Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на значительные успехи современной абдоминальной хирургии, проблема несостоятельности кишечного шва при повреждении толстой кишки до сих пор остается одной из актуальных, частота которой колеблется от 4 до 32% (Воробьев Г.И., 1989; Лохвицкий С.В., 1992; Дарвин В.В., 1993; Гончаренко О.В., 1997; Цхай Б.В., 2006) с летальностью от 11,8 до 44% (Гульмурадов Т.Г., 1998; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Алиев С.А., 2005). Повышенный риск и сложность вмешательства на ободочной кишке связаны со значительными морфологическими и физиологическими отличиями ее от вышележащих отделов пищеварительного тракта. Это обусловлено характером бактериального обсеменения толстой кишки, менее совершенным кровоснабжением, наличием гаустр, жировых подвесков, обширных участков без серозного покрова в области фиксации кишки, менее выраженным мышечным слоем, что повышает требования к качеству кишечных швов (Воробьев Г.И., 2003; Егоров В.И., 2003).
Развитие несостоятельности во многом зависит от качества выполнения кишечного шва, техники и способа его наложения, микро- и макроанатомических особенностей, состояния кишки в момент операции. Установлено, что при разлитом перитоните одним из важнейших факторов, обусловливающих снижение темпа заживления швов ободочной кишки, является угнетение трофики тканей по линии швов, что вызвано как развитием дисциркуляторных явлений в зоне шва, связанных с захватом тканей шовным материалом, так и нарушением трофики слоев кишечной стенки вследствие развития перитонеального процесса. Традиционная техника наложения кишечного шва в условиях разлитого калового перитонита не решает проблемы состоятельности, т.к. частота осложнений, связанных с его применением, остается довольно высокой (Матюшин И.Ф., 1975; Буянов В.М., 2000).
Перспективным направлением развития ручного шва являются способы, основанные на раздельном сшивании слоев стенок кишки. Применение микрохирургических приемов способно решить задачи, связанные с сохранением футлярности кишечной стенки благодаря строгому сопоставлению гистологически однородных слоев кишки, минимизацией нарушения кровоснабжения, что должно содействовать заживлению шва в целом (Кечеруков А.И., 2003).
В литературе имеются немногочисленные экспериментальные и клинические работы, свидетельствующие об эффективности применения микрохирургической техники в хирургии ободочной кишки (Шеянов С.Д., 1996; Коновалов Д.Ю., 2008; Яшников С.В., 2008). До сих пор не решены вопросы использования микрохирургических приемов наложения кишечного шва с учетом микроанатомических особенностей ободочной кишки – таких как морфометрическая характеристика стенки кишки на разных стадиях развития перитонита и при заживлении швов. Изучение этих процессов поможет улучшить результаты операций на ободочной кишке при ее травме в условиях перитонита.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является экспериментально-морфологическое обоснование применения микрохирургических швов ободочной кишки при ее повреждении в условиях разлитого перитонита.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить в эксперименте на животных особенности заживления кишечной стенки и исходы операций при наложении различных видов микрохирургических кишечных швов при повреждении ободочной кишки.
2. Сопоставить особенности заживления стенки ободочной кишки при наложении микрохирургических кишечных швов в условиях перитонита 3-х и 6-ти часовой давности.
3. На основании полученных данных определить рациональную методику наложения микрохирургического кишечного шва на стенку ободочной кишки при ее повреждении на фоне распространенного перитонита.
Научная новизна
Получен комплекс новых морфометрических и микроанатомических данных о строении стенки ободочной кишки при разлитом перитоните. Дано анатомическое обоснование применения микрохирургической оперативной техники при манипуляциях на стенке ободочной кишки.
Получены новые экспериментальные и морфологические данные о заживлении ран ободочной кишки, ушитых микрохирургическими двухрядным футлярным и однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым кишечными швами на фоне разлитого перитонита.
Проведено сравнительное изучение особенностей заживления раны кишечной стенки при различных модификациях шва в условиях разлитого перитонита 3-х и 6-ти часовой давности.
Научно-практическое значение
Полученные в ходе выполнения экспериментов данные показывают, что использование микрохирургической техники ушивания раны ободочной кишки в условиях перитонита позволяет прочно и надежно сопоставить гистологически однородные слои стенки кишки с минимальной их
травматизацией с широким сопоставлением подслизистой основы без захвата слизистой оболочки.
Применение в эксперименте в условиях перитонита 3-х и 6-ти часовой давности двухрядного микрохирургического непрерывного шва и однорядного непрерывного при перитоните 3-х часовой давности значительно снижает риск развития несостоятельности швов вследствие благоприятного протекания репаративных процессов и заживления ран первичным натяжением.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии в лекционном преподавании и проведении практических занятий с курсантами и студентами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Данные микроанатомии стенки ободочной кишки человека и ее морфометрическая характеристика обосновывают возможность использования микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке в условиях разлитого калового перитонита.
2. Применение микрохирургического двухрядного футлярного шва без захвата слизистой оболочки при ушивании ран ободочной кишки в условиях развивающегося перитонита обеспечивает более высокую степень состоятельности по сравнению с традиционной макрохирургической техникой наложения швов.
3. Наложение двухрядного микрохирургического футлярного шва на рану ободочной кишки в условиях перитонита 3-х и 6-ти часовой давности и однорядного непрерывного микрохирургического шва (в условиях перитонита 3-х часовой давности) обеспечивает заживление раны кишечной стенки по типу первичного натяжения с эпителизацией в течение первых 7-ми суток.
4. Деструктивные и некротические процессы в стенке ободочной кишки и брюшине, развивающиеся при перитоните 6-ти часовой давности, обуславливают нецелесообразность наложения однорядного микрохирургического серозно-мышечно-подслизистого шва вследствие его негерметичности в данных условиях.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: Прошлое, настоящее,
будущее» (г. С-Петербург, ноябрь 2010 г.), XI съезде хирургов Российской Федерации (г. Волгоград 2011г.). Представлены в ежегоднике Российской ассоциации клинических анатомов в ВНОАГЭ «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия» (г. Оренбург, 2010, 2011, 2012), научно-практических журналах «Известия ОГАУ» (г. Оренбург, 2008, №4), «Онкология: актуальные проблемы» (г. Бугуруслан, 2009г.), «Морфологические ведомости» (г. Оренбург, 2009, №3); «Информационный архив» (г. Оренбург 2009, том 3, №3), Бюллетень ВСНЦ (г. Иркутск 2011, №4, часть 2).
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 в изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. .
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 154 страницы машинописного текста и состоит из введения, 6-ти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 291 источник, в том числе 215 на русском языке и 76 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 23 фотографиями с гистотопограмм и 17 рисунками, 21 таблицей.
![Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4339/209564.png "Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Горбов Леонид Валентинович")
