Введение к работе
Актуальность темы. Проблема профилактики, диагностики и лечения желчнокаменной болезни является актуальной в современной хирургии в связи с увеличением её распространенности и наличием осложнений, порой угрожающих жизни и приводящих к инвали-дизации [Н.А.Майстренко и соавт., 2000; А.С.Ермолов и соавт., 2002; В.И.Мисник и соавт., 2001; А.С.Ермолов и соавт., 2004; Ю.Л.Шевченко и соавт., 2005; А.С.Балалыкин и соавт., 2009; Е.Н.Деговцов, и соавт., 2009; E.G.Robert et al, 2000].
Не уменьшается количество осложнённых форм желчнокаменной болезни (ЖКБ), частота которых достигает 15-38% [Ю.М. Дедерер и соавт., 1986; B.C. Савельев, и соавт., 1995; В.Н.Егиев, 2000; Р.Н.Комаров и соавт., 2003; М.А.Кузнецов и соавт., 2003; А.Е.Борисов и соавт., 2002; E.G.Robert et al, 2000; H.Charfare et al, 2003]. Летальность no данным различных авторов [А.А.Ашрафов и соавт. 2001; А.Н.Велигоцкий и соавт. 2001; Д.Л.Пиковский, 2001; В.С.Савельев, 2005; А.А.Жидовинов, 2007; С.Г.Чуйко, 2007; Е.Н.Деговцов, и соавт., 2009] по прежнему остается высокой, достигая 1,08 - 45%.
По данным большинства исследований, от 10 до 25% населения Европы страдает желчнокаменной болезнью [В.Н.Егиев и соавт., 2000; А.А.Шалимов соавт., 2001; А.В.Елисеенко и соавт., 2002; З.А.Лемешко, 2002; С.В.Мешков и соавт., 2002; В.А.Шапринський и соавт., 2002; А.С.Ермолов и соавт., 2004; И.С.Мальков и соавт., 2005; E.A.Shaffer et al., 2006; O.Tantia et al 2008]. Примерно у четверти населения старше 60 лет и у трети старше 70 лет присутствуют желчные камни [А.Е.Борисов и соавт., 2002; Е.А.Ермаков и соавт., 2003; Р.Н.Комаров и соавт., 2003; М.А.Кузнецов и соавт., 2003]. Среди данной категории больных преобладают лица пожилого и старческого возраста, в большинстве случаев имеющие тяжелые сопутствующие соматические заболевания [С.А.Дадванин и соавт., 2000; В.И.Мисник и соавт., 2001; И.С.Мальков и соавт., 2005; М.В.Колыванова, 2007; S.O.Cawich et al, 2006; O.Tantia et al, 2008].
Учитывая данную ситуацию, современное развитие хирургии требует применения различных методов для лечения этой категории больных, особенно максимально щадящих и малоинвазивных [Ш.И.Каримов с соавт. 2003; М.В.Колыванова 2007; R.A.Eriskson et al, 2001; S.H.Lee etal, 2007].
Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технологий открывает определенные перспективы в успешном хирургическом лечении больных с патологией желчевыводящих путей [С.А.Дадванин и соавт.,2000; А.И.Шугаев, 2000; Н.А.Майстренко и соавт., 2002; Р.Н.Комаров и соавт., 2003; S.J.Mercer et al, 2004].
Малоинвазивные методы хирургического лечения, основными преимуществами которых являются снижение травматичности операции, частоты и тяжести осложнений, резкое сокращение сроков послеоперационной нетрудоспособности, стали вытеснять традиционные операции, сопровождающиеся широкой лапаротомией, в связи с её недостатками, связанными со вскрытием брюшной полости, большой операционной травмой [Я.Н.Шойхет и соавт., 2005; Р.Д.Нажипов, 2007; В.Н.Чернов и соавт., 2008; А.А.Баулин и соавт., 2009; R.A.Eriskson et al, 2001; E.Frimberger et al, 2001; S.J.Mercer et al, 2004].
Подавляющее большинство научных исследований посвящено применению новых технологий при неосложненных формах ЖКБ [В.Н.Чернов и соавт., 2008; R.E.Rego et al, 2003].
