Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные принципы лечения варикозной болезни . 10
1.1. Хирургические методы в лечении варикозной болезни. 10
1.2. Послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания при традиционных хирургических методах лечения варикозной болезни
1.3. Комбинированные методы лечения варикозной болезни и их результаты.
1.4. Результаты лечения варикозного расширения вен, с применением различных методик
Глава 2. Материалы и методы исследования. 31
2.1. Характеристика клинического материала. 31
2.2. Инструментальные методы диагностики и обследования. Ультразвуковые методы диагностики.
2.3. Морфологическое исследование венозной стенки после эндовазальной лазерной коагуляции
2.4. Методика и аппаратура для эндовазальной лазерной коагуляции варикозно расширенных подкожных вен.
2.5. Разделение групп больных в зависимости от способа и метода хирургического лечения, и статистическая обработка результатов.
2.6. Статистическая обработка материала. 45
Глава 3. Хирургическое лечение больных с варикозной болезнью .
3.1. Результаты инструментальных исследований венозной гемодинамики при варикозной болезни.
3.2. Обоснование выбора хирургического способа лечения варикозной болезни
Глава 4 Результаты миниинвазивных и традиционных методов лечения варикозной болезни .
4.1. Анализ ближайших результатов лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей.
4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью .
Заключение 77
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы
- Послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания при традиционных хирургических методах лечения варикозной болезни
- Морфологическое исследование венозной стенки после эндовазальной лазерной коагуляции
- Обоснование выбора хирургического способа лечения варикозной болезни
- Отдаленные результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью
Введение к работе
Актуальность. Варикозная болезнь является наиболее распространенной сосудистой патологией. В России различными формами хронической венозной недостаточности страдают более 30 миллионов человек, у 15% из которых заболевание сопровождается образованием трофических нарушений (Савельев B.C., 2001; Кириенко А.И., 2006). В США около 23% населения имеют варикозное расширение вен, из них у 2 млн. имеются трофические нарушения (HamdanA., 2012). По данным Д.Д. Султанова и соавт. (2012) в Республике Таджикистан различными формами варикозной болезни страдают до 50% населения. Как отмечают многие авторы, в хирургических стационарах отмечается неуклонный рост числа пациентов, оперируемых по поводу варикозной болезни (Сушков С.А., 2008), при этом более половины пациентов с варикозной болезнью оперируются в общехирургичеких стационарах (Савельев B.C., 2001; Ким Е.А.,2011).
До настоящего времени в традиционном лечении варикозной
болезни преобладают операции, нередко оказывающиеся не
радикальными в одних ситуациях и чрезмерными в других (Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., 2007;Касьян Д.А. и соавт., 2010;Brake М. et al., 2013;Gloviczki P. et al., 2011), что не удовлетворяет эстетическим требованиям (Кириенко П.А., 2008;Сергеев А.В., 2009). Кроме того, стандартная флебэктомия до настоящего времени сопровождается высокой частотой рецидивов и необходимостью повторного оперативного вмешательства (Константинова Г.Д., 2006;Стойко Ю.М. и соавт., 2007; Рахматуллаев P.P., Валиев Ш.Ю., 2008; Cooper D.G., 2003), в связи с чем перестала удовлетворять как хирургов, так и самих пациентов.
В последние годы, в клиническую практику широко внедряются миниинвазивные методы лечения варикозной болезни (Гавриленко А.В. и
соавт., 2011; Шевела А.И. и соавт., 2009; Gale S.S. et al, 2010). Среди них наиболее перспективными оказались эндовазальная лазерная коагуляция варикозных вен и склеротерапия (Богачев В.Ю. и соавт., 2004; Соколов А.Л. и соавт., 2011;Pannier F. et al, 2011;Shepherd A.C. et al, 2010). Так, в США, с 2004 по 2007 год, число операций с применением эндовазальных методов лечения ВБ увеличилось с 80 тыс. до 195 тыс. процедур в год (Proebstle Т.М. et al, 2006Kanwar A. etal, 2010).
