Введение к работе
Актуальность проблемы. Развитие современной хирургии проходит по пути реконструкции, пластики и трансплантации органов и тканей. Одной из особенностей современной восстановительно-реконструктивной хирургии является широкое использование сложных по строению лоскутов (Неробеев А.И., 1998, 2001; Пшениснов К.П., 2002; Shliephake et al., 1998). Под термином «сложный трансплантат» авторы понимают пересадку тканей или части органа, включающих два или несколько слоев различного эмбрионального происхождения. Преимущества сложных трансплантатов заключаются в одноэтапности вмешательства и обеспечении эстетического и функционального результата пластики. Основным показанием для применения сложного трансплантата является наличие дефектов в пределах двух или более слоев разнородных тканей (Соловьев М.М.; 1999; ГрицюкА.А., 2002; Escuder et al., 1998).
Известно, что среди методов пластики сложными трансплантатами на основе скелетной мышцы перспективным направлением является свободная пересадка лоскутов с использованием микрососудистого шва (Миланов И.О., 2002; Неробеев А.И. и соавт., 1997; Чиссов В.И. с соавт.; 2001; Ong Т.К. et al., 1999). По убеждению авторов, выбор скелетной мышцы в качестве основы для формирования простых и сложных аутотрансплантатов продиктован тем, что она, составляя 40-45% массы тела человека, совмещает в себе качества весьма важные для пластической хирургии. Однако, наряду с достоинствами, пересадка комплексов тканей с сосудистым швом имеет ряд недостатков. Осложнения в виде ишемии, тромбоза сосудов питающей ножки, некроза краев послеоперационной раны и трансплантата развиваются в 46,2-64,7% случаев (Петровский Б.В., 1976; ЗелянинА.С. и соавт., 2002).
Альтернативным методом может служить применение сложных лоскутов на основе широчайшей мышцы спины и на питающей ножке. Этот вид пластики впервые описал Quillen et al. (1978), сообщив о случае перемещения сложного лоскута со спины на лицо. Однако до настоящего времени, отношения хирургов к несвободной аутопластике остается сдержанным, что обусловлено определенным процентом (от 10 до 20%) осложнений после выполнения пластических операций (Неробеев А.И., 1988). Значительная часть из них связана с тем, что анатомические обоснования техники оперативного вмешательства, особенно пластики лоскутами на мышечной основе, в разной степени отставало от запросов клинической практики. По существу только в 1988 году появилась единичная в этом плане работа А.И. Неробеева, дающая обоснование кожно-мышечной пластики на основе широчайшей мышцы спины дефектов головы.
Кроме того, существующие способы формирования сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и перемещения их в зону дефекта сопряжены с опасностью перегиба сосудистой ножки, что ведет к ишемии и некрозу лоскута. В связи с этим остро стоит вопрос о возможности направленного влияния на создание благоприятных условий приживления сложных аутотрансплантатов, максимального сохранения их жизнеспособности и функциональной полноценности.
Установить это возможно только путем проведения тщательных экспериментальных исследований апробируемого способа тренировки трансплантатов с последующим сопоставлением экспериментальных данных, анатомического и клинического материалов. Современное развитие анатомии и физиологии позволяет на новом методическом уровне подойти к использованию метода несвободной пластики в ре-
рос национальная] 1
БИБЛИОТЕКА 03 30»/««y-i/-f
конструктивно-восстановительной хирургии и в частности формированию сложных трансплантатов на мобильной-сосудисто-нервной ножке.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации 01.200.202900).
Цель и задачи исследования:
Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных с последствиями патологии груди и челюстно-лицевой области путем использования разработанных способов пластики дефектов тканей сложным трансплантатом на основе широчайшей мышцы спины.
Для достижения намеченной цели при выполнении настоящего исследования были поставлены следующие задачи:
Изучить хирургическую анатомию широчайшей мышцы спины в конституциональном и возрастном аспектах и обосновать выбор фасциально-мышечных, кожно-подкожно-фасциально-мышечных, кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостничных и кожно-подкожно-фасциально-мышечно-надкостнично-костных трансплантатов на ее основе для пластики дефектов тканей груди и нижней половины лицевого отдела головы.
Разработать путем проведения операций на трупах людей новую технику формирования сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины с установлением зоны их перемещения в сторону дефектов груди и нижней половины лицевого отдела головы с максимальным выделением основной сосудисто-нервной ножки.
Изучить особенности хирургической техники при использовании сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке в зависимости от характера имеющейся патологии у больного и его конституциональных признаков.
Разработать функциональную методику предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины в качестве донора для выкраивания сложного трансплантата на ее основе.
В эксперименте на животных выявить динамику и особенности процессов регенерации всех составных частей подготовленного сложного трансплантата при замещении им дефекта тканей.
Определить показания и противопоказания к использованию сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке в реконструктивно-восстановительной хирургии груди и нижней половины лицевого отдела головы.
Внедрить в клинику и изучить результаты оперативного лечения больных, перенесших операции на груди, грудной полости и нижней половины лицевого отдела головы путем пластики сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке.
Научная новизна исследования:
Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое и экспериментальное исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок.
Впервые установлено значение данных по хирургической анатомии широчайшей мышцы спины, позволяющих точно ориентировать хирурга на положение основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот» и определить границы выкраивания всех составных частей (кожа, подкожная клетчатка, мышца, кость) сложного трансплантата на ее основе.
Впервые использован оригинальный способ предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины с учетом ее ангиоархитектоники (Федеральный патент №1600711), к формированию на ее основе сложного трансплантата с целью повышения резистентности мышечной ткани к ишемии. Это позволяет сохранить жизнеспособность трансплантата и значительно снизить частоту осложнений вследствие острого нарушения кровообращения в нем.
