Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Способы пластики внепеченочных желчных протоков (обзор литературы) 14
I. 1 Протезирование аллотрансплантатами из небиологических материалов. 16
1.2 Протезирование венозными трансплантатами 18
1.3 Протезирование трансплантатами из других биологических материалов 24
1.4 Использование аппендикса в качестве аутотрансплантата внепеченочных желчных протоков 26
1.5 Протезирование трансплантатами из тонкой кишки 34
1.6. Моторная функция тонкой кишки при пересечении ее стенки 38
1.7 Резюме 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Экспериментальная часть исследования 42
2.1.1. Характеристика методов исследования экспериментальной части работы 44
2.2 Клиническая часть исследования 48
2.2.1 Общая характеристика больных 48
2.2.2 Характеристика методов исследования клинической части работы 50
2.3 Методы обработки полученных результатов 52
2.4 Резюме 54
Глава 3. Экспериментальная модель пластики гепатикохоледоха аутотрансплантатом из кишечной трубки 55
3.1 Технология пластики ВЖП тонкокишечным трансплантатом у собак 55
3.2 Результаты эксперимента 59
3.2.1 Клинические и биохимические показатели экспериментальных животных 59
3.2.2 Рентгенологическая оценка анатомии и функции ВЖП после пластики 60
3.2.3 Моторная функция цилиндрического трубчатого трансплантата, сформированного из изолированного сегмента тонкой кишки 62
3.2.4 Морфологическая характеристика анастомозов и трансплантата 70
3.3 Резюме 79
Глава 4. Пластика ВЖП трубчатым аутотрансплантатом из сегмента тонкой кишки в клинике 81
4.1 Технология пластики ВЖП тонкокишечным трансплантатом в клинике 81
4.2 Особенности раннего послеоперационного периода и непосредственные результаты 92
4.3 Отдаленные функциональные результаты 94
4.3.1 Клиническое обследование и биохимическая оценка функции печени 94
4.3.2 Ультразвуковое исследование 98
4.3.3 Эндоскопическая оценка трансплантато-дуоденального анастомоза 101
4.3.4 Рентгенологическая оценка анатомии и функции ВЖП после пластики 102
4.4 Резюме 109
Заключение ПО
Выводы 118
Литература 119
Приложение 138
- Использование аппендикса в качестве аутотрансплантата внепеченочных желчных протоков
- Характеристика методов исследования клинической части работы
- Рентгенологическая оценка анатомии и функции ВЖП после пластики
- Ультразвуковое исследование
Введение к работе
Актуальность. За последние десятилетия в связи с широким внедрением в практику лапароскопической и малоинвазивной хирургии возрастает число больных с последствиями ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков [S.A.Ahrendt, H.A.Pitt, 2001; K.Slater et al., 2002; Huang Z.Q., Huang X.Q., 2002].
Попытки широко использовать для лечения стриктур ВЖП малоинвазивные методы, такие, как эндоскопическое либо чрескожно-чреспеченочное стентирование и дилятацию под рентгенологическим или ультразвуковым контролем, не увенчались успехом. Во-первых, высокие и полные стриктуры невозможно лечить данными методами. Во-вторых, стентирование или дилятацию необходимо осуществлять неоднократно на протяжении довольно длительного времени, часто - годами. Поэтому показано, что радикальное хирургическое лечение данной патологии является более эффективным при «больших» повреждениях ВЖП и их последствиях [Tocchi A., et al., 2000; Boerma D. et al., 2001; De Palma G.D. et al., 2003; Назыров Ф.Г. и соавт., 2006].