Техническая сложность манипуляций на желчных путях при лапароскопических операциях, высокая стоимость аппаратуры, расходных материалов и инструментария ограничивают применение этого метода при осложненных формах ЖКБ. При этом, в литературе имеются крайне скудные сведения о конкретных показаниях и четком алгоритме использования лапароскопической техники при хирургическом лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни [Б.С.Брискин и соавт., 2005; С.И.Емельянов и соавт., 2005; Э.И.Гальперин и соавт., 2006; М.С.Магомедов и соавт., 2007; Р.Д.Нажипов, 2007; E.G.Robert et al, 2000; S.Andreas et al, 2005; E.A.Shaffer et al, 2006; B.Giuseppe et al, 2008]. До сих пор не выработана определенная тактика применения подобных вмешательств, четкие показания и противопоказания к их использованию [В.Н.Чернов и соавт., 2008].
Таким образом, нуждаются в конкретизации вопросы, касающиеся срочности и последовательности хирургического доступа, объема операции с использованием современных технологий, что послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цели и задачи работы Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни путем создания алгоритма выбора типа оперативного доступа или их сочетаний (эндоскопический, лапароскопический, минилапаротомный, открытая лапаротомия).
Поставленная цель достигается решением следующих задач: 1. Разработать алгоритм выбора тактики оперативного лечения больных с осложненными формами ЖКБ с использованием эндоскопического, лапароскопического, минилапа-ротомного доступа и широкой лапаротомии.
2. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных с осложненными формами ЖКБ с использованием эндоскопии, лапароскопии, минилапаротомии и широкой лапаротомии до и после внедрения разработанного нами алгоритма.
3. Определить четкие показания к различным методам оперативного доступа, уменьшить ряд интраоперационнных и послеоперационнных осложнений путем соблюдения основных методологических принципов хирургической тактики на желчных протоках. Научная новизна: планируется впервые провести сравнительную оценку различных видов оперативных вмешательств из эндоскопического, лапароскопического, минилапаротомного, широкого лапаротомного доступов при хирургическом лечении больных с осложненными формами ЖКБ, и разработать объективные критерии выбора оперативного доступа и прици-пов выбора оперативной тактики при многоэтапных операциях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технологий открывает определенные перспективы в хирургическом лечении больных с патологией желчевы-водящих путей. Новые хирургические технологии повышают требования к предоперационному обследованию больных с осложненными формами ЖКБ. Роль дооперационной диагностики при этом состоит не только в обосновании показаний к оперативному лечению, но и в определении наиболее эффективных и наименее травматичных оперативных методов устранения этой патологии.
Хирургическая тактика, основанная на малоинвазивных вмешательствах и интегральной оценке показаний к операции, её объема, методов и последовательности этапов оперативного вмешательства, позволяет проводить более щадящие оперативные вмешательства в оптимальные сроки при существенном снижении количества повторных операций, послеоперационных осложнений и летальности.
Научно - практическая значимость
На основании проанализированных историй болезней пациентов с осложненными формами ЖКБ и данных литературы, указывающих на достоинства и недостатки каждого из оперативных доступов, можно сформулировать рациональные, объективные показания к тому или иному доступу, что позволяет добиться улучшения результатов лечения у этой категории больных.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на всероссийской конференции хирургов с международным участием: Социальные аспекты хирургической помощи
населению в современной России (4-5 декабря 2008г.). - Г. Теверь., 63- ой итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием (24 апреля 2009г.). - г. Ростов-на-Дону, 2009 SAGES Scientific Session. April 23-25, 2009. Phoenix Convention Center in Phoenix, AZ. USA. Program Abstract ID: 221461 Program Number: P476. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Из них - 3 в центральной печати, - 4 в местной, 1- в международной печати. Имеются 1 публикация в печати, рекомендованной ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения работы внедрены в практическую работу кафедры общей хирургии РостГМУ, хирургических отделений №1 и №2, МЛПУЗ «ГБ№1 имени Н.А. Семашко» г. Ростов-на-Дону.
Результаты диссертационной работы используются в элективном лекционном курсе для студентов 3 - 6 - курсов, а также в процессе обучения врачей в интернатуре, ординатуре и аспирантуре.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 15 рисунками. Библиография включает в себя 151 источников, в том числе 113 отечественных и 38 иностранных авторов.
![Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]](/i/i/4288/187732.png "Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович")