Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы.
1.1. Микродискэктомия 15
1.2. Пункционные методики 26
1.3. Лазерная вапоризация 29
1.4. Перкутанная эндоскопическая дискэктомия 38
1.5. Эндоскопическая микродискэктомия 44
Глава 2. Материал и методы исследования 52
Глава 3. Клинические синдромы и МРТ данные при грыжах поясничных межпозвонковых дисков .
3.1. Клинические синдромы 63
3.2. МРТ данные при грыжах поясничных межпозвонковых дисков 67
Глава 4. Эндоскопическая микродискэктомия при грыжах поясничных межпозвонковых дисков .
4.1. Подготовка к эндоскопической люмбальной микродискэктомии 73
4.2. Методика выполнения оперативного вмешательства 77
Глава 5. Результаты эндоскопической микродискэктомии .
5.1. Осложнения эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных
межпозвонковых дисков 88
5.2. Результаты эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков 89
5.3. Показания к проведению оперативного вмешательства - эндоскопическая
микродискэктомия - при грыжах поясничных межпозвонковых дисков 94
Заключение 99
Выводы 112
Список литературы 113
- Эндоскопическая микродискэктомия
- МРТ данные при грыжах поясничных межпозвонковых дисков
- Методика выполнения оперативного вмешательства
- Результаты эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков
Введение к работе
Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста. Большинство исследований показывает, что от 60% до 80% населения в индустриально развитых странах страдают этими заболеваниями [11,32,50,112].
Распространенность ишиалгии, вызванной образованием грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне, составляет 1%-3% от общего числа населения [76].
В США распространенность грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне составляет 1,6%, в Англии и Финляндии 2,2 % и 1,2% соответственно [98].
В различных возрастных группах встречаемость этого заболевания различная, максимальная частота приходится на возраст от 30 до 50 лет [108]. Среди работающего населения заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника составляют 10%-14,7% временной нетрудоспособности, а в возрасте 40-60 лет этот процент достигает 14,5-25,7 % [3, 36, 72, 73]. В структуре заболеваемости населения России поясничный остеохондроз составляет 48-52%, занимая первое место по числу дней временной нетрудоспособности, а в общей структуре инвалидности по причине заболеваний костно-суставной системы — 20,4% [14].
Механизм образования ГМД связан с остеохондрозом позвоночника, который является генетически обусловленным полиэтиологическим дистрофическим поражением, начинающимся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющегося на фиброзное кольцо, а затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента. Несмотря на большое количество работ по изучению проблемы остеохондроза позвоночника, до сих пор нет единого мнения о причинах, ведущих к преждевременному "изнашиванию" позвоночника [38]. Большинство авторов на первое место ставят хроническую перегрузку межпозвонковых дисков, микро-, макротравмы позвоночника [46]. Остеохондроз проявляется на протяжении жизни> у каждого второго человека [52]. По данным ряда исследователей, до 90% радикулопатий обусловлено именно остеохондрозом позвоночника. Среди всех пациентов с остеохондрозами позвоночника у 71-80% и более патология выявляется именно в поясничном отделе [30, 37, 45]. Ежегодно 50% операций в нейрохирургических стационарах проводится пациентам с дискогенной патологией [15,,45]. Пациенты с дегенеративными заболеваниями позвоночника составляют до 70% от всех спинальных больных, госпитализируемых в стационары Департамента здравоохранения Москвы. Больше чем в половине случаев проводится оперативное лечение [17].
В Санкт-Петербурге ежегодно оперируют до 16 860 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, при этом
превалируют пациенты с локализацией патологии на поясничном уровне
[29]. В развитых странах вмешательства составляют 20-70 операций на
каждые 100 000 населения в год [6]. У большинства пациентов,
приблизительно в 90% случаев, ГПМД встречается на одном из нижних
поясничных уровней. Только 2% операций выполняется на уровне L3-L4
[129].
При существующем в*настоящее время положении большинство операций
выполняется с использованием задних подходов [16, 45, 58, 64].
Для диагностики грыжи поясничного межпозвонкового диска наиболее
распространенным методом в настоящее время становится МРТ и КТ.