На основе полученных анатомических данных разработаны способы пластики дефектов дна ротовой полости, нижней челюсти, грудной стенки грудной полости, молочной железы сложными трансплантатами на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке (Федеральные патенты № 850056, 2004199, 2127083, приоритетная справка на изобретение №2002117823/14).
Впервые выполнены экспериментальные исследования на животных по изучению жизнеспособности всех составных частей биологически подготовленного сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины и динамики процессов регенерации в зоне пластики дефектов тканей.
Новым является комплексная клиническая разработка и оценка хирургической коррекции дефектов тканей у больных, перенесших операцию на грудной стенке, грудной полости и нижней половины лицевого отдела головы с применением сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и мобильной сосудисто-нервной ножке.
Определены и ситематизированы показания и противопоказания использования сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины и на мобильной сосудисто-нервной ножке в реконструктивно-восстановительной хирургии.
Практическая значимость работы.
Разработанный способ предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины, как донора для формирования на ее основе сложного трансплантата, позволяет в короткие сроки (8-9 дней) устранить угрозу нарушения его кровообращения в послеоперационном периоде, в ответ на пересечение дополнительных источников питания.
Адекватным методом определения степени жизнеспособности сложного трансплантата на основе широчайшей мышцы спины можно считать регистрацию в нем парциального напряжения кислорода (рОг).
Предлагаемая техника операций позволяет одноэтапно выполнять доступ к имеющемуся дефекту тканей, формировать сложный трансплантат на основе широчайшей мышцы спины и осуществлять направленную реваскуляризацию аваскуляр-ного дефекта тканей у больных, перенесших операции на грудной стенке, грудной полости или нижней половине лицевого отдела головы.
По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области изданы методические рекомендации для практических врачей и курсантов факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета «Оперативная хирургия молочной железы» (2000), «Оперативная хирургия и клиническая анатомия грудной стенки и плевры» (2003).
Основные положения выносимые на защиту:
Выкраивание сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины требует знания точной локализации ее основных и дополнительных сосудисто-нервных и сосудистых «ворот», которые отличаются своей вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах.
Для обеспечения большей мобильности сложных трансплантатов на основе широчайшей мышцы спины, исключения натяжения и перегиба его питающей ножки, известные методики реконструктивных операций должны дополняться следующими приемами: полная мобилизация мышечной основы трансплантата, путем отсечения его в дистальном и проксимальном отделах от мест конвергентного прикрепления к кости; восстановление целостности фасциального футляра мышечной основы трансплантата на всем протяжении; прецизионное препарирование основной сосудисто-нервной ножки трансплантата в составе фасциальной муфты от «ворот» до места отхождения от магистральных сосудов и нервов; создание условий для свободного размещения мобилизованной сосудисто-нервной ножки сложного трансплантата в момент его подведения к зоне дефекта; создание новой точки фиксации для проксимального конца мышечной основы трансплантата путем ее фиксации к оставшейся части широчайшей мышцы спины. Выкроенный по разработанной методике сложный трансплантат обладает большим диапазоном перемещения вдоль любой заранее установленной оси.
Для обеспечения жизнеспособности сложных трансплантатов и повышения эффективности операции, следует использовать способ предоперационной подготовки широчайшей мышцы спины в качестве донора, заключающийся в последовательном и дозированном пережатии дополнительных источников ее кровоснабжения. Стабилизация парциального напряжения кислорода (рС^) является объективным показателем готовности широчайшей мышцы спины к выкраиванию на ее основе сложного трансплантата на одной питающей ножке.
Экспериментальные исследования показали, что в процессе восстановления нарушенного кровообращения в тканях сложного трансплантата и в зоне пластики наблюдается фазность развития компенсаторно-приспособительных реакций сосудистого русла, которые носят функциональный характер и обеспечивают жизнеспособность всех составных частей сложного трансплантата. Выявленные морфо-функциональные изменения следует учитывать при составлении плана коррегирую-щей терапии у больных в послеоперационном периоде.
Сопоставление данных анатомо-экспериментальных и клинических исследований (хорошие результаты лечения более чем у 90% оперированных больных) позволяет высказаться в пользу положительного прогноза применения разработанных способов хирургической реабилитации больных, перенесших операции на грудной стенке и грудной полости, на нижней половине лицевого отдела головы.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на VIII Международном конгрессе по иммунореабилитации (Франция, 2002), научно-практической конференции «Первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (Ростов-на-Дону, 2000), III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000), конференции, посвященной 70-летию Ростов-
ского научно-исследовательского онкологического института (Ростов-на-Дону, 2001), VI Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2002), научно-практической конференции дорожной больницы Северо-Кавказской железной дороги (Ростов-на-Дону, 2002), Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2002), II съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 2002), Научной конференции «Новые оперативные технологии (Москва, 2002), I Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), VI областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2002), 3-ем Российском научном форуме «Скорая помощь» (Москва, 2002), II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), I съезде лимфологов России (Москва, 2003), I Всероссийской конференции по иммунотерапии (Дагомыс, 2003), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), I съезде специалистов ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2003), Международном хирургической конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003)
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета и отделений хирургии БСМП №2 и областной клинической больницы №1 (г. Ростов-на-Дону), а также легочно-хирургической больницы (г. Новочеркасск) и отделения торакальной хирургии Института хирургии РАМН им. А.В. Вишневского (г. Москва). Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекции и проведении практических занятий с курсантами факультета повышения квалификации РостГМУ по специальности хирургия.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изменена на 322 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере PC/AT - Pentium 366 ММХ. Состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (И-VHI глава), заключение и выводов. Работа содержит 56 таблиц, иллюстрирована 173 рисунками. Список включает 268 источников, из них 133 отечественных и 135 зарубежных.