В хирургическом лечении последствий Я11Х, а также в других случаях при необходимости организации желчеоттока в кишечник (после радикального удаления опухолей ОЖП, резекций кист холедоха, при стриктурах протоков травматического происхождения и т.д.) на сегодняшний день, по данным подавляющего большинства авторов, является гепатикоэнтеростомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки [W.H.Nealon, F.Urrutia, 1996; K.D.Lillemoe et al.,1997, 2000; J.Regoly-Merei et al., 1998; A.Tocchi et al., 2000; S.A.Ahrendt, H.A.Pitt, 2001; D.E.Sawaya et al., 2001; R.Al-Ghnaniem, I.S.Benjamin, 2002; А.Г.Бебуришвили и соавт., 2003; В.В.Бедин и соавт., 2003; Э.И.Гальперин и соавт., 2003; В.М.Копчак и соавт., 2003; Schmidt S.C. et al., 2005; Svab J. et al., 2005; L.B.Li et al., 2005; M.A.Mercado et al., 2006; T.Akaraviputh et al., 2006]. Однако результаты этой операции далеко не идеальны из-за возможности развития холангита, повышения опасности язвообразования в желудке и ДПК, возникновения синдрома низкого отведения желчи [У.А.Арипов, Ф.Б.Алиджанов, 1997; M.A.Rothlin et al., 1998; N.Hashimoto, H.Ohyanagi, 2000; А.Ю.Разумовский и соавт., 2000].
С физиологической точки зрения оптимальным методом восстановления желчеоттока является использование операций с организацией поступления желчи в ДПК, в идеале включая большой дуоденальный сосочек [Э.И.Гальперин и соавт., 1982; T.Takahashi et al., 1988; CM.Cosentino et al., 1992; А.А.Шалимов и соавт., 1993; K.Kazui, 1996; У.А.Арипов, Ф.Б.Алиджанов, 1997; Ming Fu et al., 2000; А.Ю.Разумовский и соавт., 2001; N.Hashimoto et al., 2005; H.P.Heistermann et al., 2006].
Формирование же прямого гепатико(холедохо)-дуодено-анастомоза, во-первых, технически невыполнимо при высоких стриктурах, а во-вторых, ведет к ряду нежелательных функционально-морфологических последствий, в частности выраженному дуодено-гастральному рефлюксу желчи и желчному рефлюкс-гастриту [K.Takada et al., 2005].
До настоящего времени предложено множество вариантов замещения общего печеночно-желчного протока. Одни авторы используют аллотрансплантаты, в частности различные сосудистые протезы [D.S.Mendelowitz, J.M.Beal, 1982; M.Ruka et al., 1987; K.Kazui, 1996; N.A.Gomez et al., 2002; S.Nakashima et al., 2007]. Другие отдают предпочтение трансплантатам из биологических тканей, таким, как аутовена [Э.И.Гальперин и соавт., 1982; F.Sisic, 1990; Ю.А.Давыдов, А.Б.Ларичев, 1991; J.S.Monk et al., 1991; О.М.Горбунов и соавт., 1994; Heistermann Н.Р. et al., 2003, 2006; Capitanich P. et al., 2005]. Используют с пластической целью и червеобразный отросток [T.M.Crombleholme et al., 1989; A.Delarue et al., 2000, 2002; A.A.Shah, A.V.Shah, 2005; В.И.Оноприев и соавт., 2005].
В последние годы с широким внедрением в билиарную хирургию микрохирургической техники прецизионного однорядного шва и использование атравматичного монофиламентного рассасывающегося шовного материала, стало возможным создавать анастомозы, заживающие первичным натяжением, без образования грубого рубца и стриктуры [A.M.Feller et al., 1986; K.W.Sharp et al., 1989; R.Houdart, 1993; А.Г.Земляной, Н.И.Глушков, 1995; Y.Kurodaet al., 1996; К.В.Лапкин, 1998; L.A.DiFronzo, 1998; В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, 2000; В.М.Буянов и соавт., 2000; А.Е.Карабасов, 2000; Ж.О.Белеков и соавт., 2002; В.В.Бедин и соавт., 2003]. Это позволило вновь обратиться к разработке и оценке новых технологий пластического замещения ВЖП, направленных на создание наиболее физиологичного пути желчеоттока, в том числе и с использованием тонкокишечного аутотрансплантата.
Идею использовать для восстановительной хирургии ВПЖ аутотрансплантат из сегмента тонкой кишки на участке брыжейки с уменьшением диаметра кишечного сегмента до размеров гепатикохоледоха (наружный диаметр до 1 см) предложил В.М.Кочиашвили (1971). В клинике данная операция впервые применена В.И.Оноприевым и соавт. (2000).