Использование местной анестезии, быстрая реабилитация, хорошие косметические результаты предопределяют выбор пациента и хирурга в пользу миниинвазивных методов оперативного лечения ВБ (Соколов А.Л. и соавт., 2007;Шевченко Ю.Л., 2010). Вместе с тем, несмотря на то, что ЭВЛК является новым направлением во флебологии, необходимо отметить, что результаты использования данной методики являются обнадеживающими. Так по данным разных авторов, успех операции достигает 90% (Гужков О.Н., 2007; Щенёв СВ. и соавт., 2011; Elmore F.A. et al, 2008; Theivacumar N.S. et al, 2010). Однако, в последние несколько лет в медицинскую практику внедрены лазерные технологии, отличающиеся по техническим характеристикам, что не позволяет однозначно трактовать результаты их применения в лечении больных с ВБ (Ларионов А.А. и соавт. 2009; Назаренко Г.И. и соавт. 2008; Шайдаков Е.В. и соавт., 2011; B.C.V.M. Disselhoff et al, 2008;FanC.M., Rox-Anderson R., 2008; Pannier F., 2011).
По данным ряда авторов, до 25-40% случаев после применения ЭВЛК, пациенты нуждаются в проведении второго этапа минифлебэктомии (Hamdan А., 2012; Rasmussen L.H. et al. 2010; Schanzer H., 2010; Samuel N. et al. 2012;), что требует разработки оптимального сочетания ЭВЛК и других миниинвазивных методов. В последние годы широкое распространение получили различные методики склеротерапии в сочетании с ЭВЛК (Кадочников СВ., и соавт., 2011;Чернооков А.И. и
соавт., 2011; Figueiredo М., et al. 2009; Gonzalez-Zeh R., et al. 2008), результаты которых до настоящего времени являются недостаточно изученными.
Совершенствование этих приоритетных видов лечения в зависимости от объема поражения поверхностной венозной системы, разработка показаний к самостоятельному или комбинированному их применению с хирургическим методом представляют актуальную медико-социальную задачу.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания при традиционных хирургических методах лечения варикозной болезни.
-
Обосновать показания к эндоваскулярной лазерной коагуляции, открытой кроссэктомии и склеротерапии в лечении варикозной болезни.
-
При отдельных видах заболевания разработать комбинированные методы лечения варикозной болезни путем сочетания мининвазивных методов с элементами традиционной хирургии.
-
Изучить результаты применения мининвазивных методов лечения варикозной болезни.
Научная новизна. На большом количестве клинических
наблюдений внедрена и изучена эффективность применения
мининвазивных методов лечения в комплексном лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Разработаны показания к применению склеротерапии и эндоваскулярной лазерной коагуляции как самостоятельный метод лечения варикоза и сочетание их с элементами традиционной хирургии. Впервые для эндоваскулярной коагуляции стволов БИВ, МПВ и их притоков применен диодный лазер с длиной
волны 970 нм и мощностью 20 Вт. На основании изучения морфологических изменений стенки вен при эндовазальной лазерной коагуляции, обосновано сочетанное применение ЭВЛК и традиционной кроссэктомии.
Практическая значимость. Впервые в Таджикистане применен метод эндовазальной лазерной коагуляции. Разработанные показания к комбинированному лечению варикозной болезни, предусматривающие сочетание склеротерапии, эндоваскулярной лазерной коагуляции с элементами традиционной хирургии обеспечивает радикальность лечения и позволяет уменьшить число рецидивов заболевания. Научно-обоснованный подход к использованию сочетания миниинвазивных технологий позволяет уменьшить травматичность операции, сократить сроки пребывания больных в стационаре и получить лучший косметический результат.
Положения выносимые на защиту.
