Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение раненых с боевыми повреждениями груди в локальных вооруженных конфликтах (обзор литературы) 12
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Материал исследования 30
2.1.1. Материалы ретроспективного анализа и клинических наблюдений 30
2.1.2. Материалы топографо-анатомического экспериментального исследования мини-инвазивной стабилизации грудной клетки 38
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Изучение документации 41
2.2.2. Методы клинического исследования раненых 41
2.2.3. Лабораторные методы исследования 41
2.2.4. Лучевые методы исследования 42
2.2.5. Эндоскопические методы исследования 42
2.2.6. Видеоторакоскопия 43
2.2.7. Экспериментальное биомеханическое исследование 44
2.2.8. Методы статистического анализа информации 45
Глава 3. Лечение раненых с боевыми повреждениями груди на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи 46
3.1. Организация оказания хирургической помощи на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи 46
3.2. Диагностика боевых повреждений груди 49
3.3. Объем хирургической помощи 61
3.4. Результаты лечения на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи 69
Глава 4. Лечение раненых с боевыми повреждениями груди на этапе оказания специализированной хирургической помощи 70
4.1. Организация оказания специализированной торакальной хирургической помощи 70
4.2. Диагностика боевых повреждений груди и их осложнений 75
4.3. Объем хирургической помощи 79
4.4. Результаты лечения 86
Глава 5. Мини-инвазивная стабилизация груди стержневым аппаратом для стабилизации костей грудной клетки 88
5.1. Клиническая значимость стабилизации грудной клетки при множественных переломах ребер и грудины с нарушением ее каркасной функции 88
5.2. Экспериментальное исследование стабильности фиксации груди при множественных переломах ребер и грудины с нарушением каркасной функции грудной клетки стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки 91
5.3. Клиническая апробация мини-инвазивного метода стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки 102
Заключение 113
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Лечение раненых с боевыми повреждениями груди в локальных вооруженных конфликтах (обзор литературы)
- Диагностика боевых повреждений груди
- Объем хирургической помощи
- Клиническая апробация мини-инвазивного метода стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Частота боевых повреждений груди в современных локальных вооруженных конфликтах остается высокой и составляет 11,6% от всех боевых ранений и травм (Брюсов П.Г., 2010; Гуманенко Е.К., 2006; Clarke D.E., 2007). Не смотря на совершенствование индивидуальных средств защиты, отмечается относительное увеличение доли проникающих огнестрельных ранений груди, которые достигают 51,2 - 75,5% всех ранений груди (Денисенко В.В., 2010; Morrison J.J., 2011), что обусловлено ведением прицельного огневого поражения с обеих сторон при проведении специальных операций. Доля множественных и сочетанных ранений и закрытых повреждений груди в локальных вооруженных конфликтах составляет 80,4% (Самохвалов И.М. , 2011; Курицын А.Н., 2001; Левчук А.Л., 2007; Grau L.W., 2003; Pikoulis E.А., 1994). Существенной особенностью огнестрельных ранений груди является значительное разрушение костного каркаса (Ерюхин И.А., 2002; Richardson, 1997). В структуре боевых повреждений груди в локальных вооруженных конфликтах отмечается увеличение доли закрытой травмы до 22-33,1% (Гуманенко Е.К., 2011; Clarke D.E., 2007). Переломы ребер при закрытой травме груди достигают 35,0 – 92,0% (Ерюхин И.А.; Федоров В.Д., 2005; Adegboye V.O, 2002; Basoglu A., 2004), а множественные переломы ребер и грудины с нарушением целостности каркасной функции грудной клетки – 4,0–13,5 % (Вагнер Е.А., 1981; Розанов В.Е., 1998; Жестков К.Г., 2004; Маслов В.И., 2000; Bergeron E.А., 2003).
Сокращение сроков доставки раненых на этапы оказания хирургической помощи благодаря широкому применению авиоэвакуации привела к увеличению доли тяжелораненых с боевыми повреждениями груди во входящем потоке до 53,7% (Брюсов П.Г., 2010; Головко К.П., 2005; Liman S., 2008). При этом уменьшился входящий поток раненых в связи с изменившимся характером ведения боевых действий, проходящих преимущественно в виде спецопераций, а также существенным улучшением условий оказания хирургической помощи в развернутых стационарных, хорошо оснащенных передовых этапах оказания хирургической помощи.
