Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS 11
1.1. Лапароскопическая аппендэктомия: преимущества, показания, противопоказания
1.2. Способы обработки культи червеобразного отростка 16
1.3. Осложнения лапароскопической аппендэктомии 20
1.4. Общая характеристика источников лазерного излучения, применение лазерного излучения в хирургии 29
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Характеристика групп животных и методов исследования в эксперименте 33
2.2. Выбор источника лазерного излучения ::'... 35
2.3. Выбор оптимального режима воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм на слизистую оболочку слепой кишки 36
2.4. Методика резекции слепой кишки с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии в эксперименте 39
2.5. Общая характеристика больных 40
2.6. Предоперационное обследование, отбор больных на операцию 46
2.7. Методика лапароскопической аппендэктомии в клинике 49
2.8. Обследование и лечение больных в послеоперационном периоде 59
2.9. Статистические методы исследования 61
Глава 3. Динамика морфологических изменений в зоне резецированной слепой кишки в эксперименте после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии 63
Глава 4. Результаты лапароскопических операций в клинике 75
4.1. Интраоперационный период 75
4.2. Ранний послеоперационный период 79
Заключение 90
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Библиографический список 100
- Осложнения лапароскопической аппендэктомии
- Характеристика групп животных и методов исследования в эксперименте
- Выбор оптимального режима воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм на слизистую оболочку слепой кишки
- Обследование и лечение больных в послеоперационном периоде
Введение к работе
Острый аппендицит является одним из самых распространенных хирургических заболеваний в ургентной хирургии и составляет 1-4 случая на 1000 человек [94, 133]. Частота диагностических ошибок при остром аппендиците составляет 12-31%, в таких случаях, как правило, удаляют неизмененный червеобразный отросток [57]. Возникновение послеоперационных осложнений при традиционной аппендэктомии колеблется от 4,35% до 8,2% [157, 163, 224]. Летальность на протяжении последних десятилетий, как у нас в стране, так и зарубежом, практически не изменилась и держится на уровне 0,2 -0,4%.
Одним из главных достижений современной хирургии является ее малоинвазивное направление. Под термином" малоинвазивной хирургии понимается комплекс оперативных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и методов визуального контроля, значительно уменьшающими размеры операционной раны и травматичность оперирования [11, 44, 75]. Одним из этих способ является видеолапароскопия. Как показывают исследования, применение лапароскопических технологий в неотложной хирургии уменьшает на 30% сроки пребывания больных в стационаре, сокращает на треть число послеоперационных осложнений и в 1,5 раза снижает общую летальность [51, 52, 68, 109].
Главное отличие видеолапароскопических от традиционных вмешательств, выполненных посредством выполнения лапаротомии, состоит в том, что при одинаковом объеме основного этапа операции реабилитация больных наступает гораздо быстрее [15, 73, 74, 76, 82, 88, 96, ПО]. Это объясняется, прежде всего, малой степенью аэрации
брюшной полости и минимальным контактом рук хирурга с органами и тканями брюшной полости.
Н.А. Баулин с соавт. [17] справедливо отмечают, что в настоящее время видеолапароскопические вмешательства начинают занимать достойное место в неотложной хирургии и удельный вес их будет увеличиваться. Это обусловлено накоплением опыта лапароскопической хирургии, достаточным техническим оснащением операционных [67, 103].
Еще недавно внедрение лапароскопических операций в экстренную хирургию значительно отставало по сравнению с плановой [86], поэтому и лапароскопическая аппендэктомия не получила широкого распространения в хирургических стационарах России. Основными аргументами скептиков являются: техническая сложность существующих на сегодняшний день оперативных методик лапароскопической аппендэктомии, отсутствие квалифицированных специалистов и подготовленного персонала, высокий процент конверсии и интраабдоминальных осложнений, относительно малая травматичность доступа Волковича-Дьяконова [101, 119, 170].
Ряд хирургов [131, 180, 204] основываясь на собственном опыте не находят явных преимуществ лапароскопической аппендэктомии перед традиционной.
Тем не менее, все большее количество авторов отмечают
эффективность лапароскопического вмешательства при подозрении на
острый аппендицит и при наличии показаний с переходом на
лапароскопическую аппендэктомию [5, 55, 119, 142, 221]. Проведенные
J. М. Garbut et al. [145] и R. Golub et al. [146] проспективные
рандомизированные исследования показали преимущества
лапароскопических операций в плане уменьшения количества
послеоперационных осложнений и сокращения сроков нахождения больных в стационаре.
