Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные диагностические и лечебные аспекты недержания мочи у женщин (НМ) (Обзор литературы) 11
Глава 2. Собственные наблюдения. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика обследования больных 39
2.2. Характеристика подгрупп больных 43
2.3. Методы исследования 48
2.4. Уродинамические методы исследования 53
2.4.1. Метод неинвазивного аппаратного уродинамического мониторинга 55
2.4.2. Инвазивные уродинамические методы диагностики... 58
2.4.3. Видеоуродинамическое исследование эвакуаторной фазы микционного цикла 61
Глава 3. Применение м-холинолитиков для лечения женщин со смешанным недержанием мочи 65
Глава 4. Результаты хирургического лечения женщин с недержанием мочи с помощью процедуры TVT 81
Заключение 101
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Общая характеристика обследования больных
- Метод неинвазивного аппаратного уродинамического мониторинга
- Видеоуродинамическое исследование эвакуаторной фазы микционного цикла
- Результаты хирургического лечения женщин с недержанием мочи с помощью процедуры TVT
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Расстройства мочеиспускания и недержание мочи у женщин в настоящее время остается серьезной проблемой ввиду недостаточной изученности этиопатогенети-ческих звеньев заболевания и отсутствием единого диагностического и лечебного алгоритмов. Около 15-20% больных гинекологического профиля, обращаются за медицинской помощью именно в связи с несогласием мириться с непроизвольной потерей мочи, а по результатам опросов эта цифра значительно больше. Так, по данным О.Б. Лорана, Д.Ю. Пушкаря (2001) у каждой второй женщины старше 50 лет, недержание мочи становится значимой проблемой снижающей качество жизни.
Различные формы недержания мочи, в частности при напряжение императивное и смешанные варианты требует внимательного исследования причин приводящих к некомпетентности механизма удержания мочи. Исключив трашиторную инконтинен-циго вследствии воспаления, специалисту необходимо провести глубокий анализ причин приведших к непроизвольной потере мочи. Как известно, механизм удержания мочи, это сложная топко-скоординированная анатомо-функциональная структура и ее целостность определяется тонусом сфинктера, тонусом шейки мочевого пузыря, состоянием тазового дна с одной стороны и активностью детрузора и величиной внутрибрюшиого давления с другой. Комбинаций может существовать достаточно больше, имеет значение сочетание клинических и уродинамических симптомов. Практически всегда приходится иметь дело с дисфункцией мочеиспускания, а не с изолированным симптомом.
И, несмотря на то, что недержание мочи наблюдается в фазу накопления мочи, корректно рассматривать вышеперечисленные компоненты, как в фазу накопления, так и фазу опорожнения по следующим причинам:
воздействие на сфинктер мочевого пузыря происходит как при заполнении мочевого пузыря, так и при его опорожнении,
сфинктер всегда находится во взаимодействии с дет-рузором, а следовательно, так или иначе лечебное воздействие принципиально любым медиаторным средством сказывается на сократительной способности детрузора и соответственно на емкости мочевого пузыря.
совместное взаимодействие анатомических структур и функциональных координационных механизмов со стороны симпатического и парасимпатического отделов нервной системы создает в каждом отдельном случае уникальное сочетание симптомов, иногда по клиническим проявлениям практически не различимым, но в патогенетическом плане принципиально различных.
На сегодняшний день в литературе описано большое количество консервативных методов и оперативных пособий лечения недержания мочи у женщин. Во-первых, ургентное недержание мочи, как наиболее часто встречающееся, имеет разную природу происхождения, Имеется в виду два варианта моторный и.сенсорный. Первый обусловлен небольшой емкостью мочевого пузыря, и сокращение детрузора носит характер хаотичных воли разной амплитуды и частоты. Превышение уровня виутрипузырного давления более противодавления сфинктера приводит к подтеканию мочи- Такой механизм развития недержания мочи прекрасна поддается терапии м-холинолитиками. Второй вариант может наблюдаться
б также и при большой емкости, но обусловлен повышенной чувствительностью стенки пузыря и при воздействии внутрибрюшного давления создает клиническую картину стрессовой инконтинен-ции, но при этом у таких больных можно получить хороший терапевтический эффект если улучшить органное кровоснабжение мочевого пузыря.