Внедрение новых технологий диагностики (спиральная компьютерная томография, ангиография, ультразвуковое исследование), и лечения (эндовидеохирургия, современный электрохирургический инструментарий, сшивающие аппараты, новые методы стабилизации грудной клетки, значительно возросшие возможности реанимации, интенсивной терапии и анестезиологического пособия, в том числе и в проведении эвакуации) изменило хирургическую тактику лечения боевых повреждений груди в локальных вооруженных конфликтах (Брюсов П.Г., 2011; Гуманенко Е.К., 2011; Полушин Ю.С., 2000; Villavicencio R.Т., 1999;. Paci M.Е., 2002; Pons F.P., 2002).
Несмотря на внедрение современных методов диагностики и лечения боевой травмы груди, использование их на передовых этапах оказания хирургической помощи ограничено отсутствием необходимого оборудования, недостаточным объемом предоперационного обследования, а также отсутствием необходимой подготовки врачебного состава (Самохвалов И.М., 2011). Летальность при огнестрельных проникающих ранениях груди в современных локальных вооруженных конфликтах остается высокой и достигает 14,7%, а при боевой травме груди с множественными, флотирующими переломами ребер и грудины - 30% (Гуманенко Е.К., 2011; Ермолов А.С., 2006; Grau L.W., 2003; Morrison J.J., 2011).
Таким образом, внедрение новых методов диагностики и лечения ранений и травм груди, изменение лечебно - эвакуационной системы в локальных вооруженных конфликтах диктуют необходимость совершенствования лечебно -диагностической тактики при с боевых повреждениях груди с приоритетом лечебной видеоторакоскопии и миниинвазивных методов обследования.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения раненых с боевыми повреждениями груди в локальном вооруженном конфликте путем совершенствования лечебно – диагностической тактики на этапах медицинской эвакуации с применением современных, в том числе миниинвазивных методов обследования и лечения.
Задачи исследования.
1. Проанализировать частоту, структуру, характер повреждений и осложнений, методы диагностики и лечения боевых повреждений груди у раненых в локальном вооруженном конфликте.
2. Разработать алгоритм диагностики боевых повреждений груди и их осложнений на этапах медицинской эвакуации с использованием высокотехнологичных методов обследования.
3. Обосновать показания и возможности видеоторакоскопии в лечении боевых повреждений груди на этапах медицинской эвакуации.
4. Разработать миниинвазивный способ стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки.
5. Оценить результаты лечения раненых с боевыми повреждениями груди при применении разработанной лечебно-диагностической тактики.
Научная новизна исследования.
Проведен глубокий научный анализ частоты, структуры, характера повреждений груди и их осложнений у раненых в локальном военном конфликте. Изучена эффективность применяемых методов диагностики и хирургического лечения на этапах медицинской эвакуации при боевых повреждениях груди в локальном вооруженном конфликте в системе многоэтапной хирургической тактики лечения («damage control surgery»).
Усовершенствован алгоритм диагностики боевых повреждений груди и их осложнений на этапах медицинской эвакуации с использованием современных методов обследования.
Определены показания и возможности современных эндовидеохирургических методов в лечении боевых повреждений груди на этапах медицинской эвакуации.
Разработан миниинвазивный способ стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки, проведена экспериментальная и клиническая апробация данного способа стабилизации груди.
Оценена эффективность у раненых с боевыми повреждениями груди применения современных методов диагностики и лечения на этапах медицинской эвакуации в локальном вооруженном конфликте.
Практическая значимость исследования.
Разработанная лечебно-диагностическая тактика при боевых повреждениях груди позволяет улучшить результаты лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах. Внедрение в практику видеоторакоскопии значительно уменьшает частоту торакотомий (с 14,8% до 5,9%) на этапе оказания специализированной хирургической помощи при сокращении сроков лечения в среднем на 9 койко-дней и уменьшении частоты осложнений у данной категории раненых на 5,2%. Миниинвазивная стабилизация груди стержневым аппаратом обеспечивает стабильную фиксацию в эксперименте, устраняет патологическую подвижность грудной стенки у раненых и пострадавших с множественными нестабильными переломами ребер и грудины, а также способствует ранней активизации и уменьшению инфекционных плевролёгочных осложнений у данной категории пострадавших по данным клинической апробации.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В структуре боевых повреждений груди у раненых в локальном вооруженном конфликте огнестрельные ранения составляют 90,7%, закрытая травма груди - , 9,3%. В 86,4% ранения и травмы груди имеют сочетанный характер, а в 42,7% являются ведущим повреждением.
2. Диагностика боевых повреждений груди на этапе квалифицированной хирургической помощи основывается на рентгенологическом и ультразвуковом исследовании. Наиболее достоверным методом диагностики повреждений груди является спиральная компьютерная томография, выполнение которой показано всем раненым на этапе специализированной хирургической помощи.
3. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении боевых повреждений груди является ведущим методом хирургического лечения, а в 81,4% является окончательным.
