Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы CLASS 7
Глава 2. Материалы и методы исследования 37 CLASS
2.1. Общая характеристика больных 37
2.2. Методы исследования 39
Глава 3. Результаты собственного исследования 46
3.1. Диагностика эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей 46
3.2. Лечебная тактика при эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей 63
3.2.1. Применение хирургических методов 63
3.2.2. Применение рентгеноэндоваскулярных методов 80
3.3. Сравнительная характеристика хирургических и рентгеноэндоваскулярных методов профилактики ТЭЛА у больных с тромбозом глубоких вен системы нижней полой вены 93
Заключение 99
Выводы 109
Практические рекомендации ПО
Список литературы 111
- Общая характеристика больных
- Диагностика эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей
- Лечебная тактика при эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей
- Сравнительная характеристика хирургических и рентгеноэндоваскулярных методов профилактики ТЭЛА у больных с тромбозом глубоких вен системы нижней полой вены
Введение к работе
Актуальность исследования. Увеличивающаяся распространенность тромбозов вен нижних конечностей, разногласия в оценке эмболо-генности различных форм тромбозов, малое количество исследований по сравнительной эффективности хирургических и рентгеноэндоваску-лярных методов профилактики ТЭЛА явилось поводом для настоящего исследования.
Тромбоз глубоких вен занимает особое место в венозной патологии. Согласно данным МЗ РФ в России в 1999 году зарегистрировано 240000 человек с острыми венозными тромбозами глубоких вен. Острым венозным тромбозом в системе нижней полой вены обусловлено по данным разных авторов до 85% случаев ТЭЛА. При неадекватности лечения тромбоза вен нижних конечностей риск легочной эмболии у больных илиофеморальным венозным тромбозом значительно возрастает. В США по поводу тромбоза глубоких вен ежегодно госпитализируется примерно 2,5 млн. человек. По данным Савельева B.C. частота первых эпизодов тромбоза вен среди населения в целом составляет 2-4 случая на 1000 человек в год. Практическая значимость проблемы тромбоза глубоких вен в настоящее время определяется тремя причинами. Во-первых, значительным увеличением частоты венозных тромбозов различной локализации, возникающих не только при сложных хирургических вмешательствах, но в других специальностях медицины, являясь мультидисциплинарной проблемой. Во-вторых, тем обстоятельством, что такое осложнение тромбоза глубоких вен как ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, уступая только сердечно - сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям. В-третьих, после перенесенного тромбоза глубоких вен явления нарушения венозного оттока существенно снижают качество жизни больных. Поэтому можно с уверенностью говорить о том, что ле-
5 чение тромбозов вен нижних конечностей различной локализации является не только мультидисциплинарной, но и важнейшей медико-социальной проблемой современного общества. Вопросы лечения острых венозных тромбозов широко обсуждаются, дискутируются показания для консервативной терапии, хирургического лечения и профилактики ТЭЛА, показания для имплантации кава-фильтра.
Цель исследования: улучшение результатов профилактики тромбоэмболии легочной артерии при различных формах тромбозов глубоких вен нижних конечностей.
Задачи исследования:
Выяснить степень эмбологенности различных форм тромбозов глубоких вен нижних конечностей.
Уточнить лечебно-диагностическую тактику при различных формах тромбозов глубоких вен нижних конечностей.
Провести сравнение рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Изучить состояние венозного оттока после этих вмешательств в ближайшем и отдаленном периоде.
Выработать алгоритм профилактики повторной тромбоэмболии легочной артерии.
Научная новизна. Изучение эмбологенности различных форм тромбозов вен нижних конечностей, сравнительная характеристика рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии в свете отдаленных результатов.
Практическая значимость работы
Внедрение в практику лечебно-диагностической тактики при эм-бологенных тромбозах глубоких вен нижних конечностей позволит повысить эффективность лечения, а также значительно сократить количество тромбоэмболических осложнений не только в специализированных сосудистых центрах, но и в общехирургических отделениях.
