Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим состояниям, очень часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста. Большинством исследований было обнаружено, что от 60% до 80% населения в индустриально развитых странах поражаются этой болезнью в какой-то период своей жизни (Jennifer L. Kelsey, Ph.D. Anne, L. Golden, 1990; Кузнецов В. Ф., 2004).
Распространенность ишиалгии, вызванной образованием грыжи межпозвонкового диска, составляет 1%-3% от общего числа населения (Andersson G. В., 1991). В США распространенность грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне составляет 1,6%, в Англии и Финляндии 2,2 % и 1,2%, соответственно (Deyo R. A., Tsui-Wu Y., 1987). В различных возрастных группах встречаемость этого заболевания различная, максимальная частота приходится на возраст от 30 до 50 лет (Heliovaara М., 1988). Среди трудоспособного населения заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника дают 10%-14,7% временной нетрудоспособности, а в возрасте 40-60 лет этот процент достигает до 14,5-25,7% (Юмашев Г.С. , Фурман М.Е. , 1984; Шустин В.А. , Панюшкин А.И. , 1985; Аль-Асбахи Н.А. , Оглезнев К.Я. ,1986; Левошко Л.И., 1993). В ряде исследований замечено, что у больных с ишиалгией время потери трудоспособности примерно в два раза больше, чем у больных с болью в пояснице. Среди последних среднее время нетрудоспособности составило 11 -20 дней в году, в то время как среди пациентов, страдающих ишиалгией соответственно- 39-40 дней в году (Wood Р. Н. N., Badley Е, М, 1987; Varlotta G. P., Browm М. D., Kelsey J. L. et al., 1991).
Для диагностики ГПМД наиболее распространенным методом в настоящее время становится МРТ и КТ. В большинстве исследований диагностическая точность этих методов оценивается от 80 до 90%, в том
числе при сочетании грыжи диска с сопутствующим поясничным стенозом (Kent D. L., Haynor D.R., Larson Е.В. et al., 1992). Основной задачей спондилографии остается выявление возможных аномалий позвоночника, исключение инфекционно-воспалительных и опухолевых поражений.
Со времени первых публикаций метод микродискэктомии стал быстро завоевывать популярность и в настоящее время является одним из самых распространенных способов хирургического лечения межпозвонковых дисков на поясничном уровне. С 1970 по 1980 год количество операций на 100.000 населения в год составило в США -69, в Финляндии-41, в Швеции-20, в Великобритании - 10 (F. Postacchini, 1999).
Несмотря на накопленный огромный опыт в использовании этой операции сохраняется устойчивый процент интра- и послеоперационных осложнений, неудовлетворенность в ряде случаев послеоперационными результатами, а также продолжаются дискуссии об использовании тех или иных технических приемов при микродискэктомии в зависимости от локализации грыжи диска и определении объема хирургического вмешательства при многоуровневом поражению.
Сложной проблемой хирургического лечения является синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS). Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5-10% (Davis, 1994) до 15-50% (М. С. Гельфенбейн, 2000) всех операций. Одна из основных причин развития FBSS заключается в рецидиве грыжи диска на том же или смежном уровне (А. Л. Кривошапкин, 2004). Среди интраоперационных факторов, влияющих на результаты лечения, наиболее частым является повреждение нервного корешка. Аналитические обзоры многочисленных сообщений дают разнообразные выводы о частоте этих осложнений от 1 до 10% (Abramovitz Y. N.,1993). С. А. Холодов (2003) описывает по данным литературы следующие осложнения: микроповреждение дурального мешка - 4,1%, повреждение дуральной оболочки, требующие шва, - 1%, ликворея - менее 1%, повреждение
нервного корешка - 0,1% - 0,5%. По данным Х.Мусалатова и А.Оганесова (1998) у 8% больных после микродискэктомии отмечается нарастание неврологических нарушений в виде гипестезии и парестезии, и это связано с итраоперационной травмой корешка при его мобилизации. Выполнение повторных операций при рецидивных грыжах несет r себе еще большую опасность возникновения подобных осложнений, которые встречаются в 30-40% случаев, причем в 15% они носят стойкий характер (М. В. Герасимов, 2002).
Причины, приводящие к неудовлетворительным результатам, часто связаны с выбором адекватного хирургического доступа. Одним из важных этапов микродискэктомии является прохождение через междужковое отверстие в эпидуральное пространство. Этот этап сопровождается вскрытием и удалением желтой связки и, как правило, резекцией в том или ином объеме костных структур. Разными авторами предполагаемый объем костной резекции определяется по различным критериям, и границы его предлагаются в самом широком диапазоне от полного отказа от резекции до гемиламинэктомии и полной фасетэктомии. Авторы, предлагающие использование медиальной фасетэктомии (R. Tyler Frizzel и Mark N. Hadley, 1998.), выполняют ее без определения показаний, вне зависимости от уровня и локализации грыжи межпозвонкового диска и без определения объема костной резекции. Проблемы выбора тактики микрохирургического вмешательства связаны с недостаточно изученными особенностями соотношения анатомических структур в зоне диско-радикулярного конфликта на поясничном уровне.
Цели исследования:
Целью настоящего исследования является анатомо-морфологическое
обоснование выполнения медиальной фасетэктомии при
микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков.
Задачи исследования:
-
изучение анатомических вариантов строения каналов нервных корешков L4, L5, S1 на поясничном уровне
-
сопоставление неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков с анатомо-морфологическими данными
-
обоснование метода медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков
-
оценка результатов использования медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении дискогенных поясничных радикулитов
Научная новизна работы.
Новизна работы заключается в использовании анатомо-морфологических особенностей канала нервного корешка при изучении особенностей клинических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков, а также для планирования тактики их микрохирургического лечения.
Теоретическая и практическая ценность работы.
Полученные результаты позволят использовать данные анатомо-морфологического исследования для сопоставления неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков с данными МРТ, КТ исследований, а также для обоснования выполнения медиальной фасетэктомии при их микрохирургическом лечении. Использование медиальной фасетэктомии при микродискэктомии на поясничном уровне повысит эффективность операции и позволит снизить нетрудоспособность и инвалидизацию данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выявленные особенности анатомо-топографическое строения канала нервного корешка на разных уровнях поясничного отдела позволяют
адекватно ориентироваться во время операции в анатомо-топографических взаимоотношениях и облегчают удаление патологического субстрата.
-
Изученные анатомо- морфологические особенности строения канала нервного корешка на поясничном уровне в сочетании с данными MPT, КТ и рентгенологического исследований позволяют обосновать необходимость и объем МФЭ на разных уровнях.
-
Использование МФЭ уменьшает риск осложнений, связанных с повреждением нервно-сосудистых образований во время операции и создает хорошие возможности для полноценной ревизии внутридискового пространства, что позволяет получить низкий процент рецидивов.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУЗ Отделенческой клинической больницы ст. Волгоград-1 и клинические базы кафедры нейрохирургии РМАПО.
Апробация диссертации состоялась 10 декабря 2004 г. на заседании кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования.
По теме диссертации опубликовано 5 статей, одна статья принята в печать.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 рисунками, 6 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 120 отечественных и 100 зарубежных источников, и приложения.
![Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков [Электронный ресурс]](/i/i/4230/185817.png "Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков [Электронный ресурс] Байкалов Андрей Александрович")