Многочисленные исследования показали, что диагностическая точность при
грыжах поясничного отдела позвоночника составляет от 76% до 96% для
МРТ [100, 101] и от 72% до 93% для КТ [80, 81].
К техническим преимуществам МРТ относятся визуализация мягких тканей,
возможность прямого многоплоскостного исследования и отсутствие
ионизирующего излучения. К важным преимуществам МРТ относится
возможность визуализации всего исследуемого отдела позвоночника на
сагиттальных томограммах, что позволяет проследить за направлением
смещения свободных мигрировавших фрагментов диска [79].
Существует много классификаций ГПМД и чаще всего ГМД делят на
срединные — располагающиеся впереди задней продольной связки,
парамедианные - частично располагающиеся за ее пределами, боковые или латеральные — локализующиеся вне пределов этой связки [52, 106,121]. Одна из наиболее часто встречающихся классификаций: дегенерация, пролапс, протрузия, немигрирующий секвестр, мигрирующий секвестр. Классификация American academy of orthopaedic surgeons, 1985, основанная на степени поражения межпозвонкового диска выделяет протрузии диска, экструзии грыж, грыжевые секвестры. При протрузиях ткань пульпозного ядра остается в пределах разрыва фиброзного кольца, образуя вместе с ним выпячивание диска. При экструзиях грыжевой материал полностью прорывает фиброзную ткань, но сохраняет сообщение с полостью диска. При секвестрации грыжевой материал теряет связь с диском, превращаясь в отдельный фрагмент. Этот фрагмент может оставаться вблизи от диска или перемещаться на расстоянии.
Клиническая картина ГМД широко представлена в отечественной и зарубежной литературе. Однако продолжается более детальное изучение неврологического статуса больных с грыжами поясничных межпозвонковьгх дисков.
Синдром компрессии конского хвоста является грозным осложнением, требующим особого внимания клиницистов. Причинами этого синдрома в основном являются массивнее пролапсы межпозвонковых дисков и миграция их фрагментов в позвоночный канал. При этом симптомокомплекс проявляется симметричным нарушением чувствительности в аногенитальной
области, парезом обеих стоп и грубыми нарушениями функции тазовых органов. По данным литературы [63, 73] интрадуральное расположение грыжи диска поясничного отдела позвоночника встречается крайне редко. При этом секвестр внедряется через перфорированную твердую мозговую оболочку.
Вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. Разными авторами предложены различные методики хирургического вмешательства: микродискэктомия, лазерная вапоризация, пункционные методики, перкутанная эндоскопическая нуклеотомия. Данные методики имеют свои преимущества и недостатки.
В последние годы широкое распространение минимально-инвазивных хирургических вмешательств привело к внедрению эндоскопической техники в спинальную хирургию для удаления грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне. В сотнях учреждениях произведено несколько тысяч эндоскопических операций по удалению грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне. Представляется актуальным усовершенствование методики эндоскопической микродискэктомии для улучшения,качества лечения больных с ГМД.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков путем внедрения и усовершенствования методики эндоскопической микродискэктомии.
Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
Оценка клинических и МРТ данных при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.
Разработать и внедрить методику эндоскопической микродискэктомии.
Проанализировать результаты и осложнения эндоскопической микродискэктомии.
Разработать показания к эндоскопической микродискэктомии.
Научная новизна работы.
Показана высокая эффективность эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.
Оптимизирован кожный разрез при проведении эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков при левостороннем и правостороннем доступе.
Определены границы костной резекции при эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковьгх дисков.
4. Уточнены показания к проведению эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.
Практическая ценность работы.
Полученные результаты обосновали эффективность применения методики эндоскопической микродискэктомии в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков для улучшения качества лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.
С целью уменьшения травматизации кожи и подлежащих мягких тканей рабочей вставкой, уменьшения кожного разреза оптимизированы границы кожного разреза при проведении эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков при левостороннем и правостороннем доступе.
Для более четкой идентификации анатомических взаимоотношений между дуральным мешком, нервным корешком и грыжевым выпячиванием, а также для уменьшения травматизации нервного корешка при мобилизации и удалении грыжи межпозвонкового диска определены границы костной резекции при эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.
Использование эндоскопической микродискэктомии позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить качество жизни пациентов.
Внедрение в практику.