Однако, при выполнении лапароскопической аппендэктомии
хирурги продолжают сталкиваться с проблемами связанными и с
методикой обработки культи червеобразного отростка, и техникой
экстракорпорального завязывания узлов. Именно они являются
основными причинами возникновения различных интраоперационных и
послеоперационных осложнений, таких как инфильтраты, абсцессы
правой подвздошной ямки, перитонит, возникающие в подавляющем
большинстве случаев вследствие электрохирургического ожога купола
слепой кишки, что и обусловливает необходимость дальнейшего
совершенствования лапароскопической техники лечения больных
острым аппендицитом. Считается, что такая работа должна вестись по
двум направлениям: совершенствование аппаратурно-
инструментального оборудования и совершенствование мануальной техники и технических приемов [112].
Цель исследования
улучшить результаты лапароскопических аппендэктомии путем разработки и внедрения в клиническую практику нового способа обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона.
Задачи исследования
1. Изучить непосредственные результаты лапароскопических аппендэктомии с использованием высокочастотной электроэнергии для обработки культи червеобразного отростка.
2. Определить в эксперименте на животных оптимальный
режим воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего
инфракрасного диапазона на слизистую оболочку культи слепой кишки.
3. Изучить в эксперименте на животных морфологическую
картину зоны резекции слепой кишки после воздействия
высокочастотной электроэнергии и высокоинтенсивного лазерного
излучения с длиной волны 970 нм на сроках от 1 до 30 суток.
4. Разработать и внедрить в клиническую практику новый
способ обработки культи червеобразного отростка при
лапароскопической аппендэктомии с использованием
высокоинтенсивного лазерного излучения.
5. Провести сравнительный анализ результатов
лапароскопических аппендэктомии при обработке культи
червеобразного отростка высокоинтенсивным лазерным излучением и
высокочастотной электроэнергией в клинике.
6. На основе результатов экспериментального и клинического
исследования предложить оптимальный способ обработки культи
червеобразного отростка при выполнении лапароскопической
аппендэктомии.
Научная новизна работы
Впервые в эксперименте на животных установлен оптимальный режим воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны излучения 970 нм для проведения абляции слизистой оболочки культи слепой кишки, позволивший применить его в клинической практике.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ обработки культи червеобразного отростка с использованием
высокоинтенсивного лазерного излучения (патент РФ на изобретение № 2264192).
Разработан и внедрен в клиническую практику новый хирургический инструмент для затягивания экстракорпорального эндоскопического узла (патент РФ на полезную модель № 40583).
На полученном экспериментальном и клиническом материале
достоверно доказано преимущество использования высокоинтенсивного
лазерного излучения с длиной волны излучения 970 нм перед
высокочастотной электроэнергией при обработке культи
червеобразного отростка в ходе лапароскопической аппендэктомии.
Практическая ценность работы
Внедрен в клиническую практику новый способ обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона при выполнении лапароскопической аппендэктомии, позволяющий улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование высокоинтенсивного лазерного излучения для обработки культи червеобразного отростка вместо высокочастотной электроэнергии при лапароскопической аппендэктомиии приводит к улучшению непосредственных результатов операции и позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Адекватная абляция слизистой оболочки культи червеобразного отростка с минимальным термическим повреждением нижележащих слоев стенки кишки при лапароскопической аппендэктомии достигается
при воздействии высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 970 нм в импульсном режиме с длительностью импульса 50 мс, паузы 50 мс, при средней мощности 4 Вт, со световодом 600 мкм, бесконтактным способом воздействия.
Внедрение результатов исследования
Разработанная методика лапароскопической аппендэктомии внедрена в практику отделения лазерной хирургии ОГУЗ «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», в отделениях ХО-1, ХО-2 МУЗ ГКБ № 3 г.Челябинска. Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по хирургии и эндоскопии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре хирургии и эндоскопии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.
Апробация работы
Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на: областных обществах хирургов (Челябинск, 2004, 2006), конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2005), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 2005), первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007)
Публикации, изобретения
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ (среди них 4 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАКом), получено 2 патента Российского агентства по патентам и
товарным знакам. Издано учебное пособие для врачей-хирургов «Лапароскопическая аппендэктомия».
