Введение к работе
Актуальность темы. Микрохирургическая техника оперирования дала возможность отдаленного переноса различных юмплексов тканей с немедленной реваскуляризацией их в ієципиєіітной зоне. Это в такой степени расширило возмож-гости пластической хирургии, революционизировало ее, что одержание и перспективы этой специальности оказались в вной зависимости от состояния микрохирургической мето-ики (Б. В. Петровский и В. С. Крылов, 1976, 1981; В. С. Кры-ов с соавт.,
1974, 1975, Serafin D. and Voci V. Е., 1983; Мс Lean D. nd Buncke H. J., 1972; Harii K. and Ohmori S., 1973; Dani-1 R. K. and Taylor G. I. 1973).
В первое десятилетие существования метода критерием ус-еха операции считали приживление аутотрансплантата. Ос-овное внимание исследователей было направлено на поиск іакро- и микрогемодинамических факторов, ведущих к тром-озу или спазму сосудов ножки лоскута или периферического уела. Прогресс в этом плане был достигнут за счет улучше-ия техники оперирования и внедрения новых трансплантатов, олее надежных в смысле кровоснабжения. Подтверждением тому яізляется то, что во многих микрохирургических центах мира достигнут и удерживается на протяжении нескольких оследних лет уровень успеха пересадки 93—98% (В. С. Кры-:ов с соазт., 1985; А. И. Неробеев, 1988; Shaw W. W., 1983; larashina Т., 1988, Hidalgo D. A. and Iones С. S., 1990; vhouri R. K. et al., 1990).
По мере улучшения результатов приживления на первый лан стала выходить проблема оптимизации эстетических ре-ультатов аутотрансплантации. Поскольку пластическая хи-ургия была одной из первых специальностей, воспринявших, аряду с травматологией, микрохирургическую методику, то и энная проблема эстетичности результата, свойственная пла-гической хирургии изначально, стала со временем также и роблемой микрохирургической аутотрансплантации. Более это, сложные микрососудистые операции могли завоевывать раво на существование только благодаря тому, что обещали тучшение результатов пластики по сравнению с традицион-ыми методиками. Можно сказать, что заведомое превосход-
ство эстетического результата — обязательное условие прі установлении показаний к микрохирургической аутотранс ллангации. Отсюда ясна актуальность этой проблемы йменні .для микрохирургии.
Эстетический исход операции определяется восприятие? пациентом (и окружающими) результатов хирургического пре образования своего тела, его способностью к свыканию этим новым образом, а также тем, в какой степени оказалис оправданы ожидания пациента. На эстетический исход влияю такие факторы как приживление трансплантата, обоснован ность его выбора, наличие ошибок во время операции и по слеоперационных осложнений, .необходимость повторных кор ротирующих -вмешательств. В настоящее время отсутствуе цельное освещение этой проблемы, в литературе имеютс лишь разрозненные сведения по отдельным ее аспекта? (А. Е. Белоусов и С. С. Ткаченко, 1988; С. X. Кичемасов, 1990 Shaw W W., 1986; Irons G. В. et al., 1987; Toth В. A. am Elliot L. F., 1989; Harii K., 1988; Hidalgo D. A., 1990) Необходимость синтеза этих сведений, на наш взгляд, такж весьма актуальна.
Микрохирургическую аутотрансплангацию комплексо тканей условно разделяют на покровную и функциональнук Если достижение утраченной функции ценою незначительнс го донорского ущерба допустимо, то при покровной пластик донорские затраты должны быть минимальными, т. к. в прс тивном случае теряется смысл выполненного вмешательств; Поэтому важной задачей является соотнесение пластическог выигрыша с донорскими затратами.
Донорский ущерб может быть значительно уменьшен, сел знать пределы возможностей местной пластики в конкретны донорских областях. Как показали наши наблюдения, недс оценка или, напротив, переоценка возможностей местной пл; стики приводит к серьезным осложнениям и как следствие -повторным реконструктивным вмешательствам. Взятие лосю тов без кожи (мышца, фасция с подкожно-жировой клетча' кой и т. д.) с укрытием их дерматомным кожным лоскуто после реваскуляризации в реципиентной зоне в значительна степени уменьшает донорские проблемы. Однако потребност в лоскутах с собственным кожным покрытием остается слип ком большой. Предварительное растяжение тканей донорскс области является перспективным методом уменьшения Д0Н01 ского ущерба. Но этот метод же нашел широкого распрос ранения, так как при нем удлиняются сроки лечения и ні редки осложнения.
Несмотря на успехи в развитии микрохирургии, пластич ские операции все же выполняются редко, хотя потребность них огромна. В перспективе ожидается возрастание актуал ности этой проблемы в связи с общим повышением виймані
[едиков к проблемам улучшения качества жизни. Перечис-енные факторы определяют актуальность дальнейшего совершенствования методики и техники микрохирургической пла-тики, особенно в той ее части, которая касается эстетическо-о результата в целом и в зоне пересадки в частности, донор-кого ущерба и корригирующих операций по их устранению.