Другой тип недержания мочи принято называть стрессовым. Природа его также не однозначна. С одной стороны, имеет место снижение функции замыкательного аппарата мочевого пузыря, а с другой, дискоординация в системе детрузор сфинктер тазовое дно. Проявляется тем, что при смехе, кашле подтекает моча, иногда отмечается полное опорожнение мочевого пузыря. Положение тела, при котором теряется моча, также может быть различным, как в положении лежа, так и стоя и сидя. В данном случае налицо анатомический фактор, который проявляется как дислокация внутренних органов вплоть до опущения мочевого пузыря или выпадения органов.
Третий тип - смешанное недержание-мочи, наиболее часто встречающийся, может сочетать оба типа с разным удельным весом каждого, при этом лечение каким-либо способом отдельно закономерно не дает положительных результатов.
Рассматривая в историческом аспекте проблему, можно выделить соответственно ряд направлений: лечение гиперактивного детрузора3 синдрома малого мочевого пузыря, воздействие на сфинктер, восстановление координации тазового дна. Наиболее часто, когда имеет место непроизвольные сокращения детрузора, применяются препараты класса м-холинолитиков и миорелаксан-тов. Так, атропин и подобные препараты, вследствие блокады М-рецепторов приводят к снижению частоты и амплитуды сокраще-
ния детрузора, увеличивая емкость и соответственно изменение клинической картины. Правда побочные эффекты не позволяют длительно пользоваться такой терапией, и в ряде случаев приходится отказываться от препарата.
Лечение стрессовой инконтиненции имеет свою точку приложения. Во-первых, это непосредственное стимулирование сфинктера - упражнения Ксгеля, электростимуляция мышц тазового дна и использование приемов биологической обратной связи. При определенной настойчивости пациента при умеренных формах недержания мочи успех имеет место.
Фармакологическая стимуляция у таких больных также может быть корректна, но связана она с препаратами класса адре-номиметиков. Наличие в проксимальной уретре и шейке мочевого пузыря адренорецепторов в большом количестве, определяет тактику терапии. Следует в этом случае учитывать обратный эффект на мочевой пузырь, а у части больных такое лечение вообще противопоказано ввиду повышенного артериального давления или синдрома малого мочевого пузыря.
Смешанные варианты недержания мочи, когда одновременно имеется недостаточность сфинктера и гиперактивность детрузора, наиболее часто встречаются в практике. Формирование инфравезикальной обструкции, которая, по сути, является результатом любой слинговой операции, само по себе приводит к нестабильному детрузору, существующему на фоне сниженных микци-онных показателей. Выделение детрузорного компонента и проведение консервативного лечения является не только показанным, по и необходимым для устранения в дальнейшем проблем, связанных с хронической микционной недостаточностью.
Исходя.из вышеперечисленных моментов, определяющих тактику врача, можно сделать вывод о том, что лечение смешанных форм недержания мочи представляет собой более сложную задачу, нежели может показаться на первый взгляд» Решение диагностических и лечебных аспектов инконтиненции в каждом конкретном случае требует глубоких знаний и терпения, анализа полученных результатов и должна быть направлена на восстановление нормальных функциональных зависимостей нижних мочевых путей, и в конечном счете направленной на улучшение качества жизни женщины.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка и обоснование алгоритма отбора женщин с недержанием мочи для хирургического и консервативного лечения, с оценкой полученных результатов методом неинвазивного урофлоуметрического мониторинга.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить тяжесть симптоматики у женщин с недержанием мочи, с помощью таблицы оценки функции мочеиспускания.
Разработать и обосновать метод неинвазивного уроф-лоуметрического мониторинга у женщин с инконтиненцией.
Используя методы клинической, аппаратной и видео-уродинамики, разработать алгоритм отбора женщин с недержанием мочи для хирургического лечения.