Методика эндоскопической микродискэктомии используется в нейрохирургическом отделении ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Росздрава" г. Москва.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Оптимальная разметка доступа при проведении эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков позволяет обеспечить удобное положение рабочей вставки, оптимальный доступ к анатомическим структурам и сократить кожный разрез. При левостороннем доступе срединный разрез кожи длиной 2,0 — 2,5 см производится так, чтобы 2/3 разреза располагались на уровне вышележащего остистого отростка, а 1/3 - на уровне межостистого промежутка. При правостороннем доступе — 1/3 разреза на уровне остистого отростка и 2/3 на уровне межостистого промежутка.
При эндоскопической микродискэктомии обеспечивается хорошая визуализация анатомических взаимоотношений между дуральным мешком, нервным корешком и грыжевым вьшячиванием, что обеспечивается адекватными границами костной резекции: нижний край вышележащей полудужки, медиальный край верхнего суставного отростка до полного обнажения и четкой визуализации латерального края нервного корешка.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей "Национальный медико-хирургических центр Росздрава им. Н.И. Пирогова". По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в виде журнальных статей и тезисов научных конференций и тезисов.
Публикации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
Коробова А.Н., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин Л.А., Григорян Ю.А. Оценка применения эндоскопической микродискэктомии в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков // 1У съезд нейрохирургов России. Материалы съезда - М., 18 -22.06.2006. - С. 59-60.
Коробова А.Н., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин Л.А., Григорян Ю.А. Эндоскопическая микродискэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков // "Поленовские чтения" материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции под ред. проф. Берснева В.П. - СПб., "Человек и здоровье", 11 - 14.04.2006. С. 102-103.
Коробова А.Н., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин Л.А, Григорян Ю.А. Эндоскопическая микродискэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков // Вопр. нейрохир. - 2007. - № 2. — С. 32-35.
4. Коробова А.Н., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин Л.А., Григорян Ю.А. Endoscopic microdiscectomy in treatment of lumbar disk herniations II Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья. Материалы съезда, 01-03.10.2007.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 132 листах машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками, содержит 10 таблиц. Состоит из введения, глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 73 отечественных и 76 иностранных источников.
Эндоскопическая микродискэктомия
В 1998 г. Smith M.W. и Foley К.Т. [141] впервые описали технику эндоскопической микродискэктомии (ЭМД), сочетающую методику хирургического вмешательства с эндоскопическим контролем. Они представили результаты операций у 100 больных: отличные результаты - у 85 больных и хорошие результаты - у 11 больных. Средняя продолжительность госпитализации 9,5 часов, возвращение к прежней работе через 2-42 дня после операции. Модификацией ЭМД является техника Destandau J., применяемая автором с 1997 г. [95, 96, 97]. При данной методике осуществляется задний интерламинарный доступ с применением трехпортальной рабочей вставки (эндоскоп, аспиратор, манипуляторы).
По мнению различных авторов ЭМД при грыжах люмбальных межпозвонковых дисков является малоинвазивной (относительно небольшой разрез кожи, минимальная интраоперационная травматизация паравертебральных мягких тканей, нервных структур) и обеспечивает раннее восстановление физической активности и трудовой деятельности [56, 59, 95, 96, 97,141].
Методика Дестандо позволяет выполнять операции как при оптимальном для хирургии топографо-анатомическом строении, так и в условиях сложных структурных взаимоотношений оперируемой зоны [56].
