Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Нерешенные вопросы диагностики и хирургии стеноза большого дуоденального сосочка (Обзор литературы) 9-29
1.1. Аспекты диагностики стеноза большого дуоденального сосочка 9-17
1.2. Современная тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка 18-29
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 30-38
2.1. Общая характеристика обследованного контингента больных 30-33
2.2. Методы исследования 34-3 8
ГЛАВА III. Диагностика стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки 39-65
3.1. Дооперационная диагностика стеноза БДС 39-45
3.2. Интраоперационная диагностика стеноза БДС и дистального отдела общего желчного протока 45-58
3.3. Послеоперационная диагностика стенозов дистального отдела общего желчного протока 58-65
Глава IV. Тактика хирургического лечения стенозов дистального отдела общего желчного протока 66-89
4.1. Одноэтапные абдоминальные операции при стенозе БДС и холедохолитиазе 66-77
4.2. Двухэтапные операции при стенозе БДС - сочетание эндоскопических транспапиллярных вмешательств с открытой или лапароскопической холецистэктомией 77-89
ГЛАВА V. Результаты хирургического лечения стенозов большого дуоденального сосочка 90-110
5.1. Непосредственные результаты хирургического лечения 90-98
5.2. Нарушение внешнесекреторной функции печени при хронической билиарной обструкции, обусловленной стенозом БДС и степень её восстановления в отдалённых сроках после операции. 98-103
5.3. Морфологическое состояние печени до и после восстановления желчеоттока —103-110
Заключение 111-126
Выводы 126-127
Практические рекомендации 127-128
Список литературы 129-155
- Аспекты диагностики стеноза большого дуоденального сосочка
- Общая характеристика обследованного контингента больных
- Дооперационная диагностика стеноза БДС
- Одноэтапные абдоминальные операции при стенозе БДС и холедохолитиазе
Введение к работе
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Среди заболеваний, имеющих тенденцию к неуклонному росту желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест [40, 65, 72,]. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм. Среди осложнений наиболее часто встречаются холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка [55, 56, 64, 137].
Несмотря на накопленный опыт в изучении стеноза БДС, обсуждение вопроса до сих пор продолжается, и понятие стеноза БДС изобилует противоречиями. По литературным данным, показатели частоты встречаемости этой патологии сильно расходятся и зависят от диагностических критериев, используемых разными авторами. Так, стеноз БДС при первичных операциях на желчных путях встречается в 3,0-25%, а при повторных вмешательствах возрастает до 11,2-84%) [33, 55, 79, 142]. Такой статистический разброс в частоте встречаемости данной патологии свидетельствует о том, насколько неоднозначным является вопрос о диагностике стеноза БДС.
По сей день отсутствуют общепринятая классификация и четкие критерии диагностики стеноза БДС. В клинической практике доброкачественный стенотический процесс, локализующийся в дистальном отделе желчевыводящей системы и нарушающий отток желчи в двенадцатиперстную кишку (ДНК), обозначается терминами папиллостеноз, стенозирующий оддит, стенозирующий папиллит, стеноз сфинктера Одди, стеноз большого дуоденального сосочка, что указывает на отсутствие единой терминологии [23, 27, 32,143].
Наиболее грозным осложнением стеноза БДС и холедохолитиаза является механическая желтуха. По данным разных авторов, ЖКБ осложняется механической желтухой у 13-60% больных [26, 53, 128, 166], а частота развития гнойного холангита при стенозе БДС и холедохолитиазе составляет
66,4-88,1% [25, 146, 166]. Стеноз БДС сопровождается механической желтухой у 20-60% больных [79]. Среди данной категории больных преобладают лица пожилого и старческого возраста, отягощенные серьезными сопутствующими заболеваниями, которые представляют наиболее сложную проблему диагностики и лечения [214]. Летальность при этих осложнениях, по данным различных авторов, по-прежнему остается высокой, достигая 30% [161,230].
Еще более сложной и недостаточно разработанной остается лечебная тактика при стенозе БДС. По сей день для лечения этой патологии применяются преимущественно открытые абдоминальные операции [40, 64, 108]. Частота послеоперационной летальности у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском достигает 13,3-32,3%) [37, 62, 75].
Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технологий
открывает определенные перспективы в хирургическом лечении больных с
патологией желчевыводящих путей. В настоящее время миниинвазивные
методы хирургического лечения стеноза БДС и холедохолитиаза стали
вытеснять традиционные операции [52, 61, 66, 75, 100, 157, 163, 180]. При
этом этапное выполнение вмешательства у больных с высоким операционно-
анестезиологическим риском позволяет снизить количество
послеоперационных осложнений и летальность. Однако в литературе имеются скудные сведения о сравнительном изучении результатов традиционных и двухэтапных операций с применением ЭПСТ при стенозе большого дуоденального сосочка (БДС) и холедохолитиазе, что побудило нас заняться изучением данного вопроса.
Цель настоящего исследования - улучшение диагностики и результатов хирургического лечения доброкачественных стенозов большого дуоденального сосочка.
Исходя из поставленной цели, нам предстояло решить следующие задачи:
1. Уточнить диагностические критерии стеноза большого дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока.
Совершенствовать тактику хирургического лечения стеноза большого дуоденального сосочка, сочетающегося с холедохолитиазом у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском
Изучить в сравнительном аспекте результаты традиционных одноэтапных и двухэтапных операций с применением минимально-инвазивной технологии у больных стенозом большого дуоденального сосочка.
Изучить состояние химизма печеночной желчи и морфологическую структуру печени до и в отдаленных сроках после устранения билиарной обструкции.
Научная новизна. Разработаны диагностические критерии, позволяющие более точно верифицировать стеноз большого сосочка и другие стенозирующие поражения дистального отдела общего желчного протока.
Доказано, что прямые рентгеноконтрастные методы исследования
(операционная холангиография, эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожно-чреспеченочная
холангиография (ЧЧХГ), холангиография через наружный дренаж) играют ведущую роль в диагностике стеноза большого дуоденального сосочка.
Проведена сравнительная оценка традиционных одноэтапных и двухэтапных операций при стенозе большого дуоденального сосочка. Убедительно доказана целесообразность применения двухэтапных операций-сочетание эндоскопических транспапиллярных вмешательств с абдоминальными или лапароскопическими операциями у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Установлено, что двухэтапные операции с применением малоинвазивных технологий у больных стенозом большого дуоденального сосочка, осложненным механической желтухой и холангитом, позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений и летальности.
Изучены химизм желчи и морфологическая структура печени при хронической билиарной обструкции, вызванной стенозом БДС и холедохолитиазом. Выяснено, что адекватное восстановление билиарной проходимости путем открытой папиллосфинктеротомии (ОПСТ) или эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) способствует нормализации химизма желчи и восстановлению структуры печени, темпы которых зависят от длительности билиарной обструкции и адекватности восстановления оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК).
Практическая значимость работы. Применение в практике предложенной лечебно-диагностической программы и уточненных диагностических критериев позволяет установить характер стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного протока и выбирать адекватные способы желчеотводящих операций.
Дифференцированный выбор этапности операции в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска у больных стенозом БДС и холедохолитиазом, осложненных механической желтухой и холангитом, способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения, снижает частоту послеоперационных осложнений и летальности.
Результаты динамического изучения химизма желчи и морфофункционального состояния печени рекомендуется использовать в качестве критерия эффективности и адекватности устранения хронической билиарной обструкции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Диагностика стеноза БДС и дистального отдела ОЖП должна основываться на комплексном и интраоперационном обследовании желчных протоков, при этом результаты прямого рентгеноконтрастного исследования желчных протоков имеют приоритетное значение.
Хирургическая тактика при стенозе БДС, сочетающемся с холедохолитиазом, должна быть дифференцированной в зависимости от
типа, протяженности и степени стеноза, наличия механической желтухи и холангита, а также степени операционно-анестезиологического риска.
У больных с высоким операционно-анестезиологическим риском следует отдавать предпочтение двухэтапным вмешательствам с применением эндохирургических технологий, что способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения.