1. Традиционная флебэктомия кроме косметических недостатков и
травматичности в 8,5% случаев сопровождается рецидивом варикозной
болезни.
-
Выбор метода лечения и отдельных этапов операции должны быть обоснованы путем изучения регионарной венозной гемодинамики дуплексным сканированием.
-
Эндовазальная лазерная коагуляция в сочетании с применением склеротерапии являются радикальными и менее травматичными методами лечения варикозной болезни по сравнению со стриппингом большой подкожной вены.
4. Использование эндовазальной лазерной облитерации с длиной
волны 970 нм, мощностью 20 Вт, должно сочетаться с традиционной
кроссэктомией и тщательной перевязкой притоков БПВ.
5. Частота неудовлетворительных результатов и рецидива заболевания после ЭВЛК в сочетании со склеротерапией составляет 4,8%, что относительно меньше чем при традиционной (8,5%)
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: третьем съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (2008г), конференции ангиологов и сосудистых хирургов в Санкт-Петербурге (2012г), областной конференции -Актуальные вопросы хирургии г. Худжанд (2011 г), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино 26.06.2013г, протокол № 10.
Личный вклад автора в получении результатов. Самостоятельно проведен анализ литературы, сбор и статистическая обработка клинического материала. Автором лично проводилась ультразвуковая диагностика венозной патологии нижних конечностей, а также все операции с использованием лазерной технологии и склеротерапию, курация больных. Отдаленные результаты изучены автором при личном визите к пациентам на дом или приглашением в отделение.
Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе метод ЭВЛК, миниинвазивной флебэктомии, склеротерапии с элементами традиционной хирургии вен нижних конечностей внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии Государственного предприятия «Центр сердечно-сосудистой хирургии Согдийской области», а также разработаны и внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, 3 статьи в рецензируемом, журналах ВАК Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 109 страницах компьютерного текста (Times New Roman
шрифт 14, интервал 1,5) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 92 источников литературы на русском языке и 84 публикаций на иностранных языках. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 7 таблицами.
Послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания при традиционных хирургических методах лечения варикозной болезни
По мнению большинства авторов, нет ни одного метода лечения варикозной болезни, который мог бы полностью самостоятельно решить эту проблему [4, 44, 50, 129]. Как указывает С.А. Сушков [65], для достижения оптимальных результатов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей необходим грамотный комплексный подход. Вместе с тем как отмечает автор, большинство больных до сих пор оперируются в общехирургических стационарах, а врачи, выполняющие эти операции не имеют специализированной подготовки по сосудистой хирургии.
Радикальные традиционные флебэктомии при варикозной болезни до сих пор сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений. Наиболее часто встречаются лимфорея (3-7%), гематомы области ложа удаленной вены (25-45%), нагноение послеоперационных ран (1-3%), повреждения нервов (10-35%), острый тромбоз глубоких вен (1-3%), ятрогенные повреждения бедренной вены или артерии [52, 63, 71, 75, 137, 156, 158].
При сравнении результатов применения лазеров с различной длинной волны и энергии, частота осложнений так же варьирует и составляет от 0,1 до 2,4% - тяжелые осложнения (тромбоз глубоких вен, тромбофлебиты, ТЭЛА) [5, 18], вместе с тем, в некоторых работах тромбоз глубоких вен и ТЭЛА не отмечены [82, 113-115]. Малые осложнения отмечаются у 60 - 83% пациентов (экхимозы, гематомы) [8,9], при этом частота парестезии после ЭВЛК БПВ достигает 7-14% [12, 105,113,114,124].
Одним из наиболее частых осложнений, значительно ухудшающий качество жизни пациентов после радикальной флебэктомии является повреждение подкожных нервов. Так Critchley G. et al. (1997) [104], анализируя опыт хирургического лечения 600 пациентов перенесших традиционный стриппинг, обнаружили значимые осложнения повреждения нервов у 11% пациентов. В наиболее крупном обзоре посвященном повреждению нервов после флебэктомии R. С. Sam et. al. (2004) [158], было показано, что истинная частота повреждения нервов является неизвестной, так как большинство авторов умалчивают об этом неприятном осложнении, приводящем к сомато-сенсорным расстройствам, которые в течении длительного времени приводят к ухудшению качества жизни пациентов.