Оценить результаты хирургического и консервативного лечения женщин с недержанием мочи, с применением методов неинвазивного урофлоуметрического мониторинга.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Предложен комплекс диагностических мероприятий у женщин с недержанием мочи, позволяющих ненвазивно и объективно зафиксировать функциональное состояние нижних мочевых путей. Определены клинико-
уродинамические критерии степени тяжести инконтиненции и выработаны показания к хирургическому лечению. Впервые с помощью методов клинической и аппаратной неинвазивной уродина-мики показано, что недержание мочи при напряжении у женщин в большинстве случаев сочетается с синдромом полного или неполного императивного мочеиспускания. Доказано, что неустранение вышеуказанного синдрома до оперативного пособия направленного на ликвидацию симптома непроизвольной потери мочи оказывает, негативное последствие на результаты оперативного лечения в отдаленном периоде, а в большинстве наблюдений рассматривается как неуспех хирургического лечения инконтиненции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Предложен алгоритм отбора женщин с недержанием мочи для хирургического и консервативного лечения с помощью таблицы оценки функции мочеиспускания, неинвазивного амбулаторного урофлоуметриче-ского мониторинга и видеоуродинамического исследования акта мочеиспускания, как в фазу наполнения, так и в фазу опорожнения. Применение разработанного комплекса диагностических мероприятий позволяет избежать субъективной оценки в выставлении показаний к хирургическому лечению, что улучшает эффективность хирургического лечения и повышает качество оказания медицинской помощи этой категории пациенток.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Определение типа недержания мочи, возможно, только при анализе симптоматики с помощью системы количественной оценки расстройств мочеиспускания у женщин и проведения комплексного уродинамического обследования с применением неинвазивного амбулаторного урофлоуметрического мониторинга.
2. Ошибки при определении показаний к хирургическому вмешательству объективно существуют вследствие того, что у подавляющего числа женщин с жалобами на недержание мочи имеет место смешанный тип инконтиненции, проявляемый клинически как недержание мочи при напряжении.
3- Синдром императивного мочеиспускания, в большинстве случаев сопровождающий стрессовую инконтиненцию, можно существенно уменьшить или даже полностью устранить с помощью антихолинэргических препаратов.
4. Клинико-функциональная оценка эффективности хирургического и консервативного лечения у женщин с недержанием мочи должна строится на совместном использовании клинической и аппаратной уродинамики.
Общая характеристика обследования больных
Как следует из приведенной выше таблицы, отражающей принципиально два разных подхода к оценке форм недержания мочи, мы получили различные цифры соотношения типов инкон-тиниенции. Данное противоречие, установленное в нашем исследовании имеет под собой объективное объяснение- Ранее, когда использовалась малодифференцироваплый подход, определение типа недержания мочи основывалось на наличии стрессового компонента без учета других составляющих клинической картины. Фактически это означало, что каждая вторая пациентка являлась кандидатом на хирургическую коррекцию, так как именно потери мочи при напряжении определяли тактику действия врача, В этом плане у нас пет отличий от общепринятой концепции. Однако при детальной оценке, в частности с помощью предлагаемой таблицы, устанавливается не только факт потери мочи, но и условия, при которых это происходит. Как образно отметил Chappie, ургентная инконтиненция зачастую выглядит как стрессовая и подобно «волку в овечьей шкуре», выглядит похожей на недержание мочи при напряжении.
Попытки оперативного вмешательства в этих случаях не только обречены на неудачу, но и способны ухудшить состояние пациентки. В связи с этим можно также отметить, что и различные варианты смешанного недерясания мочи в свете предлагаемой оценки выглядят иначе, чем раньше, «Чисто» ургентное недержание мочи не претерпело изменений, а соотношение стрессового и смешанного типов наоборот значительно отличаются от общепринятых именно по этой причине.
Резкое снижение встречаемости стрессового недержания мочи обусловлено тем, что к этому варианту инконтинненции мы отнесли только те случаи, когда потери мочи не сопровождались синдромом Стефенсона, как полным, так и не полным. Другими словами, этим больным показано оперативное лечение и выбор хирургического доступа, варианта коррекции и т.д. является делом техники и может быть определено по результатам детального ви-деоуродинамического исследования. Другое дело смешанный тип инконтиненция, когда для решения вопроса о тактике лечения следует его определить, и больной показано не только детальное уро-динамическое исследование, но и консервативное лечение. Таких пациенток в нашем исследовании получается не 34,9%, а 69,9%. Практически вдвое увеличенный процент смешанного недержания мочи предопределяет тактику: отбор на консервативную терапию, консервативное лечение и только после этого решение вопроса о возможной хирургической коррекции. Это не означает, что всех больных с недержанием мочи смешанного типа следует подвергать оперативному лечению, но важно на первом этапе исключить их из возможных кандидатов на хирургическую коррекцию. Устранение этого компонента инконтиненции позволяет существенно изменить качество жизни и в большинстве случаев обойтись консервативной терапией.
Именно эта группа больных представляет интерес для клинициста и доставляет большие проблемы в послеоперационном периоде, так как происходит ирогрессирование ургенции как вследствие оперативного вмешательства, так и по причинам, не имеющим ничего общего с хирургией (неврология, сосудистая патология, эдкринология и т.д.).