Хроническая билиарная обструкция, обусловленная стенозом БДС и холедохолитиазом, сопровождается значительными нарушениями морфофункционального состояния печени, обратимость которых зависит от длительности обструкции, а также адекватности восстановления проходимости желчных протоков.
Апробация работы. Результаты исследования, основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IV съезде хирургов Таджикистана (2005г.), на Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (г. Турсунзаде,2006г.), на заседании ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе,2006г.), на научно-практической конференции хирургов и травматологов РРП «Актуальные вопросы хирургии повреждений» (г. Турсунзаде,2006г.), на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе,2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 5 из них в рецензируемых журналах Российской Федерации, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 155 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 235 источников. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 19 таблицами, 1 схемой.
Аспекты диагностики стеноза большого дуоденального сосочка
Среди доброкачественных причин, приводящих к нарушению проходимости магистральных желчевыводящих протоков, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки занимает второе место после холедохолитиаза [55, 76]. Несмотря на накопленный опыт в изучении данной патологии, обсуждение вопроса до сих пор продолжается, и само понятие термина «стеноз большого дуоденального сосочка» изобилует противоречиями.
В клинической практике доброкачественный стенозирующий процесс, локализующийся в дистальном отделе желчевьшодящеи системы и нарушающий отток желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК), обозначается терминами папиллостеноз, стенозирующий оддит, стенозирующий папиллит, стеноз сфинктера Одди, что создает терминологическую неразбериху. Наиболее правильным считается использование термина «стеноз большого дуоденального сосочка», который имеет собирательный характер [14,122].
Принято различать первичный и вторичный стеноз БДС. В первом случае он с самого начала развивается как самостоятельное заболевание, во втором - он возникает в связи с холедохолитиазом, сопровождая калькулезный холецистит, рецидивирующий холангит и панкреатит. Вторичный стеноз БДС, по данным всех авторов, наблюдается значительно чаще (в 90-99% случаев) [19,113].
Данные о частоте встречаемости этой патологии сильно расходятся и зависят от диагностических критериев, используемых разными авторами. Так, стеноз БДС при первичных операциях на желчных путях встречается в 6,2-25%, а при повторных вмешательствах частота его возникновения возрастает до 11,2-84% [21,28,70]. В литературе последних лет также отмечается значительное расхождение в частоте обнаружения стеноза БДС. Так. По данным A.M. Paganini [210], она составила лишь 3%, В.И. Малярчук и соавт. [79] - 5,3%), Е. А. Ермакова, А.Н. Лищиенко [39] 11,1%, а поданным Г.А. Клименко [55] — 50%. Большой разброс статистических данных разных авторов в частоте встречаемости данной патологии говорит о том, насколько неоднозначным является вопрос о диагностике стеноза БДС.
Стеноз БДС может быть первичным и вторичным. В клинической практике вторичный стеноз встречается чаще (90% случаев), сопровождая калькулезный холецистит, рецидивирующий холангит и панкреатит. Ю.М.Панцырев и соавт. [111] стеноз БДС обнаружили у 47,6% больных в возрасте 70 лет и старше, оперированных по поводу острого холецистита.
По поводу этиопатогенеза стеноза БДС существуют различные мнения. Так, Dell- Valle и Mallet-Guy считают, что стеноз БДС является следствием продолжительных спазмов сфинктера Одди (функциональная теория).
Воспалительная теория развития стеноза БДС предполагает переход воспалительного процесса на сосочек из двенадцатиперстной кишки, что объясняет возникновение поверхностного воспаления БДС.
Однако наибольшее признание получила теория о травматическом генезе стеноза БДС, в основе которой лежит травматическое повреждение слизистой ампулы БДС конкрементами [14, 122]. Подтверждающим является тот факт, что при стенозе БДС камни в желчных протоках обнаруживают у 40-90% больных [22, 24, 78, 150]. Однако, на наш взгляд, травматическая теория несколько упрощает развитие стеноза БДС. Для нанесения травмы мышечному аппарату и слизистой БДС конкремент должен мигрировать в ДПК. Однако нередко стеноз БДС сочетается с крупными конкрементами ОЖП, миграция которых в ДПК, следовательно, и нанесение травмы, выглядит проблематичной. Скорее всего, в развитии стеноза БДС при холедохолитиазе участвует комплекс факторов: спазм сфинктера Одди, холангит и, наконец, миграция конкрементов в ДПК.