Однако работами авторов 70-80 годов, когда наиболее часто использовался протяженный стриппинг большой и малой подкожных вен, установлено, что частота повреждения подкожных нервов достигала 50% [11, 17,51].
Исследованиями последнего десятилетия было убедительно доказано, что послеоперационные осложнения являются основными предикторами ухудшения качества жизни пациентов которым выполнена флебэктомия или применены другие современные методы лечения (склеротерапия, лазерная склерооблитерация) [129, 157, 164]. Вместе с тем наибольшую проблему в отдаленном периоде после традиционного хирургического лечения представляют, грубые послеоперационные рубцы, нарушения чувствительности из за повреждения кожных нервов и рецидивы заболевания [51, 129, 176]. Не менее актуальным является продолжительность пребывания больных в стационаре, продолжительность периода нетрудоспособности и связанные с этим большие материальные затраты. В месте с тем, в последние годы отмечается тенденция к более широкому использованию миниинвазивных методик оперативного лечения варикозной болезни с использованием лазерной коагуляции, склеротерапии, криодеструкции, что, прежде всего, объясняется ее косметическими преимуществами [5, 7, 25, 130]. Следует отметить, что, оперативные вмешательства выполняемые на открытых участках тела не скрытых одеждой, всегда рассматриваются в косметическом аспекте. Так при использовании стандартной флебэктомии частота развития грубых послеоперационных рубцов достигает 90%, а послеоперационные гематомы зачастую приводят к развитию стойкой гиперпигментации, тем самым полученные косметические результаты не удовлетворяют ни врача ни пациента [44, 45, 59]. Необходимо учитывать тот факт, что у 55-75% пациентов варикозная болезнь встречается у женщин [51, 129], а наиболее тяжелые проявления заболевания локализуются в области голени, что указывается на важность косметичного выполнения оперативных вмешательств, в особенности при устранении горизонтального рефлюкса по перфорантным венам Коккета. Так Р.Р. Рахматуллав и Ш.Ю. Валиев (2008) с целью минимализации операционной травмы при лечении больных с ХВН, считают необходимым выполнение эндоскопичекой диссекции перфорантных вен, особенно при комбинированном использовании миниинвазвных методов лечения [49]. При запущенных формах варикозной болезни резко расширенные извитые вены по образному выражению А.Н. Веденского «...как реки, текущие меж скалистых берегов» окружены рубцово-перерожденной клетчаткой [11], и иссечение варикозных вен в этой области практически всегда приводит к формированию грубых втянутых рубцов. По данным различных авторов, в более чем 60% случаев больные оперируются при наличии 4-6 степени ХВН по классификации СЕАР, и в связи с этим косметические результаты зачастую рассматриваются как одни из главных показателей при лечении варикозной болезни [15, 21, 23, 33]. Кроме того, учитывая протяженность поражения венозной системы и зачастую наличия варикозно расширенных вен в области активных суставов конечности, перенесенный тромбофлебит этих вен вынуждает удалять их из отдельных разрезов, что в дальнейшем не может не влиять на функцию этих суставов. Многими исследованиями, так же показано, что при выполнении разрезов по ходу варикозно-расширенных подкожных вен пересекаются лимфатические коллекторы [11, 51], а учитывая наличие общность патофизиологических механизмов развития хронической лимфовенозной недостаточности при варикозной болезни [51, 60], ухудшается отдаленный прогноз заболевания из-за прогрессирования нарушения лимфооттока.
