Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты лечения ретенции третьих моляров нижней челюсти. обзор литературы . 9
1.1. Этиология и патогенез ретенции нижних третьих моляров 9
1.2. Особенности клиники воспалительных осложнений, связанных с третьими нижними молярами 15
1.3. Лечение осложнений связанных с ретенированными дистопированными третьими нижними молярами 18
1.4. Способы пластики костной раны после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Материалы и методы топографо-анатомического исследования 32
2.2. Материалы и методы экспериментального исследования 35
2.3. Материалы и методы клинического исследования 37
2.4. Материал и методы рентгенологического исследования 41
2.5. Метод субъективной оценки результатов лечения 42
2.6. Материал и методы функционального исследования (эхоостеометрии и электроодонтодиагностики) 43
2.7. Материал и методы статистического исследования 44
Глава 3. Результаты топографо- анатомического исследования 46
Глава 4. Результаты экспериментально-морфологического исследования 55
Глава 5. Результаты клинических исследований 85
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 104
Выводы 116 практические рекомендации 117
Список литературы 1
- Особенности клиники воспалительных осложнений, связанных с третьими нижними молярами
- Лечение осложнений связанных с ретенированными дистопированными третьими нижними молярами
- Материалы и методы клинического исследования
- Результаты экспериментально-морфологического исследования
Введение к работе
Актуальность исследования. Осложнения, обусловленные аномалиями формирования и прорезывания нижних третьих моляров, остаются сложной проблемой для современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Практическими врачами пока не найдено однозначного ответа на вопрос о выборе тактики лечения больных с данной патологией (Л.А. Григорьянц, Е.Ю. Белова, 1998; В.В. Рогинский, А.И. Воложин, 1998; Н.П. Стадницкая, 2009). Исследования последних лет показывают, что отсутствие единого мнения среди врачей по вопросам лечения ретенции и дистопии нижних третьих моляров, а также недостаток знаний об особенностях топографо-анатомического строения ретромолярнои области снижают качество стоматологической помощи и приводят к развитию воспалительных осложнений (Бычков А.И.., 2001; Н.Г. Коротких с соавт., 2002; A.M. Рассадин, 2002; А.Р. Андреищев, 2005; Т.Г. Робустова, 2006; Н.П. Стадницкая, 2009). Ретенция и дистопия третьих моляров нижней челюсти определяют развитие воспалительных процессов не только в ретромолярнои области, но и соседних анатомических пространствах (А.С. Панкратов, 2000; А.Р. Андреищев, 2005; Н.П. Стадницкая, 2009; A.S. Solar, 2004).
Причины задержки прорезывания зубов окончательно не выяснены, но разные ученые связывают их с обменными факторами - эндокринными нарушениями и авитаминозами (А.В. Канопкене, 1996; Н.И. Ивенский с соавт., 2004; Bjork A., Jensen Е., Palling М., 2003; Glonas A.D., 2005). Большое значение исследователи придают филогенетическим факторам, объясняя недостаток места в ретромолярнои области результатом редукции нижней челюсти в процессе филогенеза, а также ее недоразвития в процессе онтогенеза (Ю.И. Вернадский, 1998; А.Г. Шаргородский, 2001; А.Г. Притыко, 2005; F. Moore, 1998; A. Bjork, 1999). Некоторые авторы указывают на анатомические причины ретенции восьмых зубов, выделяя в частности, особенности анатомии ретромолярнои области нижней челюсти, как одного из факторов приостановления прорезывания зуба (А.Г. Притыко, 2005; R.J. Olive, K.S. Basford, 2002).
Таким образом, сегодня уделяется большое внимание проблемам, связанным с частично или полностью дистопированными и ретенированными третьими молярами. Врачебная тактика при неправильном положении зуба и недостатке места в альвеолярной части челюсти, осложненном деструкцией костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса, а также по ортодонти-ческим показаниям заключается в удалении причинного зуба (Т.Г. Робустова, 2005). Подобная операция бывает довольно сложной из-за анатомических особенностей расположения зубов, формы и количества корней, патологических изменений в окружающей его костной ткани. Заживление костной раны после большого по объему и протяженности оперативного вмешательства нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях - остеомиелитом челюсти, воспалительные осложнения в послеоперационном периоде, по некоторым данным, составляют от 14 до 45% (А.И. Бычков, 1993; Н.П. Стадницкая, 2009; Richardson М., 2002).