Внедрение результатов в практику
Результаты внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера и в учебный процесс на кафедре ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова Росздрава».
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на хирургической секции научной конференции, посвященной Дню лечебного РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2005), Десятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006), конференции, посвященной Дню кардиолога (Рязань, 2006), выездные конференции по профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (Рыбное, 2006; Рязань, 2007; Касимов, 2007), областном хирургическом обществе (Рязань, 2007)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах и состоит из следующих разделов: список сокращений, введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клинической части с изложением и оценкой результатов собственных исследований, главы, посвященной сравнительной характеристики хирургических и рентгеноэндоваскуляр-ных методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен системы нижней полой вены, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 175 отечественных и 139 зарубежных источников.
Материал иллюстрирован 42 рисунками, 21 таблицами и 5 клиническими примерами.
Общая характеристика больных
Работа выполнена на базе кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова. В работе приведен анализ обследования и результатов лечения 360 пациентов с различными формами тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Мужчин было 232 (64,45%), женщин 128 (35,55%). Соотношение женщин и мужчин составило 1/1,81. Возраст больных колебался от 18 до 82 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.1 и на рисунке 2.1.
Из общего числа больных левосторонняя локализация тромботи-ческого процесса наблюдалась у 171 (47,5%) пациента, правосторонняя -у 172 (47,78%о) пациентов, ещё у 12 (3,34%) пациентов наблюдалась двухстороннее поражение, а у 5 (1,38%) пациентов при тщательном осмотре выявить тромбоз глубоких вен не удалось, но у них диагностирована тромбоэмболия легочной артерии.
Существенное значение имеет срок от начала заболевания, время обращения пациента и госпитализация на стационарное лечение, так как от этого зависит длительность и исход лечения. Анализ поступления больных в стационар от начала заболевания представлены в таблице 2.2 и на рисунке 2.2.
Как видно из таблицы 2.2, сроки поступления больных в стационар с момента заболевания различные, но более 50%) больных поступили в срок более 7 суток от начала заболевания, что говорит о поздней обращаемости пациентов за помощью. В основном, диагноз больным устанавливался при обращении больных в диагностическо-консультаци-онном отделение Рязанского областного клинического кардиологического диспансера врачом-ангиохирургом. После установления диагноза больные госпитализировались в отделение сосудистой хирургии на стационарное лечение. Но часть больных переводилась из других стационаров города и районов Рязанской области. Особую группу (29 человек (8%)) составили больные с состоявшейся тромбоэмболией легочной артерии, которые переведены в «светлый» промежуток между эпизодами легочной эмболии. В дальнейшем им успешно проведена хирургическая или эндоваскулярная профилактика повторных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии.
В алгоритм обследования с целью диагностики наличия тромбоза глубоких вен, уровня тромбоза, определения эмбологенности тромба входили: тщательно собранный анамнез, осмотр, проведение диагностических проб, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. При выявлении тромбоза глубоких вен выше уровня пупартовой связки 180 (50%) больным выполнялось флебографическое обследование. Таким образом, производился отбор больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
Все больные с тромбозом глубоких вен нижних конечностей разделились следующим образом: у 115 (32%) пациентов проведена консервативная терапия, а остальным 245 (68%) - помимо стандартной консервативной терапии, по показаниям произведена хирургическая или эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии (рис. 2.3).
Диагностика эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей
Клиническая диагностика острого флеботромбоза имеет большое значение. Симптоматика тромбоза во многом зависит от степени сужения просвета сосуда тромбом. Наиболее яркие клинические проявления наблюдаются при полной окклюзии магистральной вены. При неокклю-зивном тромбозе нарушения гемодинамики и, соответственно, клиническая симптоматика выражены меньше. Полная окклюзия общей бедренной вены характеризуется внезапным отеком большей части конечности.
Именно момент появления выраженного отека нередко расценивается больным и врачом как начало заболевания, даже если тромботиче-ский процесс распространился с вен голени.