В 1999 г. Destandau J. представил анализ наблюдений у 91 пациентов после ЭМД: у 78 - отличные, у 9 - хорошие и у 4 - неудовлетворительные результаты. Автор отмечает следующие осложнения: повреждение твердой мозговой оболочки у 1 больного, дисцит у 2 больных, рецидивы - у 4. В 2004 г. J. Destandau описал результаты наблюдений 144 пациентов после эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков: у 130 — отличные, 1 - хорошие, 13 — неудовлетворительные результаты [95, 96, 97]. В своей работе Perez-Cruet MJ. и соавт. [131] представили последовательную серию 150 случаев ЭМД. Клинические результаты оценивались модифицированными критериями MacNab: отличные - 77%, хорошие - 17%, посредственные - 3%, неудовлетворительные - 3%. Повреждение ТМО отмечено у 8 больных (5%) и встречалось у больных в ранней серии на этапе освоения методики. Количество данных осложнений уменьшилось по мере нарастания опыта хирургов. Авторы пришли к заключению, что ЭМД является безопасным и эффективным методом лечения грыж межпозвонковых дисков, позволяющим уменьшить сроки госпитализации и обеспечивающим ранний возврат к трудовой деятельности. Акшулаков С.К. и соавт. [1] провели сравнительный анализ результатов лечения пациентов с грыжами дисков на пояснично-крестцовом уровне. По методике Destandau J. прооперировано 58 больных. В 88% случаев наблюдались хорошие результаты, в 8,6% - посредственные, в 3,4% -неудовлетворительные. В 1 случае отмечено повреждение ТМО, в 1 случае вследствие образования гематомы были удалены швы и рана зажила вторичным натяжением. В 2 (3,4%) случаях развился рецидив грыжи, из них в 1 случае - в раннем послеоперационном периоде, в другом - через 6 месяцев. При использовании методики микрохирургической дискэктомии у 62 больных в 77,4% получены хорошие результаты, в 17,8% -посредственные, а в 4,8% - неудовлетворительные. Рецидивы отмечены в 4,8% случаев. Симонович А.Е. и соавт. [57] представили сравнительный анализ результатов лечения пациентов с грыжами дисков на пояснично-крестцовом уровне. По методике J. Destandau прооперировано 330 пациентов, среди них было 186 мужчин и 144 женщин в возрасте от 19 до 74 лет. Повреждение твердой мозговой оболочки возникло в 2,4% (у 8 больных), поверхностный некроз краев раны в 0,9% (у 3 больных). Полное восстановление неврологического дефицита отмечено в 32,8% случаев, частичный регресс - в 52,8%, отсутствие динамики - в 13,8%, нарастание неврологического дефицита — в 0,6%. По методике микрохирургической дискэктомии в модификации W. Caspar прооперировано 964 пациентов, среди них было 512 мужчин и 452 женщин в возрасте от 14 до 76 лет. Повреждение твердой мозговой оболочки возникло в 3,2% (у 31 больного), повреждение корешка в 0,1 % (у 1 больного), поверхностный некроз краев раны в 1,6% (у 15 больных), глубокая раневая инфекция в 0,1 % (у 1 больного). Полное восстановление неврологического дефицита отмечено в 33,1% случаев, частичный регресс — в 50,2%, отсутствие динамики - в 15,8%, нарастание неврологического дефицита - в 0,9%.
Черемыкин С. и соавт. [67] представили результаты лечения 14 пациентов, оперированных по методике ЭМД. Мужчин было 8, женщин - 6. Возраст составил от 33 до 61 года. У большинства пациентов длительность заболевания составила от 1 месяца до 2 лет. У 11 больных отмечался синдром рефлекторных деформаций, нейродистрофические нарушения - у 5. Нарушения чувствительности наблюдались у 13 пациентов. Корешковый синдром ирритации — у 13 пациентов. Уровень вмешательства L4-L5 у 3 пациентов, L5-S1 -у 11 пациентов. Стеноз позвоночного канала встречался в 2 случаях. В послеоперационном периоде полный регресс корешковых болей наблюдался у 13 пациентов, регресс болевого синдрома - у 12, регресс чувствительных нарушений у 2 пациентов, восстановление мышечной силы — у 8. У 1 больного на 3 сутки после рывкового движения туловищем возник рецидив болевого синдрома. Средний срок пребывания в стационаре составил 7 суток.
Шевелев И. и соавт. [70] проанализировали опыт хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, используя микрохирургическую дискэктомию и ЭМД. Прооперировано 68 пациентов, из них 37 пациентов микрохирургическим методом, 31 -эндоскопической микродискэктомией. Возраст больных 25-73 года. Женщин 28, мужчин 40. Болевой синдром наблюдался у всех больных и регрессировал полностью после операции. Чувствительные нарушения у больных, оперированных микрохирургическим методом встречались в 92% и регрессировали в 22% к моменту выписки. У больных, оперированных ЭМД, чувствительные нарушения встречались в 89% и, сразу после операции, регрессировали в 6%, а к моменту выписки - у 35%. Двигательные нарушения наблюдались у больных, оперированных микрохирургическим методом, в 27% и регрессировали в 5% сразу после операции; во второй группе встречались в 34% случаев до операции и регрессировали у 24% сразу после операции. Синдром конского хвоста полностью регрессировал в обеих группах сразу после операции и наблюдался в 16% в первой группе и в 10% во второй.