: і
Огромное значение в развитии воспалительных осложнений после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти имеют предшествующие воспалительный процесс и вид ретенции, имеющей частичный или полный характер (полная костная ретенция). Довольно спорным остается вопрос о способах защиты раны от инфицирования, в том числе и о необходимости использования биорезорби-руемых мембран, как факторов оптимизирующих процессы заживления слизистой оболочки при ушивании над костным дефектом. Имеющиеся разногласия, недостаток информации об индивидуальных и наоборот, наиболее типичных топографо-анатомических особенностях ретенции и дистопии третьих моляров и ретромоляр-ной области могут способствовать развитию и хронизации воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Обоснование выбора метода пластики костных дефектов после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров на основании данных топографо-анатомического и клинико-экспериментального исследования определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Совершенствование хирургических методов лечения ретенции нижних третьих моляров с учетом вариантной анатомии их расположения, а также пластики костных дефектов остеопластическими материалами.
Задачи исследования
Изучить особенности топографо-анатомического положения ретенированных третьих моляров нижней челюсти у мужчин и женщин различных возрастных групп и наиболее распространенные осложнения ретенции.
Разработать показания и обосновать необходимость пластики костного дефекта после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти.
Изучить влияние остеопластического препарата «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной на регенерацию костной ткани в эксперименте.
Разработать способ пластики костного дефекта челюсти после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра с использованием остеопластического материала «Остеопласт-м».
Разработать способ лечения альвеолита после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра.
Научная новизна исследования
Получены новые и систематизированы уже имеющиеся данные о видах расположения ретенированных третьих моляров в теле нижней челюсти. Установлено, что использование данных клинического и анатомо-топографического исследования при удалении ретенированных моляров нижней челюсти позволяет предотвратит] формирование травматической окклюзии с последующим прогрессирующим разрушением опорного аппарата зубочелюстной системы. На основании топографо анатомических данных разработаны показания к удалению ретенированного нижнє го третьего моляра при его отклонении в каждом из пяти положений.
В эксперименте установлено, что заживление костной раны под кровяным сгустком сопровождается инфицированием и воспалением в ране в 15,3% случаев чаще, чем при использовании остеопластического материала «Остеопласт-м». Впервые установлено, что темпы регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте нижней челюсти при заживлении раны с использованием остеопластического материала «Остеопласт-м» на 42,8% выше, чем при заживлении раны под кровяным сгустком. Установлено, что степень резорбции остеопластического материала «Остеопласт-м» составляет 27,4% и 90,3% в сроки наблюдения 15-30 и 0-90 суток соответственно.
Установлено, что оптимальной формой костного аутотрансплантата, фор-ируемого в ретромолярной области при удалении реетенированного третьего ниж-его моляра, является треугольная. Использование костного аутотрансплантата вме-ге с препаратом «Остеопласт-м» и коллагеновой биорезорбируемой мембраной осле удаления ретенированного нижнего третьего моляра позволяет добиться по-ышения минерализации (по данным эхоостеометрии) и компактизации (по данным эзорной рентгенографии) костной такни нижней челюсти в отдаленные сроки на-чюдения (до 2 лет) на 65,4% по сравнению с группой контроля. Впервые разрабо-ш способ пластики костных дефектов нижней челюсти после удаления ретениро-ШНОГО дистопированного нижнего третьего моляра. Впервые разработан способ ;чения альвеолита после удаления ретенированного дистопированного нижнего зетьего моляра.
Практическая значимость результатов исследования
Установлено, что удаление ретенированного третьего моляра нижней челю-и необходимо проводить при его дистопии, недостатке места в альвеолярной час-I, воспалении, наличии очагов деструкции костной ткани в области корня. В слу-ve острого' воспаления гнойный очаг от ретенированного третьего моляра распро-раняется в околоушно-жевательную, подъязычную и поднижнечелюстную облас-[.
Заполнение костной раны остеопластическим материалом «Остеопласт-м» іеспечивает полноценную репаративную регенерацию костной ткани, предотвра-ает инфицирование раны и сокращает количество воспалительных осложнений в іслеоперационном периоде. При подкожной имплантации остеопластической пре-рата «Остеопласт-м» не обнаружено дистрофических и некротических изменений окружающих тканях, что свидетельствует об отсутствии токсических свойств у иного материала.
Разработанный способ костной пластики при удалении ретенированного [жнего третьего моляра позволяет повысить эффективность хирургической помо-\ больным по сравнению с традиционными методиками. Разработаны показания и тодика применения в клинических условиях остеопластического материала «Ос-опласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной в зависимости от формы іпуска препарата, размера, глубины и формы костного дефекта.