Таким образом, назрела необходимость экспериментального обоснования и клинической оценки данного способа пластического восстановления ВЖП.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями внепеченочных желчных протоков путем разработки нового способа пластики их трубчатым аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Разработать экспериментальную модель пластики ВЖП аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки.
2. Изучить в эксперименте моторную функцию изолированного кровоснабжаемого трубчатого сегмента тонкой кишки, используемого в качестве аутотрансплантата ВПЖ.
3. Изучить в эксперименте особенности заживления билио- интестинальных соустий, выполненных с применением прецизионного однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва монофиломентной рассасывающейся нитью.
4. Разработать в клинике технологию пластики ВЖП трубчатым аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки.
5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями ВЖП новым способом пластики общего печеночно-желчного протока трубчатым аутотрансплантатом из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые в эксперименте охарактеризован процесс восстановления моторной активности сегмента тонкой кишки после продольной резекции ее стенки и сшивания краев между собой, который начинается гиперактивностью мышечного аппарата в первые сутки после операции, за ним следует восстановление периодичности двигательной деятельности с (3 по 10 сутки), далее наблюдается период нормализации перистальтики (10 - 15 сутки), а с 15 суток регистрируются признаки компенсации двигательной активности.
Впервые показано, что продольное иссечение участка стенки тонкой кишки с последующим прецизионным швом не вызывает грубых рубцовых изменений и деформации формируемого аутотрансплантата.
Впервые детально разработаны и внедрены в клинику хирургические технологии пластического замещения ВЖП трубчатым тонкокишечным аутотрансплантатом.
Впервые оценены ближайшие и отдаленные клинические и функциональные результаты пластики ВЖП трубчатым тонкокишечным аутотрансплантатом.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В трубчатом аутотрансплантанте, сформированном из изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки путем резекции ее стенки по противобрыжеечному краю и сшиванием между собой свободных краев кишечной стенки, в достаточно короткие сроки после операции восстанавливается активная перистальтика, способствующая продвижению содержимого в одном направлении и препятствующая обратному его току. і.
2. Заживление билио-дигестивных анастомозов при формировании их прецизионным однорядным узловым швом с использованием атравматичного монофиламентного синтетического рассасывающегося шовного материала происходит первичным натяжением без образования грубого рубца и сужения соустья в отдаленные сроки после операции.
3. Пластическое замещение ВЖП с использованием аутотрансплантата из трубчатого изолированного кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки может являться одним из способов восстановления желчеоттока при их заболеваниях и повреждениях.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Характер заживления билио-интестинальных соустьев - отсутствие грубых рубцовых изменений, сохранение терминальных сосудистых ветвей, является основанием для использования в клинической исследовательской практике прецизионной технологии создания трубчатого, уменьшенного в диаметре участка тонкой кишки, для решения комплекса задач в восстановительной хирургии билиарного тракта, а также эта технология может быть востребована в других областях реконструктивной хирургии.
Выявлена динамика восстановления моторной активности трубчатого тонкокишечного аутотрансплантата. Определены основные закономерности этого процесса, включая период гиперактивности в первые сутки после операции и последующее восстановление перистальтической активности. Все эти данные создают предпосылки для решения клинических вопросов, связанных с послеоперационными двигательными расстройствами ЖКТ, а именно позволяют выработать представление о стадиях функциональных расстройств после повреждения нервно-мышечного аппарата тонкой кишки.
Отсутствие патологии со стороны слизистой оболочки тонкокишечного трубчатого трансплантата, находящегося под постоянным воздействием желчи, а также в зоне билио-интестинального анастомоза расширяют представление о механизмах защиты слизистых оболочек ЖКТ.
Полученные данные об отсутствии развития воспалительно-дистрофических процессов в желчном дереве и печени, при использовании перистальтирующего трансплантата, указывают на возможность предупреждения инфицирования ВЖП и обеспечения адекватного желчеоттока в ДПК. Это вводит в теорию хирургического восстановления ВЖП принцип применения трансплантированных перистальтирующих кондуитов, таких, как трубчатый кровоснабжаемый тонкокишечный аутотрансплантат.