По данным М.В.Кукош, Г.И.Гомозова [64], И.С.Малкова [74], частота стеноза БДС при ЖКБ составляет 47,6%, холедохолитиаза - 26,8%, что не согласуется с общепринятым положением о преимущественной роли холедохолитиаза в развитии стеноза БДС. Клинические проявления стеноза БДС не специфичны и совпадают с симптоматикой холедохолитиаза. Подавляющее большинство авторов единодушны во мнении, что значительный полиморфизм симптомов стеноза БДС резко затрудняет диагностику этого патологического процесса, поскольку он в большинстве случаев встречается на фоне желчнокаменной болезни, холедохолитиаза и механической желтухи [20, 33, 75].
Результаты поиска морфологических критериев стеноза БДС оказались противоречивыми и неубедительными [11, 27, 28, 92, 93, 94, 95,183]. При попытке сопоставления гистологической картины биопсийного материала больных и аутопсий трупов без поражений гепатопанкреатодуоденальной зоны большая часть авторов не нашли между ними достоверных различий [11]. Напротив, ряд авторов, изучая морфологические аспекты стеноза БДС, обнаружили причинно-следственную связь между развитием стеноза и патологическим процессом в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны [89, 90, 91,96]. Они считают папиллит как одну из распространенных причин стеноза БДС с характерными патоморфологическими изменениями.
Поиск диагностических критериев стеноза БДС неизбежно наводит на вопрос, каким должен быть диаметр канала БДС, чтобы не возникал застой желчи и не развилась желчная гипертензия. Д.А.Пиковским и физиком В.В.Неймарк [58] были проведены математические расчеты искомой величины с помощью формулы Пуазейля, которые показали, что при средних значениях вязкости желчи для прохождения ее суточного количества достаточно отверстия диаметром 2 мм. Э.И. Гальперин [19] произвел расчет гидродинамики желчеистечения с помощью уравнения Бернулли, определяя сопротивление току желчи по формуле Пуазейля. Проведенные расчеты показали, что при диаметре ОЖП 8 мм и диаметре просвета БДС 3 мм давление, необходимое для продвижения желчи в ДПК, равно всего 0,33 см вод. ст. Результаты, полученные с помощью математических расчетов, Э.И. Гальперин подтвердил в эксперименте на животных; сужение просвета БДС до 1 мм не вызвало его расширения и повышения давления, в то же время при полной перевязке протока возникало быстрое повышение желчного давления и расширение ОЖП.
Общая характеристика обследованного контингента больных
Материалом для настоящего исследования служили результаты комплексного обследования и хирургического лечения 183 больных со стенозом большого дуоденального сосочка находившихся в клинике кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП г.Душанбе за период с 1995 по 2005 гг. Возраст больных колебался от 25 до 80 лет, мужчин было 26 (14,2%), женщин- 157 (85,8%). По возрастному составу больные распределились следующим образом (табл. 1). Из 183 больных 154 (84,15%) были госпитализированы по поводу калькулезного холецистита и его осложнений, 29 (15,85%) - в связи с так называемым "постхолецистэктомическим синдромом". Сопутствующие заболевания, влияющие на течение основного, имелись у 127 (69,4%) больных, причем в 78% наблюдений они отмечены у больных старше 60 лет, что в значительной степени отягощало их исходное состояние и повышало риск операции. Среди сопутствующих заболеваний доминировала патология сердечно-сосудистой (66,8%) и дыхательной систем (24,6%), сахарный диабет (8,6%). Экзогенно-конституциальное ожирение имелось у 85,8% больных. Основным клиническим проявлением заболевания у 173 (94,5%) больных был болевой синдром различной интенсивности, который у 147 (80,3%) сопровождался лихорадкой до 38 - 39С с ознобами и нарастающей желтухой, у 49 (26,7%) - желтуха в анамнезе. Продолжительность желтушного периода колебалась от 7 дней до 2 лет. У 91 больного она продолжалась от 7 до 30 дней, у 39 - более одного месяца, у 17 - от 6 мес. до 2 лет. У 36 больных желтуха повторялась многократно, после приступа желчной колики. В зависимости от выбранной хирургической тактики больные распределены на две группы: первую группу составили 103 пациента со стенозом БДС и холедохолитиазом, у которых применены одноэтапные абдоминальные операции; вторую группу составили 80 пациентов, в лечении которых использовалась тактика двухэтапных операций - малоинвазивные