Таким образом, оценка с помощью оригинальной таблицы позволяет количественно определять выраженность симптоматики недержания мочи, предоставлять взвешенную оценку стрессового и ургентного компонента, выявлять скрытую стрессовую инконти-ненцию. Более точная, чем простое указание на симптомы потери мочи, картина, отражающая нарушение функционального состояния нижних мочевых путей, оказывает влияние на соотношение типов инконтинеции в нашем исследовании.
На этапе формирования общей группы женщин с недержанием мочи, первичное обследование включало в себя: анамнез, клинический минимум, физикальный осмотр, осмотр наружных половых органов с оценкой пробы Боннея и Вальсальвы, осмотр наружного отверстия уретры- Общие методы дополнялись ультразвуковым сканированием почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, уродинамическим и видеоуродин амиче-ским обследованием. Далее выполняли рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника с последующей консультацией невролога. Завершали обследование уретроцистоскопией и консультацией гинеколога.
Но в большинстве случаев, на основании вышеперечисленных методов диагностики верифицировать форму и тип недержания мочи бывает затруднительным, а следовательно и выбрать адекватную схему лечения. Для решения этой задачи мы разработали и предлагаем, свою систему оценки функции мочевого пузыря у женщин в виде таблицы с бальной оценкой симптоматики, (таблица 2).
Метод неинвазивного аппаратного уродинамического мониторинга
Нами был применен, прибор, называемый домашний фло-уметр. Нам не удалось найти примеры применения ДФ у женщин с недержанием мочи для изучения функционального состояния ниж-них мочевых путей до- и после проведения различных методов лечения, в том числе и хирургического. Появление автономных приборов неинвазивной диагностики, позволяющих с высокой точностью регистрировать мочеиспускание в привычной для пациента обстановке, тем не менеее открывает совершенно новые перспективы оценки микции в течение суток. Обычный измеритель потока (урофлоуметр, как часть стационарной уроди намической диагностической системы или отдельный прибор) не всегда удобен для мониторинга. Это связано с тем, что прибор должен быть в работе практически круглосуточно, размещаться в специальном микцион-ном кабинете в условиях лаборатории уродинамики, а самое главное, это не всегда приемлемо для пациентов. Использование домашнего урофлоуметра имеет несколько преимуществ. Во-первых, это возможность неинвазивного уродинамического мониторинга у отдельного пациента в течение длительного времени, во-вторых, исследование суточной динамики показателей потока мочи. В третьих, исследование проводится в естественной для больного обстановке и при разном, но всегда естественном уровне наполнения мочевого пузыря. В этом плане домашняя флоуметрия представляет собой уникальный аппаратный вариант регистрации ритмов спонтанных мочеиспусканий, но более точный и падежный. (Рис.б).
Использование ДФ СУРД-01М «РЕЛЬЕФ» не требует управления со стороны пациента, так как включение и запись осуществляется автоматически при поступлении мочи в устройство.
Регистрация времени мочеиспускания производилась с точностью до 2 минут, выпущенный объем фиксировался с точностью до 2 мл. Данные, полученные при регистрации, запоминались специальным устройством и затем сбрасывались на компьютер уроди-намической системы РЕЛЬЕФ в принятом формате. Нами применялась отсроченная последующая обработка и анализ с помощью программного обеспечения (версия программы «Амбулаторная уродинамика УРОТЕСТ-701») уроди намичеекого комплекса в режиме «Урофлоуметрия».
При урофлоуметрии, мы оценивали следующие параметры: максимальная объемная скорость потока, время мочеиспускания время достижения максимального потока, средняя объемная скорость потока, характер кривой урофлоуметрии, номограмму Liverpool по парным значениям «объем/скорость», (Рис.8).