3. 16-м Всемирном конгрессе Международной ассоциации хирургов и гастроэнтерологов (Мадрид, 25 - 27 мая 2006 г).
4. V Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 23-26 апреля 2007).
5. 14 Международной конференции хирургов гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2007).
По результатам работы опубликовано 8 печатных работ.
Использование аппендикса в качестве аутотрансплантата внепеченочных желчных протоков
Довольно много работ в мировой литературе посвящены пластике ВЖП червеобразным отростком. Впервые использовать его в качестве аутотрансплантата для ВЖП предложил немецкий хирург G.Molineus еще в 1913 г. Им отмечено, что воспроизвести данное вмешательство на экспериментальных животных в сопоставимом с анатомией человека варианте не представляется возможным из-за разницы в анатомическом строении. Поэтому автором была детально разработана техника вмешательства на трупах. В случаях, когда периферический конец холедоха не обнаруживается или он рубцово изменен, G.Molineus предлагал после наложения анастомоза с центральным концом желчного протока конец аппендикса косо вшивать в ДПК, «по типу имплантации мочеточника в мочевой пузырь».
В эксперименте данный вид пластики ВЖП изучали американские и немецкие исследователи, которые с некоторой степенью приближения использовали слепую кишку собаки в качестве аналога аппендикса человека [E.Muhe et al., 1970; J.L.Grosfeld, H.W.Clatworthy, 1970].
J.L.Grosfeld и H.W.Clatworthy (1970, 1971) выполнили две серии опытов. После перевязки дистальной части общего желчного протока они готовили кровоснабжаемый трансплантат слепой кишки собаки (подобно аппендиксу человека). Основание трансплантата анастомозировали в бок ДПК. Через неделю у первой группы собак слепой конец трансплантата анастомозировали с расширенным желчным пузырем, у второй - с расширенным общим желчным протоком (рис. 1.4 а, б).
После операции клинические и биохимические симптомы механической желтухи исчезали у всех животных. По результатам внутривенной холангиографии и пассажа бария по кишечнику рефлюкс дуоденального содержимого в желчное дерево и стриктур анастомозов не наблюдалось. Собаки были выведены из эксперимента в сроки от 6 до 12 месяцев. При изучении препаратов кровоснабженные трансплантаты были жизнеспособны, свободно проходимы, застоя желчи и камнеобразования не наблюдалось.
Кровоснабженный «аппендикулярный» трансплантат помещен между общим желчным протоком (а) или желчным пузырем (б) и ДПК [J.L.Grosfeld и H.W.Clatworthy, 1970].
Работа E.Muhe et al. (1970) была направлена в основном на изучение влияния желчи на трансплантат из слепой кишки собаки. Слепая кишка включалась в желчеотток своеобразным способом (рис. 1.5 а, б).
Животные выводились из эксперимента через 73 - 192 дня. При выполнении холангиографии сужений анастомозов не зафиксировано. Исследование области операции показало макроскопически неизмененное состояние слепой кишки. Анастомозы не сужались и оставались первоначальным диаметром до 1,5 — 2 см. Гистологические исследования показали отсутствие у всех животных изменений слизистой трансплантата: не было ни дефектов эпителия, ни эрозий. Таким образом, авторы заключили, что эпителий цекальной области устойчив к постоянному воздействию желчи, так как в сроки более 6 месяцев не обнаружено никаких гистологических признаков повреждения эпителия.
В клинике аппендикс в качестве аутотрансплантата ВЖП применялся в основном за рубежом в педиатрической практике.
Оригинальное сообщение представлено S.K.Greenholz et al. (1986). У ребенка спустя 76 часов после рождения по поводу атрезии ВЖП выполнена операция Kasai, а имевшийся дополнительный проток правой доли печени дренирован с помощью аппендикулярного трансплантата (рис. 1.6). Получен хороший результат лечения в сроки 16 месяцев.
J.S.Valla (1988) сообщает об успешной операции у ребенка 2 лет с атрезией ВЖП, которому сформирована гепатико-порто-аппендико-стомия (рис. 1.7). Автор отмечает, что такая процедура может быть альтернативой стандартной операции Kasai, т.к. она проста в исполнении и анатомически и физиологически оправдана.