Разработанный способ лечения альвеолита после удаления ретенированного нижнего третьего моляра способствует ранней эпителизации раны, сокращает период регенерации костной ткани и предотвращает развитие воспаления.
Основные научные положения, выносимые на защиту.
Операция удаления ретенированного нижнего третьего моляра при его отклонении в вертикальном, медиальном, дистальном или горизонтальном направлении должна проводиться с учетом индивидуальных топографо-анатомических особенностей ретромолярной зоны нижней челюсти, клинических данных и орто-донтических показаний.
«Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной ускоряет минерализацию и компактизацию костной ткани в зоне экстракции зуба и способствует ранней эпителизации слизистой оболочки.
Использование разработанных способов костной пластики альвеолы удаленного ретенированного нижнего третьего моляра позволяет снизить тяжесть и сократить число воспалительных осложнений.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПДО, нормальной анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанные «Способ костной пластики при удалении ретенированного зуба мудрости» и «Способ лечения альвеолита» получены патент РФ №№2328224 и №2598751.
Результаты исследования внедрены и используются в работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике СтГМА, краевой клинической стоматологической поликлинике, в муниципальных стоматологических поликлиниках г. Ставрополя, ООО НПО «Фитодент».
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, анатомо-топографическое и клиническое исследования, курировала больных в течение всего времени наблюдения. Результаты исследований зафиксированы в протоколах работы с трупным материалом и в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённых топографо-анатомического, экспериментального и клинического исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации
Публикации и апробация работы
Материалы диссертации доложены на: VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006», г. Москва, 2006, XI Научно-
практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», Ставрополь, 2007, IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии, конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова. - Санкт-Петербург, 2009.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПДО, нормальной анатомии, оперативной хирургии, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».
По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 1 - в центральной печати, получено 2 патента на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Особенности клиники воспалительных осложнений, связанных с третьими нижними молярами
Наиболее частая форма воспалительного осложнения при прорезывании нижнего зуба мудрости - перикоронарит. По данным А. Р. Андреищева (2005) и R.M. Kramer (2001), он составляет от 65,7 до 74,4% всех осложнений затрудненного прорезывания зуба мудрости и характеризуется, прежде всего, болью, вызванной воспалительным процессом в околозубных тканях. Отек, гиперемия и инфильтрация капюшона распространяются на слизистую оболочку нижнего свода преддверия рта, на десну с язычной стороны, передние небные дужки, собственно жевательную и медиальную крыловидную мышцы. Возникает тризм, затруднение глотания, лимфаденит, перилимфаденит; температура тела повышается до 37,5-37,8 С. Острый перикоронарит может перейти в хроническую и рецидивирующую форму либо в периодонтит, ретромолярный периостит, перикоронарный остеомиелит, остеофлегмону, лимфаденит, перилимфаденит, аденофлегмону. На почве затрудненного прорезывания зуба мудрости возможно также развитие неврита нижнеальвеолярного нерва, пульпита в соседнем, втором нижнем моляре [2, 8, 10,13,72,138].
В результате прогрессирования клинических явлений перикоронарита в ретромолярной области развивается воспаление периоста - острый перикоронарит переходит в ретромолярный периостит с образованием субпериостального абсцесса. Появляется односторонняя боль в горле, через некоторое время из-под капюшона начинает выделяться гнойный экссудат. Иногда ретромолярный абсцесс не вскрывается около зуба мудрости, а распространяется по наружной косой линии до уровня малых коренных зубов и только здесь опорожняется, образуя стойко существующий свищ [84]. В фазе острого воспаления всегда отмечается тризм челюстей, поскольку в воспаление вовлекаются жевательная и медиальная крыловидная мышцы [7, 10]. Это приводит к чисто механическому затруднению приема пищи. Кроме того, больной слабеет от интоксикации, высокой температуры тела (38-38,5 С). Переход острого гнойного ретромолярного периостита в хроническую фазу воспаления знаменует собой обычно и развитие хронического кортикального остеомиелита челюсти [10, 47, 59, 72, 173].