МРТ данные при грыжах поясничных межпозвонковых дисков
Диагностика заболевания была основана на анамнестических, клинико — неврологических данных, МРТ и КТ миелографии поясничного отдела позвоночника.
В настоящее время наиболее информативным методом обследования для диагностики ГМД является МРТ. МРТ позволяет провести анализ анатомических структур в сагиттальной и аксиальных плоскостях. В сагиттальной плоскости визуализируются все структуры поясничного отдела позвоночника, спинно-мозгового канала на всем протяжении. Проводится оценка состояния ГМД на всех уровнях поясничного отдела позвоночника, исключаются воспалительные, опухолевые процессы, которые могут давать в клинической симптоматике корепшовые синдромы. На аксиальных срезах оценивается расположение ГМД относительно средней линии и степень компрессии нервных структур.
Всем пациентам была проведена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (см. рис. 9, 10, 11). Большинству пациентов МРТ поясничного отдела позвоночника производилась в условиях нашего стационара. Метод КТ также является высоко информативным в диагностике ГМД, хотя большинство авторов считают его менее точным. С целью уточнения диагноза 5 пациентам (1,9%) проведена КТ миелография поясничного отдела позвоночника. Данные исследования сопоставлялись с неврологической симптоматикой. Таким образом, применение таких высокоинформативных методов исследования, как МРТ, КТ-миелография поясничного отдела позвоночника, в сопоставлении с анамнестическими, клинико-неврологическими данными, позволяет точно поставить диагноз, уточнить размеры, локализацию ГМД, выяснить соотношение с нервно-сосудистыми образованиями, костными структурами. Диагностика заболевания была основана на анамнестических, клинико — неврологических данных, МРТ и КТ миелографии поясничного отдела позвоночника.
В настоящее время наиболее информативным методом обследования для диагностики ГМД является МРТ. МРТ позволяет провести анализ анатомических структур в сагиттальной и аксиальных плоскостях. В сагиттальной плоскости визуализируются все структуры поясничного отдела позвоночника, спинно-мозгового канала на всем протяжении. Проводится оценка состояния ГМД на всех уровнях поясничного отдела позвоночника, исключаются воспалительные, опухолевые процессы, которые могут давать в клинической симптоматике корепшовые синдромы. На аксиальных срезах оценивается расположение ГМД относительно средней линии и степень компрессии нервных структур.
Всем пациентам была проведена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (см. рис. 9, 10, 11). Большинству пациентов МРТ поясничного отдела позвоночника производилась в условиях нашего стационара. Метод КТ также является высоко информативным в диагностике ГМД, хотя большинство авторов считают его менее точным. С целью уточнения диагноза 5 пациентам (1,9%) проведена КТ миелография поясничного отдела позвоночника. Данные исследования сопоставлялись с неврологической симптоматикой. Таким образом, применение таких высокоинформативных методов исследования, как МРТ, КТ-миелография поясничного отдела позвоночника, в сопоставлении с анамнестическими, клинико-неврологическими данными, позволяет точно поставить диагноз, уточнить размеры, локализацию ГМД, выяснить соотношение с нервно-сосудистыми образованиями, костными структурами. Количество пациентов, у которых были секвестрированные ГМД - 104 человека (40%). Из них 60 мужчин и 44 женщины. При анализе локализации ГМД и уровня компрессионно-ишемической радикулопатии выявлено следующее: при локализации ГМД на уровне L5-S1 - в 128 случаях наблюдалась изолированная радикулопатия S1, а в 14 случаях - радикулопатия L5 и S1. При локализации ГМД на уровне L4-L5 - в 102 случаях наблюдалась изолированная радикулопатия L5, а в 7 случаях радикулопатия L5 и SI, изолированная радикулопатия L4 - в 2 случаях, а в 1 случае - радикулопатия L4 и L5. При локализации ГМД на уровне L3-L4 - в 5 случаях наблюдалась изолированная радикулопатия L4. При локализации ГМД на уровне L5-L6 - в 1 случае наблюдалась изолированная радикулопатия L5.