Анастомозы: (1) между основанием аппендикса и площадкой ворот печени; (2) между верхушкой аппендикса и ДПК с арефлюксной конструкцией; (3) сосудистая ножка аппендикса; (4) культя на слепой кишке; (5) дренаж по Керу [J.S.Valla, 1988]. T.M.Crombleholme et al. (1989) сообщили о 2х операциях гепатико-аппендико-дуоденостомии. В первом случае у трехлетнего мальчика выполнена пластика аппендиксом после экстирпации кисты холедоха (рис. 1.8). Во втором - месячному ребенку по поводу врожденной атрезии ЖВП выполнена видоизмененная операция Kasai с использованием гепатико-аппендико-дуоденостомии (рис. 1.10). В обоих случаях дистальный анастомоз с ДПК авторы формировали, используя методику создания арефлюксного соустья по RJ.Lich (1961), проводя конечный сегмент трансплантата через туннель в подслизистом слое стенки ДПК на протяжении 2 см (Рис. 1.9).
При наблюдении в течение 2 лет авторами отмечен хороший результат операции. Клиника и лабораторные данные холангита и холестаза отсутствовали- При радиоизотопном сканировании зафиксированы нормальные размеры трансплантата, во время рентгенологического пассажа контрастного вещества по желудку и ДПК дуоденобилиарный рефлюкс отсутствовал.
Червеобразный отросток как трансплантат внепеченочных желчных путей использовался у детей и в иных ситуациях. Так, E.Dayan Sandier et al. (1992) описывают случай использования аппендикса для желчной реконструкции при трансплантации печени. Операция выполнена 4-х летней девочке по поводу атрезии желчных протоков. Использована схема операции по T.M.Crombleholme et al. (1989). В данном случае возникло осложнение в виде точечной несостоятельности анастомоза между печеночным протоком трансплантата печени и аппендиксом, которое диагностировано на 6 сутки с помощью радиоизотопного сканирования с 99Тс. Выполнена релапаротомия с успешным ушиванием дефекта анастомоза.
Характеристика методов исследования клинической части работы
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось всем больным, как до операции, так и в послеоперационном периоде на аппаратах ALOKA Pro Sound SSD 4000 (Корея), В & К Medical 3535 (Дания) конвексным датчиком 3-5,5 МГц. При оценке гепато-билио-панкреато-дуоденального комплекса особое внимание уделяли состоянию внутри- и внепеченочных желчных протоков, а именно наличию признаков желчной гипертензии.
В послеоперационном периоде особое внимание уделялось оценке состояния анастомозов между тонкокишечным трансплантатом, желчными протоками и ДНК, а также оценивалось состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков на предмет их адекватного дренирования.
2. Эндоскопическое исследование желудка и ДПК проводили всем больным по общепринятой методике. Для этого применяли эндоскопы Olympus, с торцевым, торце-боковым и боковым расположение оптики. С помощью этого исследования выявляли сопутствующий патологии желудка и ДПК, а также оценивали состояние БДС до операции. После пластики холедоха с дистальным трансплантато-дуоденоанастомозом визуально оценивали его состояние.
3. Ретроградную холангиографию (РХГ) выполняли с помощью видеоэндоскопической системы EVIS-140 фирмы «Olympus optical Co., Ltd.» и рентгенаппарата «Соматом Плюс» фирмы «Siemens». На дооперационном этапе она позволяла определить уровень и протяженность рубцовой стриктуры внепеченочных желчных протоков, определить длину и проходимость терминального отрезка холедоха.
У большинства больных во время РХГ производили эндоскопическую папиллотомию (ЭПТ). Данная процедура выполнялась как на начальном этапе исследования для облегчения катетеризации желчного протока, так и на последующих этапах. Цель ЭПТ - создать адекватный отток желчи в послеоперационном периоде при пластике с включением в пассаж желчи дистального отрезка холедоха. Папиллотомию производили щадящим образом без значительного разрушения печеночного сфинктера папиллы.