Развитие этой формы остеомиелита нижней челюсти происходит не только вследствие перикоронарита, но и воспаления периоста в ретромолярной области как результата периодонтита, развивающегося вокруг восьмого зуба. В таком случае развивается клинически наиболее тяжелая форма остеомиелита с последующей секвестрацией значительных участков челюсти, а в первом и втором случаях, то есть возникая в связи с перикоронаритом или периоститом, — протекает более вяло, ведя к образованию небольших кортикальных
секвестров [60, 67, 146]. Поэтому перикоронарный остеомиелит в острой фазе может клинически протекать различно: в ряде случаев, при которых он является следствием острого периодонтита, имеет место бурное и тяжелое проявление симптомов интоксикации, развитие околочелюстных флегмон и абсцессов. Тяжелое состояние больного усугубляется в таких случаях еще и голоданием, связанным с затруднением или невозможностью приема пищи (тризм, резкая боль при глотании, тошнота, полное отсутствие аппетита). Боль локализуется во всей половине нижней челюсти и иррадиирует в ухо, висок, половину головы на больной стороне [10, 38, 43, 84, 109]. Иногда развивается симптоматическая невралгия тройничного нерва, связанная с механическим сдавлением и химическим раздражением нижнечелюстного нерва в канале челюсти. Слизистая оболочка щеки отечна, нависает над седьмым и восьмым зубами. Зубы и язык обложены. Иногда присоединяющаяся ангина еще более отягощает состояние больного [8, 13, 43, 72, 78, 84, 178].
Флегмоны и абсцессы на почве затрудненного прорезывания обычно развиваются в подчелюстной области, крыловидно-челюстном пространстве, в окологлоточной клетчатке и других смежных областях. Из этих участков они могут, в свою очередь, распространяться в любом направлении [13, 73, 88, 100].
Как показали топографо-анатомические исследования B.C. Ledyard (2003), в непосредственной близости к нижнему зубу мудрости, ретромолярному треугольнику и ретромолярной ямке располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки. Они имеются между наружной поверхностью, щечной и внутренней поверхностью переднего отдела жевательной мышцы, над и под челюстноподъязычной мышцей, задний край которой располагается всего лишь на 0,8-1 см дистальнее коронки зуба мудрости. Рыхлая соединительная клетчатка отмечается также у внутреннего края ретромолярного треугольника, где проходят пучки верхнего сжимателя глотки, вплетающиеся в подслизистый слой; эта клетчатка окутывает расположенную здесь малую слюнную железу. Жировая клетчатка обнаружена вдоль наружной косой линии нижней челюсти. Вот почему инъецируемые в окружности нижних третьих моляров рентгеноконтрастные и быстротвердеющие вещества могут быстро распространяться в тканях, расположенных на наружной и внутренней поверхности тела и ветви нижней челюсти, и проникать в клетчатку челюстно-язычного желобка, подчелюстного треугольника, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств, а также в околоушно-жевательную, щечную и перитонзиллярную области [13, 39, 69, 102, 140]. Таким образом, лечение воспалительных осложнений при затрудненном прорезывании нижних зубов мудрости необходимо проводить, учитывая следующие обстоятельства: острое или хроническое воспаление, зона его распространения, наличие аномалии положения зуба [10, 59, 78, 180, 183].
К лечению острой формы перикоронарита стоматологи подходят по-разному: те, кто видят первопричину затрудненного прорезывания в воспалении ретромолярного капюшона, направляют все усилия на ликвидацию воспаления консервативными методами [8, 10, 151, 178]. Такое лечение обычно дает малый и кратковременный эффект, а в случае недостатка места для зуба мудрости оказывается совершенно безуспешным. Противовоспалительные мероприятия могут дать стойкий эффект лишь в том случае, когда для прорезывания зуба имеется место, а образование слизистого капюшона над ним — временное явление, которое может быть ликвидировано врачом либо исчезнуть по мере выдвижения зуба из челюсти. Если же капюшон состоит из слизистой оболочки и кости, такое лечение будет безуспешным или же даст нестойкий эффект [13, 72, 78, 84, 120, 177].
Если нижний восьмой зуб находится в вертикальном положении, а дистальныи край его коронки не заходит за передний край ветви челюсти и между ними есть свободный промежуток (от 0,5 до 1 см), следует надеяться на прорезывание зуба. В этом случае перикоронарит успешно лечат либо консервативно, либо хирургическим путем [43, 119, 122].
А. Р. Андреищев (2002) применял иссечение (но не рассечение) капюшона П-образным разрезом над восьмым нижним зубом; диатермокоагуляцию и удаление капюшона конхотомом, R. Ricketts (2002) использовал секатор собственной конструкции для рассечения и иссечения капюшона [2, 166]. В. В. Шишкин с соавт. (1999) для иссечения капюшона использовали обыкновенные зуботехнические гильзы из нержавеющей стали, которые протягивали через аппарат «Самсон» до диаметра 10-9,5 и 9,0 мм. В центре верхней части гильзы впаивали угловой зубоврачебный бор. Гильзу обрезали до высоты 1 см и край ее заостряли карборундовым диском. Такой трепан вставляли в угловой наконечник и при вращении бормашины одномоментно иссекали капюшон. При этом коронка зуба становится полностью открытой [2, 94]. В. Lindqvist, В. Thilander (2001) использовали специальную сепарационную металлическую петлю с термоэлементом для иссечения и коагуляции капюшона при перикоронарите [142], с этой же целью достаточно широко используется метод электрокоагуляции [79, 116, 126. 163].