Морфологическое исследование венозной стенки после эндовазальной лазерной коагуляции
На современном этапе развития флебологической помощи, большое значение придается именно миниинвазивности лечения данных пациентов, в то же время с соблюдением радикализма операции. При этом объем вмешательства должна соответствовать выявленными рефлюксогенными зонами. Выбор одного из методов хирургического лечения должен определятся как проходимостью вены, так и наличием перфорантной недостаточности.
В основу разработанной нами хирургической тактики лечения больных с варикозной болезнью легло изучение результатов лечения больных, которым были проведены комбинированные оперативные вмешательства с применением современных технологий - эндовазальной лазерной коагуляции и склеротерапии.
Как показали морфологические исследования, проведенные нами у 25 больных после ЭВЛК, стенка вены при ее лазерной коагуляции повреждается не полностью, а местами практически не повреждается. По нашему мнению, это вызвано не столько длительностью экспозиции облучения, сколько его мощностью и диаметром стенки вены.
Всем 82 больным варикозной болезнью включенных в наше исследование - произведена процедура ЭВЛК ствола БПВ и/или МПВ, а так же их варикозно расширенных притоков - при условии технической возможности. Диаметр ствола БПВ во всех случаях превышал 8 мм, а на уровне сафенофеморального или поплитео-парвального соустья в 19 случаях достигал 12 мм. Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что чем больше диметр просвета вены, тем меньше площадь ее поражения и ожога при проведении ЭВЛК. С учетом полученных данных у всех 82 больных, ЭВЛК сочеталось с проведением традиционной кроссэктомии из стандартного доступа по Червякову. Показаниями к кроссэктомии явились: сложность позиционирования лазерного проводника в области устья, диаметр устья БПВ более 8 мм, а так же ретроградный рефлюкс 2-3 степени.
По данным проведенного морфологического исследования мы считаем показанным во всех случаях сочетание ЭВЛК с традиционной кроссэктомией, что обусловлено не только не полным ее ожогом, но и сохранением рефлюкса в течении раннего послеоперационного периода, что является основной причиной рецидива. Более того в 19 случаях у пациентов с варикозной болезнью, по данным предоперационного дуплексного сканирования было отмечено наличие патологических рефлюксов из системы внутренней подвздошной вены. Учитывая наличие коллатеральных связей из системы внутренней подвздошной вены и основных притоков в области устья БПВ, имеющиеся патологические рефлюксы могут вызвать венозную гипертензии в устье БПВ, с сохранением интенсивного кровотока, тем самым препятствуя облитерации БПВ. Кроме того, после ЭВЛК, всем пациентам требуется эластическое бинтование конечности до паховой складки. Однако достичь эффективной компрессии в области бедра крайне сложно, в особенности у лиц страдающих ожирением, что после проведения процедуры ЭВЛК позволяет сохранить ретроградный кровоток. Вместе с тем, ретроградный рефлюкс 2-3 типа в данной группе пациентов диагностирован у всех 57 больных.
Вместе с тем, во всех 82 наблюдениях ЭВЛК основного ствола (БПВ и/или МПВ) сопровождалось проведением лазерной коагуляции варикозно-расширенных подкожных притоков основных магистралей. Однако лазерная коагуляция притоков выполнялась лишь при наличии технических условий при ее проведении, то есть беспрепятственного проведения в них лазерного катетера.
Расширение объема оперативного вмешательства с целью радикальности лечения, требующего одновременного использования ЭВЛК, кроссэктомии и минифлебктомического удаления притоков ствола БПВ и/или МПВ, связано со снижением экономических расходов пациента, что крайне валено в условиях рыночной экономии.
Таким образом, выявленные морфологические характеристики изменений вен после ЭВЛК, степень ретроградного рефлюкса, наличие варикозно измененных притоков магистральных вен обуславливали комбинированный подход в лечении больных с варикозной болезнью.
Только такой подход и описанная хирургическая тактика могут обеспечить радикальность операции и сократить число послеоперационных рецидивов.