Таким образом, наиболее вариабельная клиническая симптоматика наблюдалась при локализации ГМД на уровне L5-S1. Глава 4.
Эндоскопическая микродискэктомия при грыжах поясничных межпозвонковых дисков. 4.1. Подготовка к эндоскопической люмбальной микродискэктомии.
Все оперативные вмешательства были проведены под эндотрахеальной анестезией. За 30 минут до операции пациенту вводился антибиотик с целью снижения риска инфекционных осложнений.
Положение пациентов во время операции - коленно-локтевое или колено-грудное. На уровне плечевого пояса укладывался цилиндрический валик (см. рис. 12).
Методика выполнения оперативного вмешательства
При левостороннем доступе срединный разрез кожи длиной 2,0 - 2,5 см (см. рис. 18) производился так, чтобы 2/3 разреза располагались на уровне вышележащего остистого отростка, а 1/3 - на уровне межостистого промежутка. При правостороннем доступе — 1/3 разреза на уровне остистого отростка и 2/3 на уровне межостистого промежутка. Подобное планирование доступа обусловлено тем, что канал, через который вводятся инструменты (кусачки Керрисона, дисковые кусачки и т.д.), при левостороннем доступе находится каудально, а при правостороннем — краниально. Оптимальный кожный разрез важен для проведения ЭМД. Слишком короткий разрез вызывает перерастяжение краев раны рабочей вставкой и приводит к некротизации краев, неудобству при установке рабочей вставки. Большой разрез ведет к смещению рабочей вставки, вызывая трудности при манипуляциях. Поясничная фасция вскрывалась линейно у места ее крепления к надостистой связке. Распатором скелетировались смежные отделы остистых отростков и полудужек позвонков. Проводилась тщательная коагуляция паравертебральных мышц для предотвращения загрязнения эндоскопа.
После установки тубуса и удаления обтуратора в глубине раны должны быть видны нижняя 1/3 верхней полудужки, медиальный край дуго-отростчатого сустава, желтая связка. Паравертебральные мышцы и жировая ткань из операционного поля удалялись конхотомом после предварительной коагуляции. Устанавливалась и фиксировалась рабочая вставка на Уг глубины раны под эндоскопическим контролем (см. рис. 19).
После предварительной коагуляции (см. рис. 20) тупым путем, с целью снижения риска повреждения дурального мешка и появления ликвореи, производилась перфорация желтой связки в области угла между нижним краем вышележащей дужки и медиальным краем дуго-отростчатого сустава (см. рис. 21).
Кусачками Керрисона резецировались желтая связка, нижний край вышележащей полудужки (см. рис. 22), медиальный край верхнего суставного отростка с образованием окна в эпидуральное пространство диаметром до 1,0 см.Резекция костной ткани проводилась до полного обнажения и четкой визуализации латерального края нервного корешка (см. рис. 23, 24). Подобное расширение подхода является необходимым для четкой идентификации анатомических взаимоотношений между дуральным мешком, нервным корешком и грыжевым выпячиванием, а также для уменьшения травматизации при диссекции и удалении грыжи межпозвонкового диска.
Пуговчатым крючком производилась ревизия стенки позвоночного канала, выделялся и мобилизовался нервный корешок, устанавливалась локализация грыжевого выпячивания (см. рис. 25). Нервный корешок смещался медиально и при необходимости удерживался специальным фиксатором (см. рис. 26). При смещении корешка по необходимости коагулировались эпидуральные вены для предотвращения кровотечения.