По мнению ряда авторов, если на рентгенограмме нижней челюсти видно, что зуб мудрости наклонен и поэтому не сможет прорезаться, или над ним нависает костный козырек, необходимо такой зуб удалить (как в острой, так и хронической фазе перикоронарита) [59, 60, 142, 146]. Однако в стадии острого перикоронарита удаление зуба, особенно сложное (с применением методов выдалбливания и выпиливания), нередко представляется весьма трудным вмешательством, сопряженным с дополнительной операционной травмой для больного. В таких случаях зуб лучше удалить после стихания явлений острого перикоронарита. Местно — орошать послеоперационную рану 50% раствором димексида в смеси с оксациллином, после чего на 15 мин оставлять аппликацию по переходной складке с 40% линиментом димексида [2, 172].
По мнению L.S. Shanley (2002) лечение острого ретромолярного периостита должно состоять из внутриротового разреза у зуба мудрости, назначения антибиотиков, (предпочтительнее группы макролидов), УВЧ-терапии, теплых ротовых ванночек (начиная со 2-3 дня после разреза). При остром перикоронарном остеомиелите необходимо осуществить все указанные выше мероприятия, дополнив их удалением восьмого зуба, независимо от его положения в челюсти [78, 88, 120].
Trostle S.S. с соавт. (1999) считают, что при хроническом воспалительном процессе, связанном с прорезыванием нижнего зуба мудрости (перикоронарит, периостит, остеомиелит, лимфаденит), особенно если воспаление постепенно уменьшается, а вызвавший его зуб имеет перспективу правильного прорезывания (для него имеется место), необходимо такой зуб сохранить, ограничившись общеукрепляющим консервативным лечением (физиотерапия, аутогемотерапия, витамины и др.) [180]. Подобной тактике рекомендуют придерживаться и другие авторы [10, 59, 129, 173, 180]. Если же хронический процесс периодически обостряется, необходимо «причинный» восьмой зуб удалить, а окружавшую его кость подвергнуть кюретажу [8, 84, 124, 182]. Во избежание обострения назначают профилактическую антибиотикотерапию в течение 5-6 дней и десенсибилизирующие препараты.
Лечение осложнений связанных с ретенированными дистопированными третьими нижними молярами
В соответствии с поставленной целью исследования, одной из задач настоящей работы была оценка клинической эффективности остеопластического препарата «Остеопласт-м», применяемого в сочетании с коллагеновой биорезорбиреумой мембраной «Коллост» при пластике костных дефектов челюстей, возникающих после удаления ретенированных дистопированных третьих нижних моляров. Основываясь на результатах экспериментального исследования, нами было установлено, что изучаемый препарат «Коллост» обладает выраженной регенераторной и пролиферативной способностью. Однако, в зависимости от наличия или отсутствия биорезорбируемой мембраны «Коллост» в эксперименте, существенным образом отличался характер самого новообразованного костного регенерата.
В ходе эксперимента установлено, что в 2-х основных группах опыта, где в дефекты челюстной кости кролика вводили «Остеопласт-м», и «Остеопласт-м» с биомембраной «Коллост» активизация репаративного остеогенеза и дифференциация новообразованной костной ткани проходила быстрее, чем в контрольной группе (заживление под кровяным сгустком). По плану исследования во 2-ой группе периостальный и эндостальный источники регенерации были разделены коллагеновой мембраной «Коллост» (ЗАО «Биофармхолдинг, Россия), поэтому механизм оптимизации регенераторного процесса в условиях эксперимента, проведенного по описанной методике, был связан с непосредственным активирующим воздействием препаратов на эндостальные элементы, являющиеся в данном случае преимущественным источником образования костного регенерата [14].
