Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из наиболее значимых событий последних десятилетий в медицине стало бурное развитие и внедрение в широкую клиническую практику лапароскопических технологий, коренным образом изменивших облик современной хирургии. В настоящее время малоинвазивные вмешательства используются практически во всех областях абдоминальной хирургии (Франтзайдес К., 2000). Наиболее широко лапароскопический доступ применяется при выполнении холецистэктомий, биопсий, фенестраций кист печени, фундопликаций, ваготомий, аппендэктомий, герниопластик паховых грыж (Борисов А.Е., 2002).
На сегодняшний день в эндоскопической хирургии для диссекции тканей и остановки кровотечения наиболее часто используется высокочастотная электроэнергия. В тоже время мировой опыт, накопленный в последние десятилетия, показал, что электрохирургия может быть источником серьезных осложнений, частота которых варьирует от 0,5 до 12% с летальностью до 11% (Антюхин К.Э. и соавт., 2007; Крапивин Б.В. и соавт., 2001; Nduka C.C. et al., 1994). К нежелательным эффектам электрохирургии относят ожоги тканей, поражение электрическим током, при которых могут пострадать как больной, так и медицинский персонал. Половина повреждений происходят в руках опытных хирургов, которые уже выполнили более 100 лапароскопических операций (Федоров И.В., Попов В.Я., 2003; Tucker, R.D. et al., 1995).
Высокоинтенсивное лазерное излучение успешно используется в отрытой абдоминальной хирургии уже более 40 лет (Скобелкин О.К., 1989). С появлением в 90-х годах прошлого века портативных и простых в эксплуатации диодных лазеров существенно расширился диапазон длин волн лазерного излучения, повысилась надежность лазерных приборов, снизилась их стоимость (Минаев В.П., 2005; Неворотин А.И., 2000).
В лапароскопической хирургии применение высокомощных лазеров пока ограничено (Гейниц А.В., 2005). До настоящего времени не разработана техника лапароскопических вмешательств с использованием лазерного луча, не определены оптимальные режимы лазерного воздействия, далеки от совершенства инструменты для выполнения эндоскопических операций с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения.
Сегодня идеальная лапароскопическая операция представляется вмешательством с прецизионным выделением, пересечением и анастомозированием всех анатомических структур, с минимальной кровопотерей и невысокой частотой инфекционных осложнений (Седов В.М., Стрижелецкий В.В., 2002). С целью повышения качества выполняемых эндоскопических операций, снижения количества осложнений необходимо совершенствование имеющихся и поиск новых методов диссекции тканей и остановки кровотечения (Брехов Е.И. и соавт., 2001).
Цель исследования: улучшение результатов лапароскопических операций путем разработки и внедрения в клиническую практику новых способов оперирования с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона.
Задачи исследования.
-
Изучить непосредственные результаты лапароскопических операций (холецистэктомий, биопсий печени, фенестраций кист печени, ваготомий, фундопликаций, герниопластик паховых грыж, аппендэктомий, удалений сальниковых отростков сигмовидной кишки) с использованием высокочастотной электроэнергии в клинике.
-
Определить в эксперименте на животных оптимальные режимы воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона на ткани печени, стенки желудка, толстого кишечника, брюшной стенки для выполнения с их помощью лапароскопических операций в клинике.
-
Провести сравнительный анализ морфологических изменений в тканях печени, стенки желудка и толстой кишки экспериментальных животных (собак) после воздействия высокочастотной электроэнергии и высокоинтенсивного лазерного излучения на сроках от 1 до 30 суток.
-
Разработать новые инструменты для выполнения малоинвазивных вмешательств с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения.
-
На основе результатов экспериментального исследования разработать и внедрить в клиническую практику методики лапароскопических операций с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лапароскопических вмешательств с использованием высокомощных лазерных приборов и электрохирургических аппаратов в клинике.
-
На основе полученных результатов проведенного исследования предложить оптимальные способы диссекции тканей и остановки кровотечения при выполнении лапароскопических операций.
Научная новизна работы. Опытным путем на основе сравнительных морфологических исследований определены оптимальные параметры воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения для диссекции тканей и осуществления гемостаза при выполнении лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости: холецистэктомии, биопсии печени, фенестрации кист печени, фундопликации, селективной ваготомии, аппендэктомии, герниопластики паховых грыж, удалении сальниковых отростков сигмовидной кишки.
Для повышения надежности гемостаза и желчестаза при проведении лапароскопической холецистэктомии разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ обработки ложа желчного пузыря с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (патент РФ на изобретение № 2221607).
Доказана высокая эффективность нового способа обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (патент РФ на изобретение № 2264192) за счет снижения количества интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении лапароскопической аппендэктомии.
