Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хирургическая коррекция травматических деформаций носа до настоящего времени остается актуальной проблемой ринологии. Травмы носа с повреждением носовых костей составляют 4,6% общего числа госпитализированных больных, а изолированное повреждение костей носа составляют 8 - 42,9% от всех травм челюстно-лицевой области [Воячек В.И., 1963; Йовчен B.C., 1967; Ю.И. Вернадский 1973, Аржанцев П.З., и соавт., 1975, Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002]. Деформация наружного носа неблагоприятно влияет на косметический ансамбль лица человека, лишает его выразительности, иногда уродует, приводя не только к физической, но и к социальной дезадаптации. Известны случаи, когда грубые косметические дефекты после перенесенной травмы являлись причиной психических расстройств [Кудрявцева СП., 1949; Крикун Л.А., 1960; Курилин И.А., Щербина Е.В., 1968]. Деформации структур наружного носа у 100% больных сопровождаются нарушением формы перегородки носа, различной степени выраженности функциональными нарушениями дыхательного аппарата. В связи с этим, приобретают взаимообусловленность деформации наружного носа, его функциональные нарушения, острые и хронические заболевания носа, придаточных пазух. Нарушение носового дыхания отражается на функции глаз, деятельности сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта [Компанеец СМ., 1949; Воячек В.И., 1963; Курилин И.А., Коломийцев В.П., 1969; Шантуров А.Г. и соавт., 1993; Cventic V., et al., 1981; Ramadan MR, 1983]. Разорвать эту причинную связь можно лишь устранив первопричину - деформацию структур носа, что достижимо только при хирургическом вмешательстве. В этом случае перед ринохирургом стоят две задачи: восстановление функции носа и устранение косметического изъяна. Рассматривать их отдельно нецелесообразно, а совмещение бывает затруднительным, так как хирургу часто приходится отдавать предпочтение одной задаче, в ущерб другой [Крикун Л.А., 1963; Cohen, 1946].
Ринопластика является одним из актуальных и технически сложных разделов пластической хирургии. Многообразие анатомических структур, формирующих наружный нос и полость носа, варианты их топографо-ана-гомических взаимоотношений обусловливают сложность врожденных и травматических деформаций наружного носа, создают технические проблемы при выполнении ринопластики. Это требует от хирурга точного знания то-
пографо-анатомическихособенностейоблаїїинуили LMWkHJJAL нейоблас-
„ ,_ РОС МЛіАИОМЛЛМіАЯ 1
тей, а также механизмов, обеспечивающих опор^^у^^д^^хношание эле
ментов наружного носа. СПсмуфгрг г.» , У
OS у*$*юЩ j
Особое положение в разделе косметической хирургии занимают комбинированные деформации носа. До настоящего времени отсутствует единство мнений относительно их хирургического лечения, а большое количество предложенных способов коррекции комбинированных деформаций подтверждают сложность и нерешенность данной проблемы.
Важным аспектом хирургической коррекции комбинированных деформаций носа является этапность проведения хирургического вмешательства. При этом, особую значимость приобретает стремление к выполнению одномоментной ринопластики, имеющей несомненные преимущества перед операциями, проводимыми в несколько этапов [Воячек В.И., 1963; Гольдина, 1965; Курилин И. А., 1974; Эзрохин В.М., 2000; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Fomon S. et al., 1964; Witwicka, 1972; Stucker F.J., 1982; Brain D.L., 1993; Gubisch W., 1993]. Это определяет необходимость разработки новых методов ринопластики, позволяющих за один этап, по возможности в полном объеме восстановить поврежденные костно-хрящевые структуры носа.
Успех операции во многом зависит от опыта ринохирурга и от хирургического доступа, выбранного им для пластики. Оперативные доступы для осуществления хирургической коррекции деформированного наружного носа принципиально делятся на две группы: наружные и эндоназальные. Каждый их этих доступов имеет положительные и отрицательные стороны. Более физиологичным и косметически оптимальным считается эндоназаль-ный доступ к структурам носа, однако он показан не всем пациентам в связи с ограниченностью обзора и зоны операции. Если говорить о сложных комбинированных травматических деформациях наружного носа, то предпочтительнее выбор наружного доступа, который обеспечивает зрительный контроль и широкий доступ ко всем структурам наружного носа. Недостатком этого доступа является его травматичность и наличие послеоперационного рубца. В конечном итоге, выбор того или иного доступа для ринопластики в большей степени определяется опытом и подготовленностью хирурга. При этом ему очень сложно учитывать топографо-анатомические особенности костных, хрящевых и мягкотканых структур наружного носа. А вместе с тем именно они во многом определяют успех операции. В связи с этим приобретает актуальность вопрос разработки новых, топографо-анатомически обоснованных, технически и косметически оптимальных оперативных доступов, применение которых послужит предпосылкой для достижения хороших отдаленных функциональных и косметических результатов.