4. Разработанный миниинвазивный способ стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки обеспечивает надежную стабилизацию грудной клетки, является малотравматичным, простым в исполнении и предупреждает развитие плевролегочных осложнений.
Личный вклад соискателя.
Автором изучено 376 историй болезней раненых с боевыми повреждениями груди. Проведен анализ структуры, характера повреждений и осложнений, методов диагностики и хирургического лечения боевых повреждений груди в локальном вооруженном конфликте на этапах медицинской эвакуации. Автор патента на полезную модель № 79029 «Аппарат для фиксации костей грудной клетки и устройство для его безопасного монтажа», заявка № 2008122236 от 20.12.2008г. Выполнил экспериментальное биомеханическое исследование по стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки. Лично прооперировал 27 раненых с боевыми повреждениями груди, являлся лечащим врачом 48 раненых. Самостоятельно осуществил статистическую обработку полученных данных.
Реализация результатов исследования .
Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в клинической практике у раненых с боевыми повреждениями груди в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России, г. Балашиха, Главном клиническом госпитале МВД России, г. Москва, Клиническом госпитале МСЧ МВД России по г. Москве, медицинском отряде специального назначения Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России в Северо – Кавказском регионе, г. Грозный.
Апробация работы.
Материалы работы доложены и обсуждены на XIII съезде эндовидеохирургов России (2010г.), на 24 и 25 конгрессах Российского респираторного общества (Москва, 2010; Уфа, 2011; I и II Российско-Европейском образовательном симпозиуме по торакальной хирургии (Казань, 2012, 2013), научно – практических конференциях врачей МВД России (Балашиха, 2009, 2010г).
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки. Патент на полезную модель №79029 «Аппарат для фиксации костей грудной клетки и устройство для его безопасного монтажа» (2008г).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Ее текст изложен на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирован 29 таблицами, 32 рисунками и 2 схемами. Список литературы включает 185 источников, из них 71 отечественных и 114 иностранных.
Лечение раненых с боевыми повреждениями груди в локальных вооруженных конфликтах (обзор литературы)
Частота боевой травмы груди в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах остается высокой и составляет от 4 до 11,6% боевых повреждений [16, 20, 34, 97]. Со времен Великой Отечественной войны (ВОВ) частота боевой травмы груди существенно не изменилась. В общей структуре боевой хирургической травмы боевая травма груди в ВОВ составляла 7-12% [51, 52], среди военнослужащих США во время войны во Вьетнаме - 7%, в Афганистане - 6-12% [21, 34, 39, 157].
Боевые повреждения груди согласно классификации П.А. Куприянова (1946), включают закрытые повреждения и ранения груди. При закрытой травме груди отмечается наличие или отсутствие повреждения внутренних органов и костей с их точной характеристикой, а также с указанием стороны повреждения. При переломах костей грудной клетки отражается их характер, локализация, отсутствие или наличие парадоксальных движений грудной стенки. Ранения груди по этиологическому фактору разделяются на огнестрельные и неогнестрельные, а также на проникающие и непроникающие. Критерием проникающего ранения груди считается повреждение плевры. Среди непроникающих ранений выделяются ранения без повреждения костей, внутренних органов, а также с их повреждением с уточнением точной локализации и характера травматических изменений. При повреждении внутренних органов уточняется наличие или отсутствие гемо- и пневмоторакса, а также их объем (малый, средний, большой). Среди проникающих ранений выделяют сквозные, слепые. Указываются поврежденные органы переднего и заднего средостений: легкое, сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, наличие или отсутствие повреждения костного каркаса с уточнением характера повреждения соответствующих органов. При проникающих ранениях груди указывается наличие или отсутствие гемо- и пневмоторакса, их объем (малый, средний, большой). При пневмотораксе определяется его тип: закрытый, открытый, клапанный. Также указываются жизнеугрожающие осложнения: продолжающееся внутри плевральное кровотечение, аспирация трахеобронхиального дерева, травматическая асфиксия. При формулировании диагноза обязательно указываются ориентировочный объем кровопотери, отсутствие или наличие травматического шока и его степень. В мировой хирургической практике при оценке характера и объема повреждений груди используется сокращенная шкала повреждений - AIS (Abbreviated Index Severity). Согласно шкале AIS оценивается тяжесть повреждения органов грудной клетки, а также костного каркаса груди. К I классу повреждений каркаса грудной клетки относятся: ушиб любых размеров, ранение кожи подкожной клетчатки, закрытые переломы меньше трех ребер без смещения отломков. Ко II классу — ранение кожи, подкожной клетчатки, мышц, закрытый перелом трех и более соседних ребер, перелом ключицы открытый либо со смещением отломков, закрытый перелом грудины без смещения, открытый либо закрытый перелом тела лопатки. К III классу - ранение, проникающее в плевральную полость, открытый или закрытый перелом грудины со смещением отломков, передний клапан за счет грудины, переднебоковой реберный клапан за счет перелома трех ребер, ранение грудной клетки с переломами ребер. К IV классу повреждений относятся односторонний реберный клапан за счет перелома трех ребер и более, двусторонний реберный клапан за счет перелома трех ребер и более с обеих сторон. К V классу относится разрушение грудной клетки. Повреждение легких I класса включает односторонний ушиб менее одной доли легкого; II класса -односторонний ушиб целой доли, ранение с простым пневмотораксом, двусторонний ушиб нескольких сегментов; III класса - односторонний ушиб более одной доли, ранение со стойким ( 72 ч) сбросом воздуха, ненапряженная интрапаренхиматозная гематома, двусторонний ушиб нескольких долей, двустороннее ранение с простым пневмотораксом; IV класса - ранение с повреждением сегментарного либо долевого бронха с поступлением воздуха, напряженная интрапаренхиматозная гематома, повреждение внутрилегочных сосудов, гемоторакс; V класса - повреждение грудного протока; VI класса - ранение сосудов корня легкого, главного бронха, отрыв легкого в воротах [38, 45, 48, 58, 138, 143].