Объем и структура работы
Диссертационная работа включает в себя введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 224 источников (125 отечественных, 99 иностранных). Работа содержит 10 таблиц, 35 рисунков. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 125 страницах машинописного текста.
Осложнения лапароскопической аппендэктомии
Неоднозначно мнение хирургов и по возникновению осложнений лапароскопической аппендэктомий. По данным отечественной и зарубежной литературы лапароскопическая аппендэктомия может сопровождаться осложнениями в 1-4% случаев [18, 101, 121], а на этапе освоения методики - до 12,3% [113]. Однако, А.Ф. Дронов с соавт. омечают, что лапароскопический доступ при остром аппендиците практически исключает нагноение раны, расхождение ее краев, кровотечение, эвентрацию [36].
Большинство авторов разделяют осложнения при аппендэктомии на интраоперационные и послеоперационные.
Интраоперационные осложнения лечебно-диагностической лапароскопии хорошо известны и достаточно подробно и неоднократно описаны в отечественной и зарубежной литературе. Среди них выделяет следующие основные группы:
- осложнения, связанные с наложением пневмоперитонеума: проблемы вентиляции и газообмена в виде гипоксемии и гиперкапнии, гипотензия, нарушения ритма сердца, брадикардия, газовая эмболия, подкожная эмфизема, возникновение пневмомедиастинума [18];
- осложнения лапароскопического доступа: повреждение сосудов передней брюшной стенки, повреждение внутренних органов, ранения крупных забрюшинных сосудов [43, 150, 199];
Одним из специфических, но редких осложнений лапароскопической аппендэктомии является кровотечение из брыжейки червеобразного отростка, возникающее в 0,1-1,5% случаев, как правило, в период освоения методики [47, 77, 116]. Источником кровотечения наиболее часто являются сосуды брыжейки червеобразного отростка. Данное осложнение значительно усложняет операцию и считается одной из основных причин конверсии. В случаях профузного кровотечения с кровопотерей более 200 мл или неясной анатомии при выделении сосудов показан переход к открытой операции. Соскальзывание лигатуры с культи аппендикса происходит по следующим причинам:
- неправильно сформирован или плохо затянут узел;
- развязывание узла (как правило, при неправильном выборе шовного материала);
- оставленная короткая культя червеобразного отростка;
- коагуляция самой петли после наложения лигатуры при электрокоагуляции культи отростка.
В данной ситуации рекомендуют либо вновь захватить культю аппендикса эндоскопическим зажимом и наложить эндопетлю, а если это не удается, то ушить культю непрерывным или узловыми швами с последующей перитонизацией культи кисетным или узловыми серо-серозными швами.
Пересечение основания червеобразного отростка лигатурой происходит, как правило, при выраженных воспалительных изменениях основания аппендикса, либо при использовании для лигирования шовного материала с условным диаметром нити менее 0. При отсутствии у хирурга мануальных навыков наложения лапароскопического шва показан переход к открытой операции.
Интраабдоминальные инфекционные осложнения (инфильтраты, абсцессы, перитонит) после лапароскопической аппендэктомии регистрируются чаще в сравнении с открытой аппендэктомией. Частота их по данным литературы достигает 4 - 6,7% [99, 167, 197, 203, 212]. Необходимо отметить, что большинство инфекционных осложнений приходится на период освоения методики. По мере накопления опыта и совершенствования техники лапароскопической аппендэктомии большинство авторов отметили уменьшение количества осложнений в 1,5-2 раза. Причинами интраабдоминальных инфекционных осложнений являются:
1. Электрохирургический ожог купола слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка при использовании высокочастотной электроэнергии;
2. Недостаточная антибактериальная обработка культи червеобразного отростка;
3. Несостоятельность культи червеобразного отростка вследствии:
- неоправданного расширения показаний к лигатурному способу обработки культи, в частности при деструктивных формах острого аппендицита;
— грубых технических дефектов проведения обработки культи;
4. Неадекватная санация и дренирование брюшной полости.
Лечение инфильтратов брюшной полости при отсутствии признаков абсцедирования и перитонита заключается в проведении интенсивной антибактериальной терапии. Через каждые 1-2 суток выполняется ультразвуковое исследование с контролем размеров и структуры (признаки абсцедирования) инфильтрата.