Разработанные и внедренные в клиническую практику новые хирургические инструменты для выполнения лазерной диссекции тканей и остановки кровотечения (патенты РФ на полезную модель № 46915, 51336, 58332, 58336) позволили повысить скорость рассечения и коагуляции тканей, надежность гемостаза, безопасность эндоскопических операций с применением высокоинтенсивного лазерного излучения.
На полученном экспериментальном и клиническом материале доказано, что использование высокоинтенсивного лазерного излучения вместо высокочастотной электроэнергии позволило уменьшить нежелательное термическое повреждение тканей и органов брюшной полости, ускорить репаративные процессы в ранах, снизить риск возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении лапароскопических холецистэктомий, биопсий печени, фенестраций кист печени, фундопликаций, селективных ваготомий, аппендэктомий, герниопластик паховых грыж, удалений сальниковых отростков сигмовидной кишки.
Практическая ценность работы. В результате применения лазерных технологий удалось улучшить непосредственные результаты малоинвазивных вмешательств у больных с желчнокаменной болезнью, истинными непаразитарными кистами печени, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, паховыми грыжами, заворотом сальниковых отростков сигмовидной кишки.
Предложенные режимы воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения для диссекции тканей и осуществления гемостаза позволяют существенно уменьшить термическую травму тканей при выполнении лапароскопических вмешательств.
Использование новых способов обработки ложа желчного пузыря и культи червеобразного отростка оптимизирует и упрощает технику лапароскопических холецистэктомий и аппендэктомий, повышая их безопасность.
Применение новых инструментов в ходе эндоскопических вмешательств позволяет сократить время выполнения диссекции тканей и гемостаза, упростить технику операций, снизить риск интраоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Использование высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона вместо высокочастотной электроэнергии при выполнении лапароскопических холецистэктомий, биопсий печени, фенестраций кист печени, фундопликаций, селективных ваготомий, аппендэктомий, герниопластик паховых грыж, удалений сальниковых отростков сигмовидной кишки приводит к существенному улучшению непосредственных результатов операции и позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет уменьшения термической травмы тканей в ходе их диссекции и осуществления гемостаза, и более благоприятного течения репаративных процессов в ранах.
-
Предложенные режимы воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения позволяют выполнять эффективную диссекцию и адекватный гемостаз с минимальным термическим повреждением окружающих тканей в ходе лапароскопических операций.
-
Применение оригинальных инструментов и методик операций расширяет возможности лазерных технологий в лапароскопической хирургии, упрощает технику операции, уменьшает риск возникновения осложнений при выполнении малоинвазивных вмешательств.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в повседневной работе ОГУЗ «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», в хирургических отделениях МУЗ ГКБ № 3 и 6 г. Челябинска, АНО МСЧ АГ и ОАО «ММК» г. Магнитогорска, ЗАО МСЧ «НЕФТЯНИК» г. Тюмень, Областной клинической больницы г. Оренбурга, МУЗ ЦГБ г. Верхнего Уфалея, в учебном процессе на кафедре хирургии и эндоскопии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава».
Апробация работы. Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции “Хирургия деструктивного холецистита” (Екатеринбург, 2002); Международном хирургическом конгрессе “Актуальные проблемы современной хирургии” (Москва, 2003); Научно-практической конференции молодых ученых “Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины” (Санкт-Петербург, 2003); Первой научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ с международным участием “Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии” (Санкт-Петербург, 2003); V научно-практической конференции “Современные технологии в медицине” (Нягань, 2003); Международном хирургическом конгрессе “Новые технологии в хирургии” (Ростов-на-Дону, 2005); Уральской межрегиональной научно-практической конференции “Хирургия минидоступа” (Екатеринбург, 2005); Научно-практической конференции “Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования” (Челябинск, 2005); VI Московском международном салоне инноваций и инвестиций – лауреат (Москва, 2006); V конференции общества герниологов “Актуальные вопросы герниологии” (Москва, 2006); 7-ом Международном конгрессе Интернациональной Гепато-панкреато-билиарной Ассоциации (Эдинбург, 2006); XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Алматы, 2006); Научно-практической конференции “Инженерия и инновационные технологии в медицине” (Екатеринбург, 2006); XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); Научно-практической конференции “Новые технологии в здравоохранении” (Челябинск, 2007); Российской научно-практической конференции “Актуальные вопросы неотложной хирургии” (Курск, 2007); трех заседаниях хирургического общества г. Челябинска в 2006, 2007 г.г.
Публикации, изобретения и рационализаторские работы. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, издано 3 учебных пособия для врачей, получено 2 патента на изобретения и 4 патента на полезные модели.
Объем и структура работы. Диссертационная работа включает в себя введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 417 источников (258 отечественных, 159 иностранных). Работа содержит 43 таблицы, 82 рисунка, 4 клинических случая. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word 2002, отпечатана на 295 страницах машинописного текста.
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