Несмотря на совершенствование индивидуальных средств защиты, отмечается относительное увеличение проникающих огнестрельных ранений груди, которые в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах достигают 51,2-75,5%) от всех ранений груди [20, 82, 144]. Динамика статистических показателей является следствием ведения прицельного огневого поражения с обеих сторон при проведении специальных операций. Боевая травма груди занимает третье место в структуре санитарных потерь после ранений конечностей и головы [21, 39, 53, 113]. Частота огнестрельных ранений груди среди всех огнестрельных ранений остается высокой. По данным П.А. Куприянова (1946), ранения груди во время ВОВ составляли 7-12%. По данным Л.Н. Бисенкова (1992) и И.А. Ерюхина (2002), в войне в Афганистане - 11,6%. В вооруженном конфликте в Чеченской Республике боевые повреждения груди составили 7,4%, а в контртеррористической операции на территории Северо-Кавказского региона - 8,3% [21, 29, 64]. Во время боевых действий США в Ираке и Афганистане - 8% [113, 143]. Существенной особенностью современных локальных вооруженных конфликтов является увеличение доли множественных и сочетанных ранений и закрытых травм груди, которые достигают 80,4% [21, 53, 79, 87, 153]. В ВОВ изолированные ранения составляли 66,3%, множественные и сочетанные - 33,7% [51, 52]. В войне в Афганистане соотношение изолированных и сочетанных ранений оставалось тем же [14, 39]. В вооруженном конфликте в Чеченской Республике отмечается значительное уменьшение доли изолированных ранений, которые составили 19,6%, множественные ранения - 10,4%, а сочетанные ранения достигли 70% [20, 29, 63]. В контртеррористической операции на Северном Кавказе сохраняется преобладание сочетанных ранений; изолированные ранения составили 27,9%, множественные - 7,25%, сочетанные - 64,9% [21, 34, 63].
Особенностями огнестрельных проникающих ранений груди в современных вооруженных конфликтах [15, 40; 68, 81, 115] являлись: значительное разрушение костного каркаса, тяжелое повреждение внутренних органов, обширное бактериальное загрязнение, частое развитие гнойно-септических осложнений, высокая летальность. В современных войнах отмечается увеличение доли проникающих ранений груди. В ВОВ на долю проникающих ранений груди приходилось 42,5% [51, 52], в войне в Афганистане - 51,2%, а в вооруженном конфликте в Чеченской Республике и контртеррористической операции на территории Северо-Кавказского региона достигла 56,7-75,5% [34, 63].
В структуре боевых санитарных потерь современных локальных войн и вооруженных конфликтов отмечается увеличение доли неогнестрельных травм. В ВОВ неогнестрельные травмы составляли 3,5%, в период войны в Афганистане - 32,6%, во время конфликта в Чеченской Республике в 1994-1996 гг. - 33,2%о, в ходе контртеррористической операции в Северо-Кавказском регионе в 1999-2002 гг. - 33,1% [39, 65]. Среди военнослужащих США в Ираке частота закрытых травм достигала 22% [93, 113]. Рост закрытой боевой травмы груди обусловлен возрастанием частоты минно-взрывных ранений и травм, общей механизацией войск и увеличением травматизма при использовании боевой техники. Пулевые ранения груди составили в ВОВ 6,9%, доля минно-взрывных и осколочных ранений - 62%, на долю прочих приходилось 0,1% [51, 52]. В войне в Афганистане [14, 39] доля пулевых ранений достигла 69%, осколочных и минно-взрывных -31%. В вооруженном конфликте в Чеченской Республике и контртеррористической операции на Северном Кавказе на долю пулевых ранений приходилось 30,8-36,1%, осколочных - 28,2-43,8%, минно-взрывных - 14,8-20,1%, прочих - 26,2%) [20, 34, 63]. Данные изменения характера повреждений в современных вооруженных конфликтах можно объяснить изменившимся характером боевых действий с преобладанием «минной» войны.