Лечение абсцессов брюшной полости проводится в соответствии с принципами гнойной хирургии: вскрытие полости, забор материала для бактериологического исследования, санация, дренирование. В зависимости от локализации абсцесса, состояния пациента, опыта хирургической бригады, оснащенности операционной возможно выполнение пункции абсцесса под контролем ультразвукового исследования, релапароскопии, лапаротомии, вскрытие через прямую кишку (абсцесса Дугласова пространства).
Продолжающийся перитонит является показанием к программированным санациям брюшной полости с адекватным дренированием. При отсутствии запущенных форм перитонита (с наличием единого конгломерата, плотными фибринозными сращениями, большим количеством абсцессов, парезом кишечника) предпочтение следует отдавать лапароскопическим санациям брюшной полости [71].
Раневые инфекционные осложнения после лапароскопической аппендэктомии наблюдаются в 4 раза реже в сравнении с отрытой аппендэктомией [35, 119, 121]. Инфекционные осложнения чаще возникают в ране, через которую удалялся препарат, и связаны, как правило, с серьезными нарушениями техники извлечения отростка. Лечение нагноения троакарных ран проводится в соответствии с принципами гнойной хирургии: снятие швов, вскрытие затеков, забор материала для бактериологического исследования, санация, дренирование.
Послеоперационные грыжи - редкое осложнение лапароскопической аппендэктомии. Грыжа появляется, как правило, через 1-4 недели после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причинами осложнения являются: гематомы, нагноение ран, дефекты хирургической техники при ушивании послеоперационных ран. Осложнение можно избежать, если строго соблюдать правила извлечения червеобразного отростка и технику ушивания ран передней брюшной стенки, описанную многими авторами [119].
Характеристика групп животных и методов исследования в эксперименте
Настоящая экспериментальная работа проведена в ОГУЗ «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» в период с января 2004 года по сентябрь 2004 года на 30 половозрелых беспородных собаках, массой тела 12-15 кг. Эксперимент предусматривал моделирование условий операции аппендэктомии. Ввиду отсутствия червеобразного отростка у собак моделирование операции аппендэктомии проводилось путем проведения резекции слепой кишки. В основной группе (15 животных) выполнялась резекция слепой кишки с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения для абляции слизистой оболочки культи слепой кишки. В группе сравнения (15 животных) выполнялась резекция слепой кишки с использованием высокочастотной электроэнергии - наиболее часто используемый метод обработки культи червеобразного отростка в клинической практике. Животные выведены из эксперимента на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е, 30-е сутки с последующим морфологическим контролем (табл.1). Животные содержались в условиях вивария по одной особи в клетках площадью 1,5 м2 при смешанном освещении. Кормление собак производилось 2 раза в сутки в соответствии с установленными нормами. Оценивали общее состояние собак, аппетит, поведенческие реакции, характер заживления ран. Швы снимали на 6-7 сутки (у животных, выведенных из эксперимента позднее 7 суток). Осложнений и летальных исходов не было.
Эвтаназию животных производили, руководствуясь приказом МЗ СССР № 755. Внутримышечно вводили кетамин из расчета 5 мг/кг веса. После наступления наркоза внутрисердечно быстро вводили 10 мл 7,5 % раствора хлорида калия. Сразу после ведения раствора хлорида калия регистрировалась фибрилляция сердца, а через 1-2 минуты - остановка сердечной деятельности и дыхания.
Морфологическое исследование слепой кишки осуществлялось сразу после выведения животных из эксперимента. Проводилось макроскопическое описание слепой кишки в зоне ее резекции, окружающих тканей и органов. Для микроскопического исследования забирались фрагменты слепой кишки, обработанные высокоинтенсивным лазерным излучением и высокочастотной электроэнергией. Материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы для световой микроскопии окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизон для выявления коллагеновых волокон. Микроскопические исследования проводились на микроскопе "DMRXA" фирмы "LEICA" (Германия). Документирование результатов исследования выполнялось с помощью компьютерной программы анализа изображения "ДиаМорф Cito-W" (Россия), совмещенной с микроскопом.
Для объективизации морфологических изменений на всех сроках исследования измерялась толщина структурно измененных тканей стенки слепой кишки.
Выбор оптимального режима воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм на слизистую оболочку слепой кишки
Цель эксперимента - определить наиболее щадящий режим воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны излучения 970 нм, обеспечивающий адекватную абляцию слизистой оболочки слепой кишки с минимальным термическим воздействием на нижележащие слои кишечной стенки.
