучить результаты применения трансплантата на основе наружной косой мышцы живота и на мобильной сосудисто-нервной ножке для пластики дефектов купола диафрагмы и дать рекомендации по реабилитационной терапии этих больных.
Научная новизна исследования
Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое и экспериментальное исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок:
S установлено значение данных по хирургической анатомии наружной косой мышцы живота, позволяющих правильно ориентировать хирурга на положение ее основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот» при формировании трансплантата на сосудисто-нервной ножке; / впервые использован оригинальный способ предоперационной подготовки наружной косой мышцы живота (Федеральный патент РФ №1600711) для формирования на ее основе трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке с целью повышения резистентности мышечной ткани к ишемии;
S впервые проведены экспериментальные исследования на животных по изучению процессов регенерации в зоне пластики диафрагмы трансплантатом из наружной косой мышцы живота и определена фазность развития компенсаторно-приспособительных процессов гемомикроциркуляторного русла;
S впервые на основе полученных анатомических и экспериментальных данных разработан способ пластики дефектов купола диафрагмы фасциально-мышечно-апоневротическим лоскутом из наружной косой мышцы живота (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2003133027 от 25.10.04);
S определены и систематизированы показания и противопоказания использования трансплантатов из наружной косой мышцы живота в реконструкции дефектов купола диафрагмы. Практическая значимость работы:
полученные в работе анатомические данные о диафрагме и наружной косой мышце живота в возрастном и конституциональном аспекте расширяют представления по хирургической анатомии этих образований применительно к проблеме диафрагмопластики фасциально-мышечно-апоневротическим лоскутом из наружной косой мышцы живота.
разработанный способ предоперационной подготовки наружной косой мышцы живота при формировании на ее основе сложного трансплантата, позволяет в короткие сроки (7-8 дней) устранить угрозу нарушения его кровообращения в послеоперационном периоде в ответ на пересечение дополнительных источников ее питания;
уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с грыжами и релаксациями купола диафрагмы. При помощи разработанной индексной шкалы оценки тяжести патологического процесса обоснован выбор способа лечения дефектов диафрагмы индивидуально для каждого пациента. Полученные данные позволяют рекомендовать разработанный способ к широкому внедрению в клиническую практику хирургических стационаров, что не требует дополнительных материальных затрат.
Основные положения, выносимые на защиту:
На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения больных с грыжами и релаксациями диафрагмы с использованием разработанного способа операции:
Выкраивание трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке на основе наружной косой мышцы живота требует знания точной локализации ее основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот», которые отличаются своей вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах.
Для обеспечения жизнеспособности и функциональной активности трансплантата из наружной косой мышцы живота следует использовать способ ее предоперационной тренировки, заключающийся в последовательном и дозированном пережатии дополнительных источников кровоснабжения. Стабилизация парциального напряжения кислорода является объективным показателем готовности наружной косой мышцы живота к выкраиванию на ее основе трансплантата на питающей ножке.
На основании выполненных экспериментальных исследований на животных после диафрагмопластики лоскутом из наружной косой мышцы живота разработанным способом отмечено, что имеется четкое соответствие между характером изменений гемомикроциркуляторного русла и процессами регенерации с положительной динамикой за счет реваскуляризации зоны пластики.
Разработанная индексная шкала оценки тяжести патологического процесса, позволяет обосновать выбор способа лечения дефектов диафрагмы индивидуально для каждого пациента, а полученные результаты выздоравления у 95,7% больных (69,6%% - хорошие и 26,1% - удовлетворительные) позволяют высказаться в пользу положительного прогноза применения разработанного способа пластики дефектов диафрагмы фасциально-мышечно-апоневротическим лоскутом на сосудисто-нервной ножке.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), на конференции «Актуальные вопросы современной морфологии» (Ростов-на-Дону, 2003), I конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), на IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), на 58-й итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2004), на конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004), научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной основанию РНЦХ РАМН (г.Москва, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику отделения то-рако-абдоминальной хирургии ОКБ №1 (г. Ростов-на-Дону) и отделения торакальной хирургии института хирургии им. А.В. Вишневского (г.Москва).
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-VI главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 98 рисунками и содержит 35 таблиц. Список литературы включает 234 источника, в том числе 131 отечественных авторов и 103 иностранных.
