Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные представления об основных этапах развития реконструктивно-восстановительной хирургии путем пластики трансплантатами на основе большой ягодичной мышцы (обзор литературы) 9
Глава II Материалы и методы исследования 28
2.1. Характеристика материалов и методов анатомического исследования 28
2.2. Характеристика материалов и методов экспериментального исследования 31
2.3. Характеристика материалов и методов клинического исследования 34
Глава III Топографоанатомические и экспериментальные предпосылки реконструктивно-восстановительной пластики промежности и заднепроходно- крестцовой области 44
3.1. Особенности хирургической анатомии тазовой диафрагмы и седалищно-прямокишечной ямки 44
3.2. Хирургическая анатомия составных частей трансплантата на основе большой ягодичной мышцы 55
3.3. Техника формирования сложных трансплантатов на основе большой ягодичной мышцы 67
3.4. Экспериментальное обоснование оригинального способа операции 72
Глава IV. Анализ результатов пластики промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы 87
4.1. Общая характеристика клинических наблюдений 87
4.2. Планирование реконструктивно-восстановительной операции на основе большой ягодичной мышцы 92
4.3. Клиническое применение операций, выполненных по оригинальной технологии пластики промежности и заднепроходно-крестцовой области сложными трансплантатами на основе большой ягодичной мышцы 94
Глава V. Эффективность способа пластики промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы 111
Заключение 123
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы 156
- Современные представления об основных этапах развития реконструктивно-восстановительной хирургии путем пластики трансплантатами на основе большой ягодичной мышцы (обзор литературы)
- Характеристика материалов и методов анатомического исследования
- Особенности хирургической анатомии тазовой диафрагмы и седалищно-прямокишечной ямки
- Общая характеристика клинических наблюдений
Введение к работе
Посттравматические дефекты, а также рубцовые деформации, как следствие пролежней, ожогов и хронических воспалительных процессов области промежности и тазового дна, представляют сложную задачу, стоящую перед хирургами и колопроктологами [59; 51; 68; 28; 167; 130; 149]. На актуальность ее решения путем дальнейшего совершенствования хирургической реабилитации, пластических, реконструктивных и восстановительных операций на промежности, тазовом дне и заднепроходно-крестцовой области, подчеркивалось в резолюции И-го Всероссийского съезда колопроктологов (Уфа, 30 мая-1 июня, 2007 г.).
Специфика современной колопроктологии с одной стороны характеризуется разнообразием заболеваний и повреждений, при которых формируются обширные дефекты тканей промежности, тазового дна и заднепроходно-крестцовой области, а с другой - разнообразием способов пластического восстановления указанных структур [33; 10; 92; 150; 139].
Известно, что среди методов пластики сложными трансплантатами на основе скелетной мышцы перспективным направлением является свободная пересадка лоскутов с использованием микрососудистого шва [42; 16; 89; 39; 146]. Однако, по данным Решетова И.В. (1995) и Зелянина А.С. с соавт. (2002), осложнения после пересадки комплексов тканей с сосудистым анастомозом колеблются в пределах 46,2-64,7% случаев (тромбоз анастомоза, ишемия, некроз краев послеоперационной раны и трансплантата)
Альтернативным методом является применение простых и сложных аутотрансплантатов на сосудисто-нервной ножке.
Перспективным донорским местом как для формирования трансплантата, так и для реализации планов восстановления всех поврежденных структур промежности, тазового дна и заднепроходно-крестцовой области, является ягодичная область[83; 35; 48; 125; 169].
Вместе с тем очевидно, что донорские ресурсы ягодичной области используются не в полной мере, а расширение возможностей указанной донорской зоны требует углубленного топографо-анатомического и экспериментального обоснования. Существующие способы формирования трансплантатов из ягодичной мышцы и подведения их к зоне пластики сопряжены с опасностью перегиба и натяжения их питающей ножки. Эффективность наиболее распространенных операций не превышает 50-60% [176; 155; 58]. Отсутствуют работы, основанные на длительном катамнезе и анамнезе отдаленных результатов пластики сложным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы.
Современное развитие хирургии и, в частности, колопроктологии позволяет на новом методическом уровне подойти к вопросу промежностной реконструкции сложным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».