4. Фистулографию производили в установленные дренажные трубки как в дооперационном периоде, так и после операции, с использованием неонных йодсоержащих рентгенконтрастных веществ («Ультравист», «Омнипак») уменьшенной концентрации (40%).
5. Чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) производили всегда под ультразвуковым контролем. Такая методика позволяла под визуальным контролем производить пункцию желчных протоков и их контрастирование без повреждения крупных сосудов печени. Результаты рентгенологических методов исследования получали не только в статическом варианте на пленке, но и с помощью видеозаписи с ЭОП, что позволяло более подробно и точно отражать пассаж контрастного вещества по желчному дереву и Д11К, оценивать проявления моторно-эвакуаторной функции тонкокишечного трансплантата, состояние и проходимость анастомозов.
6. Биохимические исследования сыворотки крови проводились с целью уточнения функционального состояния печени. Заключение о состоянии пигментного обмена в клинике производилось после определения билирубина методом Ендрашика (норма 6,8-20 мкмоль/л).
Для изучения белково-синтезирующей функции печени определяли уровень белка по методу Уодля (норма 60-80 г/л).
Состояние печени в клинике оценивалось также путем определения активности ACT и АЛТ в сыворотке крови унифицированным методом Райтмана-Френкеля (норма ACT и АЛТ - 0,1_0,68 мкмоль/(ч-мл)); активности щелочной фосфатазы унифицированным методом по гидролизу п-нитрофенилфосфата (норма - 278-830 нмоль/(с-л)).
Полученные дискретные величины были обработаны с использованием программ «Microsoft Excel 2002» и «Biostatistics 4.03» в среде «Microsoft Windows ХР». Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики [С.Гланц, 1999].
Рассчитывались следующие величины:
1. Выборочное среднее (эмпирическое или статистическое среднее).
2. Выборочная дисперсия (эмпирическая или статистическая дисперсия).
3. Выборочное среднеквадратичное отклонение.
4. Ошибка среднего арифметического.
5. Статистическая значимость различий в средних тенденциях определялась по критерию t Стьюдента.
6. Величина р — доверительный уровень, по таблице распределения Стьюдента. Различия считали достоверными при р 0,05.
Материалом для настоящего исследования послужили данные, полученные в результате хронического эксперимента на 38 беспородных собаках, морфофункциональных исследований в клинике, проведенных у 19 больных, которые оперированы с применением разработанных технологий. В эксперименте использованы следующие методы исследования: биохимический, рентгенологический, манометрический и морфологический. В клинике - общеклинический, ультразвуковой, эндоскопический, рентгенологический, биохимический, морфологический. Полученные данные были обработаны статистически.
Рентгенологическая оценка анатомии и функции ВЖП после пластики
Контрастную рентгеноскопию проводили, вводя в установленный интраоперационно в желчный пузырь катетер контрастное вещество. При этом исследовании удалось детально изучить анатомию созданного тонкокишечного аутотрансплантанта, проходимость и диаметр анастомозов, а также перистальтическую активность тонкокишечной трубочки.
Во время рентгеноскопии у всех животных после заполнения желчного пузыря контраст свободно поступал в тонкокишечный трансплантат и затем беспрепятственно эвакуировался в ДПК. Зоны анастомозов с желчным пузырем и ДПК были во всех случаях свободно проходимы. Аутотрансплантат имел четкие границы, с характерным для тонкой кишки контуром (рис. 3.7). Диаметр просвета трансплантата по данным рентгенограмм составил в среднем 11,1 ±0,3 мм.
Рис. 3.7. Рентгеновский снимок желчевыводящих путей собаки 15 сутки после операции (фистулография): 1- желчный пузырь; 2- тонкокишечный трубчатый аутотрансплантат; 3 - ДПК; 4 - тощая кишка.
У всех животных была зафиксирована активная перистальтика трансплантата. При этом, наряду с поступательными движениями контрастного вещества, в просвете трансплантата имели место и маятникообразные движения.