Учитывая вышеизложенное, считаем выполнение кроссэктомии обязательным этапом операции при проведении ЭВЛК, так как выраженный ретроградный рефлюкс, недостаточная компрессия, а так же не полный ожог и повреждение стенки вены, повышают вероятность развития варикотромбофлебита коагулированной вены, а так же рецидива заболевания.
Кроме того, у 12 пациентов перед операцией при ультразвуковом исследовании, нами было выявлено аневризматическое расширение БПВ в области сафено-феморального соустья, а в 19 наблюдениях выраженное расширение притоков БПВ в зоне овальной ямки сопровождавшихся патологическим рефлюксом. У двух больных интраоперационно было выявлено удвоение ствола БПВ. Все эти факторы, не позволяют считать, что изолированное применение ЭВЛК не приведет в последующем к рецидиву заболеваний.
Обоснование выбора хирургического способа лечения варикозной болезни
В первой клинической группе из 57 больных 24 относились к С2 классу, к СЗ - 17 и к СА - 16 по классификации СЕАР. Степень рефлюкса по БПВ или МПВ была различной. Так I тип был у 4 больных, П - тип у 46 пациентов и Ш типу 7.
При проведении ЭВЛК, как правило, производилось создание паравазальнои жидкостной защиты, с целью предупреждения возможного ожога мягких тканей и кожи на что указывает ряд авторов [72, 124], несмотря на то что, оперативные вмешательства производились под различными видами полной анестезии конечностей. Мы, же считаем, что использование туменесцентной анестезии может способствовать развитию экхимозов кожи.
Процедура лазерной коагулякии БПВ или МПВ занимала 1-2 минуты, общая продолжительность операции 40-50 мин. Первым этапом производится кроссэктомия, только затем ЭВЛК.
В 12 наблюдениях через 4-6 дней после операции в амбулаторных условиях больным этой группы выполнялась склеротерапия варикозно-расширенных варикозных вен неподдающаяся лазерной коагуляции с применением препарата «Фибро-Вейн» - 0,5-3%.
Во второй клинической группе пациентов (п=25), эндовазальная лазерная коагуляция ствола БПВ и/или МПВ сочеталась с минифлебэктомией. Такой подход был, прежде всего, обусловлен рассыпной формой варикозной болезни и невозможностью лазерной коагуляции притоков магистральных вен из-за их сложных анатомических строений.
Первым этапом производилась ЭВЛК и удаления крупных варикозно расширенных подкожных вен по методике Мюллера, Вариди. В 2 случаях выполнялось надфасциальная перевязка перфорантных вен в области голени. В связи с тем, что после удаления и облитерации крупных вен, оставались мелкие притоки или ретикуряные вены, значительно ухудшавшие внешний вид конечности, то через 5-6 дней после первого этапа в амбулаторных условиях производили склеротерапию раствором тетрадецилсульфата - «Фибро-Вейн».
В данной группе пациентов 12 больных относились к С 2, 5 к СЗ и 8 больных к С4 классу по классификации СЕАР. Вместе с тем, степень рефлюкса по БПВ или МПВ была различной. Так I тип был у 3 больных, II — тип у 20 пациентов и ПІ тип отмечен в 2 наблюдениях.
Особенностями хирургической тактики во второй группе больных являлось то, что выполнялась минифлебэктомия после ЭВЛК. Выполнение ЭВЛК при наличии резко расширенных притоков по нашему мнению требует всегда дополнительного использования минифлебэктомии.
В ряде случаев выполнялась склеротерапия вторым этапом в конце операции затем при необходимости повторно через 5-6дней.
Применение комбинированного подхода к хирургическому лечению варикозной болезни, с использованием миниинвазивных технологий, является наиболее перспективным направлением хирургии варикозной болезни, однако, данные методы, по нашему мнению не должны использоваться в изолированном виде, что связано с ее низкой эффективностью и в дальнейшем дискредитации того или иного метода.