Цель работы.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных с обширными дефектами промежности и заднепроходно-крестцовой области путем использования разработанного способа реконструктивно-восстановительной пластики сложным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы.
Для достижения цели исследования были определены следующие задачи:
1. Изучить хирургическую анатомию тазового дна, промежности и ягодичной области в возрастном и конституциональном аспектах применительно к проблеме пластики дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области.
2. В эксперименте на трупах людей изучить возможности увеличения мобильности сложных трансплантатов на основе большой ягодичной мышцы и разработать технику операции по пластике дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области.
-5 3. В эксперименте на животных изучить состояние жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата, а также динамику его приживления в области дефекта мягких тканей заднепроходно-крестцовой области.
4. Определить показания и противопоказания к использованию кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута на мобильной сосудисто-нервной ножке на основе большой ягодичной мышцы для лечения дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области.
5. Изучить результаты применения сложных трансплантатов при реконструктивно-восстановительных операциях обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области.
Научная новизна работы.
Диссертационная работа представляет анатомо-экспериментально-клиническое исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок.
• Впервые определены особенности хирургической анатомии тазового дна, седалищно-прямокишечной ямки промежности и большой ягодичной мышцы в возрастном и конституциональном аспектах, позволившие обосновать оригинальную технику формирования сложных трансплантатов.
• Впервые на основе полученных анатомических данных разработан оригинальный способ реконструктивно-восстановительной пластики обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на мобильной сосудисто-нервной ножке и на основе большой ягодичной мышцы (Федеральный патент №2106813 МКИ А61 В17/00)
• Оригинальными являются экспериментальные исследования на животных по изучению применения сложного трансплантата для замещения дефекта заднепроходно-крестцовой области. Изучена морфологическая структура всех составляющих сложный трансплантат, а также определена фазность развития компенсатороно-приспособительных процессов его гемомикроциркуляторного русла.
-6 • Новым является комплексная клиническая разработка оценки эффективности хирургической коррекции обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области с применением сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы на мобильной сосудисто-нервной ножке.
• Определены и систематизированы показания и противопоказания к использованию сложных трансплантатов на основе больших ягодичных мышц в колопроктологии.
Практическое значение работы.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ реконструктивно-восстановительной пластики обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области для хирургической реабилитации больных с последствиями травм, ожогов, пролежней, хронических воспалительных процессов.
Определены показания и противопоказания к применению сложных трансплантатов на основе большой ягодичной мышцы в реконструктивно-восстановительной хирургии обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области.
Экономическая эффективность разработанной операции с объясняется рациональным выбором пластического материала с учетом конституциональных особенностей пациентов, снижением числа послеоперационных осложнений (гематом, сером, свищей и некроза составных частей сложного трансплантата), приводящих к повторным оперативным вмешательствам, сокращением сроков пребывания больного в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту.
• Выкраивание сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы требует знания точной локализации основных сосудисто-нервных «ворот» медиального отдела мускула, а также внутримышечной ангиоархитектоники прилежащих к нему отделов кожи и подкожной клетчатки, которые отличаются вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах.
• Разработанный способ операции отличается от известных тем, что для обеспечения большей мобильности мышечной части сложного трансплантата и сохранения его жизнеспособности за счет исключения натяжения и перегиба его питающей ножки, следует полностью мобилизовать мышечную часть лоскута, путем отсечения в дистальном и проксимальном отделах от мест конвергентного прикрепления к кости; выделять сосудисто-нервную ножку в составе фасциальной муфты от «ворот» мышцы до места отхождения от магистральных сосудов и нервов; создать новую точку фиксации для проксимального конца мышечной части лоскута; восстановить целостность фасциального футляра мышечной части лоскута.
• Экспериментальные исследования указывают на возможность применения сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы (квадратная мышца бедра) на мобильной сосудисто-нервной ножке для пластического замещения обширного дефекта тканей. Имеется четкое соответствие между характером изменений гемомикроциркуляторного русла, морфологической структуры лоскута и процессами регенерации с положительной динамикой за счет реваскуляризации зоны пластики дефекта.