После достаточного заполнения желчного пузыря, контраст пассивно начинал заполнять проксимальную часть тонкокишечного трансплантата. При этом сразу отмечались перистальтические сокращения стенок трансплантата, которые на несколько секунд могли прекращаться, а затем возникали вновь. Под действием этих сокращений поступивший в просвет трансплантата контраст постепенно, но довольно быстро (5 — 15 секунд) заполнял весь трансплантат. Уже через 10 — 20 секунд наблюдения первые порции контрастного вещества поступали через дистальный анастомоз в ДПК. После эвакуации небольшой порции, как правило, дальнейшее поступление контраста в ДПК прекращалось. В этот, период, длительностью от 5 до 15 секунд, наблюдались перистальтические сокращения стенок трансплантата без эвакуации содержимого в ДПК, которое совершало маятникообразные движения по трансплантату. Далее, с дальнейшим поступлением из желчного пузыря контрастного содержимого и с очередной перистальтической волной стенки трансплантата, следующая порция контраста эвакуировалась в ДПК.
При длительном дальнейшем наблюдении под действием перистальтики уже стенок ДПК происходил дальнейший пассаж контраста по тонкому кишечнику. При этом обратного заброса в просвет трансплантата через анастомоз с ДПК зафиксировано не было ни в одном случае.
При изучении моторной функции тонкокишечного аутотрансплантата выделено 4 стадии изменения его моторной активности. С 1 no 3 сутки после операции определялась гиперактивность моторной деятельности аутотрансплантата (рис. ЗЛО).
А. Схема расположения каналов манометрических зондов
Б. Каналы на тензограмме: №1 проксимальный отдел трансплантата; №2 дистальный отдел трансплантата; №3 ДПК.
На кривой давления это проявлялось одновременным возникновением в разных точках волн давления с частотой 11,140,37 сокращений в минуту, средней амплитудой 41,3±2,1 см. вод. ст. и отсутствием периодов покоя.
Частота сокращений ДПК составляла 20,25±0,92 и существенно не менялась за весь период наблюдений.
С 3 по 10 сутки после операции наблюдалось появление периодичности двигательной деятельности: наряду с группами волн числом от 7 до 25, продолжительностью от 1 до 3 минут, частотой сокращений 12,5±0,34 в минуту и амплитудой 42,9±2,9 см. вод. ст., наблюдались периоды покоя от 2 до 4 минут, во время которых перистальтические сокращения не определялись (рис. 3.11).
С 10 по 15 сутки после операции активно происходило восстановление перистальтики. В этот период наблюдались группы волн числом от 15 до 60, продолжительностью от 2 до 7 минут, частотой сокращений 13,4±0,28 в минуту и амплитудой 60±6,1 см. вод. ст. С течением времени количество перистальтических волн достоверно возросло с 46±3% на 10 сутки, до 64±2% на 15 сутки (р 0,05) (рис. 3.12).
Стадия компенсации двигательного аппарата тонкокишечного аутотрансплантата определялась начиная с 15 суток. С 15 по 50 сутки сократительная активность трансплантата была представлена группами волн числом от 18 до 80, частотой 13,5±0,19 в минуту и амплитудой 53±4,6 см. вод. ст. Доля перистальтических волн достоверно увеличилась и к 50 суткам составила 70±3% (р 0,05). О выраженности компенсаторного процесса моторики трансплантата судили по снижению продолжительности волн давления с 4,7±0,5 секунд на 2 сутки до 2,5±0,6 секунд на 50 сутки р 0,05 (рис. 3.13).
Ультразвуковое исследование
С помощью УЗИ оценивали размеры печени и ее эхогенность, состояние внутрипеченочных желчных протоков (диаметр, наличие аэробилии), состояние трансплантата и зон анастомозов.
Размеры печени у всех пациентов находились на дооперационном уровне. По данным УЗИ, через 6 месяцев и в более отдаленные сроки ни у одного пациента не наблюдалось расширения внутрипеченочных желчных протоков (исключая одну больную с рецидивом стриктуры), что говорило о свободной проходимости трансплантата и отсутствии препятствий для желчеоттока из печени.
У каждого больного при УЗИ удавалось визуализировать трансплантат (рис. 4.8, А) и почти во всех случаях определить зоны анастомозов (рис. 4.8, Б).