В целом, как показали результаты проведенного экспериментального исследования в 2-х группах (с использованием остеопластического биоматериала) указанный материал вызывал в области подсадки практически одинаковые реакции, результатом которых являлось образование в костных дефектах тонковолокнистой соединительной ткани. На всем протяжении участков, остеопластического материала наблюдалась локальная, реаісция. капсулообразования, нередко отмечались локальные лимфомакрофагальные инфильтраты, с включением гигантских многоядерных клеток. Не смотря на это, уже на 15-е сутки экспериментального исследования, наблюдались отчетливые признаки костеорепаративной активности. В сроки от 30 до 60 суток происходило замещение костных дефектов новообразованной молодой костной тканью. На этом фоне способность изучаемого остеопластического материала «Остеопласт-м» к остеоинтеграции особенно ярко проявлялась в поздние сроки, когда отмечалось запечатывание участков с остеопластическим материалом внутри вновь образуемого костного вещества. Ранняя регистрация основных признаков начального остеогенеза может свидетельствовать о высокой остеоактивности подсаживаемых костных агентов. Однако представляет определенный интерес и ряд. других особенностей рассматриваемого остеорепаративного средства. В 1-ой и 2-ой группах с «Остеопластом-м м» и «Остеопластом-м» с биомембраной «Коллост» на 15-е и 30-е сутки наблюдения изучаемые микропрепараты указали на высокую степень проявления локальных макрофагальных реакций, которая выражалась появлением гигантских многоядерных клеток. Данная реакция сохранялась также и на более поздние сроки - на 60-е сутки. Уровень интенсивности остеорепаративного процесса оставался в этой группе наблюдения на высоком уровне. Как показали результаты экспериментального исследования, использование остеопластического материала «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост» способствует более активному течению регенерационных процессов в костных дефектах, обусловливая энергичное формирование в них соединительной ткани и на её базе - костных структур.
Всего было прооперировано 214 больных с ретенированными дистопированными третьими молярами нижней челюсти. В соответствии с планом исследования, все больные были разделены на 3 группы: 1-я - в костные дефекты вводили «Остеопласт-м», 2-я - в костные дефекты вводили «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост», 3-я — контрольная группа, где костный дефект заживал под кровяным сгустком.
Оценка эффективности хирургического лечения больных с ретенированными дистопированными третьими нижними молярами без использования остеорепаративных средств
Данные клинического и рентгенологического исследования в контрольной группе показали, что после удаления ретенированных дистопированных третьих нижних моляров с послеоперационным ведением раны по традиционной методике (под кровяным сгустком) происходит восстановление костной ткани в области дефекта, однако этот процесс протекает медленно, с частым инфицированием и воспалением, что диктует необходимость поиска дополнительных методов и средств, стимулирующих регенерацию костной ткани и снижающих риск развития осложнений.
В качестве примера приводим следующую клиническую ситуацию.
Пациентка Р., 27 лет, амб./к № 2215, обратилась с жалобами на периодически возникающую боль, припухлость и выделение гноя в ретромолярной области с обеих сторон нижней челюсти, затрудненное открывание рта. Объективно: при внешнем осмотре отмечаются увеличенные до 2 см в диаметре поднижнечелюстные безболезненные, подвижные лимфатические узлы справа и слева. Открывание рта затруднено (2,5 см между центральными резцами), болезненно. В полости рта - слизистая оболочка в ретромолярной области 37 и 47 отечна, гпперемирована. В области 38 и 48 имеется «капюшон» слизистой оболочки, из-под которого выделяются капли гноя, и 38 и 48 прорезались дистальными буграми. Пальпация тканей в области 38, 48 резко болезненная. Миндалины не увеличены. Ткани в области челюстно-язычного желобка свободны.
Материалы и методы клинического исследования
Анализ результатов клинического использования препарата «Остеопласт-м» и биорезорбируемой мембраны «Коллост» показал, что количество и тяжесть местных осложнений в послеоперационном периоде в 1-ой и 2-ой группах было значительно меньше, чем в группе контроля. Отек местных тканей отмечали у 24,7±1,2% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах — у 12,8±0,4 и 6,3±0,85% больных соответственно. Гиперемию тканей отмечали у 32,6±1,05% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах - у 24,7±1,3 и 14,9±0,3% больных соответственно. Воспалительную реакцию отмечали у 17,4±0,7% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах - у 16,2±1,8 и 12,8±0,9% больных соответственно. Полученные данные относительно частой воспалительной реакции в 1-ой и 2-ой группах в раннем послеоперационном периоде (1-3 суток) свидетельствуют об интенсивном начале остеогенеза в костной ране, одним из составных компонентов которого является воспаление.
Вместе с тем, необходимо отметить, что данная реакция носит кратковременный характер и обычно значительно снижается в сроки 3-7 суток даже без использования антибактериальных средств.
На интенсивную боль в оперируемой области указали 34,9±1,24% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах - 28,6±0,4 и 22,4±1,6% больных соответственно.
