Введение к работе
Актуальность проблемы.
Двусторонняя агепсіїїя семяныпосящих протоков и структурные изменения стенки протоков па значительном протяжении до недавнего времени считались редкой патологией. В связи с внедрением в клиническую практику инвазивных методов диагностики, частота их выявления значительно возросла, составляет около двух процентов от общего числа обтурационных аспермий и имеет тенденцию к росту (Timothy В. Hardgreave, Robert A. Elton, 1990г.). В последние десятилетия предприняты попытки коррекции инфертилыюсти у этих пациентов созданием искусственного сперматоцеле и последующей инсеминацией их жен аспирированной из сперматоцеле семенной жидкостью. Сперматоцеле создавали из аутовены, собственной влагалищной оболочки яичка, силиконового протеза и других материалов. Неэффективность данных методов привела к частому использованию экстракорпорального оплодотворения, которое относится к методам вспомогательной репродукции и не может заменить нормальной экскреции семени. Поэтому хирурги вновь возвратились к идее разработки рациональных методов хирургического восстановления пассажа семени у этой группы пациентов.
Профессор И.Д.Кирпатовский еще в семидесятых годах на основании своих клинических наблюдений но аллотрансплантации мужской половой железы в комплексе с придатком и семенным канатиком на артериально-венозной ножке установил, что тестикулярные сосуды обеспечивают удовлетворительное кровоснабжение не только яичка и придатка, по также семявыносящего протока. В связи с этим на кафедре были проведены прицельные анатомические исследования, установившие наличие на небольшом участке в области хвоста придатка постоянной анастомотичсской связи всех трех магистральных сосудистых коллекторов семенного канатика - тестикулярной артерии, артерии семявыносящего протока и кремастерной артерией (И.Д.Кирпатовский, И.К.Ромашкина 1985г.). И.Д.Кирпатовский предложил назвать эту своеобразную зону «артериальным анастомотическим узлом», так как подобная ангиоархитектоника позволяет перераспределять кровоток из одного артериального бассейна в другой и обеспечивать при необходимости резервное артериальное кровоснабжение яичка, придатка или семявыносящего протока. С целью специального изучения возможности использования «сосудистого анастомотического узла» для кровоснабжения трансплантата семявыносящего протока через тестикулярные сосуды, профессор И.Д.Кирпатовский предложил нам провести топографо-анатомическое и экспериментальное исследование, направленное на обоснование методики забора трансплантата протока на тестикулярной артериалыю-веиозпой ножке, что стало основой нашей работы, наряду с экспериментальной оценкой пластики протока свободным сегментом аутовены, собственной влагалищной оболочкой на питающей ножке и силиконовым протезом.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящей работы явилось проведение экспериментальной оценки пластики семявыносящего протока сегментом аутовены, собственной влагалищной оболочкой на питающей ножке и силиконовым трубчатым протезом и топографо-анатомическое обоснование забора трансплантата семявыносящего протока для его пересадки на тестикулярной сосудистой ножке.
Задачи исследования.
1. Дать экспериментальную оценку пластики семявыносящего протока свободным сегментом аутовены, влагалищной оболочкой яичка на питающей ножке и силиконовым протезом.
-
Изучить межсистемные артериальные анастомозы семенного канатика, яичка и его придатка.
-
Изучить межсистемные венозные анастомозы семенного канатика, яичка и его придатка.
-
Дать топографо-анатомическое обоснование забору семявыносящего протока для его пересадки на тестикулярной сосудистой ножке.
Научная новизна. < -.
Разработана экспериментальная модель для оценки : тканевых и синтетических протезов семявыносящего протока с целью пластического замещения обширных его дефектов.
Проведено микроанатомическое исследование экстраорганных сосудистых анастомозов между артериальными и венозными коллекторами семенного канатика и на этой основе впервые дано топографо-анатомическое обоснование забора трансплантата семявыносящего протока для его пересадки на тестикулярной сосудистой ножке.