• Сопоставление данных анатомо-экспериментальных и клинических исследований (хорошие функциональные результаты лечения у 89,7% оперированных больных) позволяют высказаться в пользу положительного прогноза применения разработанного способа пластики обширных дефектов промежности и заднепроходно-крестцовой области при хирургической реабилитации больных с последствиями травм, ожогов, пролежней и хронических воспалительных процессов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (2007, 2008 гг), ежегодной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 Ростовского медицинского университета «Актуальные проблемы хирургии» (2007, 2008 гг), XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007 г), II Всероссийский съезд колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007 г), VI конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ессентуки, 2007 г), XII Центральном Европейском конгрессе по колопроктологии (Москва, 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в практику проктологического отделения ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета», хирургического отделения МЛПУ ГорБСМП №2 (г. Ростов-на-Дону), хирургического отделения МУЗ ЦРБ (г. Белая Калитва). Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовке специалистов ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета».
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста-и выполнена на GBM Pentium - 200 ММХ, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (источников - 180, в том числе отечественных авторов - 95 и иностранных - 85). Работа иллюстрирована 59 рисунками и 19 таблицами.
Современные представления об основных этапах развития реконструктивно-восстановительной хирургии путем пластики трансплантатами на основе большой ягодичной мышцы (обзор литературы)
В реконструктивно-восстановительной хирургии вообще, а в области промежности в частности, пластика трансплантатами на основе большой ягодичной мышцы не теряет своей актуальности. Разработано множество вариантов этих операций с использованием как простых, так и сложных трансплантатов.
Так, с целью хирургической коррекции массивных повреждений анального жома успешно применяется пластика его несвободным лоскутом большой ягодичной мышцы. Идея операции принадлежит Chetwood [107]. Техника ее сводилась к выкраиванию из больших ягодичных мышц тонких, до 2,5см., симметричных лоскутов с основанием у крестца. Лоскуты перекрещивали ножками позади анального отверстия, а затем проводили в подкожном тоннеле вокруг прямой кишки. Концы лоскутов сшивали впереди заднего прохода. По мнению A.M. Аминева [5], недостатком предложенной методики операции было то, что сохранялась почти неизбежная угроза нарушения кровообращения и иннервации лоскутов. Они были очень тонкими и перекрещивались у своего основания, т.е. вблизи сосудисто-нервных «ворот».
В последующие годы было разработано множество вариантов пластических операций с применением больших ягодичных мышц для создания замыкательного аппарата прямой кишки.
Так, в 1909 году на 38-м конгрессе немецких хирургов в Берлине, Schoemaker [164] сообщил о результатах хирургического лечения недостаточности сфинктера прямой кишки по разработанному им способу. Больная, которой была выполнена операция, страдала выпадением прямой кишки. Автор использовал лоскуты на питающей ножке шириной до 5см., выкроенные из двух ягодичных мышц. Лоскуты обводили вокруг заднего прохода через подкожный тоннель, а затем сшивали между собой. При этом верхушка каждого лоскута подшивалась к основанию лоскута противоположной стороны. Со слов Schoemaker, функция вновь созданного замыкательного аппарата кишки была удовлетворительной. Подобную операцию без указания ее исходов выполнил Katholisky [133], который видит основной недостаток ее в том, что в таком положении мышечные лоскуты не в состоянии развить присущей им сократительной способности.
Модификацией описанных методов стала операция Welcke [171]. Он предложил выкраивать мощный лоскут на питающей ножке из одной ягодичной мышцы, но с основанием в сторону ее апоневротической части. Свободный конец лоскута расщепляли по ходу мышечных волокон. Затем образовавшиеся концы проводили в подкожном тоннеле с обеих сторон от заднего прохода и сшивали между собой. Недостатком этой операции, выполненной только у одного больного, является то, что лоскуты выкраивались без учета положения основных сосудисто-нервных «ворот» большой ягодичной мышцы. В результате отмечен рецидив заболевания.
Несколько отличается от всех предложенных способов операция, разработанная Newman [143]. Выкраивание лоскутов из больших ягодичных мышц автор осуществлял из полуовального кожного разреза, проведенного между седалищными буграми, позади анального отверстия. Из медиального отдела больших ягодичных мышц формировали лоскуты шириной 2-Зсм. с питающей ножкой, обращенной в сторону крестца. Трансплантаты проводили через подкожный тоннель навстречу друг другу впереди от анального отверстия. Концы их сшивали между собой позади прямой кишки под заднепроходно-копчиковой связкой.