эндоскопические вмешательства на БДС сочетались с открытой абдоминальной операцией или лапароскопической холецистэктомией. Для определения эффективности выбранной лечебной тактики произведено ретроспективное не рандомизированное изучение результатов одноэтапных абдоминальных и двухэтапных операций. По возрастному составу, тяжести основной и сопутствующей патологии сравниваемые группы больных были равнозначными. Данные о возрастном составе больных в сравниваемых группах представлены в таблице 2. В соответствии со шкалой ASA (Американская ассоциация анестезиологов), по тяжести и частоте сопутствующей патологии больные первой и второй групп также были статистически достоверно неоднородными, то есть отличались друг от друга. Вследствие этого степень
операционно-анестезиологического риска в этих группах статистически достоверно не отличалась (табл.3). Как видно из данных, представленных в таблице, в сравниваемых группах пациентов сдвиги в биохимических показателях крови заметно не различались. Исследуемые группы были равнозначны и по тяжести основной патологии со статистически не значимым преобладанием пациентов с механической желтухой и холедохолитиазом (на 3,6%), холедохолитиазом (на 7,5%). При сравнении двух групп по качественному признаку использовали непараметрический статистический анализ. Для малых выборок использовали; непараметрический метод оценки разности по Майни-Уитни. В случае если частота хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот была меньше или равна 5, то для сравнения частот качественного показателя в двух независимых группах использовали точный критерий Фишера. Качественными признаками считали клинический результат (наличие или отсутствие патологии, послеоперационного осложнения, летальность). Различие между группами считали статистически значимым при Р = 0,01(Р — вероятность возможности ошибки; 0,05 — величина уровня значимости, устанавливаемая произвольно). При сравнении результатов хирургического лечения, связанных с выполнением одноэтапных абдоминальных операций и двухэтапных с сочетанием эндоскопических транспапиллярных вмешательств с открытыми и лапароскопическими операциями, общие осложнения (инфаркт миокарда, тромбоэмболия сосудов и пр.), не связанные с выполнением операции, и сопутствующая им летальность учитывались отдельно.
Дооперационная диагностика стеноза БДС
Клиническая диагностика стеноза БДС и дистального отдела ОЖП в связи с их сочетанием с калькулезным холециститом, холедохолитиазом или панкреатитом практически невозможна, так как на первый план, как правило, выступают симптомы этих заболеваний или же они усугубляют симптомы стенозирования. Наиболее частым проявлением билиарной обструкции при сочетании стеноза БДС с холедохолитиазом является механическая желтуха и холангит. Методы выделительной холангиографии, из-за появления более совершенных и информативных методов контрастирования желчных протоков, за последние два десятилетия практически не применяются и имеют лишь историческое значение. С внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования появилась возможность диагностировать стеноз большого дуоденального сосочка еще до операции. УЗИ органов билиарно-панкреато-дуоденальной зоны выполнено у всех 183 больных. Наличие признаков механической желтухи, подтверждённой лабораторными данными, с болевым синдромом, особенно при наличии в анамнезе приступов калькулезного холецистита либо холицистэктомии, являлось показанием к выполнению экстренного УЗИ. В случае отсутствия клинических признаков механической желтухи УЗИ выполнялось в плановом порядке. Ультразвуковыми критериями билиарной и панкреатической гипертензии при холедохолитазе и стенозе БДС считали: холангиоэктазию более 8 мм и панкреатикоэктазию более 2,5 мм при наличии эхопозитивных структур в желчном пузыре или у пациентов после холецистэктомии; наличие в просвете гепатикохоледоха или терминальном отделе холедоха (ТОХ) эхоструктур, дающих акустические тени; конусовидное сужение дистального отдела холедоха на фоне вне- и внутрипеченочной холангиоэктазии. Результаты УЗИ билио-панкреато-дуоденальной зоны представлены в Прямыми признаками стеноза являются конусовидное сужение просвета дистального отдела и расширение желчного протока (рис. 1). Эти признаки выявлялись лишь в 11,5% случаев. К косвенным признакам стеноза