При осмотре обнаруживалось увеличение объема голени и бедра, цианоз кожных покровов, интенсивность которого возрастает по направлению к периферии. Отмечается расширение подкожных вен в дис-тальной части бедра и на голени. Если тромбоз бедренной вены обтури-рует устье большой подкожной вены бедра, то развивающаяся в поверх ностной венозной системе гипертензия приводит к включению перекрестных с контралатеральной конечностью анастомозов. При этом наблюдается усиление рисунка подкожных вен в области лобка и паха. При пальпации сосудистый пучок болезненен на всем протяжении бедра. Выявляется заметное увеличение паховых лимфатических узлов. Период выраженного венозного стаза длится 3-4 дня, после чего наступает медленное уменьшение отека. Однако и без лечения практически у всех больных тяжесть регионарных гемодинамических нарушений с течением времени ослабевает, особенно в тех случаях, когда пациент соблюдает постельный режим. Положительная динамика обусловлена включением в кровообращение коллатеральных систем.
Болевой синдром и гипертермия обусловлены явлениями флебита и перифлебита. В продромальной стадии в вене сохранен кровоток, тромб слабо фиксирован к стенке сосуда и опасность легочной эмболии особенно велика, причем в отсутствие развернутой клинической картины острого венозного тромбоза диагноз эмболии не бывает столь очевиден.
В 3-х случаях первым симптомом острого венозного тромбоза под-вздошно-бедренного венозного сегмента была эмболия ветвей легочной артерии.
Стадия выраженных клинических проявлений развивается при прогрессирующем распространении тромбоза, окклюзии коллатеральных путей и декомпенсации венозного оттока. Эта стадия характеризуется классической триадой признаков: боль, отек и изменение окраски конечности. Симптоматика ярко выражена (рис. 3.1).
Боли становятся интенсивнее и нередко меняют свою локализацию, распространяясь на паховую область, бедро и икроножные мышцы. Появляется чувство тяжести и напряжения всей конечности. Выраженность болевого синдрома может потребовать применения анальгетиков. Интенсивность болей не всегда соответствовала степени увеличения конечности в объеме.
Отек может захватывать всю конечность от стопы до паховой складки, может распространяться на мошонку, ягодицу и переднюю брюшную стенку на стороне поражения. Увеличение объема конечности наступает очень быстро, нередко больные могут назвать день и час появления отека. Как правило, через 3-4 суток после развития окклюзии венозный стаз уменьшается, отек спадает, становится мягким.
Цвет кожи конечности варьирует от бледной до насыщенно-цианотичной. Чаще преобладает диффузный цианоз всей конечности до паховой складки, иногда он распространяется на нижние отделы живота и ягодичную область. Реже наблюдается "пятнистый" цианоз, который придает конечности мраморную окраску. Синюшность кожных покровов объясняется расширением венул и капилляров, застойным венозным полнокровием и повышенной утилизацией кислорода, обусловленной замедлением кровотока в тканях. У некоторых пациентов кожа пораженной конечности имела молочно белую или нормальную окраску. Этот симптом не относится к числу ранних и более заметен после уменьшения отека конечности.
Боль беспокоила больных и носила распространенный, распирающий характер, усиливалась при опускании нижней конечности, ходьбе. Чаще локализация боли отмечалась в пахово-подвздошной области с иррадиацией в область поясницы и по переднемедиальной поверхности бедра. Интенсивность боли у наших больных варьировала в широких пределах - от умеренной у 144 больных (41,9%), весьма выраженной у 154 (44,4%), до резкой у 47 больных (13,7%) (рис. 3.2).
Наибольшую по интенсивности боль отмечали больные, поступившие в первые 7 суток от начала заболевания. При более позднем поступлении интенсивность боли уменьшалась, что объясняется включившимися компенсаторными возможностями коллатерального кровообращения.