Изменение параметров урофлоуметрии, требующие комбинированного уродинамического обследования; - снижение линии регрессии парных значений «объем/скорость» ниже 10 центилн по номограмме Liverpool и измере 5S ниєм объема остаточной мочи и калибровкой уретры для исключения органической инфравезикальной обструкции. - При наличии прерывистого мочеиспускания показана ретроградная жидкостная цистометрия. 2.4.2, Инвазивные уродинамическис методики Ретроградная жидкостная цистометрия с использованием двухпросветного катетера (РЖЦ). РЖЦ - исследование прироста давления во время ретроградного наполнения мочевого пузыря стерильной жидкостью. При цистомстрии оцениваются: - давление в точке первого позыва и объем введенной при этом жидкости - давление при императивном позыве, при этом объем жидкости введенный в мочевой пузырь определялся как цистометрический - удельное давление (Е) Методика проведения РЖЦ: Перед проведением исследования больного просят опорожнить пузырь и укладывают на кушетку. Наружное отверстие уретры обрабатывают раствором антисептика. Перед проведением в мочевой пузырь катетера Нелатона № 8-Ю Ш, в уретру инстили-руют анестезирующим гелем. Определяют объем остаточной мочи. Мочевой пузырь должен быть опорожнен полностью. Мы рекомендуем выдержать время после катетеризации до проведения заполнения и измерения не менее 20 минут. Стерильный раствор вводят в мочевой пузырь капельно. Исследование проводят в разных положениях пациентки
Видеоуродинамическое исследование эвакуаторной фазы микционного цикла
Анализ клинических данных у наших больных показывает, что весьма существенная часть всех пациенток с инконтиненцией представлена смешанными вариантами недержания мочи. Соотношение ургентного и стрессового компонентов различно в каждом отдельном случае, но, тем не менее, трудно предположить, что существует один единственный способ определения удельного веса составляющих патологии. Кроме того, смешанное недержание мочи - заболевание достаточно динамичное и со временем удельный вес каждого из компонентов подвержен изменениям. Существующие алгоритмы, построенные на клинической, аппаратной или клипико - уродинамической оценке обычно представлены в виде опросников, анкет и таблиц, и несмотря на свою простоту и привлекательность, далеко не всегда могут быть применимы. Помимо этого, остается ряд не решенных вопросов в определении тактики ведения больных страдающих инконтиненцией даже в случаях с преимущественным превалированием одного из составляющих компонентов.
Мы полагаем, что разработка единого алгоритма, основанного на взвешенной баллированной, клинико-уродинамической оценке ведения больных поможет конкретизировать показания или противопоказания к хирургическому, консервативному или комбинированному виду лечения» оценка результатов лечения с помощью заполнения таблиц и опросников, проведение 3-х суточной домашней урофлоуметрии
Ниже мы приводим описание этапов ведения больных, согласно предлагаемого алгоритма. Разделение на ] и 2 этапы достаточно определенно, хирургическое вмешательство и дальнейшее послеоперационное ведение больных относится строго ко 2 этапу. Предварительный отбор и пробное фармакологическое лечение, включая выполнение специальных инвазивных уродинамическии исследований относится к 1 этапу. I этап: - изучение анамнеза. - регистрация мочеиспусканий в естественной для пациентки обстановке, по крайней мере, на протяжении. 48 часов при обычном ритме и питьевом режиме, с исключением препаратов, оказывающих влияние на диурез (домашняя урофлоуметрия). - заполнение таблицы оценки функции мочевого пузыря у женщин. - оценка результатов домашней урофлоуметрии с применением общепринятой номограммы (Liverpool). - проведение инвазивной ретроградной жидкостной цистометрии для подтверждения или исключения неадаптированных сокращений детрузора. - проведение комбинированного исследования «давление-поток» при наличии показаний (оценка по Liverpool номограмме ниже 10 центили, выявление отдельных вариантов детрузорно-сфинктерного дисбаланса по данным домашней урофлоуметрии). - профилометрическое исследование при наличии показаний (нестабильная уретра, детрузорно-сфинктерный дисбаланс, инфраве-зикальная обструкция). - фармакоуродинамические пробы (отбор терапии с помощью домашней урофлоуметрии).
Если в результате диагностических мероприятий, проведенных на J этапе, имела место инконтиненция с полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания, тогда согласно алгоритму мы проводили консервативную терапию м-холинолитиками. При этом выполняли регулярный контроль с помощью методов клинической уродинамики (заполнение таблицы оценки функции мочеиспускания у женщин, таблицы ритмов спонтанных мочеиспусканий), и применением неинвазивного амбулаторного мониторинга.
Получение положительного эффекта, в виде уменьшения количества императивных позывов, увеличения среднеэффективной емкости мочевого пузыря, ликвидации ургентного недержания мочи, позволяло нам отказаться от ненужной на данном этапе развития болезни, оперативной коррекции. В таких случаях мы продолжали динамическое наблюдение за пациенткой, периодически подкрепляя при необходимости консервативной терапией.