Четко определенные показания к комбинации различных миниинвазивных методик, позволяют не только уменьшить операционную травму, но обладают значительным косметическим эффектом. Именно косметичность операции для многих пациентов является главенствующим фактором оперативного лечения.
Нами изучены результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью в период до 3 лет.
В раннем послеоперационном периоде, сравнивали тяжесть болевого синдрома оцененного по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с оценкой баллов от 0 до 10, степени выраженность кровоподтеков, а так же специфических и неспецифических осложнений. В отдаленном периоде в сроки до 3 лет, оценивалась частота рецидивов, наличия и вида послеоперационного рубца и оценка качества жизни пациентов. С послеоперационными рубцами с помощью специального опросника - дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).
Гематомы и кровоподтёки в контрольной группе наиболее выражены были после удаления ствола БПВ по методу Бэбкока, подтвержденного статистическим анализом. Данное осложнение, прежде всего, связано с обрывам некоторых ветвей ствола БПВ во время экстракции вены. Кроме того, в наших наблюдениях у больных контрольной группы в 11 случаях гематомы в области бедра были связаны не только с отрывам ветвей при удалении БПВ, но и умеренной гипокоагуляцией возникшей в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что в случаях образования обширных гематом, последние встретились у тучных больных, что обуславливала сложности адекватной компрессии области бедра. Вместе с тем, у 2 пациентов контрольной группы сумма баллов достигала 9. Полученные данные демонстрируют более высокую травматичность традиционных операций. В 8 случаях в сроки до 14 месяцев, на месте образовавшихся больших кровоподтеков, отмечались наличие пигментации. Именно последний факт приводил больных на неоднократные повторные консультации к хирургу.
Следует отметить, что выраженность болевого синдрома у больных контрольной группы была достоверно выше по сравнению с первой и второй клинической группой, что было вызвано травматичностью операции. Ряд авторов, так же отмечают менее выраженный болевой синдром при использовании ЭВЛК [142]. Кроме того все больные контрольной группы требовали применение обезболивающих препаратов до 3-4 суток после операции. Болевые ощущения у ряда больных контрольной группы сохранялись вплоть до выписки больного из стационара и снятия швов после прошивания вен по Шеде-Кохеру, Клапу и Соколову. Использование методики чрезкожного прошивания вен в различных модификациях до их снятия ограничивало передвижение больных в палате и коридорах стационара. Кроме того, большая травматичность традиционных операций, по сравнению с мининвазивными методами сопровождались выраженным болевым синдромом.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью
Купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде нами проводилось с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов. Основным аналгетическим препаратом явился диклофенак натрия. В группе контроля, диклофенак применялся в течении 3-4 суток после операции.
Болевой синдром значительно регрессировал в первой и второй группе к 2 суткам после операции, вместе с тем, в контрольной группе он сохранялся до выписки из стационара и снятия чрезкожных швов наложенных на притоки вен. В связи с этим больные первой и второй групп выписывались из стационара на 3 сутки, а больные контрольной группы на 5-6 сутки.
Таким образом, использование мининвазивных технологий в лечении больных варикозной болезнью значительно уменьшает послеоперационную травму, риск развития послеоперационных гематом, что позволяет в раннем послеоперационном периоде активизировать больных и уменьшить длительность стационарного пребывания ровно на половину.
Лимфорея из пахового доступа по Червякову отмечена в 3 наблюдениях. Однако достоверно утверждать о ее преобладании в той или иной группе не представляется возможным, так как доступ для проведения кроссэктомии был единый во всех группах.
Все гнойно-воспалительные осложнения отмечены в контрольной группе и были связаны с размерами послеоперационной раны и наличие неблагоприятных факторов: ожирение, гипертония.
В 13 наблюдениях в раннем послеоперационном периоде у больных контрольной группы отмечались наличия инфильтратов в проекции разрезов, что во многом обеспечивало поддержание болевого синдрома.