По данным В.Л. Велика (1955), среди умерших на поле боя в годы ВОВ, 21,2% раненых погибли от проникающих ранений грудной клетки. Согласно этим данным ранения груди как причина смерти на поле боя во время ВОВ стояли на втором месте после ранений черепа (30,9%), а вместе с торакоабдоминальными ранениями (10%) занимали первое место - 31,2%). В современных локальных вооруженных конфликтах боевая травма груди также занимает второе место как причина смерти на поле боя после ранений черепа [29, 63, 113]. Вместе с тем в локальных войнах и вооруженных конфликтах изменились условия оказания хирургической помощи, что обусловлено спецификой боевых действий: скоротечный маневренный характер, использование рейдовых операций тактическими группами, значительные санитарные потери при штурме укрепленных пунктов, ограниченная территорияй зоны боевых действий с близко расположенными по ее периметру стационарными военными госпиталями [21, 29, 35, 64].
Быстрая доставка авиатранспортом раненых на этапы оказания хирургической помощи привела к увеличению доли тяжелораненых и пострадавших в критическом состоянии до 53,7% [34, 64, 108, 143]. Большинство (89,6%) раненых во время войны в Афганистане доставлялись за 6-12 ч. Во время боевых действий на Северном Кавказе время доставки на этапы оказания хирургической помощи сократилось до 4,1±0,9 ч, а зачастую раненые доставлялись в течение первого часа [21, 65]. По данным П.Г. Брюсова (2010) эвакуация раненых на этапы оказания КХП и СХП вертолетами позволила 92% раненных в грудь получить неотложную хирургическую помощь уже через 20-95 мин с момента ранения.
Диагностика боевых повреждений груди
Для огнестрельных ранений груди характерно многообразие клинической картины, связанное с видом ранящего снаряда, особенностями получения ранения, стороной повреждения, объемом кровопотери, сроками поступления после получения ранений, клинической картиной сопутствующих повреждений.
Раненые со стабильной гемодинамикой, отсутствием дыхательных расстройств осматривалась в приемном отделении, где проводился сбор анамнеза, осмотр, выполнялся забор крови на лабораторные исследования, после чего пострадавший направлялся на дополнительные обследования. После проведенного обследования устанавливался диагноз, порядок и место оказания хирургической помощи. При поступлении раненого в тяжелом и крайне тяжелом состоянии его сразу направляли в операционное отделение, где параллельно проводились диагностические мероприятия и неотложная хирургическая помощь.
При поступлении на этап оказания КХП основными жалобами у раненных в грудь являлись: боль в грудной клетке - в 81 (75%) случаях в I группе и в 82 (68,9%) - во II группе 0=0,3165), одышка - в 87 (80,5%) случаях в I группе и в 95 (79,8%) - во II группе (р=0,8951), общая слабость -в 89 (82,4%) случаях в I группе и в 92 (77,3%) - во II группе (табл. 3.2).
В 100% случаев ранений в обеих группах при осмотре определяли наличие ран на грудной клетке при ранениях груди.
При огнестрельных пулевых ранениях раны в области входного отверстия имели округлую или овальную форму с пояском осаднения (рис. 3.1).
Раны в области выходного отверстия при сквозных ранениях имели неправильную форму (рис. 3.2).
По соотношению входного и выходного отверстий определяли предварительно направление раневого канала (рис. 3.3).
Особое внимание обращали на наличие «присасывания» ранами воздуха, которое отмечено в I группе в 39 (36,1%) наблюдениях, во II группе - в 36 (30,2%) наблюдениях, что свидетельствовало о проникающем характере ранения, наличии открытого или клапанного пневмоторакса. Наличие подкожной эмфиземы в области ран отмечено в I группе в 44 (40,7%) наблюдениях, во II группе в 49 (41,2%), а распространенной подкожной эмфиземы в I группе - у 29 (26,8%) раненых, во II группе - у 37 (31,1%), что также свидетельствовало о наличии пневмоторакса.
Признаки ранения сердца с тампонадой, обусловленной гемоперикардом (триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость сердечных тонов; набухание шейных вен в сочетании с артериальной гипотонией), отмечены в 100% случаев ранения сердца с тампонадой.