Исходя из имеющихся литературных данных [42] для обеспечения эффективного, и одновременно минимального по продолжительности и термическому повреждению подлежащих слоев и окружающих тканей воздействия, изначально было решено использовать импульсные режимы с продолжительностью импульса 50 мс и паузы между импульсами 50 мс. Был выбран бесконтактный способ воздействия, поскольку необходимо избегать контакта световода с инфицированной слизистой оболочкой. Эксперимент проводился на собаке № 1 после проведения резекции слепой кишки (рис.3).
Подбор мощности высокоинтенсивного лазерного излучения осуществлялся путем постепенного ее увеличения с шагом 1 Вт, начиная с 2 Вт до величины, при которой желаемый клинический эффект от воздействия (адекватная абляция слизистой оболочки) сопровождался минимальным термическим повреждением нижележащих слоев кишечной стенки.
Импульсный режим импульс 50 мс, пауза 50 мс, мощность 2 Вт, световод диаметром 600 мкм, бесконтактный способ воздействия -через 15-20 секунд после воздействия визуального эффекта от воздействия не наблюдалось.
Импульсный режим импульс 50 мс, пауза 50 мс, мощность 3 Вт, световод диаметром 600 мкм, бесконтактный способ воздействия -через 5 секунд после воздействия на слизистой оболочке появился участок белесоватого цвета диаметром 1-2 мм.
Импульсный режим импульс 50 мс, пауза 50 мс, мощность 4 Вт, световод диаметром 600 мкм, бесконтактный способ воздействия -через 2 секунды после воздействия на слизистой оболочке появлялся нежный поверхностный струп светло-коричневого цвета диаметром 1 мм без глубокого повреждения кишечной стенки. Это позволяло производить обработку культи слепой кишки со скоростью перемещения лазерного луча 1—2 мм/сек.
Импульсный режим импульс 50 мс, пауза 50 мс, мощность 5 Вт, световод диаметром 600 мкм, бесконтактный способ воздействия -почти сразу после воздействия отмечалось вскипание и в последующем обугливание тканей с термическим повреждением мышечного слоя стенки кишки.
Таким образом, принимая во внимание данные, полученные в ходе эксперимента, для дальнейшей работы был выбран импульсный режим с длительностью импульса 50 мс, паузы - 50 мс, при средней мощности 4 Вт, бесконтактный способ воздействия, скоростью перемещения лазерного луча 1—2 мм/сек. 2.4. Методика резекции слепой кишки с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии в эксперименте
Все операции и болезненные манипуляции на животных проводились под внутривенным наркозом кетамином в дозе 5-6 мг/кг веса, реланиумом в дозе 1 мг/кг веса с искусственной вентиляцией легких. Контроль глубины наркоза осуществлялся определением роговичного рефлекса.
Животные на операционном столе укладывались на спину и фиксировались к столу за конечности. К правой нижней конечности после удаления шерсти фиксировали пассивный электрод электрохирургического генератора. После удаления шерсти с брюшной стенки операционное поле дважды обрабатывалось 5%-м раствором йода. Производилась срединная лапаротомия. После обшивания раны салфетками и установки ранорасширителя производилась ревизия брюшной полости. Слепая кишка выводилась в операционную рану. После лигирования купола слепой кишки двумя лигатурами последний отсекали скальпелем.
Животным опытной группы выполняли коагуляцию слизистой оболочки культи слепой кишки высокоинтенсивным лазерным излучением круговыми движениями по спиралевидной траектории с краев культи к ее центру. Использовали импульсный режим работы лазерного прибора (длина волны излучения 970 нм), с длительностью импульса 50 мс, паузы - 50 мс, при средней мощности 4 Вт, бесконтактный способ воздействия, скоростью перемещения лазерного луча 1-2 мм/сек. После лазерного воздействия в области культи появлялся нежный светло-коричневый струп с ровной, гладкой поверхностью.
Животным группы сравнения выполняли обработку слизистой оболочки культи слепой кишки высокочастотной электроэнергией в монополярном режиме электродом-крючком на минимальной мощности (15 Вт), необходимой для адекватной абляции слизистой оболочки. После воздействия высокочастотной электроэнергии в области культи образовывался плотный темно-коричневый струп с неровной, шероховатой поверхностью.