Одним из наиболее грозных осложнений в послеоперационном периоде явился тромбофлебит ствола БПВ после проведения ЭВЛК. Myers К.А. et al. (2008) [137], обобщая данные статистики, приводит данные о 2,1% развития данного осложнения после ЭВЛК, при этом по нашим данным такое осложнение отмечено в 2,4% случаев. Оба осложнения отмечены в первой и второй группе, что так же перекликается с данными и других авторов [59, 72. 129]. По нашему мнению это было обусловлено неадекватной компрессионной терапией коагулированного ствола БПВ после операции. Данное осложнение было купировано консервативными мероприятиями, что, прежде всего, связано с ранее проведенной кроссэктомией и отсутствием вероятности распространения процесса на ОБВ.
Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде при сравнении 1, 2 и контрольной группы, оказалось повреждение п. safenus. На высокую частоту развития данного осложнения так же указывают и другие авторы [11, 65, 104, 127]. Так по данным Sam R.C. et al. (2006), травма нервных стволов во время флебэктомии достигает 2-25% [158]. Данное осложнение диагностировано нами в 12 наблюдениях у пациентов контрольной группы. В первой и второй группе, клинических признаков повреждения подкожных нервов нами не отмечено
Повреждение п. safenus характеризовалось развитием парестезии и снижением чувствительности кожи в области внутренней поверхности голени. В 12 случаев клинические проявления повреждения нерва отмечены в сроки до 9 месяцев, что вынуждало больных неоднократно обращаться к специалисту за рекомендациями по их лечению.
Отдаленные результаты в сроках до 3 лет прослежены нами у 176 больных, их них 57 первой группы, 25 второй группы и 94 больных группы контроля.
Основными критериями, по которым оценивали отдаленные результаты явились: - частота рецидивов варикозной болезни; - психологическое восприятие и характер послеоперационных рубцов пациентом; - состояние конечности в области перенесенной операции;
Рецидивы варикозной болезни мы оценивали согласно международному согласительному документу по рецидивам варикозного расширения после хирургического лечения варикозной болезни.
Рецидив варикозной болезни в сроки от 90 дней до 3 лет отмечен в 12 случаях, в 4 наблюдениях в первой (п=2) и во второй (п=2) клинической группе пациентов.
В 8 наблюдениях, рецидив варикозной болезни отмечен у больных контрольной группы, что связано с реканализацией притоков ствола БПВ и/или МПВ, после их чрезкожного прошивания различными способами, так же с тем, что при первичной операции ствол БПВ не удалялся на уровне бедра из-за наличия его разделения на два ствола.
В двух случаях рецидив варикозной болезни в первой группе возник вследствие реканализации ствола БПВ на бедре из-за тромбофлебитического его поражения после ЭВЛК, в двух других случаях рецидив заболевания возник вследствие очередной беременностей и локализовался в области медиальной поверхности голени.
Во всех остальных наблюдениях хирургическое лечение позволило добиться хороших результатов, снижение степени ХВН и ее клинических проявлений. Увеличение числа пациентов с варикозной болезнью является общемировой тенденцией, вместе с тем, данным заболеванием страдают в большинстве случаев женщины, которые предъявляют особые условия к косметичности будущей операции. Во много обеспечение именно косметичности хирургического лечения, является основной сложностью оперативного лечения, которое ограничивает радикализм лечения.
В отдаленном периоде в сроки до 3 лет, оценивалась вид послеоперационного рубца и оценка психологического восприятия рубцов пациентов оцененная по методике А.Кларка (2004). Все пациенты контрольной группы предъявляли основные жалобы на наличие рубцов на коже оперированной конечности, и сложности психологического их восприятия. Вместе с тем, пациентами первой и второй группы оценка психологического статуса была менее проблематична, воспринята, что было обусловлено меньшим количеством рубцов на оперированной конечности, а так же их вида