Цель исследования.
Разработать и дать топографо-анатомическое обоснование орально -предверного оперативного доступа для усовершенствования техники хирургической коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа.
Задачи исследования.
-
Изучить топографо-анатомические и антропометрические особенности структур преддверия рта и наружного носа, для выявления наиболее оптимальных вариантов орально-предверного доступа к наружному носу.
-
На трупах разработать алгоритм способа коррекции комбинированных деформаций носа из орально - предверного оперативного доступа и определить возможность его использования у людей различных краниомор-фных типов.
-
Разработать, изготовить опытный образец, применить в эксперименте и клинике устройство, оптимизирующее техническую сторону выполнения данного доступа.
4. Осуществить клиническое внедрение разработанного способа для
коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа и оп
ределить его место среди других способов оперативной коррекции наруж
ного носа, а также показания и противопоказания для его использования в
клинической практике.
Научная новизна.
Впервые разработан и запатентован способ коррекции комбинированных деформаций наружного носа из орально - преддверного оперативного доступа;
топографо-анатомически обоснована выполнимость орально-преддвер-ного оперативного доступа, его техническая и косметическая оптимальность;
предложены новые параметры для оценки поверхностных операционных ран в ринохирургии;
определены основные параметры нового оперативного доступа у лиц различных краниоморфных типов;
определены основные параметры операционных ран из наиболее распространенных в настоящее время оперативных доступов при коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа;
дана сравнительная характеристика орально - предверного оперативного доступа с наиболее распространенными в настоящее время оперативными доступами при коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа;
разработано, экспериментально апробировано, запатентовано и применено в клинике устройство, оптимизирующее техническое выполнение орально-предверного оперативного доступа.
Научно - практическое значение работы.
В работе определена методика экспериментального и клинического сравнительного топографо-анатомического исследования для обоснования технической выполнимости, эффективности и преимуществ нового хирургического доступа в ринохирургии.
Разработан и топографо-анатомически обоснован алгоритм и техника выполнения орально-преддверного оперативного доступа для коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа.
Выявлены основные параметры нового оперативного доступа у лиц различных краниоморфных типов.
Определены показания, противопоказания и преимущества выбора орально-преддверного оперативного доступа.
Разработано устройство, оптимизирующее техническое выполнение орально-предверного оперативного доступа.
Клинически подтверждена эффективность и безопасность выполнения нового оперативного доступа при коррекции сложных комбинированных деформаций наружного носа.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Топографо-анатомические и антропометрические особенности структур преддверия рта и наружного носа позволяют определить роль и место орально - предверного доступа к структурам наружного носа при оперативной коррекции его сложных комбинированных деформаций.
-
Способ коррекции комбинированных деформаций носа из орально - предверного оперативного доступа является технически выполнимым, то-пографо - анатомически обоснованным и эффективным способом операции, заслуживающим более широкого применения в ринохирургии.
-
Ретрактор для ринопластики из орально-предверного оперативного доступа оптимизирует его техническую сторону, обеспечивая максимальную доступность и безопасность работы хирурга в зоне операции, без использования дополнительных рук помощников.
-
Коррекция сложных комбинированных деформаций наружного носа из орально-предверного оперативного доступа, при определенных показаниях и противопоказаниях может использоваться как один из альтернативных способов в ринопластической хирургии.
-
Первый опыт ринопластических вмешательств при сложных ком-
бинированных деформациях наружного носа с помощью разработанного способа свидетельствует о его технической выполнимости и эффективности
Апробация работы и публикации.
Основные результаты исследований докладывались и обсуждались на III Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт -Петербург, 2003); научно - практической конференции «Социально - медицинские аспекты реабилитации детей - инвалидов» (Волгоград, 2003);. научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Волгоград, 2004, 2005); 37 итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского Воєнно- медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (Самара, 2004); V международной научно -практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004).
Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, анатомии человека, оториноларингологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и проблемной комиссии по хирургии Волгоградского Медицинского Университета 5 мая 2005 года.
По теме диссертации опубликовано 13 научных статей. Получены 1 патент РФ на изобретение, 1 патент на полезную модель и подано 1 заявление на полезную модель по которому получен приоритет.
Реализация и внедрение результатов работы.
Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.А.Воробьев) Волгоградского государственного медицинского университета.
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедре клинической медицины с курсом оториноларингологии Самарского медицинского института РЕАВИЗ.
Практические рекомендации используются в работе ЛОР отделения МУЗ городская больница №1 им. С.З.Фишера г. Волжского, многопрофильном холдинге «Медицина» г. Самара.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, со-
держит 11 таблиц, иллюстрирована 51 рисункайи. Она состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических реквмендаций, списка литературы и приложений. Список использованной литературы содержит 150 источника (87 на русском и 63 на иностранных языках).