Аэробилия была частым ультразвуковым симптомом у наших пациентов. Она представляла собой цепочки гиперэхогенных структур с эффектом реверберации в проекции желчных протоков и была обусловлена наличием маленьких пузырьков газа в просвете внутрипеченочных желчных протоков. Этот симптом является наиболее чувствительным показателем возможности попадания содержимого кишки в желчные протоки, т.к. даже при отсутствии рефлюкса жидкости происходит проникновение в желчное дерево небольших пузырьков воздуха (рис 4.9).
Частота выявления аэробилии у наших пациентов зависела от характера восстановления ВЖП. Если у 3 пациентов с сохраненным дистальным отделом холедоха и БДС она не наблюдалась, то у пациентов с дистальным трансплантато-дуоденальным анастомозом этот симптом фиксировался довольно часто и был отмечен у большинства обследованных (табл. 4.4). Однако во всех случаях выраженность аэробилии была незначительная, при этом жалобы отсутствовали и показатели функции печени находились в пределах нормальных значений.
Таким образом, можно заключить, что при сохранении пассажа желчи через естественные клапанные структуры, каким является сфинктерный аппарат БДС, удается добиться максимально возможной арефлюксной функции вновь образованных ВЖП. При наличии же анастомоза между трансплантатом и ДПК функция арефлюксности менее выражена.
У пациентов с дистальным анастомозом между тонкокишечным трансплантатом и ДПК при выполнении дуоденоскопии оценивали состояние анастомоза.
Анастомоз всегда удавалось визуализировать. Его устье располагалось по большой кривизне вертикальной ветви ДПК и, как правило, было закрыто складками дуоденальной слизистой. При инсуфляции достаточного количества воздуха и расправлении складок анастомотическое кольцо четко определяется в виде отверстия диаметром
А, В устье трансплантате - дуодено -анастомоза. Б. Порционный выброс желчи в ДПК. Стрелками показана зона анастомоза.
У всех пациентов четко определялась граница слизистой ДПК и трансплантата. Ни в одном случае не наблюдалось остатков шовного материала, макроскопических признаков воспаления или деструктивных изменений слизистой в области анастомоза и видимой части трансплантата.
Визуально изучить вновь созданную анатомию ВЖП и их функциональное состояние позволил рентгенологический метод исследования.
Целью исследования во всех случаях было, во-первых, определить анатомические особенности вновь созданных желчных путей, ширину и проходимость анастомозов, а во-вторых, определить характер и скорость пассажа по ним контрастного вещества и его поступление в ДПК.
Для контрастирования желчных путей использовали в основном антеградные доступы (фистулография через транспеченочные дренажи, ЧЧХГ под контролем УЗ), так как попытки ретроградного заполнения контрастом ВЖП через трансплантато-дуоденоанастомоз чаще всего были неудачными. Контраст заполнял терминальный отдел трансплантата не более чем на 1 см и эвакуировался обратно в ДПК мимо канюляционного катетера.
С целью определения возможности дуодено-билиарного рефлюкса использовали контрастную дуоденоскопию с провакационными пробами (положение Тренделенбурга, напряжение передней брюшной стенки).
При контрастировании вновь созданных ЖВП всегда четко можно было определить зоны анастомозов и трансплантат.
В отличие от ровного и гладкого контура желчных и печеночных протоков, трансплантат имел силуэт, характерный для рентгенологической картины контрастированной тонкой кишки, с выраженной перистостью рисунка за счет складок слизистой (рис. 4.11).
Зоны анастомозов между трансплантатом и желчными протоками определялись по разнице внутреннего контура. Во всех случаях они были свободно проходимы для контрастного вещества (рис. 4.12, 4.13).
Рентгеновский снимок желчевыводяших путей больной Л., после пластики тонкокищечным трансплантатом с включением терминального отела холедоха (ЧЧХГ): 1- зона бифуркации общего печеночного протока; 2- зоны анастомоза между трансплантатом и желчными протоками; 3 - тонкокишечный трансплантат; 4 - зоны анастомоза между трансплантатом и терминальным отделом холедоха; 5- дистальный отдел холедоха; 6- двенадцатиперстная кишка. А -рентгеновский снимок. Б - схематический рисунок.