По данной методике автор оперировал двоих больных. Однако результатов операций не приводится.
Отечественный хирург Н.И. Березниговский [11] предложил и выполнил у троих больных операцию, при которой из большой ягодичной мышцы выкраивали лоскуты на питающей ножке шириной до 5 см. В отличие от способа Chetwood, лоскуты не перекрещивали позади анального отдела прямой кишки, а лишь укладывали по бокам от нее и сшивали между собой впереди прямой кишки. Недостатком операции является то, что мышцы оказываются слабо фиксируемы. В результате нагноения операционной раны на промежности у двух больных отмечалось прорезывание швов и расхождение дистальных концов мышечных лоскутов.
В 1911 году А.Н. Цастров [88] описал свой вариант создания замыкательного аппарата прямой кишки, при котором, учитывая недостатки операций Н.И. Березниговского, свободный конец одного лоскута ягодичной мышцы расщепляли на две ножки. Последние обводили вокруг анального отверстия и сшивали впереди и позади него. Эта операция была выполнена автором у трех больных, страдающих выпадением прямой кишки и недостаточностью сфинктера, с благоприятным результатом.
Erkes [112] также использовал лоскут на питающей ножке, выкроенный из одной большой ягодичной мышцы. Лоскут проводили в подкожном тоннеле петлеобразно вокруг прямой кишки, а затем дистальный конец его подшивали к телу того же лоскута. Результат пластики сфинктера прямой кишки у одного больного был успешным.
Еще один метод создания замыкательного аппарата прямой кишки был предложен Н.А. Христиановым [87]. На первом этапе операции выделяли на протяжении до 1,5-2,0см. дистальный отдел прямой кишки. Затем из медиального отдела большой ягодичной мышцы выкраивали лоскут шириной около 5см. На середине лоскута по ходу мышечных волокон создавали отверстие, через которое проводили изнутри кнаружи промежностный отдел прямой кишки и вшивали на прежнее место. Конец лоскута подшивали к поперечным мышцам промежности. Предложенным способом было оперировано трое больных, страдавших выпадением прямой кишки с хорошими отдаленными результатами лечения.
В таком же варианте операция была повторена Schoemaker [166]. Дальнейшего распространения эта операция не получила, так как необходимость выделения промежностного отдела прямой кишки, сопровождающейся пересечением сосудов и нервов, сопряжена с опасностью его некроза.
Близкие способы формирования замыкательного аппарата прямой кишки к описанным выше предложили Ferrarini, Henschen, Zahradnicek, Chittenden, Floerken, Rosenak, Bistrom, Ruding, Hiensch, Favre a. o., Kirici Y., Ozan H., Abou-Zeid A.A., MarzoukD.M. [114, 127, 178, 108, 115, 157, 101, 159, 128, 113, 135, 96]. По мнению авторов, преимуществом трансплантатов, выкроенных из большой ягодичной мышцы, является то, что они обладают хорошим кровоснабжением. Однако свои выводы авторы строили только по результатам единичных клинических наблюдений. Ни один из них анатомических исследований по изучению васкуляризации больших ягодичных мышц не проводил.
Характеристика материалов и методов анатомического исследования
Хирургическая анатомия составных частей сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы, а также промежности и седалищно-прямокишечной ямки изучена на 60 препаратах, взятых от трупов скоропостижно скончавшихся людей разного пола, возраста и типов телосложения, умерших от причин, не связанных с сердечно-сосудистой патологией. По типам телосложения они распределились следующим образом: 20 - от трупов людей долихоморфного типа телосложения, 20 - мезоморфного и 20 - брахиморфного типа телосложения.
Анатомические наблюдения распределены в соответствии с возрастной периодизацией, предложенной международным симпозиумом в 1965 году [14] (табл. 1.)
При наименовании анатомических образований был использован официальный список русских эквивалентов Международной анатомической номенклатуры [40].
С целью изучения конституциональной изменчивости большой ягодичной мышцы было произведено антропометрическое изучение трупов с последующей корреляцией типов телосложения и морфологических параметров мышцы. Изучение крайних типов телосложения производили на основании индексов и относительных величин, характеризующих структурные особенности целого организма. Основными признаками позволяющими выделить крайние типы телосложения были distantia jugolopubica, рост стоя и относительная длина туловища.