Таким образом, клинические проявления при огнестрельных ранениях груди имеют патогномоничные симптомы, позволяющие диагностировать огнестрельное ранение груди, заподозрить проникающий характер ранения. Диагностика жизнеугрожающих осложнений не всегда возможна только по клиническим данным, что обусловлено сложностью интерпретации клинических данных у раненых с сочетанным характером повреждений в состоянии шока.
Учитывая только данные объективного осмотра, диагноз проникающего ранения груди установлен в 52 (48,1%) случаях в I группе и в 56 (47,0 %) - во II группе (р=0,8685).
При поступлении в приемное отделение на этап оказания хирургической помощи раненые с закрытой боевой травмой груди предъявляли жалобы на боли в грудной клетке, в месте переломов ребер, усиливающиеся при дыхании и затрудняющие его, что отмечено в 100%) случаев в обеих группах раненых.
При стабильной гемодинамике пострадавшего, при легкой и средней степени тяжести состояния обследование проводили в приемном отделении. Пострадавших с нестабильной гемодинамикой, со снижением АД и дыхательной недостаточностью направляли для дальнейшего обследования и лечения в операционную в первую очередь. Особое внимание при осмотре пострадавших обращали на проявления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, что позволяло заподозрить жизнеугрожающие такие осложнения, как напряженный пневмоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, ушиб сердца, наличие реберного клапана.
Симптоматология закрытых травм груди была разнообразна и определялась характером и тяжестью полученных повреждений, сроками поступления пострадавших в стационар, сочетанием повреждений других областей тела и объемом кровопотери, наличием жизнеугрожающих осложнений.
Ведущим и наиболее частым симптомом в обеих группах являлась боль в груди, в месте переломов ребер, усиливающаяся при дыхании; отмечена у 100% раненых в обеих группах сравнения. Также в 100% случаев в обеих группах отмечались болезненность на стороне повреждения, в местах переломов ребер, грудины при пальпации и общая слабость (табл. 3.3).
Объем хирургической помощи
В комплексном лечении посттравматического плеврита ведущую роль играет удаление воспалительного экссудата. В лечении раненых обеих групп при выявлении данного осложнения выполнялась диагностическая пункция в точках, намеченных при УЗИ плевральных полостей. Производилась эвакуация жидкости. Полученная жидкость исследовалась на цитоз, содержание белка, бактериологический профиль с определением антибактериальной устойчивости. С 2009 г. плевральные пункции при необходимости проводились непосредственно под контролем УЗИ, что особенно эффективно при осумкованных скоплениях жидкости. Всего пролечено 27 (18,1%) раненых с посттравматическим плевритом: в I группе -12(17,6%), во II группе - 15 (18,5%о) от поступивших на этап оказания специализированной помощи. В I группе для купирования посттравматического плеврита потребовалось 2+0,5 пункций, во II группе 5+0,3. Средний срок лечения в I группе составил 10+4 дня, во II группе -14+2 дня. У 5 раненых в I группе в связи с неэффективностью проводимого лечения произведено дренирование плевральной полости с последующим внутриплевральным введением антисептических растворов, антибиотиков, талька в целях индукции плевродеза. Средний срок лечения в данной группе раненых составил 12+4,2 дня. У 2 раненых II группы в связи с неэффективностью проводимого лечения произведены торакоскопия, санация плевральной полости, индукция плевродеза тальком. Средний срок лечения у этих раненых составил 17+3,2 дня. У всех раненых с посттравматическим плевритом лечение было эффективным.
При пневмониях и посттравматическом пульмоните проводилось комплексное консервативное лечение, включавшее антбактериальную и противовоспалительную терапию, ингаляции, физиолечение. У большенства раненых в обеих группах проводимое лечение было эффективным. Видеоторакоскопия как лечебный метод применен у 18 (26,5%) раненых I группы, лечившихся на этапе СХП.
Торакоскопия проводилась в положении раненого на боку под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией. Первый торакопорт вводили в шестом межреберье по средней подмышечной линии, второй торакопорт - по задней подмышечной линии в девятом межреберье, третий -по передней подмышечной линии в седьмом межреберье. Расположение портов в манипуляторами могло меняться в зависимости от операционной ситуации. Производилась ревизия средостения, сердца, входной и выходной раны со стороны плевральной полости, раны легкого, наличия крови, инородных тел, экссудата в полости плевры.