БДС относятся вне- и внутрипеченочная холангиоэктазия и панкреатоэктазия при сохранении длины печеночно-желчного протока и панкреатического протоков. По ширине печеночно-желчного протока можно судить о степени билиарной гипертензии, вызванной сужением большого дуоденального сосочка (рис. 2) Ультразвуковая диагностика стеноза БДС, при его сочетании с камнем ампулы сосочка, возможна при условии расположения камня на некотором отдалении от зоны стеноза (рис. 3). Результаты УЗИ желчевыводящих путей были сопоставлены с данными рентгеноконтрастного исследования и интраоперационнои ревизии желчных протоков. По данным УЗИ, прямые признаки стеноза БДС или дистального отдела ОЖП - расширение гепатикохоледоха в сочетании с конусовидным сужением были обнаружены лишь у 21 (11,4%) из 183 обследованных больных. В 93,5% случаев УЗИ указывало на наличие билиарной гипертензии, однако с его помощью не всегда удавалось поставить точный топический диагноз. УЗИ позволяло определить обструкцию дистального отдела общего желчного протока в суб - и декомпенсированных случаях, когда имелась значительная бил парная гипертензия. Однако диагностика компенсированных стадий билиарной обструкции с помощью УЗИ удавалось значительно реже. Лишь у 53,5% больных холедохолитиазом камни удалось диагностировать с помощью УЗИ. Точный топический диагноз стеноза БДС или дистального отдела ОЖП был поставлен у 21 (11,4%). Изолированный стеноз БДС имел место в 25,7% случаев среди обследованных. Выявить его при УЗИ удалось лишь в 21,7% случаев. Ультразвуковая диагностика стеноза БДС, при его сочетании с холедохолитиазом, в частности ампулы БДС, возможна при условии расположения камня на некотором отдалении от зоны стеноза. Частота диагностики стеноза БДС в сочетании с холедохолитиазом с помощью УЗИ в наших наблюдениях оказалась еще ниже - 17,2% случаев. Таким образом, УЗИ позволяет с высокой точностью определить наличие билиарной гипертензии на почве дистальной билиарной обструкции, однако касательно диагностики стеноза БДС и дистального отдела ОЖП УЗИ менее информативен. ЭРХПГ выполнена у 75 больных. Прямое контрастирование желчных протоков путем канюляции сосочка под контролем электронно-оптического преобразователя во время дуоденоскопии (ЭРХПГ) уже до операции может подтвердить диагноз стеноза БДС, для которого характерны расширение общего желчного протока, сужение его терминального отдела с длительной задержкой контрастного вещества в протоке с замедленным сбросом его в двенадцатиперстную кишку (рис. 4). Очень часто наряду со стенозом БДС диагностируется холедохолитиаз (рис.5) Путем ЭРХПГ стеноз дистального отдела общего желчного протока диагностирован у 69(92%) больных. В 65(94,2%) случаях он сочетался с холедохолитиазом. Дополнительную информацию о стенозе можно получить при дуоденоскопии. При осмотре БДС могут быть диагностированы нормальный БДС, стеноз БДС с рубцово-измененной слизистой оболочкой, острый папиллит или опухоль БДС (рис. 6). При сочетании стеноза с механической желтухой иногда удается контрастировать билиарную систему антеградно - путем чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ). В нашем материале в 17 наблюдениях стеноз дистального отдела общего желчного протока в сочетании с холедохолитиазом или без него диагностирован с помощью вышеуказанного способа контрастирования желчных протоков. Представим холангиограмму больной стенозом БДС, который диагностирован путем ЧЧХГ (рис.7). На рисунке 8 представлена картина стеноза БДС, сочетающегося с холедохолитиазом, диагностированного с помощью ЧЧХГ. Представленные данные свидетельствуют о том, что стенозы дистального отдела общего желчного протока и БДС не имеют специфической клинической картины. Информативность УЗИ в отношении точной топической диагностики стеноза БДС невысока. Однако оно с высокой точностью определяет признаки билиарной гипертензии и нацеливает врача на уточнение его причины. С помощью дооперационных специальных рентгено-контрастных методов исследования очень часто удается диагностировать это заболевание. Наиболее информативным методом исследования в плане диагностики стеноза является ЭРХПГ. К сожалению, указанное исследование может быть выполнено не всегда. В связи с этим операционная диагностика считается самым надежным методом диагностики сужения БДС и дистального отдела ОЖП.