Различали: долихоморфный тип телосложения - при относительной длине туловища 28,5; мезоморфный тип телосложения — при относительной длине туловища 28,5-31,5; брахиморфный тип телосложения - 31,5.
Для решения поставленных задач при проведении анатомических исследований были использованы следующие методы: антропометрический, рентгеновазографический, препарирование, морфометрический, позволяющие разносторонне изучить особенности хирургической анатомии большой ягодичной мышцы и обосновать способ пластики промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным трансплантатом, выкроенным на ее основе.
На рентгенограммах, наряду с качественной оценкой артериальной системы, подсчитывали количество сосудов на единицу площади, измеряли их диаметр с помощью оптической измерительной системы микроскопа МБС-9. Емкость артериального русла на площади 1 см2 рентгеновазограммы определяли по методике Г.С. Катинаса и В.И. Степанцова (1957) по формуле: S=0,785 d2
Ангиоархитектонику ветвей верхней и нижней ягодичных артерий по отношению к большой ягодичной мышце, ее фасцию и прилежащие участки кожи изучали путем инъекции контрастной массы в общие подвздошные артерии. Контрастная масса, предложенная В.К. Татьянченко (Федеральный патент РФ №1144703), состояла из сурика железного (15-35%), наполнителя -гипс (5-15%) и растворителя - мыльный спирт (до 100%). Контрастное вещество готовили следующим образом: железный сурик просеивали через четырехслойную марлю, добавляли мыльный спирт, смесь перемешивали до образования однородной массы. Перед инъекцией анатомического препарата в
состав массы добавляли просеянный гипс. Введенный контраст загустевал в течение 20-30 минут. Преимущество этого контрастного средства перед известными заключается в повышенном контрастировании анатомических препаратов, имеющих несколько источников кровоснабжения. Качество изображения сосудов как экстра-, так и интраорганного русла не зависело от сроков его хранения. Средство быстро загустевало и не вытекало из просвета сосудов при удалении канюли, что не требовало дополнительного наложения лигатуры. Средство легко смывается теплой водой с поверхности анатомического препарата при его загрязнении, что позволяет получить качественное изображение на рентгенограмме.
Снимки выполняли рентгеновским аппаратом TUR-800 на рентгеновской пленке РМ-1 без усиливающих экранов при соблюдении следующих технических условий: фокусное расстояние рентгеновской трубки - 70-75 см, экспозиция - 3-5 сек., сила тока - 10 мА, напряжение - 57 кВт.
Фасции и клетчаточные пространства седалищно-прямокишечной ямки исследовали по методике, предложенной В.К. Татьянченко (Федеральный патент РФ № 2271740). Способ осуществляли следующим образом. Через иглу Дюфо в клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной ямки вводили 0,1% раствор амида черного 10В под давлением 50 мм рт ст. Протоколировали объем введенного раствора. После 20-минутной экспозиции, согласно задачам эксперимента, пространство вскрывали и промывали сначала 7%-ой уксусной кислотой, а затем водой комнатной температуры, при этом жировая клетчатка отмывалась от красителя и приобретала естественный цвет, а соединительнотканные образования (фасции, трабекулы, фасциальные узлы, края отверстий в фасции) окрашивались в синий цвет, вместе с тем визуализировалось направление коллагеновых волокон.
Особенности хирургической анатомии тазовой диафрагмы и седалищно-прямокишечной ямки
Известно, что седалищно-прямокишечная ямка ограничена двумя стенками - наружной и внутренней. Наружная образована седалищным бугром и внутренней запирательной мышцей с ее фасцией. Внутренняя составлена двумя мышцами с их фасциальными футлярами: мышцей, поднимающей задний проход, и наружным сфинктером прямой кишки. Наши наблюдения показали, что в образовании наружной стенки принимает участие медиальная порция большой ягодичной мышцы, дополняющая указанную стенку у входа в ямку (рис. 5.). Спереди ее ограничивает мочеполовая диафрагма, сзади - копчик, копчиковая мышца и ее фасция. В анатомических исследованиях мы остановились на изучении тех образований тазового дна, седалищно-прямокишечной ямки и промежности, которые могут быть вовлечены в патологический процесс и требуют пластического восстановления.