Цель работы: определять возможности, преимущества и ерспсктивы микрохирургической аутотрансплантации комп-ексов тканей при пластике покровных тканей.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
— обобщить опыт микрохирургической аутотранспланта-ии мягкотканных комплексов для эстетической пластики по-ровных тканей;
-
— изучить влияние приживляемое аутотранспланта-эв на общую результативность эстетической пластики;
-
— определить ущерб, возникающий в донорских зонах-ри заборе различных сложных лоскутов покровных тканей;
-
— внести коррективы в процесс выработки показаний к. ересадкам свободных лоскутов на основе прогнозирования онорского ущерба;
-
— изучить результаты первичной пластики кожи в наибо-ее часто используемых донорских зонах и определить пре-елы возможностей первичного закрытия этих дефектов ме-г.кыми тканями;
-
— изучить показания к повторным вмешательствам, кор-игирующим непосредственные результаты микрохирургиче-
КИХ ПересаДОК СВОбоДНЫХ ЛОСКУТОВ, И ИХ ИСХОДЫ;
7 — дать анализ эстетических результатов микрохирурги-
еской пересадки свободных лоскутов и определить пути их
пучшения.
Научная новизна работы.
Впервые на большом количестве клинических наблюдений зучены возможности эстетической пластики покровных тка-єй в различных областях человеческого тела свободными икрохирургичоекмми аутотрансплантатами.
Изучены отдаленные результаты эстетической пластики ззличными микрохирургическими свободными лоскутами и а основе полученных результатов определено их значение в ззличных клинических ситуациях.
Определены показания к использованию различных ви-зв и типов лоскутов для ликвидации дефектов покровных саней с позиции конечного эстетического результата.
На основании анализа методов местной пластики и ре-'льтатов первичного укрытия донорских дефектов определе->і пределы возможностей закрытия донорских дефектов ме-'ными тканями.
Оценка эстетических результатов, анализ ошибок и осло» нений при пластике покровов микрохирургическими свобод ными лоскутами позволили разработать ряд мер по предз преждению и устранению ошибок технического и тактичс-ского характера.
Практическая значимость работы.
Приведенные в работе способы микрохирургической ПЛЕ стики покровов при обширных дефектах позволяют в оди этап осуществить полноценное, с точки зрения эстетики, и восстановление. Это не только избавляет пациента от страдг ний, связанных с болезнью, но и снимает с него значительны физические и материальные нагрузки, присущие иным спс собам. лечения. Введено в повседневную хирургическую праь тику большое разнообразие различных по типам и видаї микрохирургических свободных лоскутов, что открывает гш рокие возможности.эстетической пластики обширных покрої яых дефектов.
Показана нецелесообразность эстетической покровно пластики микрохирургическими свободными лоскутами, есл донорский дефект потребует самостоятельного лечения.
При инфицированных дефектах тканей использование мк шечных и кожно-мышечных трансплантатов является методої выбора, так как надежность приживления — необходимая ос нова хороших эстетических результатов.
Результаты первичного укрытия донорских дефектої а значит и всей эстетической пластики целиком, во многог зависят от правильного учета возможностей и точного испої нения методов местной пластики. Там, где резервы местно: пластики неадекватны площади дефекта, необходимо обрг титься к альтернативным способам компенсации донорског ущерба, таким, .например, как использование большого салі ника или мышечных лоскутов, покрытых расщепленным ко» ным трансплантатом. Эстетические результаты таких пересг док во многих клинических ситуациях не уступают кожньї.і лоскутам.
Строгие показания, рациональный выбор трансплантат; освоение все большего числа донорских зон и методов сю жения или возмещения донорского ущерба, профилактик -ошибок и осложнений, достаточный опыт работы и индив* дуальное мастерство хирурга — эти факторы определяю эстетические результаты пластики покровов микрохирурпга скими свободными лоскутами.
Апробация работы. Материалы диссертации были доле жены: на II и Ш Всесоюзных симпозиумах по микрохирурги (Москва. 1985, Саратов, 1989); на XXXI Всесоюзном съезд
хирургов Ташкент, 1986); на II съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 1989); на I Советско-Американском симпозиуме по микрохирургии (Москва, 1988); на Международном съезде анпюлогов (Афины, 1985); на XIX-ом ежегодном съезде Американской Ассоциации хирургии кисти (Сан-Франци-ско, 1989); на XVIII-й ежегодной научной конференции Амег риканского общества реконструктивных и пластических хирургов (Сан-Франциско, 1989); на научной конференции отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН (Москва, 1993).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 74 отечественных и 268 иностранных источников. Работа изложена на машинописных страницах, содержит таблиц и рисунков.