Объем и спектр хирургических манипуляций, выполняемых при ВТС зависели от характера выявленных повреждений и их осложнений. При кровотечении из поврежденных сосудов грудной стенки (межреберные сосуды, внутренняя грудная артерия) производились: перевязка сосуда прошиванием массы тканей иглой для ушивания троакарных ран, прошивание кровоточащего сосуда «ручным» швом с завязыванием экстракорпорального или интракорпорального узла, клипирование сосуда, коагуляция раны межреберья с использованием электрокоагуляции, аргоно-плазменной коагуляции, Liga Sure, ультразвукового диссектора; при повреждении. Хирургическая обработка неглубоких линенйных ран легкого производилась электоркоагуляцией с использованием аргоноплазменной коагуляции, которая позволяла остановить паренхиматозное кровотечение и надежно осуществить аэростаз. При слепых ранениях легкого обязательно проводилась ревизия раневого канала с помощью введения торакоскопа в раневой канал, при которой производилось удаление инородных тел и явно нежизнеспособных тканей. После ревизии такой раны производилось ее ушивание с обязательным захватом ее дна первым швом с оставлением длинного свободного конца нити и последующим наложением спиралевидного шва с завязыванием узла между свободным концом нити и каждым витком спирали в целях профилактики образования внутрилегочных гематом в зоне швов. Наложение интракорпоральных швов проводилось с помощью эндосокопического иглодержателя, а также с применением End Stitch. При слепых или сквозных периферических ранениях легкого производилась аппартная атипичная краевая или клиновидная резекция легкого с использованием сшивающих аппратов «EndoGIA», «Echelon», «Auto Suture».
Эвакуацию свернувшегося гемоторакса производили фрагментацией и удалением с помощью эндоскопических зажимов, гидравлической фрагментации и аспирации сгустков, после чего производили тщательный гемостаз и прицельное дренирование плевральной полости. При посттравматическом плеврите и эмпиеме плевры проводились плеврэктомия и декортикация легкого с использованием электрохирургического инструментария, а также ультразвукового диссектора. При ранении диафрагмы производится ушивание раны с помощью ручного интракорпорального шва, а также End Stitch или герниостеплером. Инородные тела, в том числе и свободные костные отломки, удаляются с помощью зажимов, а при расположении в ткани легкого - аппаратной атипичной резекцией легкого.
При множественных нестабильных переломах ребер и грудины во время проведения ВТС возможна стабилизация грудной клекти с помощью чрескожных погружных перикостальных швов под контролем торакоскопа; фиксация отломков ребер полипропиленовой сеткой, подшиваемой со стороны плевры, или металлическими пластинами, располагаемыми снаружи, а также с помощью стержневого АВФ.
В лечении свернувшегося гемотракса во II группе раненых применялось дренирование плевральной полости с активной аспирацией, промыванием, антисептическими растворами введением ферментных препаратов и антибиотиков. При неэффективности проводимого лечения, выявлении острой эмпиемы проводились торактомия, удаление свернувшегося гемоторакса, санация плевральной полости, декортикация легкого с последующим дренированием плевральной полости. В I группе при выявлении свернувшегося гемоторакса по отсроченным показаниям выполнялись торакоскопия, удаление свернувшегося гемоторакса и инородных тел плевральной полости: выстоящих свободных костных отломков, металлических осколков. Плевральная полость обильно промывалась, операция оканчивалась дренированием плевральной полости (рис. 4.7).
У 1 раненого II группы наряду с удалением свернувшегося гемоторакса выполнена стабилизация грудной клетки АВФ по поводу множественных двойных огнестрельных переломов ребер с нарушением каркасной функции грудной клетки.
По поводу острой эмпиемы в I группе пролечено 4 (4,9%) раненых, лечившихся на этапе специализированной торакальной помощи. Лечение включало наряду с проведением антибактериальной и противовоспалительной терапии обязательное дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого, промыванием антисептическими растворами, антибиотиками. При неэффективности проводимого лечения выполнялись торакотомия и санация плевральной полости. Во II группе раненых при выявлении острой эмпиемы выполнялась ВТС. У всех раненых при наличии острой эмпиемы наряду с гнойным экссудатом выявлялись инородные тела в плевральной полости.
Проводилась санация плевральной полости, удалялись свободные костные фрагменты (рис. 4.8).
Клиническая апробация мини-инвазивного метода стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки
По разработанной методике проведено 5 операций. В 2 случаях произведена стабилизация грудной клетки при закрытой травме груди с множественным переломом ребер с формированием переднебокового реберного клапана; в 1 случае - при закрытой травме груди с множественными двусторонними переломами ребер и формированием переднего билатерального грудино-реберного клапана. В 1 случае произведен остеосинтез грудины при ее закрытом поперечном переломе со смещением отломков с продолжающимся кровотечением и напряженной гематомой переднего средостения, достигнута компрессия отломков с остановкой кровотечения.