Установлено, что у взрослых объём и форма седалищно-прямокишечной ямки различны в зависимости от количества в ней жировой клетчатки. В этом отношении заметно выражен половой диморфизм. Форма ямки определялась путем получения гипсовых слепков последней. У мужчин форма полученных слепков напоминает трехгранную призму, а у женщин - усеченную пирамиду. Измерение слепков седалищно-прямокишечной ямки трупов мужчин и женщин первого и второго зрелых возрастных периодов показало, что наибольший переднезадний размер слепков ямки мужчин при входе в нее равен 11-11,5см (11,12±0,65 см), поперечный - от 3,5 до 4 см (3,72±0,23 см); высота слепков - от 7 до 10 см (8,59±1,05 см). У женщин переднезадний размер составляет 9,5-10 см (9,73±0,21 см), поперечный - 5 - 5,5 см (5,32±0,16 см) и высота слепков от 4 до 7,5 см (6,38±0,85 см).
Для определения объема седалищно-прямокишечной ямки гипсовые слепки помещали в градуированный цилиндр с водой, и по количеству вытесняемой жидкости определяли объем. На основании измерения слепков ямки и определения объема установлено, что у женщин ямка шире и объем ее больше, в среднем достигает 60 - 65 см3 (63,16±1,85 см3). У мужчин она глубже, но более узкая, и объем ее равен 40 - 50 см3 (43,57±1,14 см3). Как правило, правая и левая ямки не одинаковы. Объем левой в большинстве случаев больше, чем правой на 10-11 см3. Возможно, это связано с положением прямой кишки, первый изгиб которой направлен вправо. Полученные результаты морфометрии позволяют рекомендовать хирургам для пластики дефектов промежности, особенно у женщин, использовать трансплантаты, обладающие значительной толщиной и шириной, чтобы заполнить не только дефект мягких тканей промежности, но и остаточную полость седалищно-прямокишечной ямки.
У истощенных лиц обоего пола жировая клетчатка обычно почти отсутствует, вследствие чего седалищно-прямокишечная ямка у них представляет узкую щель, заполненную рыхлой соединительной тканью.
Известно, что половой сосудисто-нервный пучок выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие, окружая седалищную ость.
Установлено, что в 82% случаев половой сосудисто-нервный пучок проходит по крестцово-остистой связке у вершины седалищной ости. В 18% случаев он расположен выше на мобильной части этой связки. Обогнув крестцово-остистую связку, половой сосудисто-нервный пучок входит в седалищно-прямокишечную ямку, ложась на медиальную поверхность внутренней запирательной мышцы в канале Алькокка. В пределах этого фасциального канала половой нерв делится на свои конечные ветви: нижние прямокишечные, промежностные и дорзальный нерв полового члена или клитора. Установлено, что половой нерв в 60 % случаев выходит из-под брюшка грушевидной мышцы одним стволом, в 34% случаев - двумя и в 6% случаев - тремя стволами (рис.6.).
От внутренней половой артерии, при выходе из канала Алькокка, отходит нижняя прямокишечная артерия, которая направляется поперек седалищно-прямокишечной ямки и на всем пути отдает от 3 до 6 артериальных веточек I-III порядков ветвления мышце, поднимающей задний проход. Диаметр их колеблется от 1,0 до 1,5 мм (1,32±0,06 мм). Последние прободают мышцу и разветвляются в ней. Основной же ствол нижней прямокишечной артерии, приближаясь к прямой кишке, располагается на наружной поверхности мышцы, поднимающей задний проход, и направляется к верхнему краю наружного сфинктера.
На своем пути каждая нижняя прямокишечная артерия образует внутрисистемные анастомозы в форме одно- и двухъярусных аркад, в виде замкнутой дуги. Конечные ветви этой системы имеют анастомозы с системой средней и верхней прямокишечных артерий.
Мышцы и клетчаточные образования переднего отдела промежности снабжаются кровью из одноименной артерии, которая является ветвью внутренней половой артерии. Конечные веточки IV-V порядков ветвления от промежностной артерии анастомозируют с веточками нижней прямокишечной артерии. Диаметр ветвей колеблется от 0,1 до 1 мм (0,41±0,01 мм).