Одноэтапные абдоминальные операции при стенозе БДС и холедохолитиазе
В лечении больных с доброкачественной патологией желчных протоков, не имеющих серьёзных сопутствующих заболеваний при отсутствии высокого операционно-анестезиологического риска, придерживались тактики выполнения одноэтапных абдоминальных операций с коррекцией стенозирующего процесса и ликвидацией холедохолитиаза. Одноэтапные абдоминальные операции были применены у 103 больных, в том числе по поводу хронического или острого калькулезного холецистита, осложненного стенозом дистального отдела ОЖП и холедохолитиазом — у 92, постхолецистэктомического синдрома - у 11 больных (табл. 12). У 50 больных выполнены восстановительные операции, которые включают ликвидацию органических нарушений проходимости гепатикохоледоха и БДС с сохранением пассажа желчи в ДПК через естественные пути. Пневмодилатация стенозов БДС как окончательный способ или этап операции был применен у 27 больных, в том числе у 2 больных, находившихся в тяжелом состоянии в связи с механической желтухой, как дополнение к основному оперативному вмешательству, а также у 25 больных с компенсированным стенозом БДС. У двух вышеназванных больных была выражена клиническая картина механической желтухи, которая сочеталась с холангитом и высокой лихорадкой. Во время операции были обнаружены острый калькулезный холецистит, отёчная форма панкреатита, произведена холецистэктомия с операционной холангиографией. На холангиограммах был выявлен стеноз БДС в стадии декомпенсации в сочетании с холедохолитиазом. После выполнения холедохолитотомии, произведена пневмодилатация БДС и временное наружное дренирование гепатикохоледоха. Методика пневмодилатации БДС заключалась в следующем (рис. 27). Рис.27. Методика пневмодилатации стеноза БДС. С помощью операционной холангиографии устанавливается причина обструкции общего желчного протока, наличие, количество, локализация камней в желчном протоке, а также уровень, степень и протяженность стриктуры. Камни удаляются путем холедохотомии с помощью баллонного катетера Фогарти. Затем через холедохотомическое отверстие в дистальном направлении вводится дилатационнныи катетер, прохождение которого в ДПК контролируется, и рабочий конец его устанавливается на уровне БДС. Нахождение зонда в нужном месте контролируется на ощупь после раздувания пневмобаллончика. В баллон катетера вводится 30% верографин и под контролем манометра создается давление 506,5 кПа ЭЗ (5 атм.). Для введения рентгеноконтрастного вещества и создания давления используется шприц типа «Рекорд» объемом 5 мл, так как им быстро создается нужное давление. Дилатация производится постепенно, динамично, на экране рентгенотелевизора постоянно определяется податливость тканей в зоне стриктуры. После создания давления до 303,9 кПа (3 атм) краник зонда закрывается на 1 мин. Создавая многократно (5-8 раз) попеременно положительное давление и декомпрессию, мы достигали цели. Вначале, несмотря на создание давления 303,9 (3-4 атм.), измененные ткани области стриктуры циркулярно сжимали баллон и он принимал форму песочных часов, однако многократная дилятация позволяла восстановить проходимость общего желчного протока и баллон катетера принимал правильную форму. Для иллюстрации эффективности пневмодилятации стеноза БДС приводим следующие клинические наблюдения.