После контроля гемостаза брюшная полость ушивалась послойно наглухо узловыми швами капроновыми нитями с условным диаметром 2-0. На протяжении всех исследований мы не отмечали беспокойств животных. Осложнений и летальных исходов во время операции не было.
В качестве источника высокочастотной электроэнергии использовался электрохирургический генератор ПОЛИТОМ-2 с рабочей частотой в монополярном режиме 394 кГц. Монополярный режим электрокоагуляции был выбран для эксперимента как наиболее распространенный в клинической практике для обработки слизистой оболочки культи червеобразного отростка при выполнении лапароскопической аппендэктомии.
Обследование и лечение больных в послеоперационном периоде
После выведения больного из наркоза в операционной удаляли интубационную эндотрахеальную трубку и назогастральный зонд.
Внутривенную инфузионную терапию раствором Рингера и раствором глюкозы 10% с хлоридом калия 4% проводили по необходимости только при нарушении моторной функции желудка и кишечника в объеме суточной потребности больного.
Через 12-24 часа после операций, при условии восстановления моторной функции желудка и кишечника, разрешали принимать жидкую пищу стол № 0. С 3-х суток послеоперационного периода рекомендовали стол № 15.
Активизировали всех больных через 6-12 часов после операции.
Ненаркотические анальгетики применяли первые двое суток после операции. Наркотические анальгетики использовали только при недостаточной эффективности ненаркотических анальгетиков в первые сутки после операции.
Антибактериальную терапию (цефалоспорины III поколения или фторхинолоны) проводили только при наличии перитонита. Обязательными условиями для отмены антибактериальной терапии считали:
- нормализация температуры тела больного;
- нормализация уровня лейкоцитов в периферической крови;
- отсутствие гнойного отделяемого по дренажам;
- отсутствие признаков воспаления со стороны послеоперационных ран.
Перевязки выполнялись через 1-2 суток или по мере промокания повязок. Швы снимали на 5-7 сутки после операции.
В послеоперационном периоде оценивали общее состояние больного, болевой синдром, состояние послеоперационных ран, количество и характер отделяемого по дренажам, перистальтику, диурез. Дважды в сутки в 7 и 18 часов измеряли температуру тела пациента в подмышечной области.
Через сутки после операции всем больным проводили лабораторные исследования, включавшие в себя определение общего анализа крови, лейкоформулы.
При значительном отклонении лабораторных показателей от нормы, исследование повторяли через 2-3 суток.
Ультразвуковое исследование выполнялось после аппендэктомий, выполненных по поводу острого аппендицита, сопровождающегося перитонитом или при подозрении на развитие послеоперационных осложнений. Исследование проводилось на ультразвуковом сканере ALOKA ProSound 4000 (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц. В процессе исследования проводилось документирование результатов с помощью сонопринтера ALOKA 305 Е. Во время исследования оценивали состояние зоны операции (правой подвздошной ямки), а также отлогих мест брюшной полости. Определялось наличие, отсутствие инфильтратов; наличие, отсутствие свободной жидкости в отлогих областях брюшной полости.
Заключительный клинический диагноз формулировался с обязательным учетом клиники, результатов инструментальных, лабораторных и гистологических исследований.
Обязательными условиями для перевода пациента на амбулаторное лечение считали:
- нормализацию температуры тела больного;
- восстановление моторной функции желудка и кишечника;
- нормализацию лабораторных показателей крови;
- отсутствие дренажей в брюшной полости;
- отсутствие признаков воспаления со стороны послеоперационных ран;
- отсутствие признаков послеоперационных осложнений по данным ультразвукового исследования.
Полученные данные были обработаны методами медицинской статистики. Производили расчет показателей среднего и стандартного отклонения, относительных величин. Проверку гипотезы о наличии или отсутствии статистически значимых различий данных проводили с применением методов непараметрической статистики, так как распределение признака во всех выборках отличалось от нормального. При сравнении двух средних показателей использовали U-критерий Манна-Уитни. Для оценки различий долевых показателей использовали хи-квадрат Пирсона, а при частоте показателя менее 5 - использовали хи-квадрат с поправкой по Йейтсу [27, 115]. С этой целью применяли универсальную систему обработки данных Excel ХР (Microsoft Office ХР) и статистический программный пакет анализа данных Statistica 6,0 [14, 28]. Различия считались достоверными при р 0,05.