Задний отдел промежности снабжается кровью за счет мышечных ветвей от нижней прямокишечной артерии. Диаметр ветвей колеблется от 0,1 до 0,3 мм (0,19±0,01 мм). Имеются анастомозы с системой средней прямокишечной артерии.
Общая характеристика клинических наблюдений
Нами проведен анализ клинических наблюдений, основанный на обследовании, хирургическом лечении и изучении результатов операций у 29 больных с обширными дефектами промежности и заднепроходно-крестцовой области, различного происхождения, операции у которых выполнены с применением сложного (кожно-подкожно-фасциально-мышечного) трансплантата на основе одной (или двух) большой ягодичной мышцы. По возрасту больные распределились следующим образом: от 21 до 30 лет -3, от 31 до 40 лет - 8, от 41 до 50 лет - 10, от 51 до 60 лет - 4 и старше 60 лет -4 (табл. 10). Обращает на себя внимание тот факт, что основу патологии промежности и заднепроходно-крестцовой области составили больные в трудовом плане активности возрастной группы от 21 до 50 лет (68,9%). Причем в 65,5 % случаев это были мужчины. Распределение больных в зависимости от основного заболевания и тяжести общего состояния представлено на рис. 38. Из данных, представленных на рис. 43, явствует, что в основном преобладали больные с послеожоговыми и посттравматическими Рубцовыми деформациями мягких тканей промежности и заднепроходно-крестцовой области (55,2%). При этом общее состояние зависело от характера основного заболевания. Так, в подгруппе больных с травматическими дефектами и посттравматическими и послеожоговыми деформациями преобладали лица с удовлетворительным общим состоянием, без нарушения функции внешнего дыхания и кровообращения и с полной компенсацией витальных функций. Подгруппа больных с последствиями пролежней состоит из 3 пациентов в состоянии средней тяжести и 1 пациента в тяжелом состоянии, а подгруппа больных с рецидивирующим парапроктитом состоит из 3 больных в состоянии средней тяжести и 1 больного в тяжелом состоянии. У больных общих подгрупп имеются в той или иной степени выраженности нарушения функции внешнего дыхания и кровообращения и субкомпенсации витальных функций, обусловленные пониженным питанием и электролитными потерями. С целью выяснения состояния мышц тазового дна у обследуемых нами больных был проведен анализ их электрической активности по способу, Анализ результатов ЭМГ-исследования, приведенного в таблице 11, показал, что у 55,2% обследованных имели место патологические значения индекса R. Иными словами, у этих пациентов путем электромиографии доказана мышечная слабость тазовой диафрагмы. Последнее также является показанием для использования у изучаемой категории больных сложных трансплантатов на мышечной основе. Функциональное состояние анального сфинктера определяли сфинктерометрией (табл. 12). Из данных, приведенных в таблице 12, следует, что у больных I, II и IV клинических подгрупп отмечались признаки недостаточности анальных сфинктеров 1-2 степени. В подгруппе больных с травматическими дефектами промежности (4 пациента), причиной травмы послужило падение на ягодичные области, промежность и заднепроходно-крестцовую область (у 1 больного — производственная травма, у 3-х больных - бытовая). У 2-х больных была закрытая травма живота с повреждением внебрюшинной части прямой кишки. У этих больных проводилось ушивание дефекта прямой кишки. Показанием к этому служило наличие изолированных, неразмозженных ран, длина которых не превышала 2 см, с момента травмы прошло не более 3-х часов, отсутствие признаков перитонита, шок I - II степени, неполный разрыв стенки прямой кишки. После иссечения всех нежизнеспособных слоев стенки кишки мы накладывали узловые двухрядные швы монолитным шовным материалом. Расстояние между рядами швов было 0,5 - 0,6 см, а между соседними швами в каждом ряду — 0,6 см. Нагноения операционной раны или несостоятельности швов, наложенных на рану кишки, не было ни у одного больного. На промежности произведена первичная или отсроченная хирургическая обработка раны. Иссечение краев раны производили экономно, удаляя лишь размозженные, явно нежизнеспособные ткани. Карманы между нежизнеспособными тканями широко дренировали, дефект рыхло заполняли влажно-высыхающими тампонами с асептическим или гипертоническим растворами, проводили системную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия. У больных этой подгруппы размеры дефекта мягких тканей на промежности и заднепроходно-крестцовой области колебались от 25 до 30 см2.