Не смотря на то, что основной причиной возникновения посттравматического неврита нижнего альвеолярного нерва во всех группах являлись анатомо-топографические особенности строения нижней челюсти, тип расположения в теле челюсти ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра и операционная травма, течение данного заболевания в послеоперационном периоде в основных и контрольной группах наблюдения имело ряд отличий. Для купирования основных проявлений неврита НАН (боль, гипо- и парестезия кожи подбородка, нижней губы, слизистой оболочки десен, снижения ЭОД соседних зубов) во всех группах исследования, нами применялись различные методы физиотерапевтического воздействия (электрофорез, иглорефлексотерапия, КВВЧ, локальная ГБО-терапия, бальнеологическое лечение). Характерно, что у больных контрольной группы с явлениями неврита НАН, требовалось, в среднем, на 55,7% больше времени на реабилитацию, чем в 1-ой и 2-ой группах.
При общей продолжительности болевого синдрома в течение послеоперационного периодов более 3 месяцев дополнительно к указанным комплексам лечебных мероприятий добавляли процедуры, направленные на нормализацию нейровегетативного регулирования. Повышение порога возбудимости клинически сочеталось у этих больных с гипостезией в зоне иннервации пораженной ветви и болезненностью при пальпации точки ее выхода (ментальное отверстие). Помимо этих симптомов, у 24,5±1,07% больных с невритом нижнего альвеолярного нерва имелись признаки герпетических высыпаний на нижней губе, сопровождавшихся тянущими, жгучими болями на одной из сторон челюсти.
Анализ данных об электровозбудимости указанных зон лица и слизистой оболочки полости рта, полученных у больных различных групп в разные сроки после оперативного вмешательства, показал следующее. Через сутки после операции у 40,8±0,6% больных, усилились боли и ухудшилось общее самочувствие. Особенно сильную болезненность пациенты отмечали в области оперативного вмешательства. Однако эти неприятные ощущения через 3-5 суток прошли, а боль исчезла полностью, хотя ощущение онемения соответствующих зон лица еще сохранялись. Через 3 месяца после операции мы отметили повышение электровозбудимости во всех зонах исследования: в среднем, на 5,7±0,5/14,8±1,2% в группе контроля, в 1-ой группе в - на 12,4±0,7/5,5±1,03%, во 2-ой1 группе - на 25,1±1,4/6,5±0,4% по сравнению с данными, полученными сразу после операции.
Эти результаты также свидетельствуют о возможном нарушении периферического кровотока после операции, что может быть обусловлено операционной травмой. Возникшая ишемия тканей вызвала снижение чувствительности миелиновых нервных волокон групп А-бета и А-дельта, с которыми связаны значения порогов болевой и электровозбудимости. Тот факт, что снижение чувствительности миелиновых нервных волокон возникло с обеих сторон может быть обусловлен тем, что механизм этой ишемической реакции имеет рефлекторную природу и не ограничивается местными изменениями кровотока в результате нарушения целостности периферического кровеносного русла. Это может быть причиной устойчивого сохранения в послеоперационном периоде чувства онемения мягких тканей, которое, кроме того, без соответствующего лечения имеет тенденцию к пространственному распространению. В тех случаях, когда проводилось удаление ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра, располагающегося в непосредственной близости от нижнечелюстного канала, в послеоперационном периоде (сразу после операции), мы отмечали снижение показателей электровозбудимости пульпы моляров и премоляров, в среднем, на 10-20%. Необходимо отметить, что после проведения комплексного физиотерапевтического лечения, включавшего местное и общеукрепляющее воздействие, а также курса локальной ГБО-терапии (12-15 процедур), показатели ЭОД зубов существенно изменялись. У 14,5% пациентов из тех, у
Результаты экспериментально-морфологического исследования
Средний прирост плотности костной ткани во 2-ой группе составил 15,7% в месяц, составляя к 12 и 24 месяцам 920 и 1450 ЕД, что соответствует кости D2 и D1 (по шкале Хаунсфилда) соответственно.
В 1-ой группе и группе контроля данные показатели в сроки 12 и 24 месяца были соответственно на 28,9 и 44,8% меньше, чем во 2-ой группе, соответствуя кости D3 и D2. Средний прирост плотности костной ткани в этих группах составил 7,8% в месяц, что на 52,3% меньше, чем во 2-ой группе.
По данным эхоостеометрии к 6 месяцам скорость распространения ультразвука (V) в исследуемых участках у лиц 1-ой и контрольной группы составляла, в среднем, 2595 м/с, во 2-ой группе — 2920 м/с, а к 12 месяцам 2765 и 3157 м/с соответственно. Среднее время (Т) прохождения ультразвука в исследуемых участках составило в 6 месяцев в 1-ой основной и в контрольной группах, в среднем, 25-29 мкс, во 2-ой группе - 18-25 мкс, в 12 месяцев - 22-27 мкс и 12-20 мкс соответственно (рис. 77).