Результаты эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков
В 6 случаях (2,3%) при перфорации желтой связки произошло повреждение твердой мозговой оболочки с ликвореей. В этих случаях ТМО плотно примыкала к задней стенке позвоночного канала вследствие сдавления большой латеральной грыжей. При повреждении на область дефекта оболочки устанавливался фрагмент жировой или мышечной ткани на окончательных этапах хирургического вмешательства. Спондилодисцит развился у 2 пациентов (0,8%). Данным больным был проведен курс антибиотикотерапии. У 2 пациентов было транзиторное (до 2-х недель) нарастание чувствительных нарушений по пораженному корешку, а у 1 пациента произошло ухудшение двигательной функции, что связано с интраоперационнои травмой корешка при его мобилизации. В таблице 9 представлено количество осложнения в абсолютном и процентном отношении. Для оценки эффективности проведенной МЭД использовали анализ изменений следующих показателей: корешковый болевой синдром, двигательные нарушения и расстройства функции тазовых органов, чувствительные нарушения, нарушения сухожильных рефлексов, ортопедические нарушения. Для оценки результатов использовалась шкала Macnab. Отличный результат определяли в тех случаях, когда после операции полностью регрессировал корешковый болевой синдром, наблюдалась положительная динамика в двигательных и чувствительных нарушениях, отмечался регресс ортопедических нарушений в виде уменьшения сколиоза и восстановления физиологического лордоза.
Хорошим результатом считалось, когда на фоне регресса корешкового болевого синдрома сохранялись боли в проекции заинтересованного дерматома с мышечно-тоническим компонентом или нейро-вегетативными проявлениями с тенденцией к уменьшению в ближайшем послеоперационном периоде. Отмечалось восстановление физической активности.
Удовлетворительный результат определяли у больных с неполным регрессом корешкового болевого синдрома, стойким миофасциальным болевым синдромом, без нарастания дооперационных неврологических нарушений.
Неудовлетворительный — такой результат устанавливали для случаев с усилением болевого синдрома с ограничением физической активности и появлением после операции неврологической симптоматики в форме выраженных парезов и нарушением функции тазовых органов.
Оценку болевого синдрома определяли по шкале: резко выраженный, выраженный, умеренно выраженный, слабо выраженный. В представленной группе пациентов отличный результат наблюдался у 221 пациента (85%), хороший результат - у 29 пациентов (11,1%), удовлетворительный — у 7 пациентов (2,7%), неудовлетворительный - у 3 пациентов (1,2%). Данное распределение результатов в процентном отношении отражено на рисунке 31.
Как видно из таблицы 10, более всего отличных результатов в группе пациентов с локализацией ГМД на уровне L4-L5 - 89,3%, а при локализации ГМД на уровне L5-S1 - 82,4%. Хорошие результаты выше среди пациентов с локализацией ГМД на уровне L5-S1 (13,4%), чем среди пациентов с локализацией ГМД на уровне L4-L5. Неудовлетворительные результаты преобладают среди пациентов с локализацией ГМД на уровне L5-S1 (1,4%) по сравнению с пациентами с локализацией ГМД на уровне L4-L5 (0,9%). Динамика неврологического статуса оценивалась на следующие сутки после оперативного вмешательства и при выписке из стационара. Полное исчезновение корешкового болевого синдрома, восстановление нарушенных тазовых функций, восстановление сухожильных рефлексов происходило сразу после оперативного вмешательства. Эти результаты сохранялись к моменту выписки из стационара. Чувствительные нарушения в 87% случаев исчезали сразу после проведения ЭМД, но к моменту выписки исчезали у 96,1% пациентов. Остаточные двигательные нарушения наблюдались у 5% пациентов сразу после оперативного вмешательства и исчезали к моменту выписки.
У 2 пациентов было транзиторное (до 2-х недель) нарастание чувствительных нарушений по пораженному корешку, что связано с интраоперационной травмой корешка при его мобилизации. У 1 пациента, после проведенного оперативного вмешательства, произошло ухудшение двигательной функции, связанно также с интраоперационной травмой корешка при его мобилизации
Рецидив ГМД возник у 4 пациентов (1,5%). Из них у 1 пациента рецидив возник через неделю после оперативного вмешательства, в связи с чем была проведена микрохирургическая дискэктомия. У 3 пациентов рецидив возник через 6 месяцев, от предложенного повторного оперативного вмешательства они отказались.
Анализ результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника у 260 пациентов, оперированных методом эндоскопической микродискэктомии, показал, что операция была высокоэффективной.
![Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков [Электронный ресурс]](/i/i/4230/185817.png "Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков [Электронный ресурс] Байкалов Андрей Александрович")
