Введение к работе
Актуальность темы. На современном уровне развития медицинской науки смертность среди больных с синдромом портальной гипертензии крайне высока и определяется, прежде всего, развитием кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагального коллектора Так, у 30% пациентов эпизод кровотечения случается в первые два года, следующих за выявлением варикоза, при этом смертность варьирует в пределах 30-50% в зависимости от этиологических факторов синдрома портальной гипертензии и составляет 20-70% при последующих рецидивах (Bosch J. et al., 2003). Негативную роль играет и ют факт, что число владеющих техникой оперативных вмешательств на портальной системе хирургов весьма невелико (Андреев Г.Н., 1994; Петровский Б.В. и соавт , 1994).
На сегодняшний день целью лечения больных с синдромом портальной гипертензии признана минимизация риска возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, что может быть достигнуто при снижении градиента давлений между системами воротной и нижней полой вен (именно этот термин являегся основным в определении ііоняіия синдрома портальной гипертензии) менее 12 мм рт. ст (Tarantino 1. et al., 2002; Vorobioff J.etal., 1996).
В настоящее время единых критериев оценки работы создаваемых искусственных портосистемных анастомозов нет Функция их оценивается, как правило, лишь в отдаленном послеоперационном периоде, зачастую на основании лишь косвенных данных (рентгеноскопия пищевода и желудка, фиброгастросколия). Интраоперационно оценить функцию шунтов можно визуально (очень субъективный способ), применяя ангиографию или допплероірафию (они помогают визуализировать работающий анастомоз) и, наконец, с использованием портоманометрии (позволяеі получить информацию о степени декомпрессии портальной системы). Сообщения об использовании последней и характере изменений портального давления при "открытых" хирургических вмешательствах у больных с синдромом портальной гипертензии в литературе единичны. Литературных данных, свидетельствующих об изменениях поргосистемного градиента при хирургической коррекции данной патологии нет, за исключением эндоваскулярных вмешательств (TIPS). В то же время, как это уже было отмечено, именно портосистемный градиент является критерием, опредепяющим вероятность развития кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта при синдроме портальной гипертензии. Следовательно, информация о нем, полученная в ходе хирургического вмешагсльова определяет прогноз дальнейшего течения синдрома портальной гипертензии.
ир
І ВИМНОТЕКА ~|
їгащі
Таким образом, очевидным представляется актуальность обоснования
выбора правильной тактики хирургической коррекции данного синдрома с
учетом реальной гемодинамической "^""""f іч-.рт-іт.цгім крриптпц-р во время
операций. I 'ОС-НАЦИОНАЛЬНАЯ І
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с синдромом портальной гипертензии
Задачи исследования:
!. Разработать объективный интраоперационный метод мониторинга портальной гемодинамики во время вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии.
2. Изучить изменения портальной гемодинамики при различных вариантах хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии.
-
Выработать критерии прогноза течения синдрома портальной гипертензии у оперированных больных на основании данных ишраоперационного мониторинга портосистемного і радивша
-
Разработать тактический алгоритм хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии в зависимости от интраоперационных изменений уровня портосистемного градиента давлений.
Научная новиїна. Обоснована необходимость и зффективноеть
использования метода интраоперационного мониторинга портосистемного
ірадиента в реальном времени на основании синхронного инвазивного
измерения давлений в системах нижней полой и воротной вен во время
операций по поводу синдрома портальной гипертензии. Проведена оценка
характера изменения давлений в системах нижней полой и воротной вен,
портосистемного градиента при наложении латеролатерального
мезентерикокавального анастомоза, наложении центрального
герминолагерального спленоренального анастомоза, спленэктомии и тотальном разобщении кровотока в кардиальном отделе желудка. Обоснована целесообразность использования данного метода с целью оценки непосредственных результатов декомпрессивных вмешательств у больных с синдромом поріальной гипертензии и выбора интраоперационной іактики при хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии. Показана во5можность использования метода ишраоперационного мониторинга портосистемного градиента для прогноза функции искусственных поргосистемных анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая значимость. Показана эффективность
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Интраоперационный мониторинг портосистемного градиента является инфорМа^рідом И<Д0Ю»ернМм;объективным способом оценки эффективности
I »«J1<>*». і*-* \
і «««4ч*-'*'-' »
і чл .>.{ << * 4
ч -—. —
"открытых" хирургических вмешательств при синдроме портальной гипертензии.
-
Латеролатеральный мезентерикокавальный и центральный терминолатеральный спленоренальный анастомозы диаметром 8-12 мм полноценно разгружают портальную систему и могут быть использованы как адекватные варианты операций при синдроме портальной гипертензии, а изолированная спленэктомия эффективна только при левосторонней портальной гипертензии.
-
Объем вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии дол же/і быть ДОПОЛ//Є// разобщением гастроззофагального коллектора в случае невозможности добиться снижения портосистемного градиента ниже 12 мм рт. с г. при формировании портосистемного анастомоза.
-
Данные интраоперационного мониторинга портосистемного градиента позволяют дифференцировать интраоперационную тактику и прогнозировать функцию портосистемных анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде.
Внедрение. Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения сосудистой и восстановительной хирургии ОГУЗ "Государственная Новосибирская областная клиническая больница (ГНОКБ)", используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета в Новосибирской і осударственной медицинской академии Федерального агентеіва по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация. Материалы диссертации доложены на: 111 Конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и проіресс клинической медицины" (Москва, 2004); XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СН1 (Омск, 2004); Региональной конференции хирургов "Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия" (Барнаул, 2004); научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 2003, 2004) и "Актуальные проблемы современной хирургии" (Новосибирск, 2005).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных рабої, из них 1 в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 203 работы (29 отечественных и 174 иностранных авторов).
![Хирургическая коррекция гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии [Электронный ресурс]](/i/i/4252/191647.png "Хирургическая коррекция гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии [Электронный ресурс] Лазуткин Максим Витальевич")