I этап диагностического алгоритма позволял достаточно объективно и достоверно разделить инконтиненцию на анатомический (стрессовый) и императивный компоненты с помощью пробной фармакотерапии, подходы к лечению которых диаметрально противоположны. Как известно, на сегодняшний день эффективность хирургической коррекции не выше 60%. Если после проведенного курса консервативной терапии, потери мочи, обусловленные ур-гентной инконтинепцией изменялись в лучшую сторону, но при этом стрессовый компонент по-прежнему существенно снижал качество жизни, то лечение в этих случаях являлось предоперационной фармакологической подготовкой.
Результаты хирургического лечения женщин с недержанием мочи с помощью процедуры TVT
В своей работе мы применили дифференцированный подход, к оценке сопутствующих недержанию мочи, функциональных нарушений уродинамики нижнего мочевого тракта. В 69,9% случаев мы получили сочетание стрессовой инконтиненции с поллакиури-ей, в результате нарушения адаптационных свойств детрузора и как следствие уменьшение средней эффективной емкости мочевого пузыря, императивными позывами, а в ряде случаев с недержанием мочи на высоте неудержимого позыва.
Фармакологическая коррекция вышеуказанных состояний антихолинэргическими препаратами, позволила нам исключить из числа возможных претенденток па хирургическое лечение тех пациенток, которым оперативная коррекция противопоказана в силу преобладания ургентного компонента недержания мочи, с одной стороны и выявить скрытые формы недержания мочи при напряжении, с другой»
Если при реализации первого этапа предложенного лечебно-диагностического алгоритма сохранялись эпизоды недержания мочи, которые не оказывали негативного влияния па качество жизни женщин (по их мнению, они были незначительными), им предлагалось наблюдаться в лаборатории уродинамики с периодической клини ко-уродинамической оценкой функционального состояния мочевого тракта и проведением консервативной терапии. Женщинам, которым были выставлены показания к хирургической коррекции недержания мочи на основании анализа полученных данных (клипико-уродинамического, видеоуродипамического заключения), необходимо было предложить такой вид оперативного лечения, который устраивал бы и больную и врача.
Предпринимавшиеся ранее попытки найти универсальную, хирургическую процедуру для лечения инконтиненции, к сожалению, не увенчалось успехом. Это связано с тем, что ранее хирурги, занимающиеся лечением недержания мочи, рассматривали инкон-тиненцию как нарушение работы сфинктера или как крайнюю форму разрушение последнего. Отсюда большое количество отдельных вариантов (более 200) хирургического лечения, со сравнимыми результатами в последующих наблюдениях.
В 1990 году в Университетском госпитале г.Упсала (Швеция), P.Petros, U.Ulmsten предложили свою концепцию механизма удержания мочи и на основании этой концепции разработали оригинальную малоинвазивную операцию - TVT (Tension Free Vaginal Таре), имплантацию свободной влагалищной синтетической петли без натяжения. По их мнению процесс открытия и закрытия шейки мочевого пузыря и уретры контролируется лонно-уретральиой связкой, лонно-копчиковой мыщцей, леваторами и стенкой влагалища. Во время сокращения лонно-копчиковой мыщцы и левато-ров при условии полноценности лонно-уретральной связки, происходит плотное натяжение вагинального гамака с иммобилизацией и закрытием просвета урстры[90]. Стрессовое недержание мочи является следствием несостоятельности данного механизма, во многом обусловлено слабостью лонно-уретральной свяжи и как следствие гипермобильностью уретры.
Операция TVT представляет собой реконструкцию, направленную на укрепление указанной связки и субуретрального гамака При этом соблюдается основной принцип хирургии тазового дна: «Выполнить так мало, как только можно, но так много как только необходимо!» [60].
В последние годы четко прослеживается популярность операции по восстановлению механизма удержания мочи методом установки свободной синтетической петли. За последние 5 лет в Европе выполнено более 500000 подобных операций и продолжается обсуждение преимуществ данного метода, С 2000 года рядом ведущих урологов данный вид вмешательства признается как «золотой стандарт» в лечении стрессовой инконтиненции у женщин. Именно из этих соображений, мы применили операцию TVT, как новый минимизированный хирургический метод лечения больных со стрессовой, а в отдельных случаях и комбинированной формах инконтиненции, когда преобладают симптомы недержания мочи. при напряжении (НМПН). Операция может применяться в качестве дополнительного вмешательства при влагалищных гинекологических операциях, таких как, экстирпация матки, пластика цисто - и ректоцеле. Выполнение операции не рекомендуется у детей и подростков.