В 1 случае произведена стабилизация флотирующего передне-бокового реберного фрагмента при огнестрельном пулевом проникающем ранении груди с множественными двойными огнестрельными переломами ребер. Данное вмешательство произведено последовательно в ходе одного наркоза с торакоскопической санацией правой плевральной полости по поводу свернувшегося гемоторакса. Все операции выполнены в течение 1-2 сут после поступления в стационар. Послеоперационных осложнений, в том числе нагноения ран в местах стояния стержней, не отмечено. Снятие АВФ производилось через 21 день после предварительного обследования, проведения клинической пробы по консолидации переломов ребер и грудины. Раны в местах стояния стержней зажили у всех пациентов в сроки до 7 дней. В послеоперационном периоде у всех прооперированных по данной методике раненых и пострадавших отмечено значительное уменьшение болевого синдрома при дыхательных движениях. Уменьшение болевого синдрома способствовало отсутствию ограничения дыхательных движений при значительно уменьшившейся дозировке и кратности введения анальгетических препаратов, что позволило избежать гнойных осложнений и более активно проводить восстановительное лечение.
Клинический пример 1.
Раненый, военнослужащий контрактной службы, 21 год, получил огнестрельное пулевое сквозное ранение груди во время боя. Он был в бронежилете, однако входное и выходное отверстия раневого канала оказались в незащищенных местах (правая подмышечная область, правая подключичная область). На месте ранения оказана первая помощь: обезболивание и внутривенное капельное введение кристалоидных растворов. Эвакуация производилась вертолетом, доставлен на этап оказания КХП через 1,5 ч после ранения в МедСБ ВВ МВД РФ. При поступлении состояние крайне тяжелое, нестабильное, обусловлено: характером ранения; дыхательной недостаточностью, острой массивной кровопотерей, нестабильной гемодинамикой, АД 80/40 мм рт. cm, пульс 110 уд./мин. Минуя приемное отделение, доставлен в операционную, где после осмотра, рентгенографии органов грудной клетки диагностировано огнестрельное пулевое сквозное проникающее ранение груди справа с повреждением правого легкого, множественными двойными осколъчатыми переломами IV, V, VI ребер справа, огнестрельным переломом тела правой лопатки; гемопневмотораксом справа, массивной кровопотерей; шоком 111 степени. По неотложным показаниям выполнено дренирование правой плевральной полости в третьем межреберье по средней ключичной линии — получен воздух, кровь; в седьмом межреберье по средней подмышечной линии — одномоментно эвакуировано 1000 жидкой крови, выполнена ПХО ран правой половины груди. В дальнейшем при наблюдении темп поступления крови из правой плевральной полости был низким - до 50 мл/ч, проба Равилуа — Грегуара была отрицательной. Проводились: катетеризация левой подключичной вены, массивная инфузионно-трансфузионная (перелито 1500 эритроцитарной массы, 1820 плазмы), антибактериальная, противовоспалительная терапия. На фоне проводимого лечения состояние раненого стабилизировалось. На четвертые сутки раненый авиатранспортом в сопровождении врача-реаниматолога эвакуирован в ГВКГ ВВ МВД РФ, где продолжена интенсивная терапия. При поступлении состояние раненого тяжелое стабильное. Основными жалобами раненого являлись слабость, одышка, значительные боли в правой половине груди при дыхании, Sp02 при ингаляции кислорода была на уровне 92-94%, ЧДД 25-26 в минуту. При КТ органов грудной клетки выявлены: правосторонний пневмоторакс, правосторонний гемоторакс в объеме 500, многоосколъчатые двойные переломы IV, V, VI ребер справа с деформацией грудной клетки, компрессией и внедрением отломков в ткань легкого на уровне переломов, посттравматический пульмонит S2, S6, S10 справа (рис. 5.6).
В связи с наличием у раненого свернувшегося гемоторакса, огнестрельных многоосколъчатых переломов IV, V, VI ребер справа с флотацией кнутри и компрессией правого легкого на 5-е сутки после ранения выполнена торакоскопия справа, при которой в правой плевральной полости до 500 сгустков крови, в области IV-V ребер имеется участок грудной клетки, выступающий в плевральную полость острыми отломками IVребра, верхняя доля легкого полностью имбибирована кровью, входное отверстие в легком представлено раной 3x1 см, выходное 5x1 см (рис. 5.7).
Произведены: эвакуация гемоторакса, санация ран верхней доли правого легкого, санация и дренирование плевральной полости. Последовательно после видеоторакоскопического этапа операции произведен внеочаговый остеосинтез IV, V, VI ребер с поднадкостнечным введением стержней в 3-й, 7-й, отломки IV ребра. После стабилизации аппарата устранены патологические движения грудной стенки и деформация грудной клетки (рис. 5.8).