Выявлены новые структурные единицы в сосудистой системе органов мошонки - «артериальный анастомотическии узел» и «венозный анастомотическии узел», сохранение которых при пересадке семявыносящего протока обеспечивает его кровоснабжение через тестикулярные сосуды.
Разработана в анатомическом эксперименте техника забора аллотрансплантата семявыносящего протока на тестикулярной артериалыю-венозной ножке.
Основные положения работы, выносимые на защиту
1 .Во всех случаях пластики протяженных дефектов семявыносящего протока сегментом аутовены, собственной влагалищной оболочкой на питающей ножке, а также силиконовым протезом к 17-20 дню после операции пассаж семенной жидкости по воссозданному участку протока нарушается в связи со скоплением в области эпидидимального анастомоза спермального детрита. Поэтому ни один из этих материалов не может быть рекомендован для клинического применения.
2.Пересадка аллогенного семявыносящего протока на артериально-венозной ножке технически возможна, если для кровоснабжения трансплантата
использовать тестикулярные сосуды и их естественные анастомотические связи с сосудами семявыносящего протока.
3.Артериальной кровоток в трансплантате семявыносящего протока можно обеспечить через тестикулярную артерию и артериальный анастомотический узел, который связывает все три артериальные системы органов мошонки (тестикулярную артерию, артерию семявыносящего протока и кремастерную артерию).
4.0тток венозной крови от трансплантата семявыносящего протока осуществляется через вены протока и далее по венозному анастомотическому узлу и коммуникантным венам в лозовидное венозное сплетение и тестикулярные вены.
5.Для сохранения артериального и венозного анастомотических узлов, лежащих в тесной анатомической близости от придатка яичка его следует включать в состав трансплантата протока.
Практическое значение
Показана несостоятельность применения свободного аутовенозного сегмента, влагалищной оболочки яичка на питающей ножке и силиконового протеза для пластики протяженных дефектов семявыносящего протока.
Разработана принципиально новая модель хирургической коррекции мужской инфертилыюсти при наиболее сложных формах обтурационной аспермии - аллотрансплантация семявыносящего протока на тестикулярной артериально-венозной ножке, которая может быть использована и для пластики больших дефектов семявыносящего тракта.
Проведенные по этой методике впервые в мировой практике клинические операции свидетельствуют, что аллотрансплантация семявыносящего протока на сосудистых связях может стать эффективным способом коррекции самых тяжелых форм мужского обтурационного бесплодия.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования получили применение в Клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов при кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами клинической андрологии и трансплантологии РУДН, на кафедре андрологии факультета постдипломного образования РУДН и в урологическом отделении клинической больницы МСЧ №13ИЛ.
Материалы диссертации также используются в учебном процессе при подготовке студентов медицинского факультета Российского Университета дружбы народов и на кафедре андрологии факультета постдипломного образования РУДН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Основные положения диссертации освещены в докладах на 6 съездах и конференциях.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на II Всесоюзной научной конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики тропических заболеваний - Москва, 1984г; II съезде анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов Украинской ССР-Полтава, 1985 г; II Конференции морфологов Средней Азии и Казахстана - Караганда, 1988г; II Всесоюзном съезде микрохирургов - Тбилиси 1989г; XI Всесоюзной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и других органов -Москва 1990г, Всероссийской конференции «Мужское здоровье» - Москва 2003г.
Объем исследований.
Работа носит анатомо-экспериментальный характер. Анализируются
результаты трех серий экспериментов пластики семявыносящего протока
аутологичным свободным венозным сегментом, собственной влагалищной
оболочкой на питающей ножке и силиконовым трубчатым протезом, а также
дается топографо-анатомическое обоснование рациональной методики забора
трансплантата семявыносящего протока на тестикулярной артериально-венозной
ножке и клинической апробации метода. -.
Структура работы