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что в 1-ой и контрольной группе в сроки 6 и 12 месяцев наблюдалась более высокая пористость и порозность костной ткани и низкое содержание в ней солей Са, Р и других минеральных компонентов в области удаленного нижнего третьего моляра. Данные эхоостеометрии во 2-ой группе указывают на увеличение плотности и компактизации исследуемого участка нижнечелюстной кости, особенно к 12 месяцам наблюдения, о чем свидетельствует уменьшение времени прохождения ультразвука в костной ткани, в среднем на 55,4% по сравнению с 1-ой группой и группой контроля.
Таким образом, проведенные клинико-экспериментальные исследования показали высокую эффективность использования остеопластического материала «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост» для пластики костных дефектов после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра. Данные рентгенологического исследования, эхоостеометрии и клинические наблюдения показали, что остеопластический материал «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост», введенные в рану, способствуют более активному течению репаративных процессов в костной ткани. Своевременно и рационально проведенные мероприятия, направленные на профилактику постэкстракционной атрофии костной ткани альвеолярного отростка с использованием остеопластических материалов позволяют: 1. Уменьшить операционную травму; 2. Свести до минимума прямой контакт постэкстракционной раневой поверхности с бактериальной флорой полости рта; 3. Значительно снизить опасность возникновения воспалительных процессов; 4. Исключить провоцирование иммунных защитных реакций; 5. Обеспечить формирование протезного ложа для последующего замещения дефектов зубных рядов всевозможными видами съемных и несъемных конструкций зубных протезов, в том числе и с опорой на имплантанты; 6. Обеспечить устойчивость к функциональной нагрузке у зубов, граничащих с постэкстракционным дефектом; 7. Предотвратить формирование травматической окклюзии с последующим прогрессирующим разрушением опорного аппарата зубочелюстной системы;
Широкое внедрение в клиническую деятельность врачей-стоматологов мер по профилактике постэкстракционной атрофии костной ткани, является актуальным способом совершенствования современной дентистрии, снижающее физические и психологические страдания пациентов, повышающее «качество жизни» больных, а также обеспечивающее экономическую эффективность оказываемой стоматологической помощи населению России.
1. В исследованных возрастных группах при ретенции третьих моляров нижней челюсти выделены 5 видов их расположения: вертикальный (48%), с наклоном в медиальном (21%) или дистальном (10%) направлении, горизонтальный (19%) и аномальный — 2% (в области угла и ветвей нижней челюсти).
2. У мужчин и женщин ретенция третьих моляров нижней челюсти встречается в 27,9 и 32,8% случаев соответственно, с клиническими проявлениями, характерными для каждого из пяти видов положения. Заболевание сопровождается следующими осложнениями: острый перикоронарит 75,7%, острый одонтогенныи перикоронарныи остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной - в 3,7%, обострение хронического периодонтита — 11,2%, субпериостальный абсцесс - 33,2%, абсцедирующая форма мигрирующей гранулемы — 2,8%, нагноившаяся фолликулярная киста в области одного ретенированного зуба - 21,5%, нагноившияся фолликулярная киста в области двух зубов - в 0,93%, кератокиста в области угла нижней челюсти и третьего моляра - в 1,8% случаев с одинаковой частотой среди обоих полов.
3. Удаление ретенированного третьего моляра нижней челюсти и пластика костного дефекта проводится в случае возникновения осложнений, обусловленных видом ретенции и положения зуба в теле челюсти, а также в связи с необходимостью проведения ортодонтического лечения.
4. Восстановление костной ткани в эксперименте при использовании остеопластического материала «Остеопласт-м» происходит в 1,9 раза быстрее, чем при заживлении раны под кровяным сгустком. Использование препарата «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост» в клинических условиях сокращает сроки репаративной регенерации и минерализации костной ткани нижней челюсти (по данным эхоостеометрии).
5. Разработанный способ костной пластики при удалении ретенированного третьего нижнего моляра с использованием остеопластического материала «Остеопласт-м» позволяет ускорить регенерацию костной ткани и снизить количество воспалительных осложнений.
6. Разработанный способ лечения альвеолита после удаления третьего моляра нижней челюсти способствует ранней эпителизации раны, сокращает период восстановления объема костной ткани и предотвращает дальнейшее развитие воспаления.