Лечебная тактика при эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей
В нашем исследовании хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии проводилась 110 пациентам, путем резекции магистральной вены. Проводилось два вида операций: резекция собственной вены, ниже устья глубокой вены бедра и резекция наружной подвздошной вены, ниже устья внутренней подвздошной вены. Соотношение различных видов операций представлено на рисунке 3.11. Резекция собственной бедренной вены
Из 110 пациентов, которым проводилась хирургическая профилактика ТЭЛА, 98 пациентам проведена резекции собственной бедренной вены, тотчас ниже устья глубокой вены бедра.
В ходе исследования мы руководствовались следующими показаниями к операции: 1. Флотирующие и пристеночные тромбы бедренной, подколенной, берцовых вен, осложненные или неосложненные ТЭЛА; 2. ТГВ с непрерывно-рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии из бедренной, подколенной, берцовых вен вне зависимости от эмбологенности тромба.
В результате обследования в этой группе было выявлено: 56 (57%) флотирующих, 30 (31%) пристеночных и 12 (12%) окклюзирующих тромбов. Показанием к резекции собственной бедренной вены у 12 больных с окклюзирующим тромбом явилась наличие ТГВ с непрерывно-рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии. Соотношения различных видов тромбов представлено на рисунке 3.12.
Локализация тромбов была следующая: общая бедренная вена 18 (19%) больных, собственная бедренная вена 49 (50%) случаев, подколенная вена 27 (28%) пациентов, берцовые вены 2 (2%) пациента и суральные вены 1 (1%) пациент. Соотношения локализации тромбов представлено на рисунке 3.13.
Как видно на рисунке, у 18 (18%) пациентов тромб локализовался выше уровня устья глубокой вены бедра, т.е. в общей бедренной вене, что потребовало проведения тромбэктомии флотирующей головки из ОБВ с последующей резекцией СБВ. Тромбэктомия проводилась на высоте пробы Вальсальвы.
В ближайшем послеоперационном периоде восхождения тромбоза выше уровня резекции не было ни в одном случае.
Анализируя результаты, полученные в данной группе больных, можно отметить, что усиления венозного стаза не наблюдалось, но у 2 (2%) больных наблюдались эпизоды ТЭЛА что, потребовало имплантации кава-фильтра. В обоих случаях источником тромбоэмболии легочной артерии явились глубокие вены контралатеральной нижней конечности. Это свидетельствует о необходимости тщательного обследования (УЗДС), также контралатеральной, клинически интактной, нижней конечности.
Осложнений после операции не наблюдалось. В данной группе пациентов отмечено 2 (2%) летальных случая, по причине, не связанной с тромбоэмболическими осложнениями.
Оценку ближайших результатов мы проводили по наличию признаков нарушенного венозного оттока, а также наличию эпизодов тромбоэмболии легочной артерии с момента резекции магистральной вены и до момента выписки из стационара.
Анализируя ближайшие результаты можно отметить следующее:
У подавляющего большинства пациентов 93 (95%) на момент выписки из стационара симптомы венозного стаза регрессировали полностью или с небольшими остаточными явлениями, характеризующимися преходящим отеком в конце дня или после физической нагрузки, ноющими болями в икроножных мышцах, судорогами. Необходимо отметить, что регрессия симптомов венозного стаза связана с проводившейся консервативной терапией.
У 5 (5%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось стойкое сохранение симптомов венозного стаза. У этой части пациентов глубокая вена бедра была небольшого диаметра, что возможно и повлияло на сохранение симптомов заболевания.
Усиления симптомов нарушения венозного оттока у пациентов данной группы не наблюдалось.
Как уже упоминалось выше, у 2 (2%) пациентов выявлен тромбоз глубоких вен контралатеральной нижней конечности, причем эти тромбозы протекали латентно и первыми симптомами явились эпизоды тромбоэмболии легочной артерии.
Сравнительная характеристика хирургических и рентгеноэндоваскулярных методов профилактики ТЭЛА у больных с тромбозом глубоких вен системы нижней полой вены
Несмотря на достигнутые успехи в лечении и профилактике тромбоза глубоких вен, проблема далека от своего окончательного решения. В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботическо-го поражения вен.
На сегодняшний день уделено огромное внимание первичной профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, но не смотря на все усилия реальная профилактика ТГВ и ТЭЛА, к сожалению, мало эффективна. Этому есть две причины: во-первых, отсутствие должного выполнения существующих методик по профилактике тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА; а во-вторых, недостаточная эффективность этих методик, которая позволила бы существенно снизить частоту тромбоэмболических осложнений. Поэтому, активная хирургическая и эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии остается актуальной.
При наличии же венозного тромбоза одни авторы отдают предпочтение эндоваскулярным методам профилактики ТЭЛА, другие хирургическим методам - резекция бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра [120,124,130,]. Между тем, лигатурные операции могут и должны использоваться в условиях любого хирургического стационара, что существенно расширяет возможности активной профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Нет четких указаний на преимущества и недостатки различных методов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Публикации носят однобокий характер, они направлены на популяризацию того или иного профилактического вмешательства.
В основу настоящего исследования положено изучение результатов лечения 360 больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, проходивших лечение в Рязанском областном центре сосудистой хирургии, у 245 пациентов - помимо стандартной консервативной терапии, по показаниям произведена хирургическая или эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии.
Анализ наблюдений показывает, что клиническая картина тромбоза глубоких вен довольно яркая. Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется триадой признаков — боль, отек, изменение окраски конечности. Выраженность тех или иных симптомов зависит от сроков от начала заболевания, распространения и локализации тромбо-тического процесса, от степени окклюзии пораженной вены, компенсаторных возможностей коллатеральных путем венозного оттока.
Наиболее характерным симптомом при остром флеботромбозе являлся отек всей конечности. Скорость нарастания отека зависела от локализации и распространения тромботической окклюзии.
О степени выраженности отека, мы судили по разнице окружности на уровне бедра и голени здоровой и пораженной конечности. У 51,2% больных отек соответствовал средней степени (6 - 9см), у 31,9% легкой степени.
Боль беспокоила больных и носила распространенный, распирающий характер, усиливалась при опускании нижней конечности, ходьбе. Чаще локализация боли отмечалась в пахово-подвздошной области с иррадиацией в область поясницы и по переднемедиальной поверхности бедра. Интенсивность боли у наших больных варьировала в широких пределах - от умеренной у 144 больных (41,9%), весьма выраженной у 154 (44,4%), до резкой у 47 больных (13,7%).
Третьим основным признаком илиофеморального венозного тромбоза является изменение окраски кожи пораженной конечности. Окраска кожи при этой патологии имела синюшный или бледный оттенок. Наиболее часто мы наблюдали цианоз конечности - у 298 больных (82,7%).
Наиболее информативными из специальных симптомов считаем симптом Хоманса и симптом Мозеса. Симптом Хоманса наблюдался у 323 (89,7%) больных, симптом Мозеса был положительным у 330 (91,6%) пациентов.
В качестве инструментальных методов диагностики использовались ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебо-графическое исследование.
Установлено, что ультразвуковые методы позволяют с высокой степенью надежности диагностировать тромбоз глубоких вен. Точность УЗИ в определении распространенности тромботического процесса зависит от уровня венозной окклюзии. Наиболее эффективна ультразвуковая диагностики при локализации поражения ниже уровня паховой связки. В нашем исследовании различные виды ультразвукового исследования выполнялись у 327 (90,83%) пациентов.
Несмотря на неопровержимые достоинства ультразвуковой техники, неинзивными методами обследования невозможно выявить ряд диагностических аспектов флебологической практики. При выявлении тромбоза глубоких вен выше уровня пупартовой связки выполнялось флебографическое обследование, которое выполнялось нами в 180 (50%) случаях, у 135 (75%) пациентов диагностическая манипуляция перешла в лечебную - имплантацию кава-фильтра.
Общепринятой считается деление тромбов на флотирующий, пристеночный и окклюзирующий. Опасность легочной эмболии при различном характере тромба является не одинаковой. Поэтому в нашем исследовании мы использовали градацию степени опасности легочной эмболии в зависимости от характера тромба на высокую, среднюю и низкую